Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование


     В Российской Федерации насчитывается более 500 тысяч слабовидящих и слепых, из них до 18% приходится на пациентов с патологией роговицы. Представляя собой наиболее часто встречаемую форму дистрофии роговицы (распространённость в популяции 0,033-0,054%), кератоконус является одним из типичных показаний к проведению сквозной кератопластики (СКП) [2]. Последняя, хотя и широко применяется при различных дистрофиях и помутнениях роговицы, имеет ряд известных недостатков, таких как высокий риск операционных и послеоперационных осложнений, длительная зрительная реабилитация, послеоперационный астигматизм высокой степени, отторжение и ограниченный срок жизни трансплантата, нарушение архитектоники переднего отрезка глаза, низкая прочность послеоперационного рубца [6]. Все вышесказанное обуславливает поиск путей по усовершенствованию методов кератопластики.

    Послойная кератопластика в этом отношении является перспективной, обладая целым рядом преимуществ. К ним относят: отсутствие риска эндотелиального отторжения, меньший послеоперационный астигматизм, сохранность структуры переднего сегмента глаза и, как следствие, — ускоренная зрительная реабилитация, больший срок жизни трансплантата, снижение требований к отбору донорского материала, в частности, к плотности клеток эндотелия [3, 6]. Ее выполняют при помутнениях роговицы, не занимающих всю толщу, при условии наличия нормального эндотелия и отсутствии дефектов десцеметовой мембраны (ДМ). Как правило, это больные с кератоконусом II-III стадий, помутнениями после инфекционных кератитов, травм и фоторефракционных вмешательств на роговице.

    Однако послойная кератопластика имеет ряд недостатков: техника операции сложнее, она более продолжительна по времени, всегда имеется риск перфорации задних слоев роговицы и возможности помутнения интерфейса «донор-реципиент».

    Последняя проблема нивелируется, если производится полная замена стромы роговицы вплоть до ДМ, т.е. операция проводится по методике глубокой передней послойной кератопластики (ГППК). Однако ДМ весьма деликатна и легко травмируется в ходе оперативного вмешательства. Именно поэтому существенным стало предложение Anwar и Teichmann формировать так называемый «большой пузырь» из воздуха, отделяющий заднюю строму роговицы от ДМ, что упростило ГППК, сделало её более прогнозируемой и способствовало популяризации [5].

     Распространение ГППК не стало повсеместным, поскольку нерешенным является ряд ключевых вопросов, связанных с безопасностью и повторяемостью данной методики. Даже самые опытные хирурги не могут полностью исключить разрыва ДМ, и поэтому вплоть до 23% операций ГППК завершаются как сквозная кератопластика [12].

    В этой связи определенный интерес представляет направление по внедрению фемтосекундных (ФС) лазеров для трепанации и выкраивания роговицы. Данная технология хорошо зарекомендовала себя при проведении СКП, обеспечив беспрецедентный уровень точности и предсказуемости. Лазер позволяет формировать краевые разрезы со сложным профилем, обеспечивающим наилучшее сопоставление тканей донора и реципиента и высокий функциональный результат [7]. Помимо этого, применение ФС-лазера позволяет формировать плоскостные срезы в глубоких слоях роговицы высокого качества и на точно заданном расстоянии от передней поверхности. Это происходит без существенного влияния на количество и морфологию эндотелиальных клеток [10, 15].

    Ряд исследований показал, что при помощи ФС-лазера можно частично стандартизировать процедуру послойной кератопластики, повышая её безопасность и предсказуемость [4, 8, 9]. В доступной литературе нами встречены лишь единичные упоминания о возможности проведения передней послойной кератопластики (ППК) исключительно при помощи ФС-лазера, не прибегая к процедурам мануальной или пневматической очистки ДМ [11, 13, 14]. Однако количество наблюдений крайне мало, как правило, отсутствует полноценное описание методики и исходов операции. Все это не только затрудняет оценку результативности ППК, но и не позволяет определить четкие перспективы ее дальнейшего развития.

    Цель Разработка технологии фемтолазерной передней послойной кератопластики с оценкой ее безопасности и клинической эффективности.

    Материал и методы В работе использовали ФС-лазер IntraLase FS 60 kHz (AMO, США), обладающий следующими характеристиками: длина волны — 1053 нм, продолжительность импульса — 600-800 фемтосекунд, энергия — 0,5-2,8 мкДж на импульс, максимальный диаметр горизонтального среза — 9,5 мм, максимальная глубина формирования среза — 1200 мкм, время выкраивания трансплантата — 60-120 сек.

     План клинической работы получил одобрение локального этического комитета ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова». Все пациенты были проинформированы о сути предстоящего лечения и дали на него свое письменное согласие.

