Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Возможности факоэмульсификации катаракты в нормализации внутриглазного давления при начальной стадии открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома


Органзации: В оригинале: ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    ПЭС является общеизвестным триггером развития катаракты (до 83%) и глаукомы (до 100%) (Агафонова В.В. и соавт., 2013; Волков В.В., 2008; Курышева Н.И. 2011). Известно, что в основе развития псевдоэксфолитивного синдрома (ПЭС) лежит теория системной васкулопатии, которая связывает дистрофический процесс не только с глазными его проявлениями, но и системными заболеваниями. Васкулопатия при ПЭС ведет к повреждению гематоофтальмического барьера, гипоксии, вследствие чего в хрусталике нарушаются обменные процессы, что проводит к развитию катаракты. Наряду с тем катаракта на фоне ПЭС часто сопровождается нарушениями гидродинамики (до 73% случаев) (Агафонова В.В. и соавт., 2012). Основной механической причиной этому является выброс пигмента и псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ)в переднюю камеру, с последующем их оседанием на структурах угла передней камеры (УПК) (Франковска-Герлак М., 2008). Кроме того увеличение хрусталика в размерах, характерная для ПЭС зонулопатия, смещение иридо-хрусталиковой диафрагмы вперед приводят к сужению УПК (Егорова Э.В. и соавт., 2011, 2012). В целом все перечисленные изменения на фоне ПЭС сопровождаются нарушениемоттока водянистой влаги через дренажные пути и ростувнутриглазного давления (ВГД), что проявляется нарушениями гидродинамики с последующим развитием глаукомы (Франковска-Герлак М., 2008). Вместе с тем наличие помутневшего хрусталика у пациентов с ПЭС затрудняет визуализацию глазного дна и, в частности, оценку признаковглаукомной нейрооптикопатии.

    Начальным звеном, предшествующим развитию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) на фоне ПЭС являются нарушения гидродинамики. Известно, что на глазах с ПЭС при наличии альтерации офтальмотонуса риск развития ПОУГ в 20 раз выше, чем без признаков ПЭС (Курышева Н.И., 2000). Поэтому представляетсякрайне важным проведение у таких пациентов полных и своевременных диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих уменьшить риск развития ПОУГ на фоне ПЭС.

    Нарушения гидродинамики проявляются не только ростом ВГД, но и наличием выраженных суточных его колебаний (Bartholomew R.S., 1981; Konstas A. et al., 2006; Анисимова С.,Ю., Анисимов С.И. 2013). Однако типы суточных кривых ВГД для пациентов с катарактой и клиническими признаками ПЭС или наличием псевдоэксфолиативной глаукомы освещены в единичных работах (Агафонова В.В. и соавт., 2013).

    В последние годы офтальмологов интересует возможность использования факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) с гипотензивной целью (Малюгин Б.Э. 2002, 2004; Кошиц И.Н. и соавт. 2005). В литературе нет однозначного мнения, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в послеоперационном периоде (Byrd S. et al., 1998; Chang T.C. et. al., 2012). Данные об уровне ВГД у пациентов катарактой на фоне ПЭС в отдаленные сроки после ФЭК+ИОЛ в литературе отсутствуют. Также нами не встречена информацияо том, как ФЭК+ИОЛ воздействует на уровень ВГД у пациентов с различными стадиями ПЭС.

    В доступной литературе имеется лишь несколько работ о влиянии ФЭК+ИОЛ на амплитуду суточных колебаний офтальмотонуса у пациентов с ПЭС и нормальным уровнем ВГД, в которойотмечено уменьшение указанной амплитуды на 3 мм рт. ст. (Rao A.,2012; Куроедов А.В., Брежнев А.Ю. и соавт. 2016). Однако данные о воздействии операции на суточные колебания и характер суточных кривых ВГД у пациентов с начальной стадией глаукомы и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС отсутствуют.

    Некоторые ученые считают, что главную роль в снижении уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ играет изменение взаимного расположения структур передней камеры глаза после операции (Huang G. et. al., 2011; 2012; 2012). Однако, существует и альтернативное мнение исследователей которые не нашлисвязи между этими параметрами (Lee R.Y., 2013).

    Из литературы известно, что на уровень ВГД до и после операции, оказывают влияние сопутствующие общие и местные патологические состояния, которые приводят к ухудшению исходного статусаглаза (Хьюстон М., 2007; Pillunat L.E., 1999; Figurska M. et. al., 2005; Hyams M. et. al., 2005). Наличие у пациента общесоматической сосудистой патологии увеличивает риск повышения уровня ВГД (Figurska M. et. al., 2005). Поэтому при оценке воздействия ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с катарактой на фоне ПЭС большое значение имеет как исходное состояние оперируемого глаза, так и наличие соматических заболеваний. В литературе нет работ, которые отвечают на вопрос, какое влияние ФЭК+ИОЛ оказывает на уровень ВГД в связи не только с местным, но и общим состоянием пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    Учитывая, что глаукома на фоне ПЭС характеризуется быстротой прогрессирования, резистентным течением и устойчивостью к лечению, некоторые зарубежные коллеги предлагают назначать пациентам с признаками ПЭС в глазу при истинном ВГД, превышающим 21 мм рт. ст. (по Гольдману) гипотензивное лечение даже без признаков глаукомной нейрооптикопатии, расценивая ПОУГ на фоне ПЭС как вторичную (Nizankowska M.H., 2001; 2001). Наличие признаков офтальмогипертензии у таких пациентов основоположниками отечественной офтальмологической школы не рассматривается в качестве показания к назначению гипотензивного лечения (Волков В.В., 2005; 2008; Нестеров А.П. 1982; 1990). Учитывая высокую распространенность ПЭС среди пациентов с катарактой и глаукомой и их склонность к офтальмогипертензии на сегодняшний день необходимый выбор правильного метода их лечения представляется крайне актуальным. На данный момент четкие рекомендации по данному вопросу в литературе отсутствуют.

    В целом, несмотря на использование современных диагностических методик достаточно сложно проводить объективный и полноценный мониторинг статуса ПОУГ на фоне ПЭС и нарушениями гидродинамики с сопутствующей катарактой. В связи с вышесказанным, нам представилось необходимым проведение собст венного исследования, позволяющего оценить возможности использования ФЭК+ИОЛ в алгоритме профилактики и лечения нарушений гидродинамики, в аспекте сниженияриска развития ПОУГ на фоне ПЭС.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования - на основе анализа результатов факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом, сочетанным с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы или офтальмогипертензией, определить пути повышения эффективности лечения данной патологии.

    Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

    1. Изучить динамику изменения уровня ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС различных стадий.

    2. Провести сравнительный анализ амплитуды суточных колебаний ВГД у пациентов с осложненной катарактой и различными стадиями ПЭС до и после проведения ФЭК+ИОЛ.

    3. Определить корреляционную связь между наличием местных и системных факторов риска, и уровнем ВГД до и после ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    4. Провести оценку изменений взаиморасположения анатомических структур переднего отрезка глаза и их влиянияна уровень ВГД в исследуемых группах в пред-и послеоперационном периодах.

    5. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС и начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы илиофтальмогипертензией до и после проведения ФЭК+ИОЛ
Научная новизна результатов исследования
    1. Впервые показано, что факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома сопровождается уменьшением амплитуды суточных колебаний ВГД (до пределов не превышающих 5 мм рт. ст.). Данный эффект отмечается у 80,8% пациентов с исходной офтальмогипертензией и у 42,8% пациентов с первичной открытоугольной 1А глаукомой.

    2. Впервые разработаны математические формулы, позволяющие прогнозировать уровень офтальмотонуса у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома в различные сроки после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в зависимости от ряда ключевых местных и системных факторов.

    3. Впервые предложен диагностический критерий, основанный на данных оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, заключающийся в определении величины выстояния передней капсулы над отрезком, соединяющим склеральные шпоры, расположенные в противоположных сегментах одного меридиана. Выявлено, что значение данного критерия, превышающее 0,3 мм, предопределяет наличие нарушений гидродинамики у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфалиативного синдрома.

    4. Впервые разработан алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфалиативного синдрома на этапах диагностического обследования, определения показаний и непосредственно хирургического лечения, позволяющий не только повысить остроту зрения, но также провести эффективную профилактику и устранение нарушений гидродинамики глаза, который обосновывает расширение у данной категории пациентов показаний к факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и снижает риск развития глаукомной нейрооптикопатии в послеоперационном периоде.
Практическая значимость результатов исследования
    1. Выявлен гипотензивный эффект факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и офтальмогипертензией на фоне псевдоэксфалиативного синдрома, заключающийся в снижении ВГД в отдаленные сроки после операции на 39,2% от исходного, позволяет рекомендовать данный вид оперативного лечения как обеспечивающий стабилизацию ВГД и нивелируюший риск развития глаукомной нейрооптикопатии.

    2.Обнаружено положительное воздействие факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на офтальмотонус у всех пациентов с катарактой на фоне ПЭС, заключающееся в нормализации исходно аномальной амплитуды суточных колебаний и стойкой стабилизации уровня ВГД. Также определено, чтоу 19,2% пациентов с офтальмогипертензией и 57,2% пациентов с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы требуют мониторинга показателей ВГДи дальнейшего наблюдения.

    3. Анализ влияния системных и местных факторов у пациентов с катарактой на фоне ПЭС до и в различные сроки после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛна ВГД показал, что наиболее значимыми факторами риска развития глаукомы являются исходный уровень офтальмотонуса, а также перенесенный ранее инсульт и преклонный возраст (старше 60 лет).

    4. Разработани внедрен в практику принципиально новый вид показаний к проведению факоэмульсификации, основанный на определении величины выстояния передней капсулы (ВПК) при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза. Значение ВПК, превышающее 0,3 мм, предопределяет наличие нарушений гидродинамики и обуславливает целесообразность выполнения у пациентов с катарактой на фоне ПЭС факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.

    5. Предложен принципиально новый алгоритм ведения пациентов с катарактой и ПЭС, учитывающий остроту зрения, уровень и амплитуду колебаний ВГД, стадию ПЭС, состояние структур диска зрительного нерва и параметр ВПК, а также общесоматический статус, чтопозволяет расширить у данной категории больных показания к проведению факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, обеспечить эффективный и качественный послеоперационный мониторинг и, тем самым, уменьшить риск развития и прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии.
Положения, выносимые на защиту
    У пациентов с катарактой на фоне ПЭС, нарушения гидродинамики встречаются в 78,9% случаев. Они проявляются повышением ВГД до 27 мм рт. ст.и увеличением амплитудыего колебаний (>5 мм рт. ст.), что в совокупности с изменениями топографии иридо-хрусталиковой зоны, приводит к превышению параметра выстояния передней капсулы более 0,3 мм, патогенетически обосновывает проведение ФЭК+ИОЛ, как операции обеспечивающей наряду с повышением остроты зрения, снижение уровня и нормализацию амплитуды суточных колебаний ВГД, вследствие более оптимального взаиморасположения анатомических структур передней камеры глаза.
Апробация работы
    Основные положения диссертационной работы доложены на научно-клинических конференциях ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Москва (2013, 2014, 2016); конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва (2011); «Федоровские чтения», Москва (2012); «Современные технологии катарактальной и рефракционнойхирургии», Москва (2014).
Публикации
    По теме диссертации опубликованы 31 печатная работа, из них 14 – в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получены два патента РФ (№2470574 от 10.08.2011, № 2523153 от 03.07.2014).
Формы внедрения
    Разработанные методики внедрены в практическую деятельность головной организации ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России и его филиалов.
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 170 машинописном листе и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель содержит 68 российских и 102 зарубежных источников.

    Работа выполнена на базе отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» под руководством д.м.н., профессора Малюгина Б.Э.

    Клинические исследования проведены при непосредственном участии научного сотрудника отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции, к. м. н. Франковской -Герлак М.З. (зав. отделом д.м.н., проф. Зуев В.К.). Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили в отделе клинико-функциональной диагностики «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.С.Н. Федорова» с участием врача Шормаз И.Н.(зав.отделом д.м.н., проф. Шпака А .А.). Статистическая обработкаданных проводилась при участии зав. отделом информационных технологий ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад.С.Н. Федорова» к.т.н. Бессарабова А.Н.

Содержание работы


Материал и методы исследований
    Клиническое исследованиебазируется на анализе результатов лечения 203 пациентов (343 глаза) с катарактой на фоне различных ПЭС стадий. Для определения стадии ПЭС были использованы классификации А.П. Нестерова (2008) и H. Nizankowska(2001).

    Из исследования были исключены пациенты с развитой, далеко зашедшей или терминальной стадией глаукомы, другой сопутствующей глазной патологией, хирургическими операциями в анамнезе, при нестандартном ходе ФЭК+ИОЛ, и случаиосложненного течения послеоперационного периода.

    В 1-ю группу вошли 166 глаз 89 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС и нормальным уровнем ВГД (Р0 10 -21 мм рт. ст.) до операции в возрасте от 46 до 85 лет (средний возраст 72,1±8). Из них 87 (52,4%) случаев с начальной стадией ПЭС и 79 (47,6%) случаев с развитой стадией процесса.

    Во 2-ю группу вошли 125 глаз 71 пациента с осложненной катарактой на фоне ПЭС и офтальмогипертензией до операции (уровень ВГД находился в пределах 22-27 мм рт. ст. без признаков глаукомной нейрооптикопатии) в возрасте от 45 до 88 лет (средний возраст 73,1±9,1). Из них 69 (55,2%) случаев с начальной стадией ПЭС и 56 (44,8%) случаев с развитой стадией.

    В 3-ю группу вошли 52 глаза 43 пациентов с осложненной катарактой ПОУГ 1 А на фоне ПЭС (на гипотензивном капельном режиме до и после операции 1-2 препаратами) в возрасте от 62 до 90 лет (средний возраст 81,3±6,1). Из них 27 (52%) случаев с начальной стадией ПЭС и 25 (48%) случаев с развитой стадией.

    Всем пациентам проводили стандартные офтальмологические обследования: биомикроскопия, визометрия, рефрактометрия, кератометрия, периметрия, компьютерная периметрия, тонометрия, тонография, прямая и непрямая офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия, ультразвуковая биомикроскопия. Специальные методы исследования включали гониоскопию, суточную тонометрию, оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза, гейдельбергскую ретинальную томографию (HRT). Всем пациентам, помимо офтальмологических исследований изучали общесоматическийстатус.

    Острота зрения с коррекцией до операции была относительно однородной и составила в 1-й, во 2-й и 3-й группах соответственно 0,30±0,12, 0,27±0,14 и 0,33±0,15. Самый высокий исходный уровень ВГД (Р0 ) до операции был отмечен во 2-й группе (22,38±2,33 мм рт. ст.), в 1-й и 3-й группах он составил соответственно 16,46±2,3 и 19,18±2,94 мм рт. ст.

    Была отмечена более высокая частота встречаемости различных заболеваний сердечно-сосудистой системы у пациентов 3-й группы, по сравнению с пациентами 1-й и 2-й групп (p<0,05). Среди них превалировали: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, заболевания периферических сосудов, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет.

    Всем больным выполняли ФЭК+ИОЛ через разрез 1,8-2,0 мм с имплантацией мягкой, эластичной ИОЛ по микроинвазивной методике описанной ранее(Малюгин Б.Э. 2004).

    Клинико-функциональные исследования проводили до операции, в 1-й день, на 3 неделе, через 3, 6, 12 и 18 месяцев после ФЭК+ИОЛ. Статистический анализ результатов исследований проводили при помощи компьютерных программ Statistica 10.0 и Excel 2010.
Результаты исследований
    Клинико-функциональные исследования пациентов с катарактой на фоне ПЭС

     Острота зрения в результате проведения ФЭК+ИОЛ улучшилась и оставалась стабильно высокой за весь период наблюдения после операции. В 1-й, 2-й и 3-й группах острота зрения через 18 месяцев составила 0,83±0,08, 0,81±0,04, 0,83±0,06 соответственно. Достоверной разницы в остроте зрения после операции между группамине выявлено.

    Во всех группах было отмечено снижение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде (до 3 месяцев). Во 2-й группе уровень ВГД снизился от исходного на 8,35±3,88 мм рт. ст. (Δ ВГД 36,19%), а в 1-й и 3-й группах эти показатели составили 3,51 ± 2,82 мм рт. ст. (Δ ВГД 21,32%) и 5,16 ± 4,09 мм рт. ст. (Δ ВГД 26,9%) соответственно. В последующем, наблюдали стабилизацию уровня ВГД. Через 18 месяцев после операции во 2-й группе уровень ВГД снизилсяот исходного на 8,93±2,31 мм рт. ст. (Δ ВГД 39,17%), а в 1-й и 3-й группах эти показатели соответственно составили 3,98±1,87 мм рт. ст. (Δ ВГД 24,18%) и 5,4±2,03 мм рт. ст. (Δ ВГД 28,15%). Таким образом, наибольшее снижение уровня ВГД было отмечено у пациентов с офтальмогипертензиейдо операции(2группа).

    Измерение уровня ВГД оценивали также с позиции стадийностиПЭС. У пациентов с начальной стадией ПЭС в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно до операции уровень ВГД составил 16,41±2,03, 21,35±2,26, 19,16±2,4 мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 16,48±2,22, 23,53±2,1, 19,21±2,3 мм рт. ст. Через 3 месяца после операции уровень ВГД в 1-й, 2-й и3-й группах соответственно до операции составил 12,13±2,23, 13,26±3,34, 13,91±2,99, мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 12,59±2,6, 14,08±3,86, 14,15±3,47 мм рт. ст. Через 18 месяцев после ФЭК+ИОЛ уровень ВГД составил в 1-й, 2-й и 3-й группах соответственно после операции 12,41±2,14, 12,21±1,67, 13,55±1,75 мм рт. ст., а с развитой стадией ПЭС 12,75±2,23, 13,67±1,76, 13,68±2,44 мм рт. ст. Среди пациентов всех трех групп с различными стадиями ПЭС достоверных отличий показателей уровня ВГД на всех сроках после операциине отмечали.

    Для исследования суточных колебаний ВГД и его кривых из всех трех групп были отобраны 154 пациента (154 глаза) с осложненной катарактой на фоне ПЭС. Пациентов разделили на 3 исследуемых группы: из 1-й группы – (n=55); из 2-й группы (n=57); из 3-й группы –(n=42). Все случаи оценивали в соответствии стадиям ПЭС. Суточная амплитуда ВГД до операции у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп с начальной стадией ПЭС составила соответственно 4,5±1,1, 6,3±1,8 и 6,9±2,7 мм рт. ст. У пациентов с развитой стадией ПЭС флюктуации ВГД соответственно составили 4,8±1,3, 7,1±2,5 и 7,0±3,2 мм рт. ст.

    В 1-й группе отмечено уменьшение амплитуды суточных колебаний у пациентов с начальной стадией ПЭС на 1,2±1,2 (26,6%), а с развитой на 1,1±1,8 (22,9%) мм рт. ст. У пациентов 2-й группы с начальной и развитой стадиями ПЭС флюктуации ВГД уменьшились соответственно на 2,7±1,3 (42,8%) и 3,3±1,5 (46,5 %) мм рт. ст. В 3-й группе амплитуда суточных колебаний ВГД с начальной и развитой стадиями ПЭС уменьшилась на 1,8±1,4(26,0%) и 1,9±1,5 (27,1%) мм рт. ст. соответственно. По результатам проведенныхисследований можно сказать, что у пациентов с развитой стадией ПЭС амплитуда суточных колебаний ВГД уменьшилась более значительно, чем у пациентов с ранней стадией ПЭС (р<0,05).

    Известно, что у пациентов с ПЭС встречаются 4 типа суточных кривых: «ровный», «обратный», «двухвершинный», и «одновершинный». В дооперационном периоде для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС в 30 (100%) случаях был характерен «ровный» тип тонометрической кривой. У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС «ровный» тип кривой встречался только в 15 (60%) случаев, а в остальных случаях имелся патологический «обратный». У пациентов 2-й группы были обнаружены патологические типы тонометрических кривых с начальной и развитой стадией ПЭС соответственно в 24 (85,8%) (в оставшихся случаях - «ровный») и 30 (100%) случаях соответственно. Для пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС несмотря на применение гипотензивного лечения до операции были характерны патологические типы суточных кривых в 14 (73,6%) случаев. У остальных пациентов 3-й группы этой стадии встречали «ровный» тип тонометрической кривой. Соответственно при развитой стадии ПЭС в данной группе патологические типы были отмечены в 11 (100%) случаях.

    Для пациентов 1-й группы с начальной стадией ПЭС и«ровным» типом тонометрической кривой до операции в 30 случаях (100%) изменений характера флюктуаций ВГД после ФЭК+ИОЛ выявлено не было. Количество пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС и «ровным» типом кривой увеличилось с 15 (60%) до 25 (100%). У пациентов 2-й группы с начальной стадией ПЭС в 19 (82,7%) случаях патологический характер суточных кривых изменился на «ровный». У пациентов этой группы с развитой стадией ПЭС соответственно в 27 (89,9%) случаях. У пациентов 3-й группы с начальной стадией ПЭС после ФЭК+ИОЛ увеличилось количество случаев с «ровным» типом кривой до 5 (20,4%). У пациентов3-й группы с развитой стадией ПЭС в 9 (42,1%) случаях характер суточной кривой изменился на «ровный». Таким образом, выполнение ФЭК+ИОЛ сопровождалось положительным воздействием на офтальмотонус во всех исследуемых группах.

    В тоже самое время необходимо подчеркнуть, что имел место ряд случаев в которых не наступила нормализация суточных кривых. Таких пациентов мы наблюдали особенно пристально для определения риска развития и прогрессирования глаукомной нейрооптикопатии и решения вопроса об антиглаукомной операции.

    У всех пациентов 1-й и 2-й групп после ФЭК+ИОЛ на основании исследований HRT и компьютерной периметрии было подтверждено отсутствие глаукомных изменений ДЗН. Пациентам 3-й группыбылвыставлен диагноз глаукомы и назначено соответствующее гипотензивное лечение. Выполненные в послеоперационном периоде четырехкратные исследования HRT и компьютерное поле зрения не обнаружили признаков глаукомной нейрооптикопатии у26,9% пациентов 3-й группы.

    На следующем этапе данной работы было проведено определение значимых местных и общих факторов, влияющих на исходный и послеоперационный уровни ВГД методом пошагового регрессионного анализа. Для этого учитывали следующие системные факторы: возраст, пол, острые и хронические сердечно-сосудистые заболевания, факторы положительной иммунокомпетентности и нарушений обмена веществ. Среди местных факторов изучали цвет радужки, стадию ПЭС, плотность катаракты, глубину передней камеры, толщину хрусталика, длину передне-задней оси. Был определен ряд значимых местных и общих (26) факторов, которыеоказывают достоверное влияние на дооперационный и послеоперационные уровни ВГД на различных сроках. Наряду с этим, анализ уравнений регрессии позволил определить степень существующей взаимосвязи между означенными выше факторами и уровнем ВГД. Анализ результатов в 1-й группе показал, что исходный и послеоперационный уровни ВГД зависят от возраста пациентов. В то время как во 2-й группе отмечена противоположная тенденция: послеоперационный уровень ВГД зависит от исходного уровня ВГДи выше у более молодых пациентов. Обращает на себя внимание и тот факт, что у пациентов, перенесших острые сосудистые заболевания(в частности инсульт), отмечен уровень ВГД выше, чем у пациентов, не перенесших данного заболевания. В 3-й группе уровень ВГД был выше у пожилых пациентов (старше 60 лет). Полученные формулы (12) не имеют объединяющих признаков, но каждая из них может использоваться применительно к конкретному пациенту.

    Пример формулы, позволяющей прогнозировать уровень ВГД через 3 недели после операции (P2) у пациентов 1-й группы:

    P2=-1,4048*X+0,0831*P0+0,0610*IBS-0,7721*CD-1,2448*VASOSPASM-0,3926*HIPERT+2,8438*INSULT+0,2544*P1+2,8455

    P0-исходный уровень ВГД; P1-уровень ВГД в первый день после операции; IBS-ишемическая болезнь сердца;

    VASOSPASM-вазоспазм; HIPERT-гипертоническая болезнь; INSULT-инсульт; CD-сахарный диабет; X-толщина хрусталика

    На следующем этапе работы, для определения значимых параметров УПК, влияющих на изменения ВГД до и после ФЭК+ИОЛ использовали ОКТ переднего отрезка глаза. В данное исследование вошли95 пациентов(95 глаз)с осложненной катарактой на фоне ПЭС из вышеозначенных групп исследования. В 1-ю и 2-ю подгруппы вошли соответственно 36 и 32 случая, а в 3-ю -27 случаев. На уровень ВГД через 1 год после операции в 1-й подгруппе статистически значимое влияние оказывал только один фактор – AOD 500 (длина перпендикуляра между поверхностью роговицы и поверхностью радужки, опущенная из точки расположенной в 500 мкмот склеральной шпоры до операции). Во 2-й подгруппе статистически значимыми были центральная толщина роговицы, глубина передней камеры до операции, а также пол пациента. В 3-й подгруппе были выделены 2 основных фактора: плотность ядра хрусталика, АOD 500. Анализ показал, что не существует единственного основногофактора, который бы влиялна уровень ВГД и встречался бы во всех трех подгруппах. Это подтверждает, что изолированная оценкаисключительно местных факторов без учета системной патологии недостаточна, а для проведения качественного анализа требуется дифференцированный и индивидуальный подход в каждом конкретном случае. По ходу исследования был выявлен наиболее значимый параметр – величина выстояния передней капсулы (ВПК). ВПК – это длина перпендикуляра, опущенного от вершины передней капсулы к средине отрезка соединяющего склеральные шпоры в противоположных сегментах одного меридиана. Данный параметр является важным прогностическим критерием обуславливающим развитие нарушений гидродинамики на фоне ПЭС. Если ВПК ≤ 0,3 мм, то нарушения гидродинамики отсутствуют. Если ВПК > 0,3 мм, то у данного больного с высокой степенью вероятности следует предполагать наличие нарушений офтальмотонуса. На основании приведенных фактов можно заключить, что проведенный многофакторный анализ взаимоотношений уровня ВГД, амплитуды его суточных колебаний, местных и системных факторов у пациентов с катарактой на фоне ПЭС доказал положительное гипотензивное воздействие ФЭК+ИОЛ, как операции позволяющей устранить нарушения гидродинамики. Учитывая высокий риск развития ПОУГ на фоне ПЭС при наличии нарушений гидродинамики и ее быстро прогрессирующее течение, считаем целесообразным расширение показаний к проведению ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Ключевым критерием к проведению ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС, помимо остроты зрения также должны быть уровень ВГД до операции, наличие амплитуды суточных колебаний более 5 мм рт. ст., а также параметр ВПК превышающий 0,3 мм. При начальных признаках нейрооптикопатии кроме гипотензивного местного лечения следует рассмотреть целесообразность выполненияФЭК+ИОЛ даже при относительно высоких показателях остроты зрения на фоне умеренных помутнений хрусталика. На основе комплексной оценки результатов полученных в данной работе, нами были разработаны алгоритмы ведения пациентов, позволяющие четко оценить наличие и риски развития нарушений гидродинамики глаза. Предложенные алгоритмы, позволяют нивелировать альтерацию гидродинамикии,как следствие, развитие ПОУГ у пациентов с катарактой на фоне ПЭС. Они основываются на целесообразности расширения показаний к проведению ФЭК+ИОЛ, а также предполагают обеспечение эффективного и качественного мониторинга данной категории больных после операции (Рис. 1,2).

Выводы

    1. Проведение ФЭК+ИОЛ у пациентов с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома, вне зависимости от его стадии, позволяет стойко снизить уровень ВГД в сроки наблюдения до 18 месяцев (р<0,05). При этом наиболее значимое снижение офтальмотонуса на 8,93±2,31 мм рт. ст. (39,2% от исходного) отмечаютв группе пациентов с офтальмогипертензией. У пациентов с нормальным уровнем ВГД, а также ПОУГ 1А стадии редукция давления была меньшей и составила 3,98±1,87 мм рт.ст.(снижение на 24,2%) и 5,4±2,03 мм рт. ст. (снижение на 28,2%) соответственно.

    2. ФЭК+ИОЛ в 100% случаев позволяет нормализовать амплитуду суточных колебаний ВГД у пациентов с нормальным уровнем ВГД и развитой стадией ПЭС. При наличии дооперационной офтальмогипертензии на фоне начальной стадии ПЭС нормализация офтальмотонуса наступает в 82,7% случаев, а при развитой стадии - в 90% случаев, у пациентов с ПОУГ 1А это происходит в 46,8% и в 42,1% случаев соответственно.

    3. Полученные при помощи уравнений регрессии формулы демонстрируют зависимость между до-и послеоперационными уровнями ВГД с местными (13) и системными (14) факторами, позволяя прогнозировать уровень ВГД в различные периоды после ФЭК+ИОЛ. У пациентов с нормальным уровнем ВГД, его послеоперационные значения на всех сроках наблюдения зависят от исходного, а при наличии офтальмогипертензии уровень ВГД выше у лиц в возрасте до 60 лет, либо с инсультом в анамнезе.

    4. Разработан новый диагностический критерий выстояния передней капсулы хрусталика, представляющий собой оценку длины перпендикуляра, опущенного от вершины передней капсулы к средине отрезка между склеральными шпорами в противоположных сегментах одного меридиана. При значении превышающем 0,3 мм данный критерий является прогностически значимым и определяющим в 100% случаев нарушения гидродинамики у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    5. Разработанный алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС, основанный на оценке местного и общесоматического статусов, определении стадии ПЭС, изучении данных ОКТ переднего отрезка глазного яблока, измерении уровня и амплитуды суточных колебаний ВГД, позволяет повысить остроту зрения и устранить нарушения гидродинамики путем расширения показаний к хирургическому лечению (ФЭК+ИОЛ), а также определить группу риска пациентов по развитию глаукомной нейрооптикопатии в послеоперационном периоде, требующую диспансерного наблюдения.

Практические рекомендации

    1. У пациентов с катарактой на фоне ПЭС нарушения гидродинамики, которые характеризуются повышением уровня истинного ВГД до 27 мм рт.ст. и повышением амплитуды его суточных колебаний более 5 мм рт.ст., а также сочетаются с выстоянием передней капсулы хрусталика более чем на 0,3 мм(по данным оптической когерентной томографии), являются основанием к проведению ФЭК+ИОЛ.

    2. У пациентов с катарактой на фоне ПЭС и диагнозом ПОУГ 1А, выставленным до операции, для верификации диагноза глаукомы после ФЭК+ИОЛ необходимо провести исследование диска зрительного нерва. При отсутствии признаков глаукомной нейрооптикопатии рекомендовано проведение суточной тонометрии для определения степени риска ее развития.

    3. Учитывая выявленный в результате исследования факт стойкого повышения офтальмотонуса через 3-4 недели после ФЭК+ИОЛ у 3,7% пациентов с ПЭС, рекомендуем проведение в указанный срок тонометрии для оценки риска развития или прогрессирования нейрооптикопатии.

    4. При наличии инсульта в анамнезе у пациентов с катарактой на фоне ПЭС после ФЭК+ИОЛ необходимо динамическое наблюдение не реже 1 разав 3 месяцас обязательным проведением тонометрии, компьютерной периметрии и томографии сетчатки и зрительного нерва.

    5. Разработанный алгоритм ведения пациентов с катарактой на фоне ПЭС для определения и устранения ранних нарушений гидродинамики глаза рекомендуется применять начиная с диагностического этапа в условиях поликлинического приема с дальнейшим использованием в рамках стационара, для повышения качества и эффективности лечения и ведения пациентов с ПОУГ на фоне ПЭС.

    6. Применение в клинической практике алгоритма ведения пациентов катарактой на фоне ПЭС и неоперированной ПОУГ 1 А позволяет в 26,9% случаях пересмотреть целесообразность продолжения гипотензивной медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации


Список публикаций по теме диссертации
    1. Шацких А.В., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Баринов Э.Ф., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Керимова Р.С. Морфологическое подтверждение ультрабиомикроскопической диагностики глазных проявлений ПЭС // Вестник ОГУ. – 2011. –№ 14. –С. 404-406.

    2. Чубарь В.С., Ерохина М.А., Керимова Р.С., Гриценко О.А., Шацких А.В., Агафонова В.В. Франковска-Герлак М.З. Макроскопические изменения задней поверхности иридохрусталиковой диафрагмы при псевдоэксфолиативном синдроме // Всерос. науч. конф. молодых ученых, 6-я: Сб. науч. работ. -Москва, 2011.-С. 258-259.

    3. Чубарь В.С., Баринов Э.Ф., Шацких А.В.,Франковска -Герлак М.З. Донорский глаз как модель изучения признаков псевдоэксфолиативного синдрома Федоровские чтения –2012: 10-я Всерос. научно-практ. конф. с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения акад. С.Н. Федорова.-20-22 июня 2012 г.-М., 2012.-С. 111-113.

    4. Франковска-Герлак М.З., Агафонова В.В., Керимова Р.С., Шацких А.В., Чубарь В.С., Халудорова Н.Б. Клинические признаки начальных глазных проявлений ПЭС, Федоровские чтения –2012: 10-яВсерос. научно-практ. конф. с международным участием, посвященной 85-летию со дня рождения акад. С.Н. Федорова.-20-22 июня 2012 г.-М., 2012.-С. 116-119.

    5. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Соломин В.А. Возможность медикаментозного сопровождения факоэмульсификации катаракты, осложненной ПЭС // Вестник ОГУ. –2012. –№ 12. –С. 6-8.

    6. Агафонова В.В., Шацких А.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р.С., Чубарь В.С., Халудорова Н.Б. Клинико-морфологические доказательства двустороннего течения ПЭС в глазу // Практическая медицина. –2012. –№ 4. –С. 237-240.

    7. Агафонова В.В. Франковска-Герлак М.З., Чубарь В.С., Новиков С.В, Вторичная инжекторная имплантация иридовитреальной ИОЛ// Филатовские чтения: Материалы научно-практ. конф. офтальмологов с международным участием.-Одесса, 2012.-С. 50-51.

    8. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь В.С., Новиков С.В. Микроинвазивная вторичная имплантация ИОЛ РСП-3 «Гриб» иридовитреального типа фиксации// 4-я Евро-Азиатская конференция по офтальмологии: В год 85-летия со дня рождения С.Н. Федорова: Материалы.-Екатеринбург, 2012.-С. 17-18.

    9. Чубарь В.С., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Шацких А.В. Морфологические особенности старения глаза при псевдоэксфолиативном синдроме// Актуальные проблемы офтальмологии: 7-я Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ.-М., 2012.-С. 217-218.

    10. Агафонова В.В., Франковска-Герляк М.З., Чубарь В.С., Брижак П.Е. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома // Практическая медицина.- 2013.-№1-3(70).-С.23-27.

    11. Агафонова В.В., Франковска-Герляк М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Бессарабов А.Н., Чубарь В.С. К вопросу влияния местных и общих факторов на характер суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома // Практическая медицина.-2013.-№1-3(70).-С.52-55.

    12. Агафонова В.В., Франковска-Герляк М.З., Шацких А.В., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Брижак П.Е. Эффективность профилактического применения докси-хема у пациентов с катарактой и различными глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома // Практическая медицина.-2013.-№1-3(70).-С.86-89.

    13. Агафонова В.В., Франковска-Герляк М.З., Чубарь В.С., Брижак П.Е. Вопросы влияния факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в глазах с открытым углом передней камеры (обзор научных публикаций 2012 года) // Вестник Волгоградского медицинского университета.-2013.-№4-С.7-10.

    14. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь В.С. Вопросы влияния факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления (обзор научных публикаций 2012 года) // Новое в офтальмологии.-2013.-№3.-С.66-71.

    15. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Чубарь В.С. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (обзор научных публикаций 2012 года) // Сб. науч. работ. 11 междунар. Конгресса Глаукома: теории, тенденции, технологии М. 2013.-С. 34-36.

    17. Шацких, А.В. Морфология структурных изменений глаза при псевдоэксфолиативном синдроме (ПЭС) // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения.-Материалы юбилейной конференции.-СПб.: ВМедА, 2013.-С.156-157.

    18. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С., Соломин В.А. Обоснование необходимости медикаментозного сопровождения хирургии катаракты, псевдоэксфолиативным синдромом// Роль и место фармакотерапии в современной офтальмологической практике:3-я Всеросс. науч. конф.:Тез. докл.-СПб, 2012.-С. 139-142

    19. Shatskikh A.V., Frankowska – Gierlak M.S., Agafonova V.V., Chubar V.S., Erokhina M.A.(Шацких А.В., Франковска-Герлак М.С., Агафонова В.В., Чубарь В.С., Ерошина М.А.) Morphological verification of ultrabiomicroscopic signs deposits of pseudoexfoliative matierials in anterior segment of the eye//European Society of Ophthalmology.-Copenhagen, 2013.- P. 47

    20. М.З. Франковска-Герляк, П.Е. Брижак, В.С. Чубарь к вопросу о факторах, влияющих на суточные колебания внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // БюллетеньСО РАМН –№ 3-4.-2014. –С. 82-92

    21. М.З. Франковска-Герляк, В. В. Агафонова, Р. С. Керимова, В. А. Соломин, А. В. Шацких., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С. Флюоресцеиновая иридоангиография в диагностике сосудистых нарушений при псевдоэксфолиативном синдроме // Бюллетень СО РАМН –2014.-№4.-С. 127-131

    22. М.З. Франковска-Герляк, В. В. Агафонова, Р. С. Керимова, В. А. Соломин, А. В. Шацких., Халудорова Н.Б., Чубарь В.С. Флюоресцеиновая иридоангиография в диагностике сосудистых нарушений при псевдоэксфолиативном синдроме // Офтальмохирургия.-2014.-№4.-С. 9-13.

    23. М.З. Франковска-Герлак, П.Е. Брижак, В.С. Чубарь К вопросу о характере суточных колебаний внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома // Всерос. научн. конф. Федоровские чтения, Сб. науч. работ. -М., 2014.-С. 202-203

    24. Агафонова В.В., Франковска-Герляк М.З., Чубарь В.С. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в послеоперационном периоде у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом 2014 // Филатовские чтения. 13-й Съезд офтальмологов УкраиныСб. науч. работ. -Одесса., Украина 2014.-С.62

    25. М.З. Франковска-Герляк, В. В. Агафонова, Р. С. Керимова, В. А. Халудорова Н.Б., Чубарь В.С. Информативность флюоресцеиновая иридоангиография в диагностике сосудистых нарушений при псевдоэксфолиативном синдроме. Сб. науч. работ. -Баку., 2014.- С.45-46

    26. Франковска-Герлак М.З.,Брижак П.Е.,Чубарь В.С.,Шацких А.В. К вопросу о факторах, влияющих на суточные колебания внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // Бюллетень СО РАМН.-2014.-Т.34.-№5.- С.89-92.

    27. Франковска-Герлак М.З., Малюгин Б.Э., Чубарь В.С. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом// Современные технологии в офтальмологии.-2014.-№3.-С.104-107.

    28. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Шацких А.В., Халудорова Н.Б., Брижак П.Е., Чубарь В.С. Флюоресцеиновая иридоангиография как метод определения сосудистых нарушений в радужной оболочке у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома//Офтальмохирургия.-2014.-№4.-С.9-13.

    29. Б.Э. Малюгин, В. В. Агафонова, М. З. Франковска-Герляк, Чубарь В.С., Халудорова Н.Б. Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // БюллетеньСО РАМН –2015. –№1.-С.57-61.

    30. Малюгин Б.Э., Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З. Оценка Влияния факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом // Офтальмологический журнал.- Одесса.- 2015.-№3.-С.18-23.

    31. Франковска-Герлак М.З., Соколовская Т.В., Брижак П.Е., Чубарь В.С. Различные типы суточных тонометрических кривых у пациентов с катарактой и глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома.-Офтальмохирургия.-2015.-№1.-С.9-13.
Патенты РФ на изобретения по теме диссертации
    1. Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Халудорова Н.Б., Шацких А.В., Гриценко О.А., Керимова Р.С., Чубарь В.С. Способ диагностики ПЭС на ранних стадиях. Патент РФ №2470574от 10.08.2011.

    2. Пантелеев Е.Н., Бессарабов А.Н., Караваев А. А., Чубарь В.С. способ определения оптической силы интраокулярной линзы с внутрикапсульной фиксацией при псевдоэксфолиативном синдроме. Патент РФ № 2523153 от 03.07.2014.
Биографические данные диссертанта
    Чубарь Вероника Станиславовна, 1987 года рождения, в 2010 г. закончила Донецкий Национальный Медицинский Университет им. М. Горькогопо специальности «Педиатрия», после чего с 2010 по 2012 г.г. проходила обучение в ординатуре на базе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. С 2012 по 2015 г. обучалась в очнойаспирантуре на базе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Список сокращений

    ФЭК+ИОЛ-факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы

    ПЭС-псевдоэксфолиативный синдром

    ВГД-внутриглазное давление

    УПК-угол передней камеры

    ВПК-выстояние передней капсулы

    КП-компьютерная периметрия

    HRT-гейдельбергская ретинальная томография

    ОCT-оптическая когерентная томография

    АГО-антиглаукоматозная операция

    ПОУГ-первичная открытоуголная глаукома

    ДЗН –диск зрительного нерва

    ГОН-глаукомная нейрооптикопатия


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:44, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:45

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives