Возрастные изменения рефракции и аккомодации у школьников младших классов

     Близорукость является одним из наиболее частых дефектов зрения. Наибольшее распространение близорукости отмечается в Восточной Азии [12, 14, 18, 22, 25]. По данным Wong T.W., среди жителей Сингапура миопия встречается в 1,5-2,5 раза чаще, чем среди европейцев того же возраста [25]. В России среди основных причин заболеваний органов зрения миопия занимает 3 место (более 1,5 млн. случаев), а в структуре слепоты в 2013 г составила 12% [6, 7]. Средний показатель заболеваемости близорукостью по Чувашской республике составляет 19,8%.

    По данным ВОЗ, заболеваемость детей миопией за последние 10 лет возросла с 734,4 до 1175, а подростков – с 1333 до 1720,5 на 100 тыс. населения [2]. Ее частота у детей и подростков выросла в 1,5 раза, причем наибольшее распространение она получила у выпускников лицеев и гимназий (50%) [6].

    Возникновение и прогрессирование миопии более чем в 70% случаев сопровождаются нарушением аккомодационной функции [8]. Слабость аккомодации часто является одним из пусковых этиопатогенетических звеньев появления близорукости [1, 5, 9, 10]. Ряд авторов, наоборот, не отмечают наличие взаимосвязи между миопией и работой на близком расстоянии [20]. Другие акцентируют внимание на интенсивности работы на близком расстоянии [19]. French А.N. и ряд других авторов связывают развитие миопии со временем, проведенным на открытом воздухе, а также отмечают наличие гендерной и этнической предрасположенности к миопии, так у девочек и детей восточноазиатского происхождения она встречается чаще [15, 16, 21, 23].

    По данным Корнюшиной Т.А., резкое увеличение детей с близорукостью наблюдается в период начальной школы: с 7,8% в 7-летнем возрасте до 20% – в 8-летнем, что автор связывает с чрезмерной зрительной нагрузкой в школе [4].

    Проанализировав результаты офтальмологического обследования 123 школьников в возрасте 7-10 лет, Клецова С.Ю. заключила, что низкая величина аккомодационных резервов у детей 7-летнего возраста говорит о незрелости аккомодационного аппарата и не является прогностическим критерием возникновения миопии. Лишь последующая зрительная нагрузка на близком расстоянии проявляет функциональные способности цилиарной мышцы и провоцирует пик развития миопии, приходящийся на конец 1 года обучения [3].

    Нарушение мышечного баланса зачастую является сопутствующей патологией при близорукости [11]. Исследование Gwiazda J. с соавт. показало существенное снижение аккомодации и изменения аккомодационной конвергенции у детей с начальной близорукостью [17]. 10-летнее наблюдение Anderson H. с соавт. выявило ослабление конвергенции и увеличение экзофории у близоруких детей по мере увеличения срока обучения в школе [13]. Sreenivasan V. с соавт. показали высокие значения соотношения АК/А (аккомодационной конвергенции к аккомодации) наряду с низкими значениями показателей аккомодации у детей старших классов с близорукостью [24].

    Цель

     Выявление динамики изменений рефракции, аксиальной длины глаза и аккомодации у школьников в течение 3 лет.

    Материал и методы

    Был проведен проспективный анализ обследования 446 школьников, учащихся 1-4 классов гимназии № 1 г. Чебоксары. Срок наблюдения составил 3 года. Возраст детей на момент начала обследования от 7 до 12 лет (средний возраст 8,52±1,00 год).

    Офтальмологическое обследование включало визометрию с помощью проектора «Chart projector CP-30», рефрактометрию без проведения циклоплегии на авторефрактометре «Tomey RC-5000», исследование положительной части относительной аккомодации (ЗОА). Биометрические показатели глаз регистрировались на оптическом биометре (ОБМ) IOL-master фирмы «Carl Zeiss».

