Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Влияние современной иммуносупрессивной терапии на течение воспалительного процесса и развитие осложнений при неинфекционных увеитах у детей


Органзации: В оригинале: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Эндогенные увеиты у детей отличает тяжесть течения, склонность к генерализации, частым рецидивам, быстрому развитию осложнений, нередко приводящих к необратимому снижению зрительных функций (Катаргина Л.А. с соавт., 2000; de Boer J. et al., 2003; Edelsten C. et al., 2003). В связи с недостаточной эффективностью местного противовоспалительного лечения у большого числа пациентов возникает необходимость назначения системной терапии (Катаргина Л.А. с соавт., 2004; Pilly B. et al., 2013). В настоящее время наиболее распространенными препаратами системного патогенетического лечения неинфекционных увеитов являются глюкокортикостероиды (ГКC), циклоспорин А (ЦсА) и метотрексат (МТХ). Однако их эффективность не превышает 48 – 71%, а назначение нередко сопровождается развитием побочных реакций (Дроздова Е.А. с соавт., 2012; Катаргина Л.А. с соавт., 2004; Malik A.R. et al., 2005).

    Изучение молекулярных механизмов патогенеза заболеваний и технологический прогресс привели к появлению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), включающих препараты моноклональных антител против отдельных детерминант иммунокомпетентных клеток, цитокинов и их рецепторов, что позволило проводить целенаправленную иммуносупрессивную терапию. Многочисленными исследованиями установлена эффективность ГИБП при различных аутоиммунных и аутовоспалительных заболеваниях, в детском возрасте в первую очередь – при ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА) (Алексеева Е.И. с соавт., 2007; Михельс М. с соавт., 2011, Feldmann M. et al., 2002). Однако их влияние на течение ассоциированного увеита изучено лишь в небольших группах пациентов, а полученные результаты неоднозначны (Biester S. et al., 2007; Kotaniemi K. et al., 2011; Magli A. et al., 2013; Tugal-Tutkun I. et al., 2008; Tynjala P. et al., 2008).

    Одним из ведущих негативных эффектов иммуносупрессивной терапии является увеличение частоты острых и активации хронических инфекций, чтоможет оказывать отрицательное влияние на течение воспалительного процесса в глазу и результаты лечения. В проведенных ранее исследованиях установлена связь развития тяжелых и резистентных к стероидной терапии увеитов с высокой активностью герпетической инфекции в сочетании с недостаточностью специфического иммунитета (Слепова О.С., 2001; Старикова А.В., 2003). Однако в отношении ГИБП данный вопрос не изучен. Практически не исследован спектр местных нежелательных явлений биотерапии. Не изучены особенности течения послеоперационного периода офтальмохирургических вмешательств, проведенных на фоне применения ГИБП. Спектр ГИБП постоянно расширяется. Следует отметить, что определение показаний к назначению и оценка эффективности системной терапии проводится на основании клинической картины заболевания без анализа локального и системного иммунного статуса. В то же время современные исследования свидетельствуют о различных вариантах иммунного ответа при увеитах, важной роли местных иммунопатологических реакций и отсутствии параллелизма между системным и локальным иммунным ответом (Слепова О.С., 2001, 2008; Катаргина Л.А., 2000).

    В этом аспекте очевидна актуальность комплексного исследования влияния ГИБП на течение воспалительного процесса и развитие осложнений при неинфекционных увеитах у детей.
Цели и задачи исследования
    Цель работы: повышение эффективности лечения неинфекционных увеитов у детей путем включения в схему терапии генно-инженерных биологических препаратов.

    Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

    1. Исследовать клиническую эффективность включения различных генно-инженерных биологических препаратов в схему лечения педиатрических увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями.

    2. Оценить результаты хирургического лечения постувеальных осложнений у детей, получающих генно-инженерные биологические препараты.

    3. Изучить возможное влияние биотерапии на показатели инфицированности и активации офтальмотропных инфекций.

    4. Проанализировать связь эффективности лечения биологическими препаратами с показателями локального и системного цитокинового статуса.

    5. Разработать рекомендации по включению генно-инженерных биологических препаратов в комплексную терапию увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей, с учетом полученных клинических и иммунологических данных.
Научная новизна
    Впервые на большом клиническом материале (110 пациентов) проведено сравнительное исследование клинической значимости генно-инженерных биологических агентов различного типа (6 препаратов) при включении их в схему лечения детей с неинфекционными увеитами. Выявлена зависимость результатов лечения от используемых препаратов и тяжести воспалительного процесса в глазу и доказана перспективность назначения моноклональных антител к фактору некроза опухоли-α (инфликсимаб, адалимумаб) и блокатора ко-стимулирующего сигнала активации Т-лимфоцитов, экспрессирующих CD28 (абатацепт) при рефрактерных увеитах, ассоциированных с РЗ. Наибольшая клиническая эффективность установлена для адалимумаба.

    Установлено отсутствие местных нежелательных явлений применения генно-инженерных биологических препаратов и отрицательного влияния включения ГИБП в схему лечения на течение послеоперационного периода хирургических вмешательств по поводу постувеальных осложнений.

    Впервые проанализированы показатели инфицированности и активации наиболее распространенных офтальмотропных инфекций до и на фоне применения ГИБП у детей с увеитами. Не установлено зависимости между выявлением серологических маркеров хронической и активной герпес-вирусной инфекции и активностью воспаления в глазу.

    Впервые на основании сравнительного клинико-иммунологического анализа показана связь результатов лечения генно-инженерными биологическими препаратами с состоянием локального и системного цитокинового статуса. Установлена связь между концентрацией ключевого медиатора воспалительной реакции фактора некроза опухоли-α в сыворотке крови и слезной жидкости и течением увеита. Доказана взаимосвязь между активностью увеита и показателями интерлейкина-8 и интерлейкина-10, серийное исследование которых позволяет оценивать эффективность лечения и осуществлять мониторинг заболевания с учетом их пороговых уровней
Теоретическая и практическая значимость
    Доказана целесообразность дифференцированного подхода к иммуносупрессивной терапии неинфекционных увеитов у детей с учетом основных клинических характеристик заболевания и данных иммунологических исследований.

    Определены показания к включению ГИБП в комплексную терапию неинфекционных увеитов у детей и выделены наиболее эффективные препараты. Установлено отсутствие местных нежелательных явлений применения биотерапии и обоснована целесообразность назначения ГИБП детям с рефрактерными неинфекционными увеитами, требующими хирургического лечения.

    Разработаны новые информативные иммунологические критерии активности увеита, ассоциированного с ревматическими заболеваниями у детей, позволяющие оценивать эффективность лечения и прогноз течения воспалительного процесса в глазу, необходимые для своевременной коррекции терапии и улучшения исхода заболевания.

    Установлена относительная безопасность применения ГИБП у детей с неинфекционными увеитами и обнаружением серологических маркеров хронической и активной герпес-вирусной инфекции.

    Разработаны рекомендации по включению различных биологических препаратов в комплексную терапию увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей с учетом клинических характеристик воспалительного процесса в глазу (тяжесть, характер течения) и показателей локального и системного иммунного статуса больных
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного открытого сравнительного нерандомизированного исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Включение генно-инженерных биологических препаратов в комплексную терапию неинфекционных увеитов, ассоциированных с РЗ у детей способствует повышению ее эффективности. Наиболее эффективным из изученных препаратов является адалимумаб.

    2. Возможность достижения ремиссии увеита и отсутствие связанных с биотерапией местных нежелательных явлений в послеоперационном периоде обосновывают целесообразность назначения биотерапии детям с рефрактерными неинфекционными увеитами, требующими хирургического вмешательства.

    3. Системные и локальные показатели цитокинового статуса: фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-8 и интерлейкин-10 – неинвазивные критерии эффективности патогенетического лечения и прогноза течения увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей.

    4. На фоне применения генно-инженерных биологических препаратов возможно как первичное инфицирование вирусами группы герпеса, так и появление маркеров активации инфекции у ранее инфицированных пациентов, что отражает потенциальный риск манифестации субклинической инфекции и обуславливает целесообразность иммуномониторинга. Отсутствие корреляции между выявлением серологических маркеров хронической и активной герпес-вирусной инфекции и активностью увеита, а также отсутствие местных и невысокая частота системных нежелательных явлений свидетельствуют об относительной безопасности применения генно-инженерных биологических препаратов.
Степень достоверности и апробация результатов работы
    Степень достоверности полученных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований, работа выполнена с использованием современных методов обследования. Методы статистической обработки результатов адекватны поставленным задачам. Положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, аргументированы и являются результатом многоуровневого анализа.

    Основные положения и результаты исследования диссертации доложены и обсуждены на IX Съезде офтальмологов России (Москва, 2010), Научно-практической конференции офтальмологов «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2010, 2012, 2014), 32 Всемирном конгрессе офтальмологов (WOC, Берлин, 2010), II Всероссийском конгрессе ревматологов (Ярославль, 2011), IV Российском офтальмологическом форуме (Москва, 2011), XVIII Европейском конгрессе детских ревматологов (PRES, Брюгге, 2011), XVII международном офтальмологическом конгрессе "Белые ночи" (Санкт-Петербург, 2012), конгрессе Европейской лиги против ревматизма (EULAR, Берлин, 2012), XIX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2012), межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 25.09.2013), Конгрессе Европейского общества офтальмологов (SOE, Копенгаген, 2013), VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013), Конгрессе Европейского педиатрического офтальмологического общества (EPOS, Уппсала, 2012; Барселона 2014), XII Конгрессе международного общества по изучению воспалительных заболеваний глаз (Валенсия, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва, 2014).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 25 научных работ в журналах и сборниках научных трудов, из них 7 – в печатных изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованный ВАК РФ. Получен патент РФ на «Способ прогнозирования течения увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями, у детей в условиях терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа по поводу основного заболевания» (№2479848 от 20.04.2013).
Внедрение в практику
    Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 45 отечественных и 147 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель – д.м.н., профессор Л.А. Катаргина), детского поликлинического отделения (руководитель – д.м.н. Т.В. Судовская), иммунологические исследования – на базе лаборатории иммунологии и вирусологии (руководитель – д.б.н., профессор О.С. Слепова) ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава РФ (директор – д.м.н., профессор В.В. Нероев).

    Работа основана на результатах динамического обследования 110 детей от 2 до 17 лет (82 девочки, 28 мальчиков) с увеитом, получавших ГИБП в составе комплексной иммуносупрессивной терапии. У большинства детей (98,2%) увеит сочетался с ЮИА, двум детям (1,8%) был поставлен диагноз болезни Бехчета. У 95,4% детей с ЮИА увеит протекал по типу переднего, у 1,8% – периферического, у 2,8% – панувеита. Заболевание глаз было двусторонним у 76,4% детей, односторонним – у 23,6%.

    Назначение ГИБП было инициировано ревматологами ведущих научно-исследовательских учреждений Москвы (детское отделение ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой; отделение ревматологии ФГБУ НЦЗД МЗ РФ; университетская детская клиническая больница Первого МГМУ им. И.М. Сеченова) в связи с недостаточной эффективностью традиционного лечения системного процесса.

    Биотерапия назначалась по стандартным схемам, применяемым в ревматологии, срок наблюдения на фоне лечения составил от 2 до 52 месяцев (таблица 1).

    Длительность заболевания увеитом на момент назначения ГИБП варьировала: у 99 детей она составила от 1 месяца до 12 лет, у 11 заболевание глаз манифестировало на фоне применения препаратов.

    Большинство детей получали ингибиторы ФНО-α, 26 пациентам в период наблюдения были назначены последовательно от 2 до 5 ГИБП. Как правило, ГИБП (98%) применялись в составе комплексного системного лечения и наиболее часто сочетались с МТХ (52,8%), его комбинацией с ЦсА (16,4%) или небольшими дозами ГКС (16,4%).

    Эффективность лечения оценивалась по динамике воспалительного процесса в глазу и частоте рецидивов увеита. Ремиссией считали отсутствие клинических признаков активного воспалительного процесса на фоне проводимой терапии длительностью от 2 месяцев. Тяжесть увеита определялась на основании суммарной оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса в глазу.

    Комплексное офтальмологическое обследование с использованием современных методов проводилось всем детям при первичном обращении, а также в динамике на фоне терапии. Помимо стандартных методов обследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия), проводилось ультразвуковое А- и В-сканирование, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию. Определение основных про- и противовоспалительных цитокинов в слезной жидкости (СЖ) и сыворотке крови (СК) до и на фоне ГИБП выполнено методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем производства компании "Вектор-Бест" (Россия) и/или на проточном цитометре BD FACSCanto II (BD Biosciences, USA) при использовании наборов CBA (BD Biosciences, USA). Большинству детей методом ИФА проведен анализ показателей гуморального иммунного ответа к антигенам широко распространенных офтальмотропных инфекций.

    Статистическая обработка полученных данных проведена автором лично с использованием программного пакета “Statistica 7.0” (StatSoft Inc.). При сравнении средних значений в группах использовался дисперсионный анализ с применением критерия Стьюдента. Для анализа различий между пропорциями использовался точный двусторонний критерий Фишера. Достоверными считались различия при значениях p<0,05.
Результаты собственных исследований
     Для изучения клинической эффективности ГИБП при увеитах было проведено динамическое обследование 110 детей (совместно с д.м.н., профессором Катаргиной Л.А., к.м.н. Денисовой Е.В., к.м.н. Стариковой А.В.) с различной степенью тяжести, длительностью и характером течения увеита.

    При включении в схему терапии инфликсимаба ремиссия увеита наступила у 13 из 42 пациентов с активным воспалительным процессом на момент начала лечения (таблица 2). Еще в 6 случаях было отмечено уменьшение частоты и тяжести рецидивов. При этом у половины детей после наступления ремиссии удалось отменить местную противовоспалительную терапию. Нами была прослежена связь эффективности терапии инфликсимабом с тяжестью увеита до применения препарата. При легком течении увеита ремиссия и улучшение были достигнуты у 63,6% пациентов, тогда как более чем у половины детей с тяжелым и среднетяжелым течением воспаления в глазу лечение было неэффективным.

    Следует подчеркнуть, что у 1 пациента увеит обострился через 2 года после наступления ремиссии на фоне терапии инфликсимабом с последующим рецидивирующим течением. Рецидив был отмечен также у 1 из 6 детей с ремиссией увеита в период назначения препарата. Кроме того, у 4 детей младшего возраста с ранней манифестацией суставного синдрома на фоне лечения инфликсимабом наступил дебют увеита.

    Адалимумаб получали 55 детей с ЮИА (51 – с активным увеитом, 4 – с ремиссией) и двое детей с болезнью Бехчета. При назначении препарата ремиссия достигнута у 22 из 51 пациентов, что было достоверно выше, чем при лечении инфликсимабом (р < 0,05) при сравнимой тяжести заболевания в обеих группах (таблица 3). Как и в отношении инфликсимаба, прослежена связь результатов лечения с тяжестью воспалительного процесса в глазу.

    Необходимо отметить, что из 13 детей с неэффективностью терапии или дебютом увеита на фоне инфликсимаба при назначении адалимумаба у 6 пациентов наступила ремиссия, у 6 – улучшение. При достижении ремиссии увеита на фоне терапии адалимумабом удалось отменить местную терапию у 50% детей. Однако у 7 из 23 (30,4%) пациентов, получавших препарат более 1 года с наступлением в ближайшие сроки ремиссии или улучшения, наблюдалась активизация увеита или нарастание частоты обострений через 11 – 24 месяца лечения. Также нами наблюдался 1 случай манифестации увеита на фоне терапии адалимумабом. Следует подчеркнуть, что у обоих пациентов с болезнью Бехчета и тяжелым панувеитом, резистентным к терапии ГКС и ЦсА, после назначения адалимумаба наступила стойкая ремиссия.

    Под нашим наблюдением находилось 6 пациентов, которым в схему лечения ЮИА был включен этанерцепт. При этом у 5 детей в сроки от 2 до 18 месяцев после начала терапии наблюдалась манифестация внутриглазного воспалительного процесса. У ребенка с активным увеитом назначение препарата оказалось неэффективным.

    Абатацепт был назначен 25 детям с ЮИА. Из 24 детей с активным увеитом на момент начала терапии на фоне лечения абатацептом ремиссия воспалительного процесса наступила у 8, улучшение наблюдалось еще у 8 детей (таблица 4). Местное лечение удалось отменить 3 из 8 детей с наступлением ремиссии увеита.

    Установлено, что ремиссия (53,3%) или улучшение (40%) наблюдались достоверно чаще у пациентов, получавших абатацепт в качестве первого ГИБП, чем у детей с недостаточной эффективностью в отношении увеита ранее применяемых ингибиторов ФНО-α, у которых положительная динамика наблюдалась только в 25% случаев при сравнимой тяжести воспалительного процесса в обеих группах. Рецидив увеита или нарастание частоты обострений в сроки более года после начала терапии абатацептом отмечено у 1 из 5 детей с ранее достигнутой ремиссией или улучшением. Нами также наблюдался 1 случай дебюта увеита на фоне лечения абатацептом.

    Под наблюдением находилось 4 детей, которым был назначен ритуксимаб. После первого курса у 3 наступила ремиссия увеита, в том числе у одного – с ранее неэффективным применением инфликсимаба и у другого – с развитием вторичной резистентности на фоне лечения адалимумабом. Однако у обоих пациентов через 4 и 5 месяцев после второго курса лечения выявлен рецидив увеита и проведенный одному из них третий курс не привел к купированию воспаления, то есть стойкая ремиссия была достигнута только у 1 ребенка.

    Лечение тоцилизумабом проводилось 8 пациентам с персистирующим увеитом несмотря на различные варианты базисной терапии, в том числе с применением последовательно от 2 до 5 ГИБП. При включении тоцилизумаба в схему комплексной терапии уменьшение активности увеита наблюдалось у 3 детей, отсутствие заметного влияния на течение воспалительного процесса в глазу – у 4 и обострение увеита – у 1 ребенка. Возможно, низкая эффективность лечения тоцилизумабом отчасти была связана с рефрактерным течением увеита в данной группе пациентов.

    Таким образом, эффективность ГИБП при увеитах зависит как от используемого препарата, так и от тяжести воспалительного процесса в глазу. Полученные данные свидетельствуют о перспективности применения ряда ГИБП (инфликсимаба, адалимумаба, абатацепта) при рефрактерных увеитах, а также о необходимости дифференцированного подхода к выбору препарата (рисунок 1.).

     Наиболее эффективным из изученных препаратов является адалимумаб. Препаратом выбора может быть и абатацепт, однако его назначение нецелесообразно детям с увеитом, резистентным к антагонистам ФНО-α. Раннее назначение ингибиторов ФНО-α показано детям с рефрактерными увеитами при болезни Бехчета. Однако возможность развития вторичной резистентности к ГИБП через 1 – 2 года после начала лечения, а также манифестации увеита на фоне биотерапии свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования тактики лечения.

    Анализ постувеальных осложнений и течения послеоперационного периода хирургических вмешательств, проведенных на фоне применения ГИБП, проводился совместно с к.м.н. Денисовой Е.В.

    Осложнения увеита различной степени выраженности на момент назначения ГИБП были выявлены у большинства (101) детей (в 176 из 194 больных глаз). Наиболее часто наблюдались катаракта (72%), задние синехии (63%) и дистрофия роговицы (58%), реже – глаукома (12%), периферические передние синехии (5%) и гипотония глаза (5%). В период биотерапии развитие и/или прогрессирование осложнений отмечено в 23% глаз, как правило, при сохранении активности заболевания. Хирургические и лазерные вмешательства были проведены в 67 глазах (73 и 30 операции соответственно) и протекали без выраженных воспалительных осложнений. Нарастания частоты рецидивов увеита в послеоперационном периоде не обнаружено.

    Повышение остроты зрения наблюдалось как после хирургического лечения (удаление катаракты, витректомия), так и в результате купирования воспалительного процесса (рисунок 2).

    Таким образом, достижение ремиссии увеита в результате включения ГИБП в схему комплексного лечения детей с ЮИА ассоциированными увеитами позволило избежать развития новых осложнений, своевременно провести хирургические вмешательства, добиться повышения остроты зрения в 18,2% глаз, его стабилизации – еще в 77,3%. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения ГИБП в схему терапии детей с рефрактерными неинфекционными увеитами, требующими хирургического лечения.

    В связи с потенциальной возможностью развития серьезных осложнений, представляющих особую опасность для пациентов детского возраста, нами проводилось изучение профиля безопасности ГИБП с учетом местных и системных осложнений при их включении в схему лечения увеитов.

    По данным комплексного обследования и динамического наблюдения местных нежелательных явлений при применении ГИБП отмечено не было. При оценке безопасности по данным медицинских документов, системные побочные эффекты возникли у 13 (11,8%) из 110 пациентов. Были отмечены такие осложнения, как инфузионные реакции, транзиторная цитопения, реактивация латентного туберкулеза, значительное увеличение частоты острых респираторных инфекций, манифестация кожного псориаза. Выявленные осложнения послужили основанием для отмены ГИБП у 7 (6,4%) детей. Наиболее часто побочные эффекты отмечены при применении инфликсимаба (15%), что было связано с относительно высокой частотой (7,7%) развития инфузионных реакций. На фоне применения адалимумаба и абатацепта нежелательные явления наблюдались реже – соответственно в 7% и 5% случаев.

    Нами проведен сравнительный анализ инфицированности и маркеров активации наиболее распространенных офтальмотропных инфекций (под руководством профессора Слеповой О.С.) у 69 детей с увеитами до начала лечения и на фоне получения ГИБП (184 пробы СК).

    При обследовании до назначения ГИБП у 92,6% детей выявлена хроническая инфицированность вирусами группы герпеса (ВПГ): ВПГ 1 и/или 2 типа – у 55,5%, цитомегаловирусом (ЦМВ) – у 63%, вирусом Эпштейн-Барра (ВЭБ) – у 88%. Инфицированность всеми исследованными вирусами наблюдалась у 48% пациентов, ВЭБ и ЦМВ – у 16%, ВЭБ и ВПГ – у 12%, ВЭБ – у 20%, ЦМВ – у 4%. Маркеры активной герпетической инфекции выявлены у 40% инфицированных. Наиболее часто наблюдалась активация ВПГ 1 и/или 2 типа (у 46,7% серопозитивных по ВПГ), реже – ЦМВ (5,9%) и ВЭБ (8,3%). Инфицирование другими возбудителями выявлялась в единичных случаях. На фоне применения ГИБП статистически достоверных различий по частоте выявления маркеров инфицированности и активации ВПГ 1 и 2 типа, а также ЦМВ и ВЭБ по сравнению с исходными показателями на протяжении всего срока наблюдения (от 1,5 до 60 месяцев) обнаружено не было. В то же время в период биотерапии первичное инфицирование ВПГ зарегистрировано у 10,5%, ЦМВ – у 25% серонегативных детей. Появление маркеров активации ВПГ 1 выявлено у 50%, ВПГ 2 – у 18,2%, ВЭБ – у 11,5%, ЦМВ – у 5% хронически инфицированных детей без маркеров активации вирусов.

    На нашем материале не было установлено зависимости между выявлением серологических маркеров активации вирусов группы герпеса и активностью увеита. У детей, инфицированных одним или несколькими из исследованных вирусов частота выявления активного увеита в период обнаружения маркеров обострения инфекции (62,9%) достоверно не отличалась от соответствующих показателей в группе неинфицированных (90%), а также инфицированных при отсутствии маркеров обострения (73,1%).

    Таким образом, частота хронической инфицированности офтальмотропными возбудителями и обнаружения маркеров активации герпес-вирусной инфекции среди детей с увеитами, ассоциированными с РЗ и находящимися на лечении ГИБП, существенно не отличалась от таковой до назначения препаратов. На фоне применения ГИБП зарегестрировано как первичное инфицирование вирусами группы герпеса, так и появление маркеров активной герпетической инфекции, что может быть обусловлено иммуносупрессивным действием ГИБП и отражает риск манифестации субклинической инфекции, обуславливая целесообразность иммуномониторинга.

     Анализ влияния биотерапии на показатели системного и локального цитокинового статуса проводился совместно с профессором Слеповой О.С.

    Нами обнаружена связь между выявлением фактором некроза опухоли-α (ФНО-α) в СК и СЖ больного глаза и течением увеита на фоне анти-ФНО терапии (инфликсимаб, адалимумаб). Так при активном воспалительном процессе ФНО-α в СК определялся в 43,1% случаев в концентрации от 2,2 до 37,7 пг/мл, а в остальных (56,9%) отсутствовал. Ремиссия, наоборот, значительно чаще, чем на фоне отрицательных показателей, достигалась и сохранялась при содержании ФНО-α в пределах от 2 (чувствительность теста) до 21 пг/мл (71%), то есть ремиссия ассоциировалась с наличием низких уровней ФНО-α в СК. Аналогично активный увеит ассоциировался с выявлением цитокина в СЖ в 51,6% наблюдений, ремиссия – в 79,2% (р < 0,05).

    Таким образом, установлено, что для достижения и сохранения ремиссии увеита на фоне анти-ФНО терапии оптимальным является не полное подавление секреции ФНО-α, а поддержание его низких уровней в СК. Полученные данные легли в основу патента на изобретение "Способ прогнозирования течения увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями, у детей в условиях терапии ингибиторами ФНО-α по поводу основного заболевания" (№ 2479848 от 20.04.2013).

    Применение анти-ФНО терапии сказывалось не только на выработке собственно ФНО-α, но и влияло на другие цитокины. Аналогично показателям ФНО-α при наступлении ремиссии увеита интерлейкин-6 (ИЛ-6) в СК определялся значительно чаще, чем в случаях сохранения активности (92% и 70,3%, р<0,05) и в более высоких концентрациях в обеих тест-пробах, что подтверждает двойственность (про- и противовоспалительный) эффектов ИЛ-6 и, возможно, объясняет выявленную нами при клиническом наблюдении недостаточную эффективность тоцилизумаба в лечении увеита.

    При положительном эффекте лечения средние уровни ИЛ-8 были заметно ниже, чем при отсутствии динамики, а его концентрация в СЖ менее 400 пг/мл наблюдалась реже (50 и 70,6% соответственно).

    Одновременно на фоне положительного эффекта терапии нарастала частота обнаружения противовоспалительного ИЛ-10 и при наступлении ремиссии в СК она была достоверно выше, чем в случаях недостаточно эффективного лечения (78,9% и 50%, р < 0,05). В СЖ у пациентов с достижением ремиссии увеита средние показатели ИЛ-10 были выше, а уровни более 50 пг/мл наблюдались чаще, чем при сохранении активности.

    Терапия абатацептом также имела опосредованное действие на цитокиновый статус. На фоне лечения наблюдалась тенденция к снижению частоты выявления и более низким уровням провоспалительных цитокинов: ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 в СК в случаях достижения ремиссии.

    Таким образом, несмотря на селективность действия, применение ГИБП приводит к сдвигам в общем цитокином статусе преимущественно в направлении подавления его провоспалительного и усиления противовоспалительного звена. Мониторинг содержания ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 в СК и в СЖ на фоне биотерапии может служить иммунологическим критерием оценки активности увеита и эффективности лечения и позволяет проводить его целенаправленную коррекцию.

Выводы

    1. Включение ГИБП в схему лечения РЗ оказало положительное влияние на течение ассоциированного увеита в 44 – 84% случаев, медикаментозная ремиссия достигнута в 31 – 43,1%, что зависело как от применяемого препарата, так и от тяжести воспалительного процесса в глазу. В настоящее время лучшие результаты достигаются при назначении адалимумаба. Повышение эффективности лечения рефрактерных увеитов свидетельствует о перспективности применения ГИБП в целях улучшения результатов терапии неинфекционных увеитов у детей.

    2. Раннее назначение ингибиторов ФНО-α показано детям с тяжелым увеитом при болезни Бехчета. Препаратом выбора для лечения ЮИА ассоциированных увеитов может быть и абатацепт, однако его назначение нецелесообразно детям с увеитом, резистентным к блокаторам ФНО-α.

    3. Достижение ремиссии увеита в результате включения ГИБП в схему комплексного лечения позволило избежать развития новых осложнений, провести хирургические вмешательства без воспалительных осложнений в большинстве случаев, добиться повышения остроты зрения. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности включения ГИБП в схему терапии детей с рефрактерными неинфекционными увеитами, требующими хирургического лечения.

    4. Установлено, что назначение ГИБП может сопровождаться как первичным инфицированием вирусами группы герпеса, так и появлением маркеров активации инфекции, что отражает потенциальный риск манифестации субклинической инфекции и обуславливает целесообразность иммуномониторинга. Отсутствие значимых различий между показателями инфицированности у детей до и на фоне биотерапии, а также отсутствие местных и невысокая частота (11,8%) системных нежелательных явлений свидетельствует о благоприятном профиле безопасности и возможности применения ГИБП при неинфекционных увеитах в детском возрасте.

    5. Применение ГИБП приводит к сдвигам в общем цитокином статусе, преимущественно в направлении подавления его провоспалительного (ИЛ-8, ИЛ-1β, ИЛ-2) и усиления противовоспалительного (ИЛ-10, ИЛ-4) звена. Мониторинг содержания ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 в СК и СЖ на фоне терапии ГИБП с учетом их пороговых уровней может служить иммунологическим критерием оценки активности увеита и эффективности лечения и позволит проводить его целенаправленную коррекцию.

    6. Разработаны рекомендации по включению ГИБП в комплексную терапию увеитов, ассоциированных с РЗ у детей, с учетом клинических характеристик воспалительного процесса в глазу и показателей локального и системного иммунного статуса

Практические рекомендации

    1. Детям с увеитами, ассоциированными с РЗ, рефрактерными к традиционной иммуносупрессивной терапии в том числе требующими хирургического лечения, показано включение ГИБП в схему комплексной терапии.

    • Адалимумаб – препарат первого выбора при тяжелом резистентном увеите на фоне ЮИА, а также болезни Бехчета.

    • При неэффективности инфликсимаба, а также манифестации увеита на фоне применения инфликсимаба или этанерцепта рекомендовано включение в схему лечения адалимумаба.

    • Инфликсимаб и абатацепт – препараты второй линии.

    • Назначение абатацепта нецелесообразно детям с увеитом, резистентным к блокаторам ФНО-α.

    • Этанерцепт следует применять у детей с ЮИА и низким риском развития увеита.

    • В связи с риском развития вторичной резистентности к ГИБП необходимо тщательное наблюдение детей, получающих биотерапию, даже в случаях достижения ремиссии увеита.

    2. Пациентам, получающим ГИБП, рекомендуется мониторинг уровней ФНО-α, ИЛ-8 и ИЛ-10 в СК и СЖ.

    • Отсутствие у пациента с активным увеитом на фоне анти-ФНО терапии ФНО-α в СК и/или СЖ свидетельствует о его избыточном подавлении и необходимости коррекции лечения.

    • При уровнях ИЛ-8 в СК более 50 пг/мл и/или СЖ более 400 пг/мл, а также ИЛ-10 в СЖ менее 50 пг/мл показано усиление противовоспалительного лечения.

    3. На фоне лечения ГИБП целесообразно исследование серологических маркеров инфицированности и активации герпес-вирусных инфекций для оценки риска манифестации инфекционного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Катаргина, Л. А. Биотерапия эндогенных увеитов у детей и подростков / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // 9-й Съезд Офтальмологов России: тезисы докладов – Москва, 2010. – С. 102.

    2. Катаргина, Л. А. Эффективность ингибиторов фактора некроза опухоли альфа при лечении неинфекционных увеитов у детей / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": тезисы докладов. – Москва, 2010. – С. 416- 417.

    3. Katargina, L. A. Tumor necrosis factor alpha blockers in the therapy of uveitis in childhood / L. A. Katargina, E. V. Denisova, A. V. Starikova, N. V. Lubimova // материалы Всемирного Конгресса Офтальмологов – Берлин, 2010. – Р. 57 – 60.

    4. Катаргина, Л. А. Современная стратегия лечения эндогенных увеитов / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // материалы юбилейной научно-практической конференции "Невские горизонты“. – Санкт-Петербург, 2010. – С. 238 – 246.

    5. Денисова, Е. В. Диагностика и лечение ревматоидного увеита / Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // "Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей" 7й Всероссийский семинар памяти профессора Н.А. Белоконь. Здравоохранение и социальное развитие Башкортостана. – Спецвыпуск №2. – 2011. – С. 34 – 35.

    6. Денисова, Е. В. Генно-инженерные биологические препараты в комплексном лечении педиатрических увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями / Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // 2й Всероссийского конгресса ревматологов: сб. науч. тр. – Ярославль, 2011. – С. 20.

    7. Efficacy of Abatacept for juvenile idiopathic arthritis related uveitis / L. A. Katargina, E. V. Denisova, A. V. Starikova, N. V. Lubimova, I. P. Nikishina // Proceedings of 18 th Pediatric Rheumatology European Society Congress. – Pediatric Rheumatology. – 2011. – V. 9 – P. 49 – 50.

    8. Denisova, E. Efficacy of biologic therapies for pediatric rheumatic diseases associated uveitis / E. V. Denisova, L. A. Katargina, A. V. Starikova, N. V. Lubimova // Ann Rheum Dis – 2012. – V. 71 – P. 258.

    9. Влияние блокаторов факторов некроза опухоли-альфа на секрецию цитокинов у детей с неинфекционными увеитами / Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Н. А. Осипова // 12-ый Конгресс международного общества по изучению воспалительных заболеваний глаз. – Валенсия, 2012. – С. 141.

    10. Влияние ингибиторов фактора некроза опухоли альфа на течение ревматоидных увеитов и динамику иммунологических показателей / Л. А.Катаргина, Е. В. Денисова, О. С. Слепова, Н. В. Любимова, А. В. Старикова, Н. А. Осипова, М. С. Петровская // Российская педиатрическая офтальмология.–2012.–№2.– С. 11 – 14.

    11. Результаты и перспективы применения генно-инженерных биологических препаратов в лечении эндогенных увеитов у детей / В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // Российский офтальмологический журнал. – 2012.–№2.–С. 39-44.

    12. Эффективность генно-инженерных биологических препаратов в лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей / В. В. Нероев, Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова // Научно-практическая ревматология. – 2012. – №4. – С. 91 – 95.

    13. Response of uveitis to tumor necrosis factor-alfa blockers depending on blood serum and tears cytokine levels / L. Katargina, E. Denisova, O. Slepova, N. Lubimova, N. Osipova // Abstracts of 38 th European Pediatric Ophthalmology Society. – Uppsala, Sweden – 2012. – P. 41.

    14. Хронические герпетические инфекции у детей с ревматоидными увеитами на фоне лечения генно-инженерными биологическими препаратами / Л. А.Катаргина, Е. В. Денисова, О. С. Слепова, Н. А. Осипова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, М. С. Петровская // Российский общенациональный офтальмологический форум. – Москва, 2012. – С. 83 – 85.

    15. Генно-инженерные биологические препараты в лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Я. О. Веклич, Н. А. Осипова // Эффективная фармакотерапия. - 2013

    16. Результаты применения Абатацепта в лечении увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Я. О. Веклич // Научно- практическая конференция офтальмологов «Проблемы воспаления в офтальмологии». – 2013. – С.52 – 53.

    17. Роль генно-инженерных биологических препаратов в лечении увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями у детей / Н. В. Любимова, Е. В. Денисова, О. С. Слепова, А. В. Старикова, Я. О. Веклич, Н. А. Осипова // ХХI научно-практическая конференция офтальмологов по вопросам консервативного и хирургического лечения заболеваний органа зрения: сб. статей. – Екатеринбург, 2013 – С. 39-41.

    18. Генно-инженерные биологические препараты в лечении увеитов, ассоциированных с ювенильным идиопатическим артритом / Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Я. О. Веклич, Н. А. Осипова // VI Съезд ревматологов России – Москва, 2013. – С. 46.

    19. Сomparative efficacy of biologic therapies for pediatric uveitis / L. A. Katargina, E. V. Denisova, A. V. Starikova, N. V. Lubimova, Y. O. Veklich, N. A. Osipova // 19th SOE Congress– Копенгаген, 2013. – Р. 46.

    20. Увеиты при болезни Бехчета у детей. Анализ литературы и описание случаев / Л. А. Катаргина, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. А. Гвоздюк, Н. В. Любимова // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – №1. – С.17-22.

    21. Влияние ингибиторов фактора некроза опухоли альфа на показатели общего цитокинового статуса у детей с неинфекционными увеитами / Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Н. А. Осипова, М. С. Петровская // Российский офтальмологический журнал. – 2014.–№4.–С. 25-32.

    22. Влияние анти-фно-терапии на показатели общего цитокинового статуса у детей с увеитами, ассоциированными с ревматическими заболеваниями / Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, Е. В. Денисова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Н. А. Осипова, М. С. Петровская // Научно-практическая ревматология. – 2014. – Т.52. Приложение 1. – С. 53-54.

    23. Efficacy of cataract surgery in pediatric uveitis / L. Katargina, E. Denisova, Y. Shestova, A. Starikova, N. Arestova, N. Lubimova // Конгресс Европейского педиатрического офтальмологического общества, EPOS. – Барселона, 2014. – Р. 116.

    24. Серологические маркеры инфицированности и активации офтальмотропных инфекций у детей с увеитами на фоне лечения генно-инженерными биологическими препаратами / Е. В. Денисова, О. С. Слепова, Л. А. Катаргина, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Н. А. Осипова // Научно - практическая конференция офтальмологов Кишенева "Актуальное в офтальмологии": сб. науч. тр. – Кишинев, 2015. – С. 97-99.

    25. Влияет ли инфицированность и активация инфекций на эффективность лечения увеита генно-инженерными биологическими препаратами? / Е. В. Денисова, Л. А. Катаргина, О. С. Слепова, А. В. Старикова, Н. В. Любимова, Н. А. Осипова // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. – №3. – С. 8-11.
Изобретение по теме диссертации
    1. Катаргина Л.А., Слепова О.С., Денисова Е.В., Любимова Н.В., Петровская М.С. «Способ прогнозирования течения увеитов, ассоциированных с ревматическими заболеваниями, у детей в условиях терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа по поводу основного заболевания» патент РФ №2479848 от 20.04.2013.

Список сокращений

    ВПГ - вирус простого герпеса

    ВЭБ - вирус Эпштейн-Барра

    ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

    ГКС - глюкокортикостероиды

    ИЛ - интерлейкин

    ИФА - иммуноферментный анализ

    МТХ - метотрексат

    РЗ - ревматические заболевания

    СЖ - слезная жидкость

    СК - сыворотка крови

    ФНО-α - фактор некроза опухоли альфа

    ЦМВ - цитомегаловирус

    ЦсА - циклоспорин А

    ЮИА - ювенильный идиопатический артрит


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:58, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:58

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives