Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва


Органзации: В оригинале: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    Идиопатический макулярный разрыв (ИМР) – приобретенное заболевание, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы. Распространенность ИМР составляет приблизительно 3,3 на 10000 населения, но у людей старше 65 лет этот показатель увеличивается в 10 раз (Алпатов С.А. с соавт., 2005; Лыскин П.В. с соавт., 2010; Kanski J.J. et al., 2009; Mehdizadeh M. et al., 2010). ИМР встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин. Риск развития ИМР на парном глазу в течение пяти лет составляет около 15% (Kanski J.J. et al., 2009).

    В последнее десятилетие основным диагностическим методом у пациентов с ИМР стала оптическая когерентная томография (ОКТ) (Шпак А.А. 2011, 2014; Щуко А.Г., Малышев В.В. 2010; Hangai M. et al., 2007). С внедрением в клиническую практику спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) появилась возможность исследования микроструктуры сетчатки как до, так и после хирургического вмешательства по поводу ИМР. В зарубежной литературе изучались послеоперационные изменения макулярной области у больных с ИМР, однако отсутствует единое мнение о том, какие именно структуры играют наиболее важную роль в восстановлении нормальной морфологической картины сетчатки (Christensen U.C. et al., 2010; Itoh Y. et al., 2012; Kawano H. et al., 2011; Michalewska Z. et al., 2010; Ooka E. et al., 2011; Shimozono M. et al., 2011).

    Также остается недостаточно изученной динамика морфофункциональных изменений после хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (12 месяцев и более).

    Современные методы витреоретинальной хирургии, включающие удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), обеспечивают частоту анатомического закрытия ИМР до 90% и выше (Байбородов Я.В. 2015; Бикбов М.М. с соавт. 2010; Almeida D.R. et al., 2012; Schaal S. et al., 2009; Schurmans A. et al., 2009). Технология вмешательств постоянно совершенствуется, обеспечивая все лучшие исходы лечения. Однако сравнительного анализа результатов лечения в динамике с изучением возможных причин улучшения исходов операции не проводилось.

    В многочисленных работах изучался вопрос прогнозирования анатомических и функциональных результатов хирургических вмешательств у больных с ИМР (Педанова Е.К. 2009; Alkabes M. et al., 2013; Gupta B. et al., 2009; Haritoglou C. et al., 2007; Wakely L. et al., 2012). Были разработаны прогностические критерии эффективности лечения ИМР. Однако их информативность оценена недостаточно. Помимо этого, совершенствование технологии витреоретинальных операций по поводу ИМР требует поиска новых, высокоинформативных показателей прогноза хирургического лечения ИМР.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования – изучить характер восстановительных процессов и выработать критерии прогнозирования результатов лечения у больных с полным ИМР.

    Задачи исследования

    1. Провести сравнительный анализ результатов лечения ИМР (по критерию анатомического закрытия) двух групп пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G.

    2. Изучить у пациентов, оперированных по поводу ИМР, изменения микроструктуры макулярной области сетчатки в сроки до 12 месяцев после вмешательства.

    3. Определить показатели дооперационного обследования пациентов, наиболее информативные в прогнозировании анатомического эффекта хирургического лечения ИМР.

    4. Изучить состояние и динамику зрительных функций у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

    5. Определить параметры, играющие наибольшую роль в восстановлении зрительных функций в отдаленном периоде наблюдения у пациентов, оперированных по поводу ИМР.
Научная новизна исследования
    1. Впервые показано, что внедрение современных технологий на базе хирургии 25 и 27G позволяет значимо повысить эффективность лечения ИМР.

    2. Впервые в РФ изучены в динамике морфологические изменения макулярной области у пациентов, оперированных по поводу ИМР.

    3. Определены наиболее информативные факторы прогноза анатомических результатов хирургического лечения ИМР. Впервые показана высокая информативность измеряемой методом СОКТ средней толщины сетчатки в фовеальной зоне, в прогнозировании анатомических результатов лечения ИМР.

    4. Впервые проведена оценка функциональных изменений после хирургического лечения ИМР в условиях жесткого контроля прозрачности оптических сред глаза.

