Наш опыт лечения грибковых заболеваний придаточного аппарата органа зрения

    Актуальность

     В последнее время одной из важнейших причин роста распространенности грибковых заболеваний вообще и органа зрения в частности является не всегда рациональное использование антибиотиков и кортикостероидов. Например, при длительном бесконтрольном использовании стероидов при весеннем катаре и других аллергических заболеваниях глаз в патологическом материале в 40-70% случаев обнаруживаются нити и мицелий различных грибков [1, 3, 4, 6, 8]. Часты случаи выявления различных видов патогенных грибков у лиц, носящих контактные линзы. Пациенты, страдающие сахарным диабетом, также находятся в группе риска заражения грибками в силу изменения микрофлоры конъюнктивальной полости.

    Грибковые поражения глаз характеризуются длительным упорным течением и тяжелыми исходами, нередко приводя к снижению или потере зрительных функций, что и определяет их социальную значимость. Грибковые поражения придаточного аппарата глаза составляют одну из самых больших по удельному весу группу воспалительных заболеваний – до 40,2% от всех обращающихся с воспалительными заболеваниями. Частота грибковых поражений органа зрения в последние годы заметно возросла [5]. Одним из наиболее часто встречаемых офтальмомикозов переднего отрезка глаз являются каналикулиты и конъюнктивиты. Из разных литературных источников на долю грибкового конъюнктивита приходится до 3,7%, а на каналикулиты – до 2,4% случаев первичного обращения к офтальмологу по поводу воспаления придаточного аппарата глаза. Чаще поражается нижний каналец (более 65% случаев), реже верхний (более 25%), оба канальца – крайне редко (менее 10%) [9, 10].

    Возбудителями каналикулита и дакриоцистита грибковой этиологии являются актиномицет Израэля – наиболее частый возбудитель микотического каналикулита, относящийся в настоящее время к «псевдомикозам», так как по биологическим и морфологическим свойствам является прокариотом и стоит ближе к грамположительным бактериям. С грибами его сближает наличие ветвящегося, хрупкого, распадающегося на мелкие палочки мицелия. Возможно сочетанное грибково-микробное поражение. Реже встречаются дрожжевые грибы P. Candida и плесневые (мицелиальные) грибы Aspergillus [2, 7].

    Лечение грибковых поражений глаз представляет большие трудности в связи с тяжелым течением заболеваний, трудностями диагностики, ограниченным арсеналом препаратов и токсичностью для глаз средств химиотерапии [5]. Консервативное лечение микотических заболеваний слезоотводящего аппарата не всегда достаточно эффективно. В настоящее время основным является хирургическое лечение – каналикулотомия: частичное или полное рассечение слезного канальца с выскабливанием содержимого и обработкой полости 5% настойкой йода с последующей инстилляцией дезинфецирующих капель и последующим антимикотическим лечением (флуконазол, нистатин и т.д.). [7].

    Цель

    Оценка клинической эффективности препарата Флузамед (таблетки по 150 мг и 0,3% глазные капли) в лечении заболеваний придаточного аппарата органа зрения грибковой этиологии.

    Материал и методы

    В клинике Шифо Нур-Куз за 2014-2015 гг. обследованы 27 пациентов (46 глаз). Из них с грибковым конъюнктивитом 19 пациентов (34 глаз) и каналикулитом 8 пациентов (12 глаз). Грибковая этиология поражения глаз доказана бактериологическим исследованием. Из 27 пациентов женщин было 18, мужчин – 9. Средний возраст пациентов составил 37,14±7,02 года.

    Все пациенты с грибковым конъюнктивитом и каналикулитом жаловались на покраснение, зуд, чувство инородного тела в глазу, дискомфорт, упорное слезотечение. Из анамнеза выяснилось, что вышеуказанные жалобы появились у разных пациентов в течение последних 2-8 лет, несмотря на полученное амбулаторное лечение, которое заключалось в длительном местном применении антибиотиков и глюкокортикостероидных препаратов. Из 18 обратившихся к нам женщин у 11 (61%) в анамнезе воспалительные заболевания женских половых органов (кольпит, молочница), по поводу чего пациенты получали лечение у гинеколога.

    У всех наблюдавшихся больных проводили микроскопическое и культуральное исследование по общепринятым методикам. В основном в посевах с конъюнктивы были обнаружены Candida, а при микроскопии мицелии дрожжевых грибков.

    Всем пациентам помимо местного лечения назначены системные противогрибковые препараты: внутрь Флузамед 150 мг по 1 капсуле 1 раз в день в течение 10 дней. Глазные капли Флузамед назначались по 2 капле 4 раза в день в течение 10-15 дней. В случаях каналикулитов слёзные пути промывали 2 раза в день 0,3% раствором Флузамеда в течение 10 дней.

    У больных с грибковым конъюнктивитом и каналикулитом оценка эффективности лечения проводилась по степени уменьшения субъективных местных симптомов. Оценивались следующие признаки: глазной дискомфорт, зуд, ощущение инородного тела, отделяемое из глаза, слезотечение, покраснение глаз. Объективная оценка результатов лечения проводилась микробиологическими методами. В повторных посевах с конъюнктивы и микроскопическом исследовании возбудители Candida и мицелии грибков были обнаружены только у 3 пациентов (8 глаз), что составило 11%.

    У части больных с грибковыми каналикулитами при неэффективности консервативного лечения проведено оперативное вмешательство у 3 пациентов (5 глаз). После эпибульбарной анестезии Алкаином и обработки операционного поля Бетадином нижний (3 глаза) или верхний и нижний канальцы (2 глаза) рассечены по коническому зонду параллельно интермаргинальному краю века до устья слезного мешка (каналикулотомия) (рис.). В полости канальцев обнаружены плотные конкременты-дакриолиты. После их удаления ложечкой слизистая стенка канальцев обработана раствором Бетадина, а слёзные пути промыты 0,2% раствором Флуконазола, предназначенного для внутривенного введения. Проходимость слёзных канальцев не нарушается, а клиническое выздоровление подтверждено лабораторными исследованиями.

    Результаты

    У пациентов с конъюнктивитами назначение глазных капель Флузамед способствовало уменьшению жалоб при первом же закапывании. При режиме закапывания по 2 капле 4 раза в день в конъюнктивальный мешок пациенты осматривались через сутки, на 10-й день и через месяц от момента назначения препарата. В случаях хирургического лечения грибковых каналикулитов субъективное выздоровление подтверждается лабораторными исследованиями.

    Выводы

    Описанные выше результаты свидетельствует о том, что применение препарата Флузамед местно и системно в лечении грибковых конъюнктивитов и каналикулитов позволяет получить быстрый клинический эффект, улучшить качество жизни и максимально сократить реабилитацию данной группы пациентов.

    Необходимо проведение микологического обследования пациентов с воспалительными заболеваниями придаточного аппарата глаза с целью точной диагностики возбудителя и назначения адекватного лечения.

    При неэффективности консервативного лечения каналикулитов грибковой этиологии рекомендуется каналикулотомия с последующим промыванием слёзных путей 0,2% раствором Флуконазола.