Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Все видео...
 Реферат RUS  Литература  Полный текст

Оценка эффективности противовоспалительной терапии после факоэмульсификации у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией


Воспаление, следующее после неосложненной ФЭ с имплантацией ИОЛ, является результатом прямой травмы переднего отдела сосудистого тракта глаза, полученной во время хирургии катаракты, а также отсроченной иммунной реакции глаза на имплантированную ИОЛ. В результате воспалительной реакции возникает повреждение гемато-цилиарного барьера (ГЦБ), которое клинически проявляется в виде феномена Тиндаля во влаге передней камеры. Метод лазерной тиндалеметрии, измеряя количество клеток и поток белка в передней камере, позволяет быстро, объективно, неинвазивно, а самое главное, количественно оценить степень воспалительной реакции и повреждения ГЦБ [7, 17].
Известна негативная роль продолжительного послеоперационного воспаления в качестве причины развития офтальмогипертензии, помутнения задней капсулы хрусталика, кистозного макулярного отека и других осложнений и, как следствие, снижения функциональных результатов после ФЭ [6, 9, 12, 16].
Благодаря совершенствованию хирургической технологии удаления катаракты уменьшилась травматичность операции, что привело к резкому снижению частоты возникновения одного из основных воспалительных осложнений клинически выраженного кистозного макулярного отека [8]. Тем не менее, исключительно совершенствованием техники проблему снижения частоты послеоперационных осложнений не решить, в связи с чем вопрос о выборе наиболее оптимального противовоспалительного препарата в послеоперационном периоде остается актуальным [14, 20].
Цель работы определение эффективности различных схем плановой фармакотерапии в послеоперационном периоде ФЭ с имплантацией ИОЛ у пациентов с ранними формами ВМД при помощи лазерной тиндалеметрии и оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ).

Материал и методы
Под наблюдением находились 57 человек (58 глаз) в возрасте от 60 до 87 лет (средний возраст 68,2±9,3 лет) с катарактой различной плотности, подвергшихся ФЭ с имплантацией ИОЛ. В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом, соматической патологией, требующей приема любых противовоспалительных средств, увеитом, перенесенными хирургическими вмешательствами сроком менее 6 мес., а также глаза с интраоперационными осложнениями. Основную группу составили 38 пациентов (38 глаз) с ранней формой ВМД, согласно международной классификации [4]. В контрольную группу вошли 19 пациентов (20 глаз) без сопутствующей макулярной патологии. Обе группы были равнозначны по половозрастному составу.
Всем пациентам была выполнена ФЭ по единой технике через разрез 2,7 мм с имплантацией гибкой ИОЛ МИОЛ-2 производства «Репер НН» (Нижний Новгород). Операции выполняли ведущие хирурги Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза».
Все пациенты получали антибиотик Тобрекс 4-кратно в течение 1 мес. после операции. В случайном порядке пациенты из каждой группы были разделены на две подгруппы. 1-я подгруппа в качестве послеоперационного лечения получала инстилляции нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) Индоколлир 0,1% (18 пациентов из основной группы и 10 из контрольной). Во 2-й подгруппе был назначен комбинированный препарат Тобрадекс, содержащий стероидное противовоспалительное средство (СПВС) Дексаметазон 0,1% и антибиотик (20 пациентов из основной группы и 9 пациентов из контрольной). Кратность инстилляций (4 раза в сутки) и сроки лечения был одинаковы в обеих подгруппах, составляя 1 мес. после операции.
До- и послеоперационные обследования включали стандартные общеофтальмологические методики: визометрию, тонометрию, биометрию, периметрию и биомикроскопию. Для оценки степени повреждения ГЦБ выполняли лазерную тиндалеметрию на приборе «Kowa FC-2000» (Япония). Исследование проводили до операции и на 1, 2, 3, 5 и 60-е сутки после операции в условиях медикаментозного мидриаза (однократная инстилляция препарата Мидриацил 1% за 30 мин до исследования). Исследование проводили в условиях интенсивного освещения с малой апертурой, углом установки осветителя 30-45°, на 16-кратном увеличении. В ходе каждого исследования выполняли 7 последовательных измерений потока белка и клеток в передней камере. Для расчета среднего показателя использовали 5 измерений, крайние показатели (минимальный и максимальный) исключали.
Для оценки реактивности сетчатки оптическую когерентную томография (ОКТ) выполняли после операции на 1-е сутки и через 2 мес. на установке Stratus «OCT-3000» (Carl Zeiss Meditec Inc., США). Использовали стандартный протокол исследования макулярной области «Macular thikness map», предполагающий получение поперечных срезов сетчатки, проходящих через фовеолу по 6 меридианам. При помощи протокола анализа результатов «Retinal thickness/Volume tabular» оценивали толщину фовеа и объем макулярной зоны.
Обработку проводили с помощью стандартных статистических программ и использованием критерия Стьюдента для независимых выборок.

Результаты
В результате операции в основной группе КОЗ на 5-е сутки повысилась от исходной 0,19±0,18 до 0,78±0,18 в подгруппе пациентов, получающих нестероидные препараты, и с 0,16±0,1 до 0,71±0,2 в подгруппе, получавших стероидные инстилляции (табл. 1). Среди пациентов контрольной группы показатели КОЗ за аналогичный период составили 0,32±0,18 и 0,93±0,1 в подгруппе с нестероидными препаратами и 0,27±0,21 и 0,83±0,14 в подгруппе со стероидными. Через 2 мес. после операции в обеих группах КОЗ практически не изменилась. В основной группе эти показатели составили 0,8±0,15 в 1-й подгруппе и 0,75±0,14 во 2-й подгруппе, в контрольной — 0,94±0,12 и 0,85±0,2 соответственно в 1-й и 2-й подгруппах.
Оценку степени воспаления проводили как стандартным способом — биомикроскопией переднего сегмента глаза, так и объективным — при помощи лазерной тиндалеметрии. При биомикроскопии воспалительная реакция в послеоперационном периоде не превышала 2 степени по классификации Федорова-Егоровой [2]. Клиническое течение послеоперационного периода было сходным во всех подгруппах и не требовало дополнительного назначения противовоспалительных средств.
Пред- и послеоперационные значения уровня белка в камерной влаге были выше в основной группе по сравнению с контрольной (p<0,05 для исходных показателей). При сравнении каждой подгруппы уровень белка был практически одинаковым. Максимальными значения оказались на 1-е сутки наблюдения (рис. 1). В период с 1 по 5-е сутки после операции наблюдался постепенный регресс показателей в обеих группах. На 6-е сутки во всех группах происходил подъем значений потока белка. К 2 мес. после операции во всех подгруппах прослеживалась тенденция к достижению исходного уровня белка, более выраженная в основной группе в подгруппе пациентов, получавших НПВС.
Предоперационная концентрация клеток во влаге передней камеры глаза была достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной. В разных подгруппах в пределах каждой группы показатели были равнозначными. Изменения концентрации клеток были сходны изменениям потока белка в аналогичные сроки наблюдения: постепенное снижение значений с 1 по 5-е сутки и небольшое их повышение на 6-е сутки после операции (рис. 2). Содержание клеток в камерной влаге было ниже на 1, 2, 5-е сутки после операции в подгруппе пациентов, получавших НПВС из основной группы (p<0,05). На 4-е сутки также отмечена более низкая концентрация клеток в этой же подгруппе наблюдения с показателями, близкими к статистически значимым (p=0,06). К 2 мес. после операции концентрация клеток не вернулась к дооперационной ни в одной из групп.
Исходными значениями при морфометрии сетчатки служили данные, полученные на 1-е сутки после операции [3]. Через 2 мес. после операции отмечали повышение показателей как толщины фовеа, так и увеличение объема макулярной зоны (ОМЗ) у всех наблюдаемых подгрупп. Тенденция изменений толщины фовеа и ОМЗ в пределах каждой группы была меньшей в подгруппе пациентов, получавших НПВС по сравнению с подгруппой СПВС (табл. 2). Клинически выраженного кистозного макулярного отека со снижением корригированной остроты зрения мы не наблюдали ни в одном случае.

Обсуждение
Гематоофтальмический барьер и его составляющие являются своеобразным «фильтром» между кровью и тканями глаза. ГЦБ включает в себя плотные контакты беспигментного эпителия цилиарного тела и не менее плотные связи эндотелиальных клеток радужки. Повышение содержания белка во влаге передней камеры является прямым следствием повреждения ГЦБ [8]. Любое патологическое состояние глаза, например, глаукома или увеит, а также системные сосудистые нарушения, обусловленные возрастом или какими-то заболеваниями, в частности, сахарным диабетом, ведут к нарушению ГЦБ [5, 8].
Гематоретинальный барьер (ГРБ) состоит из плотных связей нефенестрированных эндотелиоцитов капилляров сетчатки и ретинального пигментного эпителия. Функция ГРБ заключается в предотвращении пассажа веществ из стекловидного тела и сосудов сетчатки в сетчатку. При ВМД, как известно, имеется повреждение пигментного эпителия сетчатки. Следовательно, дисфункция ГРБ при ВМД может быть более выраженной и возможны более серьезные последствия, особенно на фоне хирургической травмы. Выявленные нами повышенные предоперационные значения потока белка и клеток, полученные при лазерной тиндалеметрии, свидетельствует об альтерации ГРБ при ВМД.
В патогенезе кистозного макулярного отека (КМО) играют роль воспаление, гипотония, витреоретинальные тракции, фототоксичность, ультразвуковое воздействие. Большое значение в патогенезе КМО имеют простагландины - ведущие медиаторы воспаления, синтезируемые клетками хрусталикового эпителия и увеального тракта. Влага передней камеры, содержащая эти медиаторы, диффундирует в стекловидное тело, повышая проницаемость ГЦБ. В 1978 г. К. Miyake выявил, что повреждение ГЦБ ведет к развитию КМО [10]. Эта и последующие работы указывают на тесную корреляцию между частотой возникновения КМО и степенью повреждения ГЦБ [13]. Более выраженная альтерация ГЦБ наблюдается у пациентов с КМО, и эта выраженность связана с продолжительностью КМО после хирургии катаракты [5]. Проведение электроретинографии выявило снижение осцилляторного потенциала в глазах с КМО [18]. Этот феномен свидетельствует, что дисфункция ГЦБ и внутреннего гемато-ретинального барьеров (ГРБ) широко распространена в глазах с КМО. Изучая хориоидальный кровоток в раннем послеоперационном периоде, исследователи пришли к выводу, что с 1 по 2 неделю после ФЭ с имплантацией ИОЛ на фоне использования СПВС идет его ухудшение. Параллельно в эти же сроки наблюдается увеличение потока белка во влаге передней камеры и случаи возникновения КМО среди этих пациентов — 16% и 25% соответственно через 2 и 5 недель после операции [15].
Изучение внутреннего и наружного ГРБ при артифакичном КМО при помощи электронной микроскопии [19] и флуорометрии стекловидного тела [11] выявило их повреждение и дисфункцию. Следовательно, транспортная функция наружного ГРБ по пассажу жидкости из сетчатки в хориоидею нарушена, и в этом состоянии макулярный отек становится клинически очевидным.
Из вышесказанного следует, что чем меньше выражена воспалительная реакция, тем меньше нарушена проницаемость ГЦБ и тем реже возникает КМО. Следовательно, противовоспалительный препарат с высокой противовоспалительной активностью должен в большей мере предотвращать и лучше купировать КМО.
На протяжении долгого времени идет дискуссия о выборе оптимального противовоспалительного препарата после экстракции катаракты [5, 14, 15]. Большинство ученых в результате исследований пришли к выводу, что у пациентов без сопутствующей офтальмопатологии НПВС способны в большей мере подавить воспаление и, следовательно, уменьшить частоту тех или иных послеоперационных осложнений. Исходя из того, что НПВС блокируют циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, они в максимальной степени блокируют синтез простациклинов и простагландинов — основных медиаторов воспаления, ответственных за повреждение ГЦБ и формирование КМО [16]. Этим и объясняется выраженный противовоспалительный эффект НПВС.
В нашем исследовании у пациентов обеих групп, получавших НПВС, имело место меньшая воспалительная реакция в сроки до 6 суток после операции, по данным лазерной тиндалеметрии (статистически достоверная в основной группе на 1, 2 и 5-е сутки после ФЭ). Через 2 мес. после хирургии катаракты ни одна из групп не достигла первоначальных значений потока белка и клеток, имелась лишь бoльшая тенденция в подгруппе, получавшей НПВС из основной группы.
Морфометрические данные макулярной области за период наблюдения не отличались от полученных нами ранее [1]. Ни в одном случае ОКТ не зарегистрировала КМО.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что НПВС и СПВС оказывают приблизительно равный противовоспалительный эффект после ФЭ с имплантацией ИОЛ. Но использование НПВС сопровождается тенденцией к более быстрому восстановлению послеоперационных повреждений ГЦБ. Утолщение центральной зоны сетчатки при назначении НПВС также выражено в меньшей степени. Следовательно, принимая во внимание меньшую частоту побочных явлений при использовании НПВС по сравнению со стероидами, считаем, что применение первых у пациентов с ранними формами ВМД в послеоперационном периоде ФЭ предпочтительнее.

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article8285
Просмотров: 14279



Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek