Оценка эффективности комплексного лечения воспалительных заболеваний глазной поверхности с применением фотодинамической терапии

    Актуальность

    Конъюнктивиты и кератиты сопровождаются снижением зрительных функций и приводят к возникновению серьезных осложнений в 26% случаев, а в 19% случаев могут приводить даже к потере органа зрения [1]. 

    Проблема лечения воспалительных заболеваний глаз до сегодняшнего дня во всем мире остается актуальной в медико-социальном отношении, а борьба с роговичной слепотой является одной из приоритетных задач офтальмологии [2]. Поиск новых высокотехнологичных методов лечения в офтальмологии обусловлен не всегда удовлетворительными результатами лечения при использовании существующих методик. Одним из таких высокотехнологичных методов является фотодинамическая терапия (ФДТ) [3]. Развитие и внедрение ФДТ в лечении онкологических заболеваний вызвало широкий интерес исследователей к возможности применения данных методов в других областях медицины и, в частности, в офтальмологии [4, 5].

    Применение ФДТ в офтальмологической практике Узбекистана сдерживалось высокой коммерческой стоимостью зарубежных лазерных установок и фотосенсибилизаторов (ФС). Однако в Узбекистане еще не было работ, посвященных изучению влияния ФДТ на оптические среды и оболочки глазного яблока и оценке возможности повреждающего действия на глубжележащие высокодифференцированные структуры глаза, а также применению ФДТ в лечении воспалительных заболеваний глазной поверхности. В настоящее время нашими учеными разработан аппарат для ФДТ – АЛТ «Восток». Разработка безопасных для органа зрения доз облучения определяет эффективность лечения больных с воспалительными заболеваниями глазной поверхности.

    Цель – улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазной поверхности путем разработки безопасных доз и мощности ФДТ на отечественном оборудовании.

    Материал и методы

    Проведено обследование 70 пациентов с воспалительными заболеваниями глаз. Из обследованных – 40 пациентов (80 глаз) с конъюнктивитами и 30 пациентов (30 глаз) – с кератитами. В зависимости от проводимого лечения определили две группы больных: контрольная (35 пациентов) и основная (35 пациентов).

    Формирование групп в зависимости от нозологии, формы заболевания, степени тяжести и клинико-функциональным проявлениям было однородным.

    В контрольной группе пациентам с конъюнктивитами (20 пациентов – 40 глаз) проводилось традиционное лечение, включающее: инстилляции 0,3% – ногофлоксимеда (по 2 капли 6 раз в сутки). Больным основной группы – 20 пациентов (20 глаз), дополнительно к вышеуказанному лечению проводилась ФДТ.

    Фотодинамическую терапию проводили с использованием аппарата АЛТ «Восток». Лазерное излучение направляли в проекцию глаза (апертура 5 мм) в терапевтической дозе (ТД) – 300 мДж, длина волны – 630 нм, импульсное облучение с экспозицией 3 минуты, предварительно закапав фотосенсибилизатор – метиленовый синий (1% водный раствор) по методике, разработанной нами на основании экспериментальных исследований (решение комитета по биоэтике РУз № 23/2 от 8 мая 2014 г.).

    Было обследовано 30 пациентов (30 глаз) с кератитами, во всех случаях процесс был односторонним, также были разделены на 2 однородные группы в зависимости от проводимого лечения – контрольная 15 пациентов (15 глаз) и основная 15 пациентов (15 глаз), аналогичная по тяжести, локализации, этиологии и длительности процесса.

    Больные контрольной группы получали традиционную терапию: закладывание 0,3% мази флоксимеда в конъюнктивальный мешок (4 раза в сутки), закапывание легких мидриатиков (по 2 капли 2 раза в день) и 20% геля солкосерила (по 1 капле 3 раза в день). В основной группе пациентов стандартное лечение было дополнено ФДТ: облучение в дозе 300 мДж (630 нм) с фотосенсибилизатором – 1% водным раствором метиленового синего длительностью 3 минуты в течение 10 дней.

    Всем больным назначали общую терапию: антигистаминные препараты (супрастин по 1 таблетке 1 раз в день), витамины группы В (витамин В комплекс по 2,0 в/м).

    Всем пациентам проводили клинико-функциональное исследование (наружный осмотр глаза, осмотр при фокальном освещении, визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), бактериологические исследования соскоба с конъюнктивальной полости.

    Результаты и обсуждение

    Проведенные микробиологические исследования показали, что наиболее часто возбудителями инфекционного процесса были стафилококк гемолитический (26,4%), реже эпидермальный – 17,2% и золотистый – 16,4%. Смешанную этиологию наблюдали в 39% случаев, при этом встречались комбинации стафилококков, в том числе пиогенный, дифтероиды, микрококки, Candida, в единичных случаях E. Coli, а также грибы.

    В результате проведенного лечения отмечали отсутствие микрофлоры в основной группе у пациентов с конъюнктивитами уже на 2–3 сутки, в контрольной группе – на 5–7 сутки.

    У больных кератитами основной группы патогенная микрофлора исчезала на 3–4 сутки, в контрольной группе пациентов – через 7–8 дней.

    У больных с конъюнктивитами исходно в обеих группах воспаление соответствовало предельно высоким значениям воспалительного процесса. При этом средняя степень воспаления отмечена у 14 (82,3%) и у 12 (70,6%) обследованных пациентов контрольной и основной групп, тогда как у 3 (17,7%) и у 5 (29,4%) больных соответственно отмечалась тяжелая степень воспаления. В контрольной группе больных, получавших стандартное антибактериальное лечение, индекс тяжести воспаления снизился на 3-и сутки лечения в 1,36 раза (р<0,05), у 11 (64,7%) пациентов отмечена средняя, у 6 (35,3%) – легкая степень воспаления. В последующем (на 7-е сутки лечения) индекс воспаления снизился достоверно в 2,17 (р<0,001) раза относительно предыдущего срока, и у всех обследованных больных была отмечена легкая степень воспаления. К заключительному сроку обследования у 5 (29,4%) пациентов сохранялась легкая степень воспаления.

    В отличие от контрольной группы больных, у пациентов основной группы, получавших ФДТ, индекс тяжести воспаления снизился на 3-и сутки лечения в 2,62 (р<0,001) и 1,88 (р<0,001) раза относительно исходных параметров и значений контрольной группы в тот же срок. У всех больных основной группы нами отмечена легкая степень воспаления. В последующем (на 7-е сутки лечения) индекс тяжести воспаления достоверно снизился – более чем в 10 раз (р<0,001), и лишь у 2 (11,8%) пациентов была выявлена легкая степень воспаления. К заключительному сроку обследования у всех больных воспалительный процесс купировался. На наш взгляд, это связано с выраженным антибактериальным действием фотодинамической терапии, обусловившей регрессию воспалительного процесса, ускорение репаративных процессов, усиление резорбции отека и инфильтрации конъюнктивы.

    К 7-му дню проводимого курса лечения отмечалась дальнейшая положительная клиническая динамика. Общая продолжительность лечения в основной группе у больных конъюнктивитом сократилась в 1,84 (р<0,01) раза по сравнению с контрольной. При этом не было выявлено каких-либо общих и местных токсико-аллергических реакций при применении ФДТ.

    Показатели исходных данных остроты зрения у пациентов конъюнктивитами во всех группах колебались от 0,7 до 1,0 с коррекцией.

    В контрольной группе больных кератитами, получавших стандартное антибактериальное лечение и стимуляторы репаративной регенерации, индекс тяжести воспаления снизился на 3-и сутки лечения в 1,17 раза. В последующем (на 7-е сутки лечения) индекс воспаления снизился достоверно в 2 раза, а к заключительному сроку обследования – в 3,94 (р<0,001) раза относительно предыдущих сроков исследования, воспалительные явления легкой степени выявлены у 6 (40%) пациентов.

    Проведение ФДТ привело к снижению индекса тяжести воспаления на 3-и сутки лечения в 2,17 (р<0,001) раза относительно исходных параметров и в 1,81 (р<0,001) раза – по сравнению с показателями контрольной группы. В последующем (на 7-е сутки лечения) индекс воспаления снизился достоверно в 2,67 (р<0,001) и 2,52 (р<0,001) раза относительно предыдущего срока исследования и показателей контрольной группы соответственно. К заключительному сроку при проведении предлагаемой терапии воспалительные явления отсутствовали у всех пролеченных больных, тогда как в контрольной группе воспалительные явления легкой степени выраженности сохранялись у 40% пролеченных.

    В основной группе у больных кератитом, в первые сутки от начала лечения снижалась интенсивность роговичного синдрома, что проявлялось уменьшением светобоязни, слезотечения, болей цилиарного характера, больные чувствовали значительное облегчение.

    В основной группе пациентов с кератитами исчезновение и уменьшение интенсивности перикорнеальной и сосудистой инъекции глазного яблока происходило на 4–5-е сутки от начала лечения. В контрольной группе исчезновение вышеуказанных симптомов происходило медленнее. Прекращение отделяемого – к 8-м, исчезновение роговичного синдрома и перикорнеальной инъекции – к 9-м суткам. Рассасывание отека и инфильтрации тканей роговицы, окружающих дефект, у больных основной группы приводило к быстрому восстановлению ее прозрачности; к 4–5-м суткам дефект роговицы полностью покрывался слоем эпителиальных клеток (в контрольной – на 8–9 сутки), а к 5-м суткам происходило рассасывание инфильтратов (в контрольной – на 8–9 сутки). Различные сроки купирования воспалительного процесса в группах отражались в сроках лечения: в основной данный показатель составил 5,4±0,42 койко-дня (р<0,01), в контрольной – 8,9±0,4.

    В группах, где применялась ФДТ, отмечена полная эпителизация роговицы без каких-либо нарушений ее прозрачности у 13 (86,7%) больных с поверхностными кератитами. При формировании помутнений роговицы васкуляризация отсутствовала, либо была слабой. В то же время у подавляющего большинства глаз контрольной группы васкуляризация роговой оболочки не имела тенденции к обратному развитию, интенсивность помутнений роговицы была выше: восстановление прозрачности роговицы отмечалось у 3 (20%) пациентов, что в 3,42 (р<0,001) раза меньше показателей основной группы, наличие облаковидного помутнения или «пятна» наблюдалось в 80% случаев, что в 2,53 раза (р<0,001) больше, чем в основной группе.

    Показатели остроты зрения у 30 (30 глаз) пациентов кератитами варьировали от 0,1 до 0,9.

    При стромальных кератитах острота зрения была значительно понижена из-за отека и помутнения роговицы. Острота зрения ниже 0,6 у пациентов в контрольной группе была зафиксирована в 6 глазах, в основной группе – в 8 , что составило, соответственно, 40% и 43,3%, выше 0,6 – в 8 (60%) и в 7 (46,7%) глазах соответственно.

    Повышение ОЗ при кератите в основной группе более чем на 0,1–0,2 наблюдалось в 13,3% случаев. В отличие от показателей контрольной группы, в основной группе пациенты отмечали значительное повышение остроты зрения на 4–5-е сутки лечения: в 26,7% ОЗ повысилась на 0,2–0,3, в 40% – более чем на 0,4.

    Итак, анализ динамики ОЗ указывает, что эффективность комплексного лечения пациентов с применением ФДТ выше, чем в группе пациентов, пролеченных стандартным методом.

    ФДТ с использованием фотосенсибилизатора – метиленового синего в разработанных дозах и мощности оказывает позитивное эпителизирующее и бактериостатическое воздействие на процессы репарации и регенерации при воспалительных заболеваниях глазной поверхности. Предложенное комплексное лечение вызывает улучшение клинической картины конъюнктивитов и поверхностных кератитов, проявляющееся снижением воспалительной инфильтрации и усилением эпителизации роговицы.

    Заключение

    Применение фотодинамической терапии по разработанной схеме способствует повышению эффективности лечения воспалительных заболеваний глазной поверхности: ускорение регенерации тканей на 5–6-е сутки, восстановление прозрачности роговицы в 86,6% случаев, повышение зрительных функций в 86,7% случаев и сокращение сроков лечения до 5–6 дней.