Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2016

Патогенетический анализ формирования и терапии рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита


Органзации: В оригинале: ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы
    В структуре инфекционных заболеваний глаз одно из ведущих мест занимают широко распространенные в мире аденовирусные заболевания – аденовирусный конъюнктивит (АВК) и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) (Анджелов В.О., 1971). Было показано, что конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы может быть вызван различными серотипами аденовируса – 1, 2, 3, 7, 9, 16, 21 и др. Они могут дать аналогичную ЭКК клиническую картину (Майчук Ю.Ф., 1981; Aoki K. et al., 1986). В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита (АВКК) (Laibson P.R., 1970, 1975; Tabbara K.F., 2001; Uchio E., 2007; Okumus S., 2012).

    До недавнего времени считалось, что в структуре аденовирусного процесса есть 4 основных стадии: I – острая стадия, II – стадия формирования роговичных инфильтратов, III – выздоровление, IV – стадия формирования вторичного «сухого глаза» (Анджелов В.О., 1971; Майчук Ю.Ф., 1981; Азнабаев М.Т., Мальханов В.Б., 1995; Майчук Д.Ю., 2005, 2010). Однако, при анализе современного течения аденовирусного процесса Майчук Д.Ю. с соавт. (2011) выделяют самостоятельную V-ю стадию, которая характеризуется повторным появлением роговичных инфильтратов в период 2,5 – 3 месяца от начала заболевания.

    Наиболее эффективным на сегодняшний день методом терапии инфильтративного постаденовирусного поражения роговицы признано применение местных кортикостероидов, но они имеют побочные действия, такие как повышение внутриглазного давления, развитие катаракты и глаукомы (Егоров Е.А., 2004). Одним из перспективных противовоспалительных препаратов в офтальмологии является 0,05% раствор циклоспорина А, который воздействует на Т-клетки, блокируя выработку ИЛ-2, -3, -4 и γ-ИФН. В низких концентрациях при местном применении препарат оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, и при этом не обладает вышеуказанными отрицательными свойствами стероидных препаратов (Holland E.J., 1993; Romanowski E.G., 2005). Важно отметить, что данный препарат на российском рынке зарегистрирован для терапии сниженной слезопродукции на фоне сухого кератоконъюнктивита (согласно инструкции по применению официнального препарата 0,05% циклоспорина А – Рестасис®, Allergan, США). Наличие стадии вторичного синдрома «сухого глаза» у пациентов после перенесенного АВКК является показанием для назначения препарата 0,05% ЦсА в этой группе пациентов.

    Несмотря на то, что в области изучения аденовирусной патологии глаз сделано очень много, остаются неисследованные моменты. Так, изменение клинической картины, затяжное течение и склонность к рецидивированию постАВ поражения роговицы требует более глубокого изучения возможных причин данного состояния, в частности необходимо локальное определение наличия или отсутствия АВ в тканях на данном этапе, а так же подробное изучение местных иммунологических особенностей.

    Кроме того, при АВКК важна терапия не только острого АВ процесса, но и постАВ поражения роговицы, которое приводит к стойкому снижению зрения. Притом, что наиболее эффективным на сегодняшний день признано применение кортикостероидов местно, данные препараты обладают целым рядом негативных эффектов для глаз, поэтому проблема поиска эффективной и безопасной схемы лечения постАВ поражения роговицы представляется актуальной.
Цели и задачи исследования
    Цель исследования: определить роль латентного вирусного инфицирования в рецидивировании инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита и разработать схему лечения инфильтративного поражения роговицы.

    Задачи исследования

    1. Провести анализ клинической, эпидемиологической и патоморфологической картины АВКК в современной локальной популяции.

    2. Оценить эпидемиологическую и патогенетическую заинтересованность латентного вирусного инфицирования в развитии рецидивирующей формы АВКК.

    3. Оценить системный аутоиммунный ответ у пациентов с инфильтративным поражением роговицы после перенесенного АВКК.

    4. Определить локальный цитокиновый статус пациентов с рецидивирующим инфильтративным поражением роговицы после перенесенного АВКК.

