Рис. 1. Выдвигающаяся канюля с изменяющимся диаметром (Extendable PolyTip Cannulas)
Рис. 2. СОКТ сетчатки пациента П., 69 лет, с рецидивом ранее прооперированного ИМР: а) до операции: сквозной макулярный разрыв, максимальный диаметр – 1710 мкм; б) через 1 мес. после операции: макулярный разрыв не определяется
Проведение витрэктомии с удалением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) является «золотым стандартом» в лечении данной патологии [5, 7, 10]. Однако хирургическое лечение сопряжено с высоким риском возникновения множества осложнений, в том числе травматизацией нервных волокон сетчатки макулярной области при механическом сопоставлении краев разрыва. Это, в свою очередь, приводит к атрофии сетчатки, появлению дефектов в поле зрения, а при макулярных разрывах большого диаметра – к отсутствию адгезии краев разрыва в послеоперационном периоде, что зачастую является поводом к повторному оперативному вмешательству [3, 8, 11, 13]. Неудовлетворенность функциональными и анатомическими результатами классической витрэктомии с удалением ВПМ и механическим сопоставлением краев разрыва при помощи силиконового наконечника, что в рутинной практике витреоретинального хирурга применяется наиболее часто, ставит вопрос о разработке и внедрении щадящих модифицированных методик витрэктомии при ИМР.
Цель.
Определение эффективности и безопасности усовершенствованного нами способа хирургического закрытия ИМР большого диаметра с использованием выдвигающейся канюли с изменяющимся диаметром для сопоставления краев макулярного разрыва.
Материал и методы.
Под наблюдением находились 13 пациентов (13 глаз) в возрасте от 59 до 70 лет с ИМР III стадии по классификации Gass D. [6]. Причем 9 пациентов из них были уже ранее прооперированы по поводу ИМР по «стандартной» методике с удалением ВПМ и имели рецидив данной патологии. Длительность существования макулярного разрыва составляла от 3 до 18 мес.
Всем пациентам до операции и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (рефрактометрия, визометрия, тонометрия, биометрия, офтальмосканирование) проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию для оценки её функционального состояния.
Максимальная корригированная острота зрения (КОЗ) у пациентов по данным предоперационной диагностики варьировала от 0,03 до 0,4 (в среднем – 0,21±0,09). По данным СОКТ максимальный диаметр разрыва (в области основания на уровне пигментного эпителия) – от 780 до 1809 мкм (в среднем – 1120±275), минимальный диаметр – от 284 до 935 мкм (в среднем – 679±128).
Всем пациентам проведено хирургическое лечение ИМР с применением усовершенствованной методики витрэктомии с использованием выдвигающейся канюли с изменяющимся диаметром для сопоставления краев макулярного разрыва. Операции выполнены одним хирургом. Сроки наблюдения составили 1 и 3 мес. после операции.
Техника операции. Предварительно выполнялась трехпортовая 25G-витрэктомия по стандартной методике. Для детализации структуры задних кортикальных слоев стекловидного тела и ВПМ использовали стандартные красители. Отделение задней гиалоидной мембраны осуществляли при помощи аспирационной техники. Следующим этапом оперативного лечения являлась тампонада полости стекловидного тела перфторорганическим соединением. После этого при помощи специальной канюли 25G (Extendable PolyTip Cannulas, производства MedOne Surgical Inc., США), имеющей выдвигающийся силиконовый наконечник диаметром 38G (рис. 1), производили сопоставление краев ИМР. Для этого силиконовый наконечник аккуратно помещали в центр ИМР и производили автоматическую аспирацию, в результате которой края макулярного отверстия постепенно сопоставлялись. На заключительном этапе выполняли замену перфторорганического соединения на воздух до достижения легкого гипертонуса. На этом операцию завершали и рекомендовали пациенту соблюдение вынужденного положения головы вниз лицом в течение 2-3 суток.
Результаты и обсуждение.
Хирургическое вмешательство выполнено без интраоперационных осложнений во всех случаях. Во всех случаях достигнуто полное закрытие макулярных разрывов.
Через 1 мес. после оперативного лечения ИМР у 11 чел. (84,6%) отмечалось улучшение остроты зрения в среднем на 0,15±0,03 и составила в среднем 0,32±0,06. У 2 пациентов (15,4%) острота зрения не изменилась и осталась на исходном уровне. Случаев ухудшения зрения после оперативного лечения по описанному методу зафиксировано не было. Через 3 мес. у 8 чел. (61,5%) максимальная КОЗ увеличилась в среднем еще на 0,09±0,04 и составила в среднем 0,48±0,05. У 5 пациентов (38,5%) острота зрения не имела существенной динамики и оставалась стабильной в ходе всего периода наблюдения. В целом за период наблюдения у всех пациентов отмечалось постепенное увеличение остроты зрения.
По данным СОКТ, во всех случаях было достигнуто улучшение анатомического состояния сетчатки и закрытие макулярного разрыва (рис. 2-3). Толщина сетчатки через 1 мес. уменьшилась у всех пациентов и далее существенно не изменялась на протяжении всего периода наблюдения и составляла в среднем 243±39 мкм.
Заключение.
Предложенная нами методика позволяет снизить травматичность хирургических манипуляций при закрытии макулярных разрывов большого диаметра. Метод требует от витреального хирурга высокопрофессиональных навыков. Несмотря на то, что ни в одном из случаев не было зафиксировано снижения зрительных функций в послеоперационном периоде, необходимо проведение дальнейших исследований и увеличение периода послеоперационного наблюдения для достоверной оценки безопасности и эффективности предложенной методики.
