Рис. 1. Диаграмма размаха ПЗО (мм): а) у детей младшей группы в возрасте от 5 до 8 лет с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +4 до +5 дптр до и через 1 год после ФемтоЛАЗИК (n=12); б) в той же группе детей с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр до и через 1 год после ФемтоЛАЗИК (n=11)
Рис. 2. Диаграмма размаха ПЗО (мм): а) у детей старшей группы в возрасте от 9 до 11 лет с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +4 до +5 дптр до и через 1 год после ФемтоЛАЗИК (n=8); б) в той же группе детей с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр до и через 1 год после ФемтоЛАЗИК (n=10)
Рефракционные операции выполняются у детей с 80 —х гг. прошлого века, на современном этапе совершенствуются технологии и достигается более высокой уровень безопасности операций [2 —4, 7]. В то же время имеются сомнения по поводу отдаленных результатов операций, так как с ростом ребенка изменяется переднезадняя ось глаза (ПЗО), что может повлиять на полученные после радикального вмешательства данные.
Цель – анализ данных переднезадней оси глазах у детей с гиперметропической анизометропией до и через 1 год после фемтосекундного лазерного in situ кератомилеза (ФемтоЛАЗИК), а также влияние этих изменений на рефракционные и функциональные результаты операции.
Материал и методы
В исследование вошли 41 пациент (41 глаз) в возрасте от 5 до 11 лет, прооперированные на один худший глаз после безуспешного консервативного лечения анизометропической амблиопии традиционными методами с целью уменьшения степени анизометропии и создания условий для лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций.
В зависимости от возраста и рефракционных данных прооперированного глаза пациенты были разделены на 2 группы и подгруппы. Младшая группа в возрасте от 5 до 8 лет (в среднем 6,5±0,99 лет) – со средним значением ПЗО 22,18±0,88 мм и исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +4 до +5 дптр (n=12), со средним значением ПЗО 20,91±0,84 мм и исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр (n=11). Старшая группа в возрасте от 9 до 11 лет (в среднем 10,1±0,44 лет) – со средним значением ПЗО 22,22±0,19 мм и исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от 4+ до +5 дптр (n=8), со средним значением ПЗО 21,00±0,32 мм и дооперационной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр (n=10).
До операции применялись стандартные методы обследования. Среднее значение сферического эквивалента рефракции (СЭ) худшего глаза до ФемтоЛАЗИК составило +2,44±1,36 дптр (от +0,75 до +4,12 дптр), парного глаза +0,91±0,55 дптр (от +0,25 до +1,8 дптр). Анизометропия по СЭ в среднем у всех пациентов составила до операции 1,49±1,31 дптр (от +0,25 до +1,87 дптр). Некорригированная острота зрения (НОЗ) – 0,14±0,13 (по Log MAR 1,02±0,43), корригированная острота зрения (КОЗ) – 0,21±0,14 (по Log MAR 0,7±0,28). Монокулярный характер зрения был до операции в 85% случаев (n=35), одновременный – в 15% случаев (n=6). Период наблюдения составил 1 год.
ФемтоЛАЗИК выполняли с помощью фемтосекундного лазера 60 кГц (IntraLaseFS, California) и эксимерного лазера «Микроскан» 300 Гц (Россия, Троицк). Расчет рефракционного эффекта выполнялся по данным рефракции в условиях циклоплегии и с учетом величины анизометропии и рефракции парного глаза. Роговичный клапан диаметром 9,2 —9,5 мм формировали на глубине 110 мкм, фотоабляция выполнялась с диаметром центральной оптической зоны 6,5 мм и общей зоной абляции 8,5 —8,7 мм.
Осложнений во время операции не было. Применялись стандартные схемы медикаментозного лечения. Консервативное лечение амблиопии проводили через 3 и 6 мес. после операции. Обследование проводили до операции, в день выписки, через 3, 6, 12 мес. после лечения. Статистический анализ данных выполнен на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ (STATISTICA 6.1 и программное обеспечение к установке «Микроскан»).
Результаты и обсуждение
Послеоперационный период протекал без осложнений. Все включенные в исследование пациенты получали консервативное лечение после операции в течение всего срока наблюдения и были обследованы.
Через год после ФемтоЛАЗИК переднезадняя ось в младшей группе детей с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +4 до +5 дптр составила 22,25±0,89 мм и изменилась по сравнению с исходными данными на 0,07±0,09 мм (t= —2,55331, p=0,0268); с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр составила 21,03±0,86 и изменилась по сравнению с исходными данными на —0,11±0,16 мм (t= —2,3736, p=0,02390) (рис. 1а, б).
Через год после ФемтоЛАЗИК переднезадняя ось в старшей группе с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +4 до +5 дптр составила 22,46±0,26 мм и изменилась по сравнению с исходными данными на 0,23±0,26 мм (t= —2,55428, p=0,037867); с исходной гиперметропией по сферическому компоненту рефракции от +6 до +9,75 дптр составила 21,33±0,13 мм и изменилась по сравнению с исходными данными на 0,32±0,25 мм (t= —4,04073, p=0,002925) (рис. 2а, б).
Среднее значение СЭ через год после ФемтоЛАЗИК составило +1,60±0,86 дптр (от +1 до +3,25 дптр). До ФемтоЛАЗИК анизометропия по СЭ в среднем у всех пациентов составила 1,49±1,31 дптр (от +0,25 до +1,87 дптр), через 1 год после операции – 0,97±0,86 дптр (от +0,25 до +1,21 дптр) (t=3,1331999, p=0,002989) (рис. 3).
НОЗ увеличилась в среднем на 0,25±0,19 (по Log MAR на 0,61±0,21), КОЗ – в среднем на 0,4±0,1 (по Log MAR на 0,4±0,22). Все пациенты приобрели от 1 до 5 строк КОЗ. До операции большинство пациентов (85%) имело монокулярный характер зрения, через год после операции и консервативного лечения бинокулярные функции были получены у 34 пациентов из 41 (83% случаев).
Таким образом, через 1 год после ФемтоЛАЗИК у детей в возрасте от 5 до 8 лет ПЗО увеличилась на 0,07±0,09 мм с исходной гиперметропией средней степени и на 0,11±0,16 мм с исходной гиперметропией высокой степени. Следует отметить, что в данной группе до операции разброс данных ПЗО с исходной гиперметропией высокой степени составил от 19,65 мм до 22,72 мм, с исходной гиперметропией средней степени – от 20,62 до 22,72 мм. У детей в старшей группе ПЗО увеличилась на 0,23±0,26 мм при исходной гиперметропии средней степени (разброс данных до операции – от 22 до 22,4 мм), и на 0,32±0,25 мм – при исходной гиперметропии высокой степени (разброс данных до операции – от 20,15 до 21,25 мм). На фоне некоторого увеличения ПЗО у всех обследуемых пациентов через 1 год после операции определялась гиперметропическая рефракция, и не было отмечено гиперкоррекции. В данном исследовании прослеживается несколько большая динамика изменения ПЗО у детей в возрасте от 9 до 11 лет.
Изменения ПЗО глаза у детей с разными видами рефракции по мере увеличения возраста по данным ряда авторов сильно варьируют. Имеется мнение о взаимосвязи переднезаднего размера глаза с антропометрическими показателями [5]. Хотелось бы отметить, что среднестатистическая норма ПЗО глаза с эмметропией составляет 23,5 —24 мм, однако по данным разных авторов разброс значений длины эмметропического глаза достаточно велик, и не всегда можно сказать, что если длина глаза 21 мм – это обязательно гиперметропия, так как это может компенсироваться суммарной преломляющей способностью роговицы и хрусталика [1, 8]. Несмотря на особенности структуры и механических свойств склеры глаз у детей с гиперметропией средней и высокой степени, их ригидность и тормозящее влияние данных факторов на процесс эмметропизации [6], рефракционная операция, изменяя рефракцию глаза по мере роста ребенка, способствует изменению ПЗО на глазах с исходной гиперметропией высокой и средней степени. Необходимо учитывать это при планировании эффекта операции.
Первостепенное значение имеет получение высоких функциональных показателей после операции, которые невозможно было достичь ранее при использовании традиционных методов. Некоторый рост переднезадней оси глаза не повлиял на полученные высокие функциональные результаты после операции. Не исключено, что временная миопическая рефракция, обусловленная слабостью аккомодации и возрастом, имеющая место в первые месяцы после операции, способствовала более успешному консервативному лечению амблиопии. Стабилизация рефракционных данных с регрессом первоначального полученного эффекта в целом завершилась, как обычно, к году после гиперметропического ФемтоЛАЗИК. Общеизвестно, что регрессия рефракционного результата после рефракционной операции по поводу гиперметропии может продолжаться и спустя 1 год после операции [7]. Возможно, этот регресс будет компенсироваться в какой —то мере изменением ПЗО по мере роста ребенка. Дальнейшие исследования по данной проблеме будут продолжаться.
Выводы
1. Через 1 год после ФемтоЛАЗИК у детей в возрасте от 5 до 8 лет переднезадняя ось увеличилась в среднем на 0,07±0,09 мм при исходной гиперметропии средней степени и на 0,11±0,16 мм – с гиперметропией высокой степени. У детей в возрасте от 9 до 11 лет переднезадняя ось увеличилась в среднем на 0,23±0,26 мм при исходной гиперметропии средней степени и на 0,32±0,25 мм – при исходной гиперметропии высокой степени. Отмечена несколько большая динамика изменения ПЗО у детей в старшей группе в возрасте от 9 до 11 лет.
2. Среднее значение СЭ рефракции до операции составило +2,44±1,36 дптр, через год после ФемтоЛАЗИК +1,60±0,86 дптр, анизометропия по СЭ рефракции уменьшилась на +0,97±0,86 дптр.
3. Изменения переднезадней оси в обеих группах не повлияли на высокие функциональные результаты, полученные после ФемтоЛАЗИК: НОЗ увеличилась в среднем по Log MAR на 0,61±0,21, КОЗ увеличилась по Log MAR на 0,4±0,22; бинокулярные функции были получены у 34 пациентов из 41 (83% случаев).
4. Рефракционная операция, изменяя рефракцию глаза, способствует изменению переднезадней оси по мере роста ребенка на глазах с исходной гиперметропией высокой и средней степени, в отличие от общепринятых норм, что необходимо учитывать при планировании эффекта операции.
