Витреоретинальная хирургия у пациентов с посттравматической аниридией

     Тяжелые травмы глазного яблока сопровождаются повреждением радужки и хрусталика в 62-78% [1, 2, 4]. При этом проникающие ранения и контузии глазного яблока иногда сопровождаются выпадением внутренних оболочек глаза, в том числе радужной оболочки. Особенно высокий риск посттравматической аниридии составляют пациенты с кератотомическими рубцами [1, 2]. По данным Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, в структуре стационарной контузионной травмы повреждения радужки отмечены у 49,8% пациентов [2].
    Травма переднего отрезка глаза часто сопровождается повреждением и задних отделов, даже при первоначальном визуальном благополучии. В витреальной полости происходит нарушение нормальной молекулярной структуры стекловидного тела, развивается его тяжистая деструкция, которая может привести к тракционной отслойке сетчатки даже в отдаленном периоде после травмы. Прогноз функционального состояния глаза в отдаленные сроки можно определить лишь при наличии полного представления о тяжести и локализации повреждения структур глазного яблока [2, 11]. Чаще отслойка сетчатки после травмы с выпадением оболочек сопровождается ее разрывами и происходит сразу после механического повреждения. Разрывы сетчатки, как правило, локализуются в проекции раны или на крайней периферии вследствие тракций кпереди в момент выпадения оболочек. Поиск разрыва сетчатки вызывает определенные трудности, несмотря на аниридию, так как травма часто сопровождается гемофтальмом или грубой деструкцией стекловидного тела. При этом осмотр глазного дна нередко затрудняют ушитые раны, рубцы, помутнения или дистрофические изменения роговицы, формирующаяся после травмы «аниридическая» мембрана в области передней гиалоидной мембраны стекловидного тела, а также посттравматическая катаракта. Во всех перечисленных ситуациях встает вопрос: нужно ли одномоментно выполнять реконструктивную (с имплантацией искусственной иридохрусталиковой диафрагмы — ИХД) и витреоретинальную хирургию или необходима поэтапность в лечении [5, 8-11]? Какой хирургии отдать предпочтение: эписклеральной или витреальной [6, 7, 12]? Возможно ли применение силиконовых масел в ходе операций по поводу отслойки сетчатки при аниридии [3, 6, 10, 13]?
    Цель — определить подход к ведению пациентов при сочетанной витреоретинальной патологии и аниридии.
    
    Материал и методы
    Проведен ретроспективный анализ результатов 141 имплантации искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) пациентам с посттравматической частичной или полной аниридией, выполненных за период 2002-2011 гг. в условиях Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» и прослеженных в отдаленном послеоперационном периоде в срок до 10 лет (средний срок наблюдения — 6 лет). Характер травматического повреждения органа зрения был разнообразен. После проникающего ранения роговицы и склеры был 71 пациент (71 глаз, 50,4%); после контузии — 70 чел. (70 глаз, 49,6%), при этом разрыв кератотомических рубцов произошел в 31 случае (31 глаз, 21,9%). Всем пациентам первичная хирургическая обработка (ПХО) раны проводилась по месту жительства. У 1 пациента в связи с наличием инородного тела (осколка стекла) в витреальной полости ПХО была проведена совместно с витреальной операцией. Витреоретинальная хирургия потребовалась 104 больным. Средний возраст пациентов составил 34 года (от 15 до 68 лет). Все больные, которым выполнялось витреоретинальное вмешательство, были разделены на 3 группы по тяжести исходного состояния глаз, повлиявшего на выбор метода хирургии, в зависимости от которого были выделены подгруппы.
    Первую группу составили 29 пациентов (29 глаз) с отслойкой сетчатки. Из них 18 пациентам экстракция травматической катаракты была проведена совместно с ПХО по месту жительства, у 11 — хрусталик выпал во время травмы. Все пациенты I группы разделены на подгруппы:
    1) 4 пациента (4 глаза), которым для прилегания сетчатки проводилось эписклеральное пломбирование. Имплантация ИХД проводилась не ранее полугода после прилегания сетчатки;
    2) 11 пациентов (11 глаз), которым было проведено круговое эписклеральное пломбирование совместно с субтотальной витрэктомией, удалением эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляцией сетчатки, временной интраоперационной тампонадой ПФОС с последующей заменой на силиконовое масло 5700 сСт. (7 случаев с ПВР СА с передней контракцией различной протяженности по классификации ПВР 1991 г.) или HD (4 случая с преимущественной ПВР СР с задней контракцией и большими разрывами нижней локализации). В данной подгруппе в 2 случаях была выполнена круговая [14], в 3 — послабляющая ретинотомия. Силиконовую тампонаду завершали через 1-3 мес. (рис. 1, 2). Имплантация ИХД данной категории больных производилась не ранее года после витреоретинальной хирургии;
    3) 9 пациентов (9 глаз), которым проведена субтотальная витрэктомия, швартотомия, удаление эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляция с последующей тампонадой газовоздушной смесью. Имплантация ИХД проводилась не ранее 6-8 мес. после прилегания сетчатки;
    4) 5 пациентов (5 глаз), которым оперативное лечение отслойки сетчатки — субтотальная витрэктомия, эндолазеркоагуляция сетчатки, временная интраоперационная тампонада ПФОС с последующей заменой на силиконовое масло 5700 сСт.– проводилось совместно с реконструкцией передней камеры и имплантацией ИХД.
     Интервал между последней витреальной операцией и имплантацией ИХД в среднем по первой группе составил 12 мес. (от 6 до 27 мес.).
    Вторую группу составили больные с аниридией, деструкцией стекловидного тела и дислокацией хрусталика: это 2 чел. (2 глаза) с подвывихом хрусталика III ст. и 1 пациент (1 глаз) — с вывихом хрусталика в полость стекловидного тела. В первом случае была выполнена ленсвитрэктомия. Во втором случае вывихнутый хрусталик был поднят с глазного дна при помощи ПФОС после субтотальной витрэктомии с использованием инструментов 23G, затем в передней камере выполнена ультразвуковая факоэмульсификация. У всех пациентов операция заканчивалась имплантацией ИХД с транссклеральной шовной фиксацией.
    Третью группу составили 72 пациента (72 глаза), которым была выполнена витрэктомия по поводу грубой деструкции стекловидного тела или гемофтальма (после безуспешно проведенного рассасывающего лечения в течение 3-4 нед.), из них у 49 больных (49 глаз) с давностью травмы более 10-12 мес. витрэктомия одномоментно сочеталась с имплантацией ИХД (1 подгруппа) (рис. 3); 23 пациентам (23 глаза) операция проводилась в 2 этапа (2 подгруппа): первым — в ранние сроки после травмы выполнялась витрэктомия по стандартной трехпортовой методике, в основном с применением системы 25G, вторым этапом, в среднем через 8,5 мес. (от 3 до 15 мес.), на фоне клинического успокоения глаза, подтвержденного данными лазерной тиндалеметрии, имплантировалась ИХД. Из всех пациентов этой группы шестеро (6 глаз) были с травматической катарактой, им была выполнена ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИХД интракапсулярно или на капсулу хрусталика, у всех остальных 66 больных (66 глаз) была афакия, поэтому ИХД имплантировалась в иридоцилиарную борозду с транссклеральной шовной фиксацией.
    Результаты и обсуждение
    Анализ показал, что большинство пациентов (71,6%) с посттравматической аниридией и афакией имеют серьезные витреоретинальные проблемы, требующие хирургического вмешательства. У пациентов с отслойкой сетчатки после проведенного лечения удалось достичь полного прилегания сетчатки у всех, кроме 4 пациентов 4 подгруппы I группы. В этой группе в 4 случаях из пяти развилась прогрессирующая ПВР, которая постепенно в течение нескольких лет привела к субатрофии глазного яблока, измельчению передней камеры и образованию ретрокорнеальной мембраны. В других группах ИХД была хорошо центрирована, передняя камера имела среднюю глубину. Оптические результаты проведенного лечения больных представлены по группам в табл. 1-3.
     Наиболее низкие функциональные результаты остроты зрения в послеоперационном периоде были получены в I группе с изначально более тяжелым состоянием травмированных глаз, связанным с отслойкой сетчатки и развитием ПВР. Однако и здесь количество глаз со зрением более 1 строки поднялось в результате лечения с 6,9% до 51,7%. В других группах низкая острота зрения также связана с имеющимися у пациентов центральной и периферической хориоретинопатией, рубцами и фиброзными изменениями сетчатки, атрофией зрительного нерва. Ожидаемо наилучшие показатели остроты зрения (почти 80% больных имеют зрение выше 0,1, среди них 28% видят от 0,4 до 1,0) — у больных III группы без грубых витреоретинальных изменений. Среди всех прооперированных пациентов (141 чел.) макулярный отек в послеоперационном периоде был выявлен в 5 случаях (3,5%). Столь невысокий для такого тяжелого контингента больных процент отека макулы мы связываем с тем обстоятельством, что почти 72% всех пациентов перенесли субтотальную витрэктомию, а также то, что основная реконструктивная операция с имплантацией ИХД выполнялась в большинстве случаев на спокойных глазах, без признаков хронического воспаления, подтверждаемого данными лазерной тиндалеметрии. Все пациенты были удовлетворены косметическим результатом имплантации ИХД, отмечали уменьшение светобоязни в 100% случаев.
    После травматического повреждения органа зрения большое значение имеет качественная и в полном объеме проведенная первичная хирургическая обработка раны. Однако пациенты редко получают необходимый объем помощи сразу по месту жительства. Чаще в специализированную клинику больные обращаются уже через 1-12 мес. (в среднем через 6 мес.) после травмы. За это время успевает сформироваться пролиферативная витреоретинопатия с передней или задней контракцией. Малотравматичные микроинвазивные методы витреоретинальной хирургии 23, 25G позволяют более безопасно провести таким пациентам субтотальную витрэктомию, в случае необходимости удалить инородное тело, выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки, при необходимости — эндотампонаду ПФОС, газовоздушной смесью или силиконовым маслом. Эндотампонада заместителями стекловидного тела позволяет достичь прилегания сетчатки в большинстве случаев, что дает более высокие шансы для восстановления утраченных зрительных функций. При аниридии и афакии силиконовое масло неизбежно контактирует с эндотелием роговицы, однако краткосрочный контакт (1-3 мес.) не оказывает заметного отрицательного влияния на роговицу. Средний процент потери эндотелиальных клеток роговицы составил 12,3%. В крайних случаях, при необходимости длительной тампонады силиконовым маслом (более 3 мес.), возможно применение в качестве барьера между передней и задней камерами ИХД с обязательной шовной фиксацией, для предотвращения смещения диафрагмы силиконовым маслом и его проникновения в переднюю камеру. Учитывая возможный контакт иридохрусталиковой диафрагмы с цилиарной зоной, для профилактики затруднения оттока жидкости из задней камеры в переднюю и снижения риска развития вторичной глаукомы рационально выполнить колобому в ИХД в проекции 6 час. перед ее имплантацией при тампонаде легкими силиконовыми маслами или в проекции 12 час.– при использовании тяжелого HD силиконового масла. При операциях по типу «открытого неба» искусственная диафрагма может выполнять функцию временного кератопротеза. Это дает возможность довольно комфортного проведения витреальной операции через оптическую часть ИХД 3,5 мм с применением панорамной широкоугольной системы для осмотра глазного дна типа Эйбос, в том числе с применением тампонирующих витреальную полость заместителей стекловидного тела. При первичном выполнении витреоретинальной хирургии с применением силиконовых масел реконструктивная хирургия с имплантацией ИХД желательна не ранее 12 мес. после окончания тампонады.
    Учитывая преимущественную локализацию разрывов на крайней периферии сетчатки, рационально при аниридии проводить круговое эписклеральное пломбирование «проблемной» зоны. Это уменьшает напряжение сетчатки, ограничивает распространение передней витреоретинопатии и блокирует разрывы на периферии сетчатки.
    Заключение
    При посттравматической аниридии основным условием для проведения реконструктивной операции с имплантацией ИХД является полное прилегание сетчатки, поэтому в большинстве случаев предпочтителен 2-этапный подход в лечении. При периферических хорошо визуализируемых разрывах сетчатки или небольших отрывах от зубчатой линии, но без грубой витреальной патологии в виде фиксированных к сетчатке шварт, выраженной деструкции стекловидного тела или гемофтальма возможно изолированное проведение кругового эписклерального пломбирования максимально близко к прямым мышцам глаза. При наличии ПВР степеней В и С с передней или задней контракцией, с большими разрывами и ригидностью сетчатки возможна витреоретинальная хирургия с применением кратковременной (не более 3 мес.) тампонады заместителями стекловидного тела, в том числе силиконовым маслом. При этом желательно дополнение хирургии эписклеральным пломбированием при наличии периферических разрывов или отрывов сетчатки, а имплантация иридохрусталиковой диафрагмы целесообразна не ранее 12 мес. после удаления силиконового масла. При необходимости длительной силиконовой тампонады ИХД с периферической колобомой на 6 ч. выполняет барьерную функцию, препятствует развитию вторичной глаукомы и эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. После витрэктомии или эписклеральной хирургии отслойки сетчатки, выполненных 1 этапом, желателен интервал до имплантации ИХД не менее 6 мес. Одномоментное выполнение микроинвазивной (предпочтительно 25G) субтотальной витрэктомии с имплантацией ИХД возможно лишь при деструкциях стекловидного тела и небольших гемофтальмах, когда до операции хорошо визуализируется сетчатка и есть уверенность в отсутствии необходимости обширной витреоретинальной хирургии.