Динамика изменения характера зрения у детей с гиперметропической анизометропией после рефракционных операций

    Актуальность

     Анизометропия представляет собой одно из наиболее сложных рефракционных нарушений, при этом довольно часто она сочетается с гиперметропией (в среднем 50% случаев) [1]. Разница в рефракции парных глаз более 3,0 дптр, как правило, сопровождается осложнениями в виде амблиопии и нарушений бинокулярного зрения и трудно поддается традиционному лечению [2]. Быстрое развитие эксимерлазерной хирургии и впечатляющие долгосрочные результаты лазерной коррекции аметропий у взрослых пациентов позволили внедрить некоторые виды рефракционных операций в детскую практику [1-3, 6-8]. Данные операции не являются массовыми и применяются исключительно при неудачах традиционных методов лечения амблиопии [5].

    Определяющим фактором в получении положительных результатов лечения является возраст ребёнка: чем младше ребёнок, тем больше шансов на восстановление зрительных функций и бинокулярного зрения. Немаловажным являются исходные данные ретинальной остроты зрения (РОЗ). Выполнение рефракционной операции при данных РОЗ и корригированной остроты зрения (КОЗ) менее 0,1 всегда ставится под сомнение в связи с отсутствием уверенности в получении высоких результатов в лечении амблиопии. Однако, нередко в случае отсутствия эффекта от традиционного консервативного лечения, включая непереносимость контактной коррекции, родители соглашаются на оперативное лечение при исходных РОЗ и КОЗ ниже 0,1 в надежде на получение даже незначительных улучшений зрительных функций у детей. Немаловажное значение в таких ситуациях имеет проведение исследований по отдаленным результатам рефракционных операций.

    Цель – анализ восстановления бинокулярных функций у детей с гиперметропической анизометропией и амблиопией после рефракционной операции в зависимости от исходных данных ретинальной остроты зрения.

    Задачи исследования.

    1. Исследование зрительных функций и характера зрения у детей с гиперметропической анизометропией и амблиопией до и после лазерного интрастромального кератомилеза с фемтолазерным сопровождением (ФемтоЛАЗИК).

    2. Сравнительный анализ восстановления бинокулярных функций в зависимости от исходной РОЗ.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 66 детей в возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 10,5±1,8 лет). Всем пациентам по медицинским показаниям при отсутствии эффекта от традиционных методов лечения была выполнена рефракционная операция ФемтоЛАЗИК на худшем глазу. Целью операции являлось уменьшение или исправление анизометропии и создание рефракционного баланса с ведущим парным глазом. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от исходных данных РОЗ. В I группу вошли дети с исходной РОЗ худшего глаза до 0,1 (47 чел.). Во II группу вошли дети с исходной РОЗ худшего глаза более 0,1 (19 чел.).

    Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование, включая определение характера зрения и измерение ретинальной остроты зрения (РОЗ). Среднее значение сферического эквивалента рефракции (СЭ) худшего глаза до ФемтоЛАЗИК составило +3,44±1,36 дптр (от +0,75 до +6,12 дптр), парного глаза +0,91±0,55 дптр (от +0,25 до +1,8 дптр). Анизометропия по СЭ в среднем у всех пациентов составила до операции 3,49±1,31 дптр (от +2,75 до +5,87 дптр). Некорригированная острота зрения (НОЗ) 0,05±0,021, КОЗ 0,1±0,02. Критерием включения в данное обследование и лечения явилось наличие дистрофических заболеваний сетчатки.

    ФемтоЛАЗИК выполняли под общей анестезией с помощью фемтосекундного лазера с частотой повторения импульсов 60 кГц (IntraLase FS, США) и эксимерного лазера «Микроскан» с частотой повторения импульсов 300 Гц (Россия, ЦПФ, Троицк). Роговичный клапан формировали на глубину 90-100 мкм, фотоабляция выполнялась с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и общей зоной абляции 8,8 мм. После операции применялись стандартные схемы медикаментозного лечения (антибиотики в течение 7 дней, стериодные противовоспалительные средства и корнеопротекторы в течение 3 недель). Во время каждого визита были даны все необходимые рекомендации для дальнейшего лечения амблиопии (очковая коррекция, аппаратное лечение).

    Консервативное лечение проводили через 6-12 мес. после операции (в 77,27% случаев в очках со второго курса). Комплексное консервативное лечение включало в себя электростимуляцию, лазерстимуляцию, магнитотерапию, функциональное биоуправление на аппарате «Реамед-А», лазердиплоптику на аппарате «Форбис» и медикаментозное лечение, направленные на улучшение процессов нейротрансмиссии в ганглиозных клетках сетчатки и передачу нервных импульсов в кору головного мозга, восстановление процессов зрительного восприятия на уровне формирования зрительных образов в конечном мозге. Обследование проводилось в сроки до и через 1, 6 мес., 1 год после операции.

    Результаты и обсуждение

    Интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах отмечено не было. В I группе у детей с РОЗ менее 0,1 на худшем глазу до операции из 47 пациентов у 46 (97,8%) отмечался монокулярный характер зрения и у одного пациента (2,12%) – одновременный характер зрения. Во II группе у детей с РОЗ более 0,1 на худшем глазу до операции из 19 пациентов у 14 (73,6%) отмечался монокулярный характер зрения, у 3 (15,7%) – одновременный, у 2 (10,5%) – бинокулярный характер зрения. Максимальная острота зрения на худшем глазу без коррекции до операции составляла 0,2, с коррекцией – 0,4.

    Через 1 год после ФемтоЛАЗИК среднее значение СЭ составило +1,58±0,36 дптр (от +0,95 до +3,45 дптр). До ФемтоЛАЗИК анизометропия по СЭ в среднем у всех пациентов составила 3,42±1,23 дптр (от +2,75 до +5,87 дптр), через 1 год после операции 0,97±0,86 дптр (от +0,25 до +2,65 дптр). НОЗ увеличилась в среднем на 0,29±0,12, КОЗ в среднем на 0,4±0,12. Все пациенты (100%) приобрели от 1 до 5 строк КОЗ.

    Через год после рефракционной операции на худшем глазу в I группе из 47 пациентов у 18 детей (38,2%) сохранилось монокулярное зрение, у 12 (25,5%) появилось одновременное зрение и у 17 (36,1%) – бинокулярное (табл. 1). Во II группе показатели были выше. Из 19 пациентов у 6 (31,5%) детей удалось добиться получения одновременного, у оставшихся 13 (68,5%) – бинокулярного характера зрения. Максимальная острота зрения на худшем глазу без коррекции после операции составляла 0,5, с коррекцией 0,7 (табл. 2).

    Разнообразие существующих на сегодня способов лечения амблиопии свидетельствует о том, что до сих пор не найден универсальный метод терапии данного заболевания у детей. Рефракционная хирургия, как радикальный способ лечения, является эффективной и безопасной при индивидуальном и дифференцированном подходе к назначению в каждом конкретном клиническом случае. В нашем исследовании показана эффективность и безопасность вмешательства даже в случаях при исходно низких данных РОЗ.

    Таким образом, в I группе у пациентов с РОЗ <0,1 были повышены зрительные функции у 61,8% детей, при этом одновременный характер зрения составил 25,6%, а бинокулярный 36,2%. У 18 детей (38,2%) не удалось получить значительного повышения зрительных функций и изменения характера зрения. Во II группе у пациентов с РОЗ >0,1 были повышены зрительные функции в 100% случаев, при этом одновременный характер зрения составил 31,5%, а бинокулярный – 68,5%.

    Выводы

    1. ФемтоЛАЗИК является безопасным и эффективным методом хирургического исправления гиперметропической анизометропии более 3,0 дптр, способствуя тем самым повышению зрительных функций и изменению характера зрения.

    2. Восстановление зрительных и бинокулярных функций напрямую зависит от исходных данных ретинальной остроты зрения.

    3. Выполнение ФемтоЛАЗИК у детей в первой группе с РОЗ ниже 0,1 позволило повысить зрительные функции и изменить монокулярный характер зрения на одновременный и бинокулярный в 61,8% случаев.