    5. Впервые показано, что современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более) обеспечивают высокие функциональные результаты у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 μм.
Практическая значимость
    1. Установленная в работе высокая информативность метода СОКТ в прогнозировании анатомических результатов хирургического лечения ИМР позволяет повысить точность прогноза анатомического закрытия разрыва после проведения субтотальной витрэктомии.

    2. Изученная динамика морфофункциональных изменений после хирургического вмешательства по поводу ИМР позволяет витреоретинальным хирургам правильно оценивать характер послеоперационных восстановительных процессов и ориентировать пациентов в отношении последовательности и длительности процессов реабилитации после хирургического лечения ИМР.

    3. Внедрение предложенных практических рекомендаций в перспективе позволит повысить эффективность хирургического лечения ИМР, в том числе в наиболее сложных случаях, где прогнозируется неблагоприятный исход операции.
Основные положения, выносимые на защиту
    1. Характер восстановления эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа и сохранность наружной пограничной мембраны являются основными факторами, определяющими течение репаративных процессов после успешного эндовитреального вмешательства по поводу ИМР.

    2. Наиболее информативным прогностическим параметром анатомического эффекта хирургического лечения ИМР является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, измеряемая методом СОКТ.

    3. Современные хирургические технологии обеспечивают высокие зрительные функции у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром разрыва до 650 μм.
Апробация работы
    Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011), ежегодной научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012), ежегодных научно-практических конференциях «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2013, 2015), X Съезде офтальмологов России (Москва, 2015), научно-практической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (ФГАУ МНТК МГ; Москва, 2015).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент на изобретение.
Структура и объем работы
    Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 11 рисунками. Список литературы включает 127 публикаций, из них 39 отечественных и 88 иностранных источников.
Внедрение результатов исследования
    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-практическую и педагогическую деятельность ФГАУ МНТК МГ и кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РФ.

Содержание работы


Материалы и методы исследования
    Всего в работе было обследовано 218 пациентов (227 глаз), оперированных по поводу полного ИМР двумя высококвалифицированными хирургами. Отбор пациентов осуществляли сплошным методом. Исключали только лиц с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.); наличие катаракты, артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в исследование. Пациенты основной группы (111 чел., 118 глаз) проходили всестороннее обследование в необходимые сроки в течение не менее 1 года. Еще 107 пациентов (109 глаз) были отобраны ретроспективно при наличии данных до- и послеоперационного обследования, включая ОКТ.

    Всем больным выполнялась субтотальная витрэктомия по стандартной технологии с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости воздухом.

    Основную группу составили 111 пациентов (118 глаз), оперированных по поводу ИМР в период с января 2010г. по январь 2013г. Больные были в возрасте от 47 до 77 (65,0±7,0) лет, среди них 90 женщин и 21 мужчина.

    Длительность существования разрыва составляла от 1 до 72 (6,4±8,0) мес.

    Минимальный диаметр ИМР был 366,0±150,0 μм (58-873 μм), максимальный диаметр – 773,4±256,3 μм (130-1430 μм). На 60 глазах имела место вторая, на 32 – третья и на 26 – четвертая стадия ИМР по классификации Gass J.D. (1988, 1995). Острота зрения с коррекцией варьировала от 0,02 до 0,8 (0,2±0,1).

    Пациенты основной группы включены полностью в раздел прогнозирования анатомического эффекта хирургического лечения ИМР, частично – в другие разделы работы.

    Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее традиционные и специальные методы исследований. Из традиционных методов применялись: авторефрактометрия, визометрия (по стандартной методике и с помощью таблиц ETDRS), тонометрия, периметрия, эхобиометрия, биомикроскопия и биомикроофтальмоскопия. Наряду с традиционными, проводили специальные исследования – СОКТ и микропериметрию. Микропериметрию выполняли за исключением пациентов, обследованных ретроспективно. СОКТ проводили на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss Meditec, США).

    Сканирование макулярной области осуществляли по протоколу «Macular Cube 512x128» с последующим анализом по программе «Macular Thickness Analysis», согласно которой толщина сетчатки измеряется в круговой области диаметром 6 мм, разграниченной на круговую центральную («фовеальную») зону диаметром 1 мм и две концентрично расположенные кольцевые области – внутренняя от 1 до 3 мм и наружная – от 3 до 6 мм, разделенных в свою очередь на 4 квадранта (верхний, нижний, назальный и темпоральный) – всего 9 зон. До операции и во все сроки после нее оценивали среднюю толщину сетчатки во всех 9 зонах. Наряду с этим, до операции определяли минимальный и максимальный диаметры ИМР, высоту края и другие параметры ИМР.

    Вычисляли такие распространенные характеристики ИМР, как индекс макулярного разрыва, фактор формы разрыва, индекс диаметра разрыва и тракционный индекс разрыва.

    Для детальной оценки состояния наружных слоев сетчатки в динамике после операции сканирование макулярной области дополнительно осуществляли по протоколу «5 Line Raster» c последующим анализом по программе «High Definition Images». Сканы прицельно выполняли в том месте, где определялся гипорефлективный «дефект» эллипсоидной зоны фоторецепторов. Измеряли максимальный размер «дефекта», минимальную толщину сетчатки в фовеальной зоне, определяли сохранность наружной пограничной мембраны.

    СОКТ проводили всем пациентам, за исключением больных, обследованных ретроспективно (группа 20G) в разделе «Сравнение результатов хирургического лечения ИМР». Пациентам данной группы выполняли ОКТ на приборе «Stratus OCT 3000» (Carl Zeiss Meditec, США) по протоколу «Macular Thickness Map».

    Микропериметрию выполняли на приборе МР-1 фирмы «Nidek technologies» (Vigonza, Италия). Исследование на микропериметре осуществляли по программе «macula-8». В результате исследования определяли общую и центральную светочувствительность сетчатки (соответственно в пределах 4° и 2° от точки фиксации). При повторном обследовании пациентов применяли функцию «follow-up» для точного автоматизированного проецирования стимулов в те же точки, которые оценивались в предыдущих исследованиях.

    Пациенты основной группы проходили полное обследование до и в 1, 3, 6, 12 мес. после операции. Больные, отобранные ретроспективно, обследованы до и в срок 1-3 мес. после операции.

    Статистическую обработку осуществляли с использованием стандартных компьютерных программ.
Результаты собственных исследований
     Сравнение результатов хирургического лечения ИМР пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G

    Сравнительный анализ результатов хирургического лечения ИМР был выполнен путем сравнения двух групп пациентов, оперированных по технологиям 20G и 25-27G. В группу 20G вошло 53 больных (54 глаза), в группу 25-27G - 56 больных (62 глаза). Группу 20G составили пациенты, отобранные ретроспективно и оперированные с января 2007г. по декабрь 2009г. В группу 25-27G вошли пациенты основной группы, обследованные с января 2010г. по январь 2012г.

    Всем больным выполнялась субтотальная витрэктомия по стандартной технологии с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости воздухом. Вместе с тем, операции имели отличия. Так, в 2007-09гг. витрэктомия выполнялась по технологии 20G, а c 2010г. использовались технологии 25-27G. В 2007-09гг. ВПМ удалялась круговым движением, концентричным центру фовеа в зоне диаметром около 1 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). В 2010-12гг. удаление ВПМ выполнялось прямолинейным движением через центр фовеа на участке существенно большего размера (1,5-2 диаметра ДЗН). Результаты хирургического лечения ИМР по критерию анатомического закрытия в группе 25-27G существенно улучшились по сравнению с результатами лечения в группе 20G.

    Группы достоверно отличались по минимальному и максимальному диаметру разрыва (P<0,001). Поэтому для исключения влияния различий в размере ИМР методом стандартизации были рассчитаны ожидаемые доли положительных исходов лечения (табл.1).

    В условной группе, стандартизованной по минимальному диаметру ИМР, исходы операции в группе 25-27G были значительно (почти на 14%) лучше, чем в группе 20G, составляя соответственно 90,6% и 76,8% (P<0,01). Помимо перехода на технологии 25-27G другими вероятными причинами повышения эффективности лечения явились увеличение области удаления ВПМ и внедрение приемов, обеспечивающих наиболее полное ее удаление.

     Морфологические изменения сетчатки после хирургического лечения ИМР

    В настоящий раздел работы были включены все больные основной группы, за исключением 23 пациентов (25 глаз), в том числе 8 пациентов (9 г лаз) с незакрытием ИМР после операции, 14 пациентов (15 глаз) в связи с неявк ой в назначенные сроки и одного пациента (один глаз) с атипичным закрытием ИМР в срок 6 мес. после витрэктомии. Таким образом, изучаемую группу пациентов составили 88 чел. (93 глаза).

    В результате проведенных исследований выявлены различия состояния наружных слоев сетчатки по данным СОКТ. На основании этого все пациенты в срок 1 мес. после хирургического лечения ИМР были разделены на 3 группы.

    В группе 1 (69 случаев) наружная пограничная мембрана четко определялась, при этом в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов формировался гипорефлективный участок, условно обозначаемый как «дефект». В группе 2 (22 случая) наружная пограничная мембрана также была сохранена, однако «дефект» в фовеа непосредственно не был виден, а определялся прогиб наружной пограничной мембраны, соприкасающейся с пигментным эпителием.

    В 3 мес. прогиб не наблюдался, а обнаруживался «дефект», аналогичный тому, который отмечался в группе 1 в срок 1 мес. В группе 3 (2 случая) закрытие разрыва сопровождалось резким истончением сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры, что предположительно было расценено как формирование рубцовой ткани. При этом не наблюдалось нормального рисунка наружных слоев сетчатки с визуализацией наружной пограничной мембраны и сегментов фоторецепторов.

    В группах 1 и 2 в сроки 3, 6 и 12 мес. величина максимального размера «дефекта» в фовеа последовательно уменьшалась, в среднем с 156,0 ±62,8 μм в 1 мес. до 59,0±51,4 μм в 12 мес.; в отдельных случаях «дефект» даже не определялся – происходило его полное закрытие. Так, в группе 1 полное закрытие «дефекта» наблюдалось в 21 случае (30,4%) в срок до 12 мес. после вмешательства, в группе 2 – только в одном случае (4,5%; P<0,05). Кроме того, в группе 1 размер «дефекта» во все сроки был достоверно меньше, чем в группе 2 (P<0,000).

    Характерным для 3 группы явилось отсутствие динамики во все сроки наблюдения.

    Таким образом, после успешного эндовитреального вмешательства по поводу ИМР имело место последовательное восстановление нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки, о чем свидетельствовало восстановление эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа. Благоприятным признаком в отношении восстановления фоторецепторного слоя сетчатки являлась сохранность наружной пограничной мембраны, свидетельствующая, в свою очередь, о целостности тел фоторецепторных клеток, которые, вероятно, и служили источником восстановления сегментов фоторецепторов.

     Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения ИМР

    В данный раздел вошли все пациенты основной группы (111 чел., 118 глаз).

    Возможные прогностические параметры анатомического результата операции определяли в основной группе и оценивали ретроспективно в проверочной группе. Проверочную группу составили 54 пациента (55 глаз), оперированные с февраля 2013г. по август 2014г.

    В основной группе полное закрытие ИМР было достигнуто у 101 пациента (107 глаз; 90,7%); у 8 больных (9 глаз; 7,6%) эффекта достичь не удалось. В 2 случаях (2 глаза, 1,7%) несмотря на закрытие ИМР наблюдалось резкое истончение сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры («рубец»), что также рассматривалось как негативный результат вмешательства.

    В проверочной группе частота закрытия ИМР составила 87,3% (47 пациентов; 48 глаз); отсутствие анатомического эффекта имело место у 6 больных (6 глаз; 10,9%); «рубец» - у 1 пациента (1 глаз; 1,8%). Различия исходов лечения в обеих группах статистически не различались (P=0,772).

    Для поиска наиболее значимых прогностических параметров анатомического эффекта операции был выполнен анализ данных дооперационного обследования пациентов основной группы. В результате сравнения подгруппы с закрытием ИМР и подгруппы с незакрытием или «рубцом» были определены наиболее информативные показатели, которые достоверно различались между подгруппами: длительность существования ИМР (Р<0,001), стадия ИМР (Р<0,0001), общая светочувствительность (Р<0,001), центральная светочувствительность (Р<0,001), минимальный диаметр (Р<0,001) и высота края ИМР (Р<0,05), средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (Р<0,0001).

    Указанные и ряд других потенциальных прогностических критериев были подвергнуты ROC-анализу (табл.2).

    Результат анализа показал, что наиболее информативным показателем прогноза анатомического эффекта операции является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне (AUC 0,935). Статистическое сравнение площадей под ROC-кривой (AUC) показало, что AUC средней толщины сетчатки в фовеальной зоне была достоверно (Р<0,05) выше AUC большинства других изученных показателей за исключением стадии ИМР и тракционного индекса разрыва, хотя и демонстрировала по отношению к ним существенную тенденцию к достоверному отличию.

    Помимо этого, был определен оптимальный порог выявленного параметра, который позволяет прогнозировать неблагоприятный исход хирургического лечения ИМР. При значении средней толщины сетчатки в фовеальной зоне не более 295 μм ожидается неблагоприятный исход операции в виде незакрытия ИМР или патологического заживления в виде «рубца». В основной группе данный критерий демонстрировал чувствительность 55% (6 из 11 случаев) и специфичность 94% (101 из 107). В проверочной группе – 57% (4 из 7) и 90% (43 из 48) соответственно.

    Из других общепризнанных прогностических критериев только тракционный индекс разрыва (при пороговом значении ≤0,740) имел хотя и более низкие, но достоверно не отличающиеся показатели чувствительности и специфичности: 45% (5 из 11) и 95% (102 из 107) в основной, 43% (3 из 7) и 92% (44 из 48) в проверочной группе (P>0,05). Другие возможные критерии существенно уступали двум названным.

    Таким образом, наряду с предложенными ранее критериями, средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне является новым, высоко информативным показателем прогноза анатомического эффекта хирургического лечения ИМР, превосходящим большинство других критериев в прогностическом отношении.

     Функциональные результаты хирургического лечения ИМР

    Для изучения и прогнозирования функциональных результатов лечения ИМР наблюдали тех же пациентов основной группы, что и в разделе изучения морфологических изменений сетчатки, за исключением 8 пациентов (9 глаз) с недостаточно прозрачными оптическими средами в срок 12 мес. и 2 пациентов (2 глаза) с резким истончением и грубым нарушением структуры сетчатки в фовеа. Таким образом, анализируемую группу пациентов («общая группа») составили 78 чел. (82 глаза), у которых оптические среды были прозрачными как в начале (через 1 мес. после успешной операции), так и в конце срока послеоперационного наблюдения (не менее 1 года). Были выделены две равноценные подгруппы по 29 чел. (30 глаз): «прозрачные среды» (с отсутствием катаракты или артифакией на протяжении всего срока наблюдения) и «сравнения» (с отсутствием катаракты или артифакией в конце срока наблюдения), приближенная к подгруппе «прозрачные среды» по минимальному диаметру ИМР. Минимальный диаметр ИМР в общей группе составил 334,0±132,2 μм (58-656 μм), в подгруппе «прозрачные среды» -315,3±134,0 μм (97-593 μм) и в подгруппе сравнения – 313,1±134,2 μм (58-548 μм) (P>0,05). Сравнение подгрупп между собой и с общей группой по остальным параметрам (пол, возраст, длительность существования ИМР, стадия ИМР и др.) также не выявило статистически достоверных различий (P>0,05).

    Исследования проводили до и в сроки 1, 3, 6, 12 и более мес. после операции.

    Только в подгруппе «прозрачные среды» наблюдалось достоверное последовательное повышение зрительных функций к году после операции (отличие во все сроки высоко достоверно, P<0,001) (рис.1). Суммарное повышение остроты зрения за период с 1 по 12 мес. в подгруппе «прозрачные среды» было существенно выше, чем в подгруппе сравнения: 0,30±0,19 по сравнению с 0,16±0,29 (P<0,05). В результате в срок 12 мес. острота зрения в подгруппе сравнения была достоверно ниже, чем в подгруппе «прозрачные среды», и достигала аналогичного уровня только в более отдаленные сроки после удаления катаракты у всех больных.

    Повышению корригированной остроты зрения с 1 по 12 мес. соответствовало уменьшение размера гипорефлективного «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов (коэффициент корреляции r=-0,50, P<0,01) (рис.2). Размер «дефекта» коррелировал с остротой зрения с коррекцией во все сроки наблюдения, особенно в 3 и 12 мес. (r=-0,57, P<0,01).

    В результате анализа данных обследования пациентов были определены достоверные корреляции «конечной» (наблюдаемой в конце срока наблюдения) остроты зрения с рядом параметров как до операции (исходной остротой зрения, светочувствительностью сетчатки, индексом макулярного разрыва, тракционным индексом разрыва, стадией и диаметром ИМР), так и в срок 1 мес. после нее (остротой зрения, светочувствительностью сетчатки, размером «дефекта», средней толщиной сетчатки в фовеальной зоне). Однако все указанные параметры не давали надежного прогноза: коэффициенты корреляции по абсолютной величине не превышали 0,55 (0,35-0,55). И даже суммарное использование этих параметров как до, так и в 1 мес. после операции не давало сколько-нибудь надежного прогноза «конечной» остроты зрения (показатель детерминации множественной регрессии R² не выше 0,4).

    Операция давала тем больший прирост остроты зрения, чем ниже она была до операции (по таблицам ETDRS коэффициент корреляции между остротой зрения до операции и ее повышением к концу срока наблюдения r=-0,93, P<0,000, рис.3). В результате острота зрения в конце срока наблюдения варьировала мало, достигая во всех случаях уровня не ниже 0,3, в том числе в 92,7% случаев – не ниже 0,5.

    Таким образом, современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более), как правило, обеспечивали высокие функциональные результаты при условии прозрачности оптических сред глаза. Ввиду достижения высокого уровня зрительных функций у преобладающего большинства пациентов с минимальным диаметром ИМР до 650 μм значимость прогнозирования послеоперационной остроты зрения была относительно невелика.

Выводы

    1. Результаты хирургического лечения ИМР в группе пациентов, оперированных по технологиям 25-27G существенно улучшились по сравнению с результатами лечения в группе больных, оперированных по технологии 20G. Стандартизированный показатель анатомического закрытия разрыва в группе 20G составил 76,8%, в группе 25-27G – 90,6% (P<0,01). Помимо перехода на технологии 25-27G другими вероятными причинами повышения эффективности явились увеличение области удаления ВПМ и внедрение приемов, обеспечивающих наиболее полное ее удаление.

    2. После успешного хирургического лечения ИМР имеет место последовательное восстановление нормальной морфологической картины наружных слоев сетчатки, о чем свидетельствует восстановление эллипсоидной зоны фоторецепторов в фовеа. Размер «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов последовательно уменьшается, в среднем, со 156,0±62,8 μм в срок 1 мес. до 59,0±51,4 μм к 1 году после операции (P<0,001). При визуализации гипорефлективного «дефекта» в срок 1 мес. в дальнейшем в 30,4% случаев наблюдается его полное закрытие в срок до 12 мес. после вмешательства. Сохранность наружной пограничной мембраны является благоприятным признаком в отношении восстановления фоторецепторного слоя сетчатки.

    3. Новым, высоко информативным показателем прогноза анатомического эффекта хирургического лечения ИМР является средняя толщина сетчатки в фовеальной зоне, измеряемая методом спектральной ОКТ. При значении средней толщины сетчатки в фовеальной зоне не более 295 μм в 55-57% случаев вероятен неблагоприятный исход лечения в виде незакрытия ИМР или патологического заживления в виде «рубца».

    4. Современные методы хирургического лечения ИМР в отдаленном периоде наблюдения (1 год и более), как правило, обеспечивают высокие зрительные функции при условии прозрачности оптических сред глаза. Операция дает тем больший прирост остроты зрения, чем ниже она была до операции (коэффициент корреляция между остротой зрения по таблицам ETDRS до операции и ее повышением к концу срока наблюдения составляет -0,93, P<0,000).

    5. При успешном анатомическом результате хирургического вмешательства у пациентов с минимальным диаметром ИМР до 650 μм во всех случаях удается получить остроту зрения не ниже 0,3, в том числе в 92,7% случаев – не ниже 0,5.

Практические рекомендации

    1. Для повышения эффективности хирургического лечения полного ИМР рекомендуется выполнять витрэктомию по технологии 25 и 27G с удалением ВПМ прямолинейным движением через центр фовеа.

    2. При планировании операции необходимо учитывать, что при значении средней толщины сетчатки в фовеальной зоне не более 295 μм, высока вероятность неблагоприятного исхода хирургического лечения ИМР, что требует использования наиболее совершенной технологии хирургического вмешательства.

    3. Для наиболее полной оценки морфофункциональных изменений после хирургического лечения ИМР в комплекс диагностических методов рекомендуется включать СОКТ, микропериметрию и определение остроты зрения по таблицам ETDRS.

Список литературы


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Юханова О.А., Огородникова С.Н., Шарафетдинов И.Х., Кислицына Н.М., Шкворченко Д.О. Спектральная оптическая когерентная томография у больных, оперированных по поводу идиопатического макулярного разрыва // Актуальные проблемы офтальмологии: VI Всероссийская научная конференция молодых ученых. – М., 2011. – С. 276-278.

    2. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Огородникова С.Н., Юханова О.А. Прогнозирование результатов лечения идиопатического макулярного разрыва // Современные технологии лечения витреоретинальногй патологии – 2012: Сборник тезисов научно-практической конференции. – М., 2012. – С. 213-215.

    3. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Педанова Е.К., Юханова О.А. Сравнение результатов хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов в 2007-09 и 2010-12гг. // Федоровские чтения-2012: Сборник тезисов X Всероссийской научно- практической конференции с международным участием. – М., 2012. – С. 247.

    4. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Огородникова С.Н., Юханова О.А. Изменения макулярной области у больных, оперированных по поводу идиопатического макулярного разрыва // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2013: Сборник тезисов научно-практической конференции. – М., 2013. – С. 214-216.

    5. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Педанова Е.К., Юханова О.А. Результаты хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов // Офтальмохирургия. – 2013. - № 2. – С. 38-41.

    6. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Огородникова С.Н., Юханова О.А. Изменения макулярной области после эндовитреального вмешательства по поводу идиопатического макулярного разрыва // Офтальмохирургия. – 2013. - №4. – С.78-81.

    7. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юханова О.А. Структурно-функциональные изменения у пациентов, оперированных по поводу идиопатического макулярного разрыва // Макула-2014: VI Всерос. семинар – «Круглый стол». - Ростов н/Д, 2014. – С. 564-566.

    8. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юханова О.А. Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва (ИМР) // X Съезд офтальмологов России: Сборник научных материалов. – М., 2015. – С.173.

    9. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юханова О.А. Прогнозирование анатомического эффекта хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - №1(5). – С. 136-138.

    10. Шпак А.А., Шкворченко Д.О., Шарафетдинов И.Х., Юханова О.А. Прогнозирование результатов хирургического лечения идиопатического макулярного разрыва // Офтальмохирургия. – 2015. - №2. – С. 55-61.
Изобретения по теме диссертации
    Шпак А.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К., Юханова О.А. Способ прогнозирования результатов лечения идиопатического макулярного разрыва. Патент РФ №2475176, приоритет от 23.11.2011, опубликовано 20.02.2013 Бюл.№5.
Автобиография
    Юханова Ольга Александровна в 2009 г. окончила с отличием лечебный факультет ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. В 2009-2011 гг. проходила обучение в клинической ординатуре по офтальмологии на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России. В 2011-2015 гг. выполняла научные исследования по теме «Прогнозирование исходов и оценка результатов лечения идиопатического макулярного разрыва» в отделе клинико-функциональной диагностики ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством профессора А.А.Шпака.

Список сокращений

    ВПМ – внутренняя пограничная мембрана

    дБ – децибел

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ИМР – идиопатический макулярный разрыв

    μм – микрометр (микрон)

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    СОКТ – спектральная оптическая когерентная томография

    ФГАУ МНТК МГ – ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    G - гейдж


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:23, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:24

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives