Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Ультразвуковая факоэмульсификация на основе трёхмерных колебаний


Органзации: В оригинале: ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет»



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность исследования
    На сегодняшний день ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы признана во всем мире наиболее эффективным и безопасным методом восстановления зрения при катаракте (Федоров С.Н., 2000; Малюгин Б.Э., 2002; Азнабаев Б.М., 2005; Иошин И.Э., 2012; Fine I.H., 2003; Liu Y., 2007; Wang Y. et al., 2009, Bissen-Miyajima H., 2014).

    Одна из основных тенденций в современной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) - повышение эффективности использования ультразвуковой энергии(Мухамадеев Т.Р., 2006; Rekas M. et al., 2009; Fine I.H. et al., 2010, Han Y.K., 2014). Это связано с тем, что ультразвуковое разрушение хрусталика неминуемо сочетается с негативным воздействием на другие интраокулярные структуры, в первую очередь, на эндотелий роговицы, что может серьезно повлиять на исход операции (Vargas L.G. et al., 2004; O’Brien P.D. et al., 2004, Pereira A. et al., 2006; Menucci R. et al., 2006; Wilczynski M. et al., 2009).

    Традиционно, устройство большинства факоэмульсификаторов подразумевает разрушение вещества хрусталика за счет возвратно-поступательного движения рабочего конца факоиглы вдоль продольной оси (Packer M. et al., 2005). Этот исторически сложившийся принцип ультразвукового воздействия содержит в себе определенные недостатки.

    Во-первых, при возвратно-поступательном движении неизбежно присутствует отталкивание фрагментов хрусталика от рабочего конца факоиглы, которое уменьшает время их нахождения в поле ультразвукового воздействия, снижая эффективность факоэмульсификации(Zeng M. et al., 2008, Assaf A., 2012). Ультразвуковая энергия во время отталкивания расходуется преимущественно на окружающие интраокулярные структуры, увеличивая вероятность их повреждения.

    Во-вторых, возвратно-поступательное движение факоиглы в пространстве, ограниченном краями тоннельного разреза, вызывает трение и создает предпосылки для теплообразования и термического повреждения, что особенно актуально в контексте современной хирургии малых разрезов (Olson M.D., et al., 2005, Brinton J.P., 2006, Lane S., Fine I.H., 2010).

    Расширение показаний к факоэмульсификации и повсеместное ее внедрение, использование фемтосекундных лазерных технологий, премиум-интраокулярных линз заставляют предъявлять все более высокие требования к технологической составляющей хирургии катаракты. Одним из перспективных направлений является применение непродольных ультразвуковых колебаний при факоэмульсификации (Fishkind W.J., 2010, Sсhmutz J.S., 2010, Иошин И.Э. с соавт., 2011-2014). Такие колебания снижают отталкивание фрагментов от рабочего конца ультразвуковой иглы (Wang Y., 2009), обеспечивают лучшую режущую способность (Liu Y., 2007; Berdahl J.P. 2008), а также снижают уровень нагрева зоны тоннельного разреза (Han Y.K., 2009, Schmutz J.S., 2010, Ryoo N.K., 2013).

    Сложные технологические решения, направленные на получение непродольного ультразвука, были разработаны и внедрены по принципу двухмерных (сочетание продольных и поперечных) колебаний двумя зарубежными производителями: Alcon OZil Torsional Ultrasound (США) и AMO Ellips FX Transversal Ultrasound (США) (Boukhny M. et al., 2006–2014; Steen M.E. et al., 2008; Raney R. et al., 2009). Многочисленные работы подтверждают клиническую эффективность и безопасность непродольных колебаний при факоэмульсификации (Liu Y., 2007; Davison J.A., 2008; Rekas M. et al., 2009; Vasavada A.R. et al., 2012; Иошин И.Э. с соавт., 2011, 2014).

    Отечественные разработки, основанные на традиционных продольных ультразвуковых колебаниях, реализованы и широко используются в микрохирургических системах«Оптимед» и«Оптимед Профи» (Азнабаев Б.М. с соавт., 2003, 2006, 2013). В настоящее время актуальным является создание отечественного факоэмульсификатора, основанного на непродольных ультразвуковых колебаниях и его внедрение в клиническую практику.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования

    Разработка и экспериментально-клиническая апробация отечественной системы для ультразвуковой факоэмульсификации, основанной на непродольных трёхмерных колебаниях.

    Задачи исследования:

    1. Разработать ультразвуковой инструмент для получения трёхмерных колебаний.

    2. Изучить режущую способность и термические характеристики разработанного ультразвукового инструмента.

    3. Исследовать гистологическую и электронно-микроскопическую структуру роговицы лабораторных животных после выполнения ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний.

    4. Оценить микроархитектонику роговицы пациентов после факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний методом спектральной оптической когерентной томографии.

    5. Провести анализ клинико-функциональных результатов факоэмульсификации на основе трёхмерных ультразвуковых колебаний.
Научная новизна
    1. Впервые разработан и внедрен ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора, основанный на трёхмерных колебаниях.

    2. Впервые на базе экспериментальных исследований изучена эффективность и безопасность ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний.

    3. Впервые проведено клиническое исследование ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний и дана комплексная оценка ее эффективности и безопасности.
Практическая значимость работы
    1. Создана и внедрена в клиническую практику микрохирургическая система для ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний.

    2. Новый способ ультразвукового разрушения катарактально измененного хрусталика, основанный на непродольных трёхмерных колебаниях обеспечивает эффективное и безопасное использование ультразвуковой энергии при факоэмульсификации.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне экспериментально-клинического исследования. Экспериментальная часть выполнена в формате технологических опытов, экспериментов на биологических моделях; клиническая часть – в виде когортного открытого исследования. Использованы экспериментальные, клинические, инструментальные и статистические методы.
Положения, выносимые на защиту
    1. Разработан новый ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора, основанный на трёхмерных колебаниях.

    2. На базе экспериментальных и клинических исследований доказана эффективность и безопасность системы для факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний.
Внедрение результатов исследования в практику
    Получено регистрационное удостоверение на факоэмульсификатор «Оптимед» (РУ № РЗН2013/961 от06.08.2013 г.).

    Проведена успешная клиническая апробация офтальмологической микрохирургической системы для ультразвуковой факоэмульсификации «Оптимед» в ФГБУЗ «Клиническая больница № 86 Федерального медико-биологического агентства» г. Москва, Россия(Протокол №1/02 от8.02.2013 г.) и в ФГБУ «Федеральный научноклинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» г. Москва, Россия (Протокол № 02 от 19.04.2013 г.).

    Результаты исследования внедрены в офтальмологических отделениях БУЗ ВО «Вологодская областная офтальмологическая больница», ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница №10» г. Уфа, в ГБУЗ«Кувандыкская РБ», в Чебоксарском филиале ФГБУ «МНТК«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», в Центрах лазерного восстановления зрения «Оптимед» гг. Уфа, Стерлитамак, Октябрьский.

    Материалы диссертации включены в программу цикла повышения квалификации «Wetlab по ультразвуковой хирургии катаракты» кафедры офтальмологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
    Степень достоверности проведенных результатов исследования определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных пациентов с использованием современных клинико-инструментальных методов исследования.

    Основные материалы и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Поволжской молодежной научно-практической офтальмологической конференции «ОКО-2014» (Уфа, 2014), 80-й Всероссийской конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2015), X Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2015), IV Центрально-Азиатской конференции по офтальмологии (Бишкек, 2015), VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2015).
Публикации
    По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 4 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 3 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 53 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 238 источников, в том числе 174 иностранных.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
     Научно-исследовательские и опытно-конструкторские работы выполняли на базе отдела микрохирургического оборудования ЗАО «Оптимедсервис» (технический руководитель проектов – заслуженный машиностроитель РБ Рамазанов В.Н., руководитель отдела – Рахимов А.Ф.), на кафедре высокопроизводительных вычислительных технологий и систем ФГБОУ ВПО«Уфимский государственный авиационный технический университет» (зав. кафедрой д.ф.- м.н., проф. Газизов Р.К.) совместно с к.ф.- м.н., доц. Бикмеевым А.Т., в ФГБОУ«Институт проблем сверхпластичности металлов Российской академии наук» совместно с к.т.н. Сафаровым И.М. Для изменения векторов распространения ультразвуковых колебаний в волноводе ультразвукового инструмента использовали различные подходы: изменение форм-фактора пьезоэлектрических кристаллов, использование в конструкции инструмента металлов, имеющих различную скорость распространения ультразвуковых волн, изготовление отдельных частей ультразвукового инструмента из материалов, подвергнутых пластическим деформациям и другие варианты. Благодаря данным нововведениям на рабочем торце факоиглы формировались непродольные колебания различной формы.

    Для визуализации ультразвуковых колебаний использовали специальную технику световой микроскопии. На факоиглу наносили точечные метки, которые, при сверхбыстрых движениях образовывали трек, демонстрирующий форму колебаний. В эксперименте исследовали различные рабочие частоты в диапазоне от 20 до 50 кГц при помощи цифрового осциллографа. Прототипы ультразвуковых инструментов устанавливали в вертикальном и горизонтальном положении при помощи специального держателя. Проводили видеорегистрацию трека, форму и амплитуду движений оценивали при помощи специального программного обеспечения.

    Экспериментальные исследования ультразвуковых инструментов выполнены автором самостоятельно в учебной лаборатории «Wetlab» (руководитель – к.м.н. Мухамадеев Т.Р.) на кафедре офтальмологии с курсом ИДПО ГБОУ ВПО«Башкирский государственный медицинский университет» (зав. кафедрой д.м.н., проф. Азнабаев Б.М.). Экспериментальные операции выполнены на базе учебного вивария ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (проректор БГМУ по научной и инновационной работе д. фарм.н., проф. Катаев В.А.. заведующий учебным виварием Дильмухаметов Ф.М.) совместно с к.м.н. Мухамадеевым Т.Р. Гистологические исследования проводили на кафедре физиологии человека и зоологии биологического факультета ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет» (зав. кафедрой д.б.н., проф. Хисматуллина З.Р.) совместно с д.б.н. Мусиной Л.А. Электронно-микроскопические исследования были выполнены в ФГБОУ «Московская академия ветеринарной медицины и биотехнологии им. К.И. Скрябина» совместно с д.б.н., проф. Шакировой Г.Р.

    1. Исследование режущей способности выполняли с использованием хрусталиков, извлеченных во время операции экстракапсулярной экстракции катаракты. Фрагменты ядер хрусталиков одинакового размера помещали в тест-камеру ультразвукового инструмента и с помощью педали факоэмульсификатора активировали последовательно ирригацию и аспирацию. После фиксации фрагмента у факоиглы аспирационным потоком добивались полной окклюзии, затем включали ультразвук. Режущую способность оценивали как время (в секундах), в течение которого фрагмент был полностью разрушен ультразвуком и аспирирован.

    При отталкивании фрагмента от факоиглы вновь добивались полной окклюзии и затем включали ультразвук. Время, в течение которого фрагмент находился в состоянии отталкивания, не учитывали. Дополнительно фиксировали количество отталкиваний, а также так называемые«закупорки» – нежелательные состояния, при которых хрусталиковые массы застревают в аспирационном канале ультразвукового инструмента, препятствуя дальнейшему проведению операции.

    В основной серии был выполнен 21 опыт на офтальмохирургической системе «Оптимед» с трёхмерными колебаниями. В контрольной серии (18 опытов) использовали систему Alcon Infiniti c технологией OZil Torsional Ultrasound и программным обеспечением OZil IP. На обеих системах устанавливали скорость аспирации 40 мл/мин, предел вакуума – 300 мм рт.ст., высоту ирригационной бутыли – 60 см. Использовали максимально идентичные (насколько это позволяли конструкционные особенности обеих систем) и усредненные настройки ультразвука. На системе «Оптимед» устанавливали режим «гиперпульс» с частотой импульсов 22 Гц, коэффициентом заполнения 50%, мощностью ультразвуковых колебаний 50%. На системе Infiniti – режим «пульс» с частотой импульсов 24 Гц, коэффициентом заполнения 50%, торсионной амплитудой 50%. Настройки системы OZil IP были оставлены без изменений в соответствии с рекомендациями производителя.

    2. Термометрические исследования проводили методом дистанционной инфракрасной термометрии с использованием тепловизора марки Testo 882 (Testo AG, Германия). Тепловизор устанавливали в штатив, фокусировали на поверхности силиконовой манжеты, покрывающей факоиглу ультразвукового инструмента. Измерения температуры производили на участке размером 1×1 см, при этом регистрировали максимальную температуру в исследуемой зоне. Ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора предварительно неподвижно фиксировали с помощью специального зажима. Для обеспечения адекватной циркуляции ирригационной жидкости, поверх манжеты, до уровня ирригационных отверстий, плотно надевали тонкостенную силиконовую трубочку, соединенную с шприцем объемом10 мл, заполненным жидкостью. Для большего соответствия условий эксперимента реальным условиям операционной симулировали эффект фрикционного теплообразования, возникающий при трении работающей факоиглы о стенки тоннельного разреза роговицы. Использовали тонкую силиконовую пленку шириной1 см, через которую на силиконовую манжету и факоиглу подавалось усилие, эквивалентное массе 30 г.

    Измерения температуры проводили следующим образом. Путем нажатия на педаль факоэмульсификатора до 2-й позиции в течение 10 секунд активировали режим «ирригация-аспирация», затем регистрировали начальную температуру (t1). После этого нажатием педали до 3-й позиции в течение 5 секунд активировали ультразвук и затем регистрировали конечную температуру (t2) исследуемой зоны. Подъем температуры (Δt) рассчитывали по формуле: Δt = t2 - t1.

    В основной серии экспериментов (n=14) использовали офтальмохирургическую систему «Оптимед», оснащенную ультразвуковым инструментом с трехмерными колебаниями. В контрольной серии (n=11) использовали офтальмохирургическую систему Alcon Infiniti, оснащенную ультразвуковым инструментом OZil. При проведении измерений в данной серии ультразвуковая факоигла Kelman была заменена на прямую факоиглу во избежание деформации силиконовой манжеты и избыточного нагрева.

    Настройки систем для факоэмульсификации устанавливали максимально идентичными, насколько это позволяли конструкционные особенности систем (табл. 1).

    Уровень производительности аспирации был выбран с целью максимального приближения условий эксперимента к условиям «частичной окклюзии», которая наблюдается при эмульсификации фрагментов хрусталика, удерживаемых аспирационным потоком у рабочего торца факоиглы.

    3. Гистологические исследования роговицы выполнили на 12 глазах (6 кроликов) породы Шиншилла. Проводили экспериментальную факоэмульсификацию по следующей методике: тоннельный разрез 2,2 мм на меридиане 10 часов, парацентез на2 часах, через которые в переднюю камеру вводили ультразвуковой инструмент и шпатель соответственно. В основной группе (6 глаз) выполняли факоэмульсификацию с использованием трёхмерных колебаний, использовали режим «гиперпульс», мощность50%, экспозицию ультразвука10 секунд. Трёх животных выводили из эксперимента сразу по окончании операции, оставшихся трёх – через 14 дней. Препараты готовили по стандартной методике, использовали окраску гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону, затем изучали под увеличением ×50, ×200 и ×400.

    4. Электронно-микроскопические исследования. Для электронно-микроскопического изучения кусочки роговицы глаза кроликов фиксировали в растворе 2% глютарового альдегида на фосфатном буфере Миллонига (рH 7,2-7,4) в течение 2 часов, отмывали в трех порциях того же буфера. Постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия (приготовленном на фосфатном буфере Миллонига, рН 7,2-7,4) в течение1 часа. Обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и абсолютном ацетоне. Заливку проводили в эпон-812 по общепринятой методике [Уикли, 1975]. Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме ("LKB-III", Швеция), контрастировали2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнольдсу (1963). [Reynolds E.S., 1963] Срезы изучали в электронном микроскопе «JEM-CX II» (Япония) при увеличении от ×2500 до ×15000.

    Клинические исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 160 глаз 154 пациентов, перенесших ультразвуковую факоэмульсификацию. Клиническая часть работы была выполнена на базе Центра лазерного восстановления зренияOPTIMED, г. Уфа(Главный врач – Заслуженный врач РБ, к.м.н. З.Ф. Алимбекова). Операции выполнены хирургами: д.м.н., проф. Азнабаевым Б.М., к.м.н. Алимбековой З.Ф., к.м.н. Гизатуллиной М.А при непосредственном участии автора (ассистент). Дооперационное обследование и послеоперационное наблюдение пациентов выполнено совместно с врачами диагностического блока Центра. Анализ и интерпретация данных клинических исследований выполнены автором состоятельно.

    В соответствии с поставленными задачами, все пациенты были разделены на 2 группы. В основной группе (105 глаз) операцию выполняли с использованием разработанной микрохирургической системы на основе трёхмерных колебаний («Оптимед», Россия), в контрольной группе (55 глаз) – с использованием системы Alcon Infiniti (Alcon, США). Средний возраст пациентов основной группы составил 66,6±12,2 лет, контрольной – 65,3±13,3 лет.

    Пациентам обеих групп проводили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее визометрию, тонометрию, рефрактометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электрофизиологические исследования(определение порогов электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва), ультразвуковую биометрию, ультразвуковую биомикроскопию, эндотелиальную микроскопию(Tomey EM-3000, Tomey Corp.), оптическую когерентную томографию (Optovue Avanti XR, Optovue Inc., Optopol SOCT Copernicus HR, Canon Group).

    При проведении оптической когерентной томографии роговицы выполняли сканирование центральной зоны и зоны планируемого тоннельного разреза в соответствующем меридиане на расстоянии 2 мм от лимба.

    Плотность вещества хрусталика оценивали при биомикроскопии по колориметрической классификации по 5 градациям плотности (J.Emery, J.Little, 1979).

    Для обеих групп использовали следующие параметры факоэмульсификации: высота ирригационной емкости 110 см, роговичный разрез 2,2 мм (на меридианах9 часов для правого глаза и 3 часов для левого), режим гиперпульс с мощностью от 10 до 90%, производительность аспирации – 34 мл/мин, предел вакуума при работе на ультразвуке 350 мм рт.ст., при ирригации-аспирации – 500 мм рт.ст. При работе на факоэмульсификаторе «Оптимед» использовали ультразвуковой инструмент с трёхмерными колебаниям, на факоэмульсификаторе Alcon Infiniti – ультразвуковой инструмент OZil с торсионным ультразвуком, программным обеспечением OZil IP и настройками, рекомендованными производителем (предел срабатывания системы OZil IP – на уровень вакуума 95% от предустановленного вакуума, длительность продольного импульса – 15 миллисекунд).

    По окончании операции регистрировали следующие параметры: мощность ультразвука, эквивалентное время ультразвука – для факоэмульсификатора«Оптимед»; показатель CDE (Cumulative Dissipated Energy) – для факоэмульсификатора Alcon Infiniti.

    Пациентов наблюдали на 1-й, 7-й, 30-й дни и 4 месяц послеоперационного периода. Помимо рутинного обследования выполняли подсчет эндотелиальных клеток и оптическую когерентную томографию центральной зоны роговицы и зоны тоннельного разреза. (формула 1)

    

Потерю эндотелиальных клеток в каждый срок послеоперационного периода рассчитывали по формуле:

    При ОКТ-сканировании центральной зоны измеряли толщину роговицы, оценивали состояние внутренней поверхности роговицы на предмет наличия неровностей, характерных для десцеметита. При сканировании зоны тоннельного разреза, помимо измерения толщины, оценивали также наличие отслойки десцеметовой мембраны, зияния внутренних отделов тоннельного разреза, его герметичность.

    Статистическую обработку результатов выполняли в рабочей среде IBM SPSS Statistics v. 21 с использованием методов описательной статистики(сравнение средних и стандартное отклонение) и непараметрических критериев различия (критерий Манна-Уитни). Достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты собственных исследований
     Новый ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора, основанный на трёхмерных колебаниях

    По результатам научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ были разработаны технические решения, позволяющие добиться различных видов колебаний на рабочем торце факоиглы ультразвукового инструмента. Данные технические решения включали изменение геометрии пьезоэлектрических кристаллов, внедрение в волновод дополнительных вставок, отличающихся по скорости проведения ультразвука от основного материала волновода, выполнение концентратора ультразвукового инструмента из титанового стержня, подвергнутого пластической деформации в режиме сверхпластичности с поворотом вокруг оси симметрии(патенты РФ на изобретения: RU 2469688, RU 2470620, RU 2509544). Путем эксплуатационных испытаний был создан оптимальный вариант конструкции ультразвукового инструмента, объединяющий ряд вышеперечисленных технических решений и дающий возможность получать непродольные колебания в трёх осях координат(рис. 1, А) в сочетании с приемлемой износостойкостью и долговечностью.

     При микроскопии рабочей части факоиглы разработанного ультразвукового инструмента в вертикальном положении определяли овальный трек, который образуется за счет сочетания двух поперечных векторов движения по осям Y и Z. При горизонтальном положении инструмента также визуализируется овальный трек, который образовывался за счет сочетания продольного и поперечного компонентов (оси X и Z). Общий вид движения факоиглы в трехмерном пространстве можно представить как «шарообразный».

    Результаты экспериментальных исследований

    Исследование режущей способности. Среднее время разрушения фрагмента хрусталика в основной группе составило 2,37±1,52 с., в контрольной группе - 3,04±1,53 с., статистически значимых различий между группами не наблюдалось (p>0,05) (рис. 2). Частота отталкиваний фрагмента хрусталика от факоиглы в основной группе составила 38,1% (одно отталкивание – в 28,6% случаев, два отталкивания – в 9,5% случаев, более двух – не встречалось), в контрольной группе – 66,6% (одно отталкивание – 44,4%, два отталкивания – 22,2% случаев, более двух – не встречалось). «Закупорки» аспирационной линии в основной группе не встречались ни в одном случае, в контрольной группе встречались с частотой 22,2%.

    Отсутствие закупорок аспирационной линии при использовании трёхмерных колебаний связано с тем, что трехмерные колебания в разработанном ультразвуковом инструменте присутствуют на всем протяжении факоиглы, а также в проксимальной части аспирационного канала ультразвукового инструмента. Поэтому эмульсификация крупных и плотных фрагментов хрусталика происходит не только на рабочем конце факоиглы, но и в ее просвете, во время продвижения хрусталиковых масс внутри ультразвукового инструмента.

     Результаты инфракрасной термометрии. Среднее значение подъема температуры факоиглы после пятисекундной экспозиции ультразвука в основной группе составило 3,45±0,54 °С, в контрольной группе – 3,43±0,36 °С, статистически значимых различий между группами обнаружено не было (рис. 3). Ни в одном опыте не наблюдали критический в отношении возникновения ожога тоннеля уровень температуры в 45°С (Soscia W., Howard J.G., Olson R.J., 2002).

    Результаты гистологических исследований. На препаратах роговицы глаз кроликов, энуклеированных непосредственно после проведения экспериментальной факоэмульсификации на системе с трёхмерными колебаниями, отмечались умеренно выраженные признаки отека стромы и гидропической дистрофии эндотелиоцитов (рис. 4). В роговицах глаз животных, энуклеированных через14 дней после операции, отмечалось полное восстановление нормальной структуры стромы и заднего эпителия (рис. 5).

     Результаты электронно-микроскопических исследований. На препаратах роговицы глаз кроликов, энуклеированных непосредственно после проведения экспериментальной факоэмульсификации на системе с трёхмерными колебаниями, обнаруживались относительно узкие разрывы и«микротрещины» между клетками и внеклеточным матриксом, местами выявлялись признаки расслоения отдельных роговичных пластинок. Степень выраженности данных изменений увеличивалась по направлению к задней пограничной мембране, каналы эндоплазматического ретикулума расширялись, цитоплазма у отдельных клеток была оптически светлой, вакуоляризированной (рис. 6). Задняя пограничная мембрана была однородной и бесструктурной, плоский однослойный эпителий в некоторых участках подвергался десквамации и слущиванию, определялись признаки нарушения межклеточных связей, нарушения связей клеток с задней пограничной мембраной, а также признаков гидропической дистрофии эндотелиоцитов.

    Через 14 дней после экспериментальной факоэмульсификации электронно-микроскопическая картина роговицы кроликов в большей своей части была без выраженных патологических изменений (рис. 7). Местами, непосредственно под десцеметовой мембраной, определялись слабо выраженные отечные явления в фибриллах роговичных пластинок.

    Результаты изучения структурных изменений роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний по характеру и степени выраженности не отличались от таковых для факоэмульсификатора Alcon Infiniti, полученных другими исследователями (Юсеф Ю.Н., Шашорина С.А., 2011).

    Результаты клинических исследований

    Результаты дооперационного обследования.

     Данные визометрии, тонометрии, эндотелиальной микроскопии и оптической когерентной томографии пациентов основной и контрольной групп до операции приведены в таблице 2.

    По результатам предоперационного обследования из исследуемых групп ис-ключались пациенты, у которых выявлялись признаки дистрофии роговицы, псевдо-эксфолиативного синдрома, диабетической ретинопатии, возрастной макулярной де-генерации, а также пациенты с последствиями травм, воспалительными заболевания-ми глазного яблока в анамнезе, перенесенными ранее офтальмологическими операци-ями, недостаточным мидриазом и плотностью эндотелиальных клеток ниже 1500 кл/мм² .

    Результаты послеоперационного обследования.

    Течение послеоперационного периода у пациентов обеих групп было ареактивным, ИОЛ занимала правильное положение. Наиболее часто встречающейся особенностью послеоперационного периода была транзиторная гипертензия, которая наблюдалась в 16,2% случаев в основной группе и в 18,2% случаев – в контрольной. Данное состояние во всех случаях успешно купировалось к 7 дню посредством назначения гипотензивных препаратов.

    Были обнаружены статистически значимые различия в показателях максимальной корригированной остроты зрения на 7-й день после операции (p=0,025).

     Острота зрения на 1 день (p=0,942), 14 день (p=0,078), 30 день (p=0,262), 4 месяц (p=0,361) послеоперационного периода в основной и контрольной группах не различалась. Динамика показателей остроты зрения свидетельствует о более быстром достижении функционального результата у пациентов, прооперированных с использованием факоэмульсификатора на основе трёхмерных колебаний.

    Статистически значимых различий в потере эндотелиальных клеток между основной и контрольной группами во все сроки послеоперационного периода не наблюдалось (p>0,05) (табл. 4).

    Показатели центральной толщины роговицы в основной и контрольной группах не различались во все сроки послеоперационного периода(p>0,05). Практически полное восстановление дооперационных значений толщины роговицы в центральной зоне наблюдалось в обеих группах к 30-му дню (табл. 5).

    Сравнение результатов измерения толщины роговицы в зоне тоннельного разреза показало наличие статистически значимых различий между группами в сроки1 день (p=0,004) и 7 день (p=0,028) послеоперационного периода (табл. 6). В остальные сроки различий не обнаружено (p>0,05).

     Частота встречаемости различных особенностей прижизненной микроархитектоники роговицы в центральной зоне и зоне тоннельного разреза по данным ОКТ представлена в таблице 7. Неровности внутренней поверхности, зияние внутренних отделов тоннельного разреза, отслойка десцеметовой мембраны в основной группе встречались реже. Следует отметить, что все вышеуказанные особенности полностью регрессировали к 30-му дню послеоперационного периода, за исключением 1 случая отслойки десцеметовой мембраны в основной группе, где регресс наблюдался к 4 месяцу.

    Таким образом, проведенные экспериментальные и клинические исследования позволяют заключить, что ультразвуковая факоэмульсификация на основе трёхмерных колебаний является эффективным и безопасным методом восстановления зрения при катаракте. Разработанная нами отечественная система для факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний не уступает по основным показателям одному из лучших зарубежных аналогов.

    На основании вышеизложенных результатов экспериментально-клинической апробации, представляется возможным рекомендовать отечественную систему для факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний к широкому внедрению в клиническую практику.

Выводы

    1. Разработанный ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора, основанный на трёхмерных колебаниях, обеспечивает движение ультразвуковой факоиглы в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях, за счет чего повышается эффективность использования ультразвуковой энергии.

    2. В эксперименте доказано, что разработанная система для ультразвуковой факоэмульсификации эффективно разрушает катарактально измененный хрусталик, обеспечивая снижение частоты отталкивания фрагментов от факоиглы с 66,6 до 38,1% и исключая «закупорки» аспирационной линии хрусталиковыми массами. При этом разработанная система является термически безопасной.

    3. Ультразвуковая факоэмульсификация на основе трёхмерных колебаний не вызывает выраженных гистологических и ультраструктурных изменений роговицы, все наблюдаемые признаки ультразвукового повреждения полностью регрессируют к 14 дню послеоперационного периода.

    4. При использовании ультразвукового инструмента факоэмульсификатора на основе трёхмерных колебаний статистически достоверно наблюдается меньшая травматизация тоннельной зоны роговицы по данным спектральной оптической когерентной томографии.

    5. Выполнение ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний позволяет достичь высоких клинико-функциональных результатов в раннем послеоперационном периоде. Острота зрения 0,7 и выше была достигнута через 1 месяц после операции в 80,6% случаев. Достигнутый клинико-функциональный результат оставался стабильным в течение всего срока послеоперационного наблюдения.

Практические рекомендации

    Проведенные экспериментальные и клинические исследования разработанной системы для ультразвуковой факоэмульсификации на основе трёхмерных колебаний, реализованной в отечественном факоэмульсификаторе «Оптимед», позволяют рекомендовать ее в качестве высокоэффективного и безопасного инструмента для энергетической хирургии катаракты.

    Разработанный в ходе выполнения данной работы ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора, в котором факоигла движется в трех взаимноперпендикулярных плоскостях, позволяет повысить эффективность использования ультразвука во время энергетического этапа факоэмульсификации катаракты, тем самым обеспечивая снижение общей дозы ультразвукового воздействия и снижение операционной травмы.

    Предложенная система для ультразвуковой факоэмульсификации не требует каких-либо изменений привычной техники со стороны хирурга и может быть рекомендована к широкому клиническому применению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Азнабаев, Б.М. Температура зоны тоннельного разреза при коаксиальной факоэмульсификации / Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, Т.И. Дибаев, Д.Р. Бикчураев // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2009. - №12. – С. 6-8.

    2. Aznabaev, B.M. Optical Coherence Tomography - configuration of Clear Corneal Incisions Made by Different Keratomes / B.M. Aznabaev, T.R. Mukhamadeev, Z.F. Alimbekova, M.A. Gizatullina, T.I. Dibaev // ASCRS Symposium on Cataract, IOL and Refractive Surgery (March 25-29, 2011). Final Program. San Diego, 2011 – P. 372.

    3. Дибаев, Т.И. Динамика изменения толщины центральной зоны роговицы после ультразвуковой факоэмульсификации / Т.И. Дибаев, С.А. Курбанов, Т.Р. Мухамадеев// Вопросы теоретической и практической медицины: материалы 76-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых. – Уфа: БГМУ, 2011. – Т.1. – С. 235-236.

    4. Азнабаев, Б.М. Ультразвуковая факоэмульсификация на основе непродольных колебаний / Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, Т.И. Дибаев // Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – №6. – Т.7. – С. 103-107.

    5. Азнабаев, Б.М. Клинические результаты микрокоаксиальной факоэмульсификации с модернизированной гидродинамической схемой/ Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, З.Ф. Алимбекова, М.А. Гизатуллина, Т.И. Дибаев [и др.] // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2013: Сб. науч. статей. -– М.: ФГБУ«МНТК«Микрохирургия глаза», 2013. – С. 13-18.

    6. Азнабаев, Б.М. Разработка отечественного ультразвукового инструмента факоэмульсификатора с непродольными колебаниями / Б.М. Азнабаев, В.Н. Рамазанов, Т.И. Дибаев, Т.Р. Мухамадеев// Медицинский вестник Башкортостана – 2014. – №2 – Т.9 – С. 92-94.

    7. Азнабаев, Б.М. Отечественный ультразвуковой инструмент для факоэмульсификации на основе непродольных колебаний/ Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, Т.И. Дибаев, В.Н. Рамазанов, А.Ф. Рахимов// Российский общенациональный офтальмологический форум, 7-й: Сб. науч. тр. – М.: Апрель, 2014. – Т. 2. – С. 522-525.

    8. Азнабаев, Б.М. Математическое моделирование ультразвукового инструмента факоэмульсификатора / Б.М. Азнабаев, А.Т. Бикмеев, Т.И. Дибаев, Т.Р. Мухамадеев [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана – 2015. – №1 – Т.9. – С.51-53.

    9. Дибаев Т.И. Оценка режущей способности отечественного ультразвукового инструмента факоэмульсификатора, основанного на непродольных колебаниях / Т. И. Дибаев, В.Н. Рамазанов, А.Ф. Рахимов, Т.Р. Мухамадеев, Б.М. Азнабаев// Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – №3. – Т. 7. – С. 61-63.

    10. Дибаев, Т.И. Ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора с трёхмерными колебаниями / Т.И. Дибаев // Материалы IV Центральноазиатской конференции по офтальмологии. – Бишкек, 2015. – С. 40-44.

    11. Азнабаев, Б.М. Клинические результаты ультразвуковой факоэмульсификации на основе трехмерных колебаний/ Б.М. Азнабаев, Т.Р. Мухамадеев, Т.И. Дибаев [и др.] // Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – №4. – Т.8. – С. 11-14.
Патенты
    1. Патент на изобретение RU 2509544, Российская Федерация, МПК А61F 9/00 (2006.01). Ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора с крутильными колебаниями / Азнабаев Б.М., Бараков В.Н., Дибаев Т.И., Мухамадеев Т.Р., Янбухтина З.Р.; заявитель и патентообладатель ЗАО «Оптимедсервис». - №2012119168/14; заявл. 10.05.2012; опубл. 20.11.2013, Бюл. №32. – 7 с.

    2. Патент на изобретение RU 2469688, Российская Федерация, МПК A61F 9/007, A61B 17/22, A61B 18/00 (2006.01). Ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора с композитными ультразвуковыми колебаниями / Азнабаев Б.М., Бараков В.Н., Мухамадеев Т.Р. Дибаев Т.И.; заявитель и патентообладатель ЗАО «Оптимедсервис». - №2011118759/14; заявл. 10.05.2011; опубл. 20.12.2012, Бюл. №35. – 7 с.

    3. Патент на изобретение RU 2470620, Российская Федерация, МПК A61F 9/007, A61B 17/22, A61B 18/00 (2006.01). Ультразвуковой инструмент факоэмульсификатора/ Азнабаев Б.М., Бараков В.Н., Мухамадеев Т.Р. Дибаев Т.И.; заявитель и патентообладатель ЗАО «Оптимедсервис». - №2011118758/14; заявл. 10.05.2011; опубл. 27.12.2012, Бюл. №36. – 7 с.

Список сокращений

    ФЭК - факоэмульсификации катаракты

    ИОЛ - интраокулярная линза

    CDE - суммарная рассеянная энергия(cumulative dissipated energy)

    ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

    ОКТ - оптическая когерентная томография

    СС - соединительнотканная строма роговицы

    ПЭ - передний эпителий роговицы

    ВГД - внутриглазное давление


Город: Уфа – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:54, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:54

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives