Хирургическое лечение стромального помутнения роговицы методом LASIK (клинический случай)

Распространенность герпетического поражения глаз достаточно велика, и зачастую воспаление роговицы, несмотря на проводимое лечение, заканчивается формированием грубого стромального рубца, значительно снижающего остроту зрения пациентов молодого работоспособного возраста. Нередко помутнение роговицы сочетается с аномалиями рефракции (миопией, гиперметропией или астигматизмом). Поэтому поиск путей максимально щадящего удаления таких роговичных рубцов с одномоментной коррекцией аномалий рефракции является актуальным.
В настоящее время для удаления помутнений, как правило, используется фототерапевтическая кератэктомия (ФТК), когда «плоским» лучом эксимерного лазера производится послойное испарение (абляция) помутневшей ткани роговицы [1, 2, 3]. Однако при наличии сопутствующей аметропии крайне затруднительно прогнозировать рефракционный эффект операции, учитывая, что абляция неизмененной ткани роговицы будет происходить неодинаково с абляцией зоны рубца. Кроме того, при несовпадении рефракционного эффекта с расчетными данными повторное вмешательство будет возможно только спустя 1-2 года после первичной операции.

Цель
оценить эффективность операции LASIK для устранения стромального помутнения роговицы при наличии сопутствующих аномалий рефракции.

Материал и методы
Под нашим наблюдением находится пациентка С., 1990 г.р., у которой в результате рецидивирующего герпетического кератита сформировалось стойкое помутнение стромы роговицы правого глаза (рис. 1). Исходно у пациентки миопия слабой степени, обратный миопический астигматизм на обоих глазах. При ношении очков предъявляет астенопические жалобы, контактные линзы не переносит.

При объективном обследовании выявлено:
Vis OD = 0,1-0,2 н/к;
Vis OS = 0,1 sph —2,0 cyl —2,0 ax 90=0,9-1,0.
Кератометрия: OD 42,5 — 19; 46,25 — 109; OS 44,0 — 96; 45,5 — 6.
Пахиметрия (в центре роговицы): OD 585 мкм, OS 597 мкм.
При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Carl Zeiss, Cirrus) выявлено, что помутнение роговицы правого глаза локализуется на глубине от 80 до 160 микрон от поверхности роговицы (рис. 2). Поверхностные слои роговицы (до 80 микрон) прозрачны.
На левом глазу роговица прозрачна, оптические среды прозрачны, на глазном дне обоих глаз дистрофических изменений не выявлено.
Учитывая непереносимость очковой и контактной коррекции, наличие стромального рубца роговицы, при сохранении прозрачности поверхностных слоев пациентке было рекомендовано проведение операции LASIK на оба глаза, причем операция на правом глазу планировалась в несколько этапов. Первый этап — формирование роговичного лоскута, эксимерлазерная коррекция миопии и астигматизма (абляция по строме роговицы), абляция «плоским» лучом по строме роговицы и внутренней поверхности роговичного клапана с целью максимально возможного удаления рубцовой ткани. Второй этап — докоррекция рефракционного эффекта (через 1,5-2 мес. после первичной операции).
Операцию проводили с использованием ротационного микрокератома Zyoptix (Baush & Lomb) и эксимерного лазера «NIDEK EC-5000».

Результаты и обсуждение
На левом глазу в первые сутки после операции острота зрения 1,0, послеоперационное течение без особенностей. На правом глазу после первого этапа лечения достигнуто значительное увеличение прозрачности роговицы, Vis OD = 0,3 sph +0,5 cyl +1,5 ax 140=0,5-0,6 н/к. После проведения второго этапа хирургического лечения (через 1,5 мес. после первого этапа) Vis OD = 0,6-0,7 н/к (рис. 3).
Кератометрия: OD 41,25 — 162; 42,00 — 72; OS 41,75 — 7; 42,25 — 97.
При проведении оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза отмечается значительное повышение прозрачности роговицы левого глаза, на периферии — остаточные помутнения стромы роговицы (рис. 4). Для профилактики рецидива герпетического кератита в послеоперационном периоде (в течение месяца после первого и второго этапов хирургического лечения) проводили противовирусную, антибактериальную, противовоспалительную и репаративную терапию.

Заключение
Применение операции LASIK для устранения стромального помутнения роговицы при наличии сопутствующих аномалий рефракции является перспективным методом, так как позволяет проводить лечение практически безболезненно для пациента с достижением прогнозируемого рефракционного эффекта. Необходимым условием для проведения такого лечения является предоперационная оценка глубины «залегания» рубца и наличие прозрачных поверхностных слоев роговицы.