    В ходе исследования в клинике выполнено в общей сложности 13 операций фемтолазерной ППК. При этом 11 пациентов оперированы по поводу кератоконуса III степени и 2 пациента — по поводу поверхностных помутнений роговицы воспалительной этиологии. Средний возраст больных составил 30,3±9,5 лет (от 13 до 52 лет).

    Техника операции: в самом начале из донорской роговицы выкраивали трансплантат необходимого диаметра. Глубину послойного лазерного среза рассчитывали индивидуально после ультразвуковой пахиметрии донорской роговицы. Использовали следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 1 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, диаметр на 0,1 больше заданного для вертикального среза, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Начало вертикального среза программировали на 10 мкм глубже плоскости горизонтального. Вертикальный и горизонтальный разрезы частично перекрывали друг друга, обеспечивая беспрепятственное отделение трансплантата (рис. 1).

    Далее в роговице реципиента формировали горизонтальный и вертикальный разрезы (рис. 2). Использовались следующие параметры ФС-лазера: для горизонтального разреза — энергия 2 мкДж, расстояние между импульсами — 4 мкм, растровый паттерн; для вертикального среза — энергия 1,5 мкДж, расстояние между импульсами — 2 мкм, угол вреза — 90°. Глубину горизонтального среза рассчитывали исходя из данных ОСТ таким образом, чтобы в самом тонком участке оставалось не менее 70 мкм стромы. Диаметр вертикального среза вычисляли так, чтобы его значение было на 0,2 мм меньше, чем диаметр вертикального среза, сделанного в роговице донора, а диаметр горизонтального соответствовал диаметру вертикального среза в роговице донора, что обеспечивало хорошее сопоставление тканей. Полученный роговичный диск удаляли с помощью пинцета. Трансплантат фиксировали в ложе непрерывным обвивным швом (нейлон 10/0).

     В послеоперационном периоде пациенты получали инстилляции антибиотика (7 дней) и кортикостероида (по схеме).

    Результаты Ранний послеоперационный период протекал благоприятно. При биомикроскопии в первые сутки передняя камера была полной и равномерной, трансплантат слегка отёчен, но полностью адаптирован к ложу реципиента. Отмечали неравномерность (складчатость), отёчность и гиперрефлективность задней стромы (собственной роговицы реципиента). Зона интерфейса «донор-реципиент» визуализировалась в виде тонкой полоски. К 3-4 дню констатировали полную эпителизацию. Пациента выписывали из стационара, как правило, на 7-е сутки и в дальнейшем наблюдали амбулаторно.

    При биомикроскопии через 30 дней глаз был спокоен, трансплантат оставался прозрачным. Отёк задних слоёв роговицы реципиента регрессировал, степень неравномерности остаточной стромы уменьшалась по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Тем не менее и на этом сроке по-прежнему обращала на себя внимание её гиперрефлективность.

    Максимальный период наблюдения составил 2 года, для 10 пациентов — 1 год. Во всех случаях отмечали прозрачное приживление трансплантата. Средний срок снятия швов — 6 мес. Зона интерфейса с трудом могла быть визуализирована с помощью щелевой лампы, но более чётко определялась с помощью OCT (Optоvue, США). Во всех случаях наблюдали полную адгезию трансплантата к ложу реципиента со значениями совокупной толщины роговицы (по данным OCT), соответствующими нормальным. Средняя толщина остаточной задней стромы в самом тонком участке составила 87,4±14,3 мкм.

    Среднее значение нКОЗ на сроке 0,1±0,02 год составило 0,1, КОЗ — 0,22±0,07; на сроке 2 года — 0,2±0,03 и 0,3±0,05 соответственно. Максимальная КОЗ была равна 0,4 и отмечалась у 2 пациентов на сроке наблюдения 12 мес. Данные по остроте зрения и величине астигматизма в динамике представлены в табл. Из нее следует, что послеоперационная острота зрения находилась в диапазоне 0,1-0,4, что существенно ниже показателей, получаемых при СКП при лечении данной патологии.

    До операции и на сроке 1 год после производился подсчёт плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) с помощью Confoscan 4 (Nidek, Япония). Среднее значение до операции составило 2828±472, после — 2727±432 клеток на мм². Потеря ПЭК равна 3,57%. Таким образом, метод показал свою минимальную травматичность по отношению к клеткам эндотелия роговицы реципиента.

    До операции и на сроке 1 год после производилась оценка вязкоэластических свойств роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (Reichert Inc., США). Средние значения фактора сопротивления роговицы (Corneal Resistance Factor, СRF) и роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis, CH) до операции соответствовали таковым при кератоконусе и составляли 5,7±1,28 и 6,92±1,32 мм рт.ст. соответственно.

    Через год после операции эти цифры практически соответствовали показателям нормальной роговицы — 10,92±1 и 10,61±1,3 мм рт.ст.

        Клинический случай

    Больная Б., 18 лет. Диагноз OS: кератоконус III ст. При биомикроскопии выявлены вертикальные линии Фогта. Максимальная КОЗ=0,05. Длина глаза — 23,31 мм. Минимальная толщина роговицы, по данным OCT — 384 мкм. ПЭК, по данным Confoscan 4 — 3402 кл/мм². Операция фемтолазерной ППК выполнена по описанной выше методике. Горизонтальный срез сформирован на расстоянии 310 мкм от передней поверхности роговицы. Толщина донорской роговицы в центре, по данным ультразвуковой пахиметрии, составила 690 мкм.

    Толщина трансплантата — 550 мкм (690–0,8=552 мкм). Время операции составило 35 мин. В раннем послеоперационном периоде наблюдали эпителизацию трансплантата на 3 сутки, а после операции — его полную адаптацию в ложе реципиента. Находкой, сделанной с помощью OCT в раннем послеоперационном периоде, была выраженная складчатость остаточной задней стромы (рис. 3), которая прогрессивно уменьшалась к тридцатидневному сроку (рис. 4) и полностью исчезла к году наблюдения (рис. 5). Через 1 год после операции нКОЗ была равна 0,2, КОЗ — 0,4. Трансплантат оставался прозрачным (рис. 6). Величина послеоперационного астигматизма составила 3,12 дптр. Пахиметрическая карта соответствовала норме. Зона интерфейса слабо визуализировалась с помощью щелевой лампы (рис. 6). При исследовании с помощью Confoscan 4 интерфейс визуализировался как гипоцеллюлярная зона протяжённостью около 30 мкм (рис. 7). ПЭК была равна 3262 на мм 2.

    Обсуждение Полученные результаты показали, что использование ФС-лазера позволяет сформировать глубокий ламеллярный срез на заданной дистанции от передней поверхности роговицы без риска повреждения эндотелия и проникновения в переднюю камеру, выкроить круглый трансплантат заданной толщины, максимально точно подходящий по геометрическим размерам к ложу реципиента.

    Данные, полученные с помощью Confoscan 4, не подтверждают имеющееся мнение о наличии у оперированных пациентов вторичного фиброзного процесса в зоне интерфейса, который может потенциально являться причиной низкой остроты зрения, полученной в результате проведения фемтолазерной ППК. Так, признаки фиброза удалось идентифицировать лишь у двух пациентов, в остальных же случаях зона интерфейса была гипоцеллюлярна.

    С нашей точки зрения, полученная низкая послеоперационная острота зрения связана с нарушением ориентации коллагеновых волокон в зоне интерфейса. Это, по-видимому, является результатом формирования среза, параллельного передней поверхности роговице, в зоне, где пласты коллагена имеют дугообразный ход. В силу этого в зоне интерфейса происходит интенсивное светорассеяние, приводящее к деградации качества изображения, фокусируемого на сетчатке.

    Как одну из возможных причин низкого качества интерфейса можно рассматривать относительно высокий уровень лазерной энергии, выбранный в данном исследовании для проведения горизонтального разреза в глубоких слоях роговицы реципиента. Не исключено, что это могло повлечь за собой повреждение пластов коллагена и их дезорганизацию, в пользу чего свидетельствует обнаруженный при помощи OCT отёк задней стромы в раннем послеоперационном периоде.

    Данные, опубликованные Д. Байкофф, о результатах операций у пациентов с кератоконусом при использовании ФС-лазера другого производителя, обладающего гораздо меньшим значением энергии в импульсе, также указывают на наличие выраженной складчатости задней стромы и иррегулярности задней поверхности роговицы. Автор упоминает о невысоких зрительных функциях, однако, к сожалению, не детализирует клинические характеристики оперированных глаз и достигнутую остроту зрения [1].

    Заключение Таким образом, исследование позволило установить параметры ФС-лазера для эффективного проведения вертикальных и плоскостных разрезов в роговицах донора и реципиента. Данный метод не сопровождался специфическими осложнениями и позволил достичь прозрачного приживления трансплантата во всех случаях. Несмотря на это, достигнутый уровень зрительных функций нельзя рассматривать как удовлетворительный, в связи с чем в настоящем варианте метод не может быть рекомендован к клиническому применению и требует дальнейших исследований, направленных на его доработку.

    

    Поступила 15.04.2013

    

    Б.Э. Малюгин, Н.П. Паштаев, А.Н. Паштаев и др. Фемтолазерная передняя послойная кератопластика: пилотное клиническое исследование // Офтальмохирургия.– 2014.– № 2.– С. 24-28.


Страница источника: 24

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article14547
Просмотров: 14565



Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek