Двухлетний анализ клинико-функциональных результатов имплантаций колец MyoRing у пациентов с кератоконусом

     Кератоконус (КК) – это генетически детерминированное дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением биомеханической стабильности за счет структурной дезорганизации коллагеновых волокон, которое приводит к оптической неоднородности ткани роговицы с последующим истончением, конусовидным выпячиванием и нарушением прозрачности [1, 9, 23]. Для комплексной диагностики КК и оценки его прогрессирования все чаще применяются Шаймпфлюг-кератотопографы проекционного типа, одним из которых является аппарат Pentacam [11-13]. Данный диагностический прибор представляет собой ротационную Scheimpflug-камеру для проведения компьютерной топографии роговицы и комплексного исследования переднего сегмента глазного яблока. Программа аппарата анализирует целый ряд показателей: элевацию передней и задней поверхности роговицы, пахиметрическую прогрессию, локализацию наиболее тонкой точки и степень ее смещения от центра, выполняет кератотопографию роговичной поверхности, проводит качественный трехмерный анализ переднего сегмента глаза с возможностью автоматически рассчитать объем, глубину и величину угла передней камеры в градусах; измерить диаметр передней камеры [17-22]. Интегральным выражением множества параметров роговичной поверхности являются кератотопографические индексы (КИ) [4-6, 24-28]. В литературе имеется немного информации об изменении параметров роговичной поверхности, измеренных с помощью аппарата Pentacam у пациентов с КК после имплантации колец MyoRing [2, 7, 8, 10, 14-16].

    Цель

    Оценить клинико-функциональные результаты изменения параметров роговичной поверхности у пациентов с КК II, III стадий после имплантации колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ), по данным аппарата Pentacam.

    Материал и методы

    Нами было прооперированно 70 глаз (65 пациентов) с КК II, III стадий.

    В зависимости от стадии КК все пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты с КК II стадии – 41 глаз (38 пациентов), во II группу – пациенты с КК III стадии – 29 глаз (27 пациентов). Возраст больных I группы составил в среднем 25±4 года, II группы – 27±3 года. Оптические среды всех глаз были прозрачные. Всем пациентам была выполнена имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия) диаметром от 5 до 6 мм и высотой от 240 до 320 мкм в заранее сформированный с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 kHz (AMO, США) интрастромальный карман диаметром 9 мм на глубине 80% от минимальной толщины роговицы. Параметры колец MyoRing рассчитывались по номограмме Daxer А. [16], учитывающей среднее значение кератометрии и минимальную толщину роговицы. До и после операций проводили визометрию, биомикроскопию с комплексным обследованием роговичной поверхности на аппарате Pentacam (Oculus, Германия). Сравнительному анализу подлежали 7 КИ: индекс дисперсии поверхности (ISV) – стандартная девиация радиусов роговицы, измеренных в сагиттальной плоскости от среднего значения (в норме <37), индекс вертикальной асимметрии (IVA) – показывает симметрию радиусов роговицы относительно горизонтального меридиана (в норме <0,28 мм), индекс КК (KI) – отражает соотношение усредненных радиусов роговицы, измеренных в сагиттальной плоскости в верхнем и нижнем сегментах (в норме <1,07), индекс центрального КК (CKI) – показывает соотношение радиусов роговицы в центре и на периферии, измеренных в сагиттальной плоскости (в норме <1,03), индекс высотной асимметрии (IHA) – отражает симметрию элевационных значений противоположных точек роговичной поверхности относительно горизонтального меридиана (в норме <19 мкм), индекс высотной децентрации (IHD) – соответствует децентрации вершины роговицы в вертикальном направлении в 3 мм зоне (в норме <0,014 мкм), минимальный сагиттальный радиус роговицы (Rmin) – это минимальный радиус роговицы, измеренный в сагиттальной плоскости (в норме >6,71 мм), измерялось расстояние от вершины роговицы до наиболее тонкой ее точки (Distance ApexThinnest Local, DАTL), элевация передней (ЭППР) и задней поверхностей роговицы (ЭЗПР). Срок наблюдения – 24 мес.

    Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Достоверность различий внутри каждой группы оценивали по параметрическому критерию t для зависимых переменных (коэффициент Стьюдента, p) в связи с симметричным распределением совокупности значений показателей. Различия между выборками считали достоверными при р<0,05.

    Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ.

    Результаты

    Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов. Интра- и послеоперационных осложнений не было. При биомикроскопии в первые дни после операции реакция глаз была 0 степени, оптические среды прозрачные, кольца MyoRing были центрированы (рис.).

    В I группе среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) через 12 мес. после операции увеличилось в 3,3 раза, корригированной остроты зрения (КОЗ) – в 2,3 раза. НКОЗ и КОЗ оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения. Среднее значение кератометрии (Кср) через 12 мес. после операции снизилось на 9,49±1,6 дптр и больше практически не менялось. Через 12 мес. после операции по данным аппарата Pentacam было отмечено улучшение значений всех КИ: ISV снизился на 34,4±6,6 (34%), IVA – на 0,33±0,15 мм (33%), KI – на 0,25±0,02 (20%), CKI – на 0,16±0,03 (15%), IHA – на 9,6±1,8 мкм (29%), IHD – на 0,06±001 (60%), Rmin увеличился на 1,0±0,1 мм (18%); DATL уменьшилась на 0,12±0,04 мм, ЭППР – на 26,6±6,8 мкм и опустилась ниже радиуса «идеальной» сферы (the Best Fit Sphere), ЭЗПР – на 65,1±6,1 мкм. Вышеуказанные параметры роговичной поверхности оставались стабильными на протяжении 24 мес. наблюдения.

    Во II группе НКОЗ через 12 мес. после операции увеличилась в 10 раз, КОЗ – в 2,2 раза. НКОЗ и КОЗ оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения (табл.). Кср через 12 мес. после операции снизилось на 13,6±3,2 дптр и больше практически не менялось.

    Через 12 мес. после операции ISV понизился на 45±11,5 (30%), IVA – на 0,15±0,03 мм (10%), KI – на 0,22±0,01 (15%), CKI – на 0,15±0,05 (13%), IHA – на 17,7±14,2 мкм (51%), IHD – на 0,06±0,03 (23%), Rmin увеличился на 0,9±0,12 мм (18%); DATL уменьшилась на 0,15±0,03 мм, ЭППР – на 42,9±12,8 мкм и опустилась ниже радиуса «идеальной» сферы, ЭЗПР – на 52,5±1,6 мкм. Вышеуказанные параметры роговичной поверхности оставались стабильными на протяжении 24 мес. наблюдения.

    Обсуждение

    Снижение ЭППР и ЭЗПР после имплантации любых роговичных имплантов связано с уплощением роговичной поверхности. По данным литературы, у пациентов с КК II стадии после имплантации интрастромальных сегментов среднее значение кератометрии снижается на 5-9%, при III стадии КК – на 6-13%, что соответствует при II стадии КК уменьшению значения ЭППР в среднем на 16-25±5,1 мкм, ЭЗПР – на 22-28±4,2 мкм, при III стадии КК – снижению ЭППР на 22-29±5,8 мкм, ЭЗПР – на 20-31±6,5 мкм [3-6]. Более высокие результаты снижения ЭППР и ЭЗПР после имплантации колец MyoRing по сравнению с имплантацией интрастромальных сегментов объясняются более выраженным уплощением роговичной поверхности при II стадии КК – на 16-18%, при III стадии КК – на 20-23% [10, 14-16]. Снижение ЭППР у пациентов с КК II и III стадии ниже радиуса «идеальной» сферы (the Best Fit Sphere) наблюдается у 90% пациентов после имплантации колец MyoRing. Это говорит о достижении радиуса роговицы значения в центральной 3,5 мм зоне, близкого по значению для нее до заболевания, в отличие от аналогичных единичных случаев после имплантации интрастромальных сегментов, более характерных для I-II стадии КК. Значительное снижение КИ ISV, KI, CKI, IVA, IHA, IHD, уменьшение DATL в обеих группах говорит об улучшении регулярности роговичной поверхности, центрации ее вершины, снижении степени тяжести КК, т.е., они находятся в прямой линейной зависимости от степени прогрессирования КК. Поэтому данные КИ могут быть использованы для динамического наблюдения за пациентами с КК.

    Выводы

    Таким образом, анализ клинико-функциональных результатов изменения параметров роговичной поверхности у пациентов с КК II, III стадий после имплантации колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с помощью ФСЛ, по данным аппарата Pentacam при сроке наблюдения 24 мес. показал достоверное улучшение в обеих группах КИ (уменьшение ISV, KI, CKI, IVA, IHA, IHD и увеличение Rmin), что свидетельствует об уплощении роговичной поверхности за счет изменения кривизны как передней, так и задней ее поверхностей и центрации ее вершины, что подтверждалось снижением ЭППР, ЭЗПР и центрацией наиболее тонкой ее точки и сопровождалось улучшением рефракционных показателей (повышением НКОЗ и КОЗ).

    

    Поступила 24.07.2015.

    

    Сведения об авторах:

    Паштаев Николай Петрович, докт. мед. наук, профессор, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России; зав. курсом офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики; зав. кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

    Поздеева Надежда Александровна, докт. мед. наук, зам. директора по научной работе Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, доцент курса офтальмологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашской Республики

    Синицын Максим Владимирович, врач-офтальмолог Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России