    Для статистической обработки материала применяли пакет программ STATISTICA 6.1. (лицензионное соглашение BXXR006B092218FA№11). Для сопоставления двух связанных групп использовали критерий Вилкоксона, для парных сравнений, при определении различий между двумя несвязанными группами, – двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Различия признавались статистически значимыми при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 5% (р<0,05). Для анализа связей между показателями аккомодационных резервов и клинической рефракцией использовали коэффициенты корреляции Спирмена.

    Результаты и обсуждение

    На начало обследования 361 ребенок имел эмметропию, у 72 была миопия, у 13 – гиперметропия. Дети, имеющие гиперметропию, были исключены из исследования. К 3 году общее количество наблюдаемых детей составило 323 (89,5% от первоначального числа детей): 182 ребенка – с эмметропией и 141 – с миопией.

    Обследуемые были разделены на 2 группы: в 1 группу вошли дети с эмметропией; во 2 группу – дети с миопией слабой и средней степени (средний сфероэквивалент -1,65±1,07 дптр), детей с миопией высокой степени не было.

    При статистической обработке результатов исследования длины глаза (ПЗО) нами были получены следующие данные. На начало исследования длина глаза в 1 группе равнялась 23,21±0,7 мм, во 2 группе – 24,17±0,9 мм. В течение 3 лет наблюдения ПЗО неуклонно росла: в первый год – наиболее интенсивно во 2 группе, во 2 и 3-й годы – в обеих группах (рис. 1, табл. 1).

    При анализе изменения рефракции у детей с изначальной эмметропией в зависимости от возраста отмечено резкое увеличение числа близоруких детей в 8-летнем возрасте (2 класс), что, возможно, связано с возросшей зрительной нагрузкой и формированием «ложной близорукости». С 9-летнего возраста (3 класс) наблюдается постепенное увеличение детей с миопией, достигая к концу 3 года 36%, и снижение с эмметропией (рис. 2).

     При проведении исследования рефракции глаза в зависимости от стажа учебного процесса было отмечено постепенное увеличение числа близоруких детей в 1 группе с исходной эмметропией, достигая к концу 3 года 82 чел. (34,7%) (рис. 2). Так, через 6 мес. наблюдения у 28 из 328 чел. 1 группы (8,5%) появилась близорукость от -0,5 до -1,75 дптр, к концу 1 года – у 68 из 281 (24,2%) – миопия от -0,5 до -3,0 дптр, к концу 2 года – у 70 из 230 (30,4%) – миопия от -0,5 до -3,5 дптр, к концу 3 года – у 82 из 236 (34,7%) – миопия от -0,5 до -4,75 дптр.

    Во 2 группе также отмечалось постепенное увеличение степени близорукости. К 6 мес. наблюдения прогрессирование миопии отмечено у 17 чел., к 1 году – у 46, ко 2 году – у 21, к 3 году – у 26 (рис. 4).

    В ходе исследования отмечены более низкие показатели ЗОА во 2 группе, которые сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (табл. 2).

    При проведении корреляционного анализа зависимости длины глаза и значений ЗОА в 1 группе на начало исследования отмечена слабая отрицательная корреляционная связь (r=-0,196268). На 1, 2 и 3 году исследования этой корреляционной связи установлено не было. Во 2 группе выявлено наличие отрицательной корреляционной связи (r=-0,445716, р<0,05) на конец обследования, тогда как на начало обследования, на 1-м и ко 2 году эта корреляционная связь отсутствовала.

    Выводы

    1. Дети с близорукостью имеют более низкие запасы аккомодации по сравнению со здоровыми. Выявлена отрицательная корреляционная связь между длиной глаза и запасом относительной аккомодации, т.е. дети с ослабленной аккомодацией более склонны к прогрессированию близорукости.

    2. Дети с миопией имеют более высокий градиент роста аксиальной длины глаза по сравнению с детьми той же возрастной группы с исходной эмметропией.

    3. Увеличение числа близоруких детей в возрасте 8 лет связано с возросшей школьной зрительной нагрузкой, провоцирующей привычно-избыточное напряжение аккомодации.

    Поступила 17.02.2016