Пытаясь исправить эту ситуацию, научно‑педагогический отдел Чебоксарского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова Росмедтехнологии» с 11 по 20.05.2011 года вот уже во второй раз провел цикл усовершенствования на тему: «Патология слезного аппарата глаза. Современная диагностика и лечение. Основы эндоскопической техники» для врачей‑офтальмологов, на долю которых и приходится подавляющее большинство больных с этой сочетанной патологией. В программе цикла содержалась идея тесной и безраздельной взаимосвязи двух звеньев системы: продуцирующей и утилизирующей слезу. Кстати, в докторских диссертациях сотрудников ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» С.М. Аскеровой и Д.Ю. Майчука, защищенных 5 лет назад, впервые были заложены основы именно такого понимания лакримальной тематики.
За два года в Чебоксарах прошли обучение врачи как из соседних с Чувашией регионов: Мордовии, Татарстана, Ульяновской, Нижегородской, Кировской и Самарской областей, так и весьма отдаленных: Тамбовской, Саратовской, Ростовской, Ханты‑Мансийского автономного округа, Алтая и Хабаровского края. Курс включал в себя большой объем теоретических знаний, представленный в виде лекций дакриологов, окулопластических хирургов, представителей смежных специальностей. Так лекции профессоров: эндокринолога И.В. Мадянова и оториноларинголога В.Н. Красножена вызывали настолько бурную реакцию, что в качестве обследуемых тут же рвались выступить сами слушатели. Лекции сопровождались большим количеством практических занятий в кабинетах первичного и послеоперационного приема ну и, конечно, в операционной.
Воспаление слезного мешка и носослезного протока является причиной нарушения слезоотведения не менее чем в трети случаев. Постоянное слезотечение, слизисто‑гнойное отделяемое создают дискомфорт, снижают трудоспособность, являются косметической проблемой и, что наиболее важно, повышают риск развития гнойно‑септических и воспалительных заболеваний глаза и окружающих глаз органов.
Лечением больных дакриоциститом занимались еще в глубокой древности. Однако началом значительных успехов в этом направлении следует считать работы итальянского ринолога Тоти, в 1904 году разработавшего операцию наружной дакриоцисториностомии и американского ринолога Веста, описавшего в 1910 году внутриносовой подход к слезному мешку. За 100 с лишним лет развития современной дакриологии наружный и эндоназальный доступы к слезному мешку явились основой для параллельно существующих способов хирургического лечения дакриоцистита, один из которых является прерогативой офтальмологов, другой — ринологов. Сторонники того и другого способа, стремясь повысить их эффективность, привнесли в них немало полезных усовершенствований, однако основной проблемой, тормозящей развитие дакриологии, остается именно параллельность в изучении и применении двух этих подходов. В результате, инновации, созданные специалистами разных специальностей, не используются в полной мере, не определены показания для каждого вида хирургического лечения больного дакриоциститом. Подавляющее большинство пациентов, страдающих слезотечением, обращается в офтальмологические клиники, где в худшем случае они не получают адекватного лечения, а в лучшем — лечение проводится, но без учета достижений ринологической науки и практики. Лечения сопутствующей ринопатологии, как правило, вообще не проводится.
Патология слезного аппарата глаза. Современная диагностика и лечение. Основы эндоскопической техники
Школьник Сергей Филиппович, к.м.н.
Слушателям цикла были наглядно продемонстрированы достоинства применения радиоволновой энергии при окулопластических операциях. Радиоволновая хирургия — это уникальный бесконтактный метод разреза и коагуляции мягких тканей с помощью радиоволн высокой частоты (3,8‑4,0 МГц). Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них направленных высокочастотных волн. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике «активного» или «хирургического» электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и фактически испаряет клетки. При этом непосредственный контакт электрода с клетками отсутствует, а сам электрод не нагревается. Кроме этого, техника радиохирургии полностью исключает болезненные сокращения мышц или стимуляцию нервных окончаний при прохождении волн через тело пациента. В отличие от механического скальпеля и других рассекающих физических приборов (электрокоагулятор, лазер, ультразвуковой скальпель), при применении радиохирургического метода разрез делается без давления или иного мануального воздействия на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток и некрозом окружающих слоев. С помощью «радионожа» можно комбинировать разрез с коагуляцией, что позволяет проводить операцию в практически «сухом» поле даже при работе с тканями, имеющими интенсивное кровоснабжение. Благодаря применению радиоволновой энергии можно достигнуть достаточно быстрого заживления, минимального некроза и отека тканей, снижения болевой реакции независимо от используемого операционного доступа.
К сожалению, уже сейчас в части клиник, оценивших «прелести» эндоназального подхода к слезным путям, наметилась тенденция отказа от классического для офтальмологов наружного доступа, в то время как выбор хирургического доступа при формировании обходного пути слезооттока должен определяться в ходе многопланового предоперационного обследования с максимально полным учетом всех выявленных обстоятельств. Оказание помощи пациентам с воспалением и непроходимостью слезоотводящих путей не должно ограничиваться специализацией и квалификацией лечащего врача, так как различные хирургические доступы при дакриоцистите не являются взаимозаменяемыми.
Так, например, бесспорный авторитет в окулопластике профессор М.Г. Катаев считает, что наружный метод оперирования навсегда останется в практике дакриологии. Он частично вытесняется эндоназальным методом, но такие положительные качества, как широкий обзор операционного поля, выбор манипуляций на костях и слезном мешке, наложение анастомоза между слизистыми делают его предпочтительным в целом ряде случаев, даже, несмотря на кожный рубец.
Большое внимание организаторы цикла уделили вопросам ятрогенных нарушений работы слезного аппарата. Так, например, безобидные, на первый взгляд, операции удаления птеригиума или исправления косоглазия могут стать причиной слезотечения вследствие изменения нормального тока слезного ручья. На практических занятиях курсанты увидели операции по поводу птоза и блефарохалязиса, которые без должной оценки предоперационного состояния больного, могли привести к тяжелому «сухому глазу». Также были рассмотрены тактика послеоперационного лечения, операции и методы медикаментозного лечения при вторичном роговично‑конъюнктивальном ксерозе.
В один из выходных состоялось общение участников цикла усовершенствования со своими наставниками в непринужденной обстановке базы отдыха филиала, расположенной на живописном берегу Волги. Здесь были обсуждены темы, которые даже не были предусмотрены тематическим планом.
В беседе с курсантами, директор филиала профессор Н.П. Паштаев с удовлетворением заметил, что ни один из приехавших на цикл докторов не сделал это «ради получения корочки». Результаты заключительного тестирования говорили сами за себя. Слова благодарности, стихи и песни, которые при получении сертификатов, посвятили будущие дакриологии своим коллегам — «учителям», очень растрогали своей искренностью и подарили надежду на продолжение работы в этой интересной и необходимой людям области.
Школьник Сергей Филиппович, к.м.н.
МНТК Микрохирургия глаза. Чебоксарский филиал