    5. Разработать схемы лекарственной терапии рецидивирующей инфильтративной формы АВКК и провести клиническую и иммунологическую оценку их эффективности.
Научная новизна работы
    1. На основании проведенной ретроспективной и проспективной обработки данных по клиническому течению, диагностике и особенностям ведения пациентов с АВКК с учетом изменений в течении процесса за последние пять лет выявлено отягощение характера и увеличение количества случаев рецидивирования постАВ помутнений роговицы в современной локальной популяции.

    2. Впервые описаны особенности патоморфологической картины in vivo отдельного постаденовирусного помутнения роговицы, основными из которых являются выявленные при конфокальной микроскопии признаки фиброзирования в центральной части помутнения (фибропластическая реакция с явлениями гипоцеллюлярности и снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса) и наличие признаков аутоиммунной реакции на его периферии (клетки Лангерганса, активация кератоцитов).

    3. Впервые у пациентов с постАВ помутнениями роговицы на фоне полного клинического спокойствия конъюнктивы с помощью применения ПЦР-диагностики показано отсутствие аденовируса в структурах передней поверхности глаза.

    4. Впервые у пациентов с постАВ помутнениями роговицы показано отсутствие системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы и наличие только локальной иммунной воспалительной реакции.

    5. Впервые у пациентов с инфильтративным поражением роговицы в исходе АВКК изучено изменение локального цитокинового статуса до и после проводимого лечения путем оценки продукции генов цитокинов клетками конъюнктивы с помощью метода ОТ-ПЦР и определения концентрации самих цитокинов с помощью ИФА, которое позволило выявить постепенное восстановление нарушенного до лечения баланса про- и противовоспалительных цитокинов на фоне длительного применения противовоспалительной терапии с включением препарата 0,05% ЦсА.
Практическая значимость работы
    1. Применение ПЦР для обнаружения ДНК аденовируса в конъюнктивальных мазках показало свою эффективность при изучении патогенетической заинтересованности латентного вирусного инфицирования в развитии рецидивирующей формы АВКК. Полученные отрицательные результаты диагностики в 100 % случаев определили дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов.

    2. Сравнительная клиническая оценка, подтвержденная данными иммунологических исследований, показала эффективность применения в лечении рецидивирующей инфильтративной формы АВКК схемы терапии, включающей инстилляции кортикостероидов с понижением кратности инстилляций в течение 12 недель, официнального препарата 0,05% циклоспорина А в течение 6 месяцев, слезозаместителей и корнеопротекторов.

    3. Результаты изучения локального цитокинового статуса у пациентов с постАВ поражением роговицы на фоне применяемого лечения позволяют рекомендовать исследование местных иммунологических показателей для отслеживания эффективности применяемой терапии.
Внедрение результатов работы в практику
    Предложенные методы диагностики и разработанные схемы медикаментозного лечения пациентов с постаденовирусным поражением роговицы внедрены в практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, а также Медицинского института ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Основные положения, выносимые на защиту
    1. В современной локальной популяции наблюдается увеличение длительности течения аденовирусного кератоконъюнктивита, количества пациентов с инфильтративной пленчатой формой заболевания, расширение стадий процесса по времени, появление и увеличение количества пациентов с формированием рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы.

    2. Полученные отрицательные результаты оценки системного аутоиммунного ответа у пациентов с постАВ поражением роговицы при отсутствии ДНК аденовируса в клетках конъюнктивы, подтвержденном результатами ПЦР-диагностики, свидетельствуют об отсутствии системной аутосенсибилизации пациентов к антигенам роговицы и наличии только локальной иммунной воспалительной реакции.

    3. У пациентов с постАВ поражением роговицы при изучении локального цитокинового статуса отмечена более высокая, чем у здоровых лиц, продукция ИЛ-8 и ИФН-α, что свидетельствует о сохранении противовирусного иммунитета; увеличенное содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 может косвенно указывать на активацию гуморального иммунитета.

    4. Наибольшую эффективность, подтвержденную клиническими и иммунологическими данными, показала схема терапии постАВ поражения роговицы с включением официнального препарата 0,05% циклоспорина А, длительное противовоспалительное воздействие которого позволило добиться прозрачности роговицы и стабилизации зрительных функций. При этом ограниченное применение кортикостероидов с постепенной отменой позволило минимизировать их негативные эффекты.

    5. На фоне применения комбинированной терапии с включением 0,05 % циклоспорина А было отмечено полное подавление продукции ИФН-α; усиление активности регулятора гуморального иммунитета (постепенное увеличение количества ИЛ-4); снижение концентрации провоспалительного ИЛ-2, активатора клеточного звена иммунитета, вплоть до полного его подавления.
Апробация работы
    Предварительные результаты проведенной работы были доложены и обсуждены в рамках следующих конференций: Научная офтальмологическая конференция с международным участием «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2014 г.); IX Всероссийская научная конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2014 г.); Научно-практическая конференция ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» (Москва, 2014 г.); XII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2014 г.); 5-й Конгресс европейского общества специалистов по патологии роговицы (5 th EuCornea Congress) – Лондон, 2014 г.; XXXII Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (XXXII Congress of the ESCRS) – Лондон, 2014 г.; 19-ое Зимнее Заседание Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (19 th ESCRS Winter Meeting / EuCornea Day) – Стамбул, 2015 г.; X Съезд офтальмологов России – Москва, 2015 г.; XXXIII Конгресс Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (XXXIII Congress of the ESCRS) – Барселона, 2015 г.

    Апробация работы проведена 10 октября 2015 г. на научно-практической конференции ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва.
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура работы
    Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста.

    Структура диссертации включает введение, обзор литературы, главы «Материалы и методы» и «Результаты собственных исследований», заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы.

    Список литературы включает 132 источника, из них 23 отечественных и 109 иностранных. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками и 13 таблицами.

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Для оценки особенностей эпидемиологии и клинического течения аденовирусного процесса глаз в современной локальной популяции (пациенты г. Москвы и Московской области, которые наблюдаются в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России) были проведены: ретроспективная статистическая обработка амбулаторных карт пациентов с аденовирусным поражением глаз за период 2008-2012 г.г., наблюдение за пациентами (112 человек) с острым и подострым течением АВК и АВКК в период 2012-2014 г.г.

    В клиническом исследовании приняли участие 112 человек с острым АВ процессом: – пациенты с острым АВК – 67 человек (59,82 %), из них без поражения роговицы – 45 человек (40,18 %), с поражением роговицы – 22 человека (19,64 %); – пациенты с острым пленчатым АВКК (45 человек (40,18%)), из них с поражением роговицы – 45 человек.

    Кроме того, в исследование включены 60 человек с постАВ поражением роговицы на этапе 3 и более месяцев после острого процесса.

    Методы обследования: сбор анамнеза, биомикроскопия, визометрия, пневмотонометрия, офтальмоскопия. Степень поражения роговицы при биомикроскопии оценивали по системе баллов: 0 баллов – отсутствие точечных помутнений на роговице, 1 балл – от 1 до 10 помутнений, 2 балла – от 11 до 20 помутнений, 3 балла – от 21 до 30 помутнений, 4 балла – от 31 и более помутнений. Система была разработана на основе схемы, предложенной Romanowski E.G., Pless P., Yates K.A., et al. (2005 г.) и адаптирована под особенности клинического течения постАВ помутнений на современном этапе.

    Дополнительные методы исследования: конфокальная микроскопия (Confoscan-4, NIDEK, Япония) проводилась 10 пациентам с постАВ помутнениями роговицы на сроке 3 и более месяцев после острого АВ процесса на фоне отрицательных результатов ПЦР-диагностики ДНК АВ в мазках с конъюнктивы.

    Для изучения наличия или отсутствия АВ у пациентов на разных стадиях течения пленчатой формы АВКК проводилось качественное (+/-) исследование ДНК АВ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в мазках с конъюнктивы. Исследование проводилось на базе КДЦ ФБУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского, г. Москва.

    С целью оценки системного аутоиммунного ответа было проведено исследование крови на аутосенсибилизацию к антигенам роговицы пациентов с инфильтративным поражением роговицы после перенесенного АВКК. Для этого была отобрана группа пациентов с упорным рецидивированием поражения роговицы вне зависимости от проводимой терапии (10 пациентов).

    Системный (клеточный) иммунный ответ на антигены роговицы оценивали с помощью реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в капиллярном тесте. Исследование проводилось на базе лаборатории иммунологии, вирусологии и микробиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».

    С целью проведения клинической оценки схем лекарственной терапии рецидивирующей инфильтративной формы АВКК все пациенты (127 человек – 203 глаза) с постАВ поражением роговицы были разделены на 4 статистически равнозначные группы:

    Группа I (32 человека – 52 глаза) – терапия пациентов включала: глазные капли Дексаметазон 0,1% по убывающей схеме, начиная с 4-х р/д с постепенным снижением кратности инстилляций в течение 12 недель;

    Группа II (30 человек – 49 глаз) – терапия пациентов включала: глазной гель Ганцикловир 0,15% (Зирган®, Santen (Финляндия)) по схеме (5 раз в день в течение 14 дней, затем 3 раза в день в течение 7 дней, в соответствии с инструкцией производителя) + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель;

    Группа III (33 человека – 51 глаз) – терапия пациентов включала: Циклоспорин А 0,05% (Рестасис®, Allergan (США)) 2 раза в день в течение 6 месяцев + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель;

    Группа IV (32 человека – 51 глаз) – терапия пациентов включала: Офтальмоферон (Фирн-М, Россия) 6 раз в день в течение 10 дней + дексаметазон 0,1% по убывающей схеме в течение 12 недель. Кроме того, всем пациентам были назначены корнеопротекторы и слезозаместительные препараты. Клинические результаты фиксировали на сроках 1, 3 и 6 месяцев от начала терапии.

    В группах с наиболее значимыми клиническими результатами терапии постаденовирусного поражения роговицы (Группы I и III) было проведено динамическое изучение локального иммунологического статуса на сроках 1 и 4 месяца от начала лечения. Изучение локального цитокинового профиля проводили также у 30 пациентов (30 глаз) до начала терапии и для сравнения у группы здоровых добровольцев – 30 человек (30 глаз). Качественный анализ наличия (+/-) экспрессии 16 цитокинов (ИФН-α, ИФН-β, ИФН-γ, ИФН-λ1, ИФН-λ2, ИФН-λ3, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17, ИЛ-18, ФНО-α) проводили с помощью метода ОТ-ПЦР путем определения их мРНК в свежем материале из клеточной культуры соскоба с конъюнктивы. Количественную оценку проводили для 6 цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИФН-α). Содержание цитокинов определяли в надосадочной жидкости с клеточной культуры соскоба с конъюнктивы методом ИФА. Исследование проводили на базе ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России, подразделение Институт вирусологии имени Д.И.Ивановского, г. Москва.

    Для статистической обработки были использованы программы Statistica 8.0 и Microsoft Excel.
Результаты оценки клинико-эпидемиологических особенностей аденовирусной патологии глаз в период с 2008 по 2014 г.г.
     Ретроспективная статистическая обработка амбулаторных карт пациентов с аденовирусным поражением глаз за период с 2008 г. по 2012 г., а также результаты наблюдения за пациентами с острым и подострым течением АВК и АВКК в период с 2012 по 2014 г.г. определили следующие особенности эпидемиологии и клинического течения аденовирусного процесса глаз в современной локальной популяции: - постепенное увеличение длительности течения основных четырех стадий аденовирусного процесса глаз на 16,67 % по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г.; - расширение стадий процесса по времени в среднем на 2-3 дня; - увеличение общего числа пациентов с аденовирусной патологией глаз на 3,7 % по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г. и на 15,46 % по сравнению с сезоном 2010-2012 г.г.; - прогрессирующее увеличение количества пациентов с инфильтративным поражением роговицы от 28,7 % в сезон 2008-2010 г.г. до 59,82 % в сезон 2012-2014 г.г.; - появление пациентов (14,43 %) с формированием рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы в сезон 2010-2012 г.г. и увеличение их количества до 59,82 % в сезон 2012-2014 г.г.

    Патоморфологическое in vivo изучение состояния постАВ помутнений роговицы методом конфокальной микроскопии

    При исследовании методом конфокальной микроскопии постАВ помутнение определялось как округлый участок фибропластической реакции в поверхностных слоях стромы, распространяющийся на глубину до 40-65 мкм с явлениями гипоцеллюлярности, снижением прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, признаками активации кератоцитов в парацентральных частях помутнения. Важно отметить, что в зоне снижения гиперрефлективности стромы визуализировались скопления клеток Лангерганса, которые могут быть признаком усиленной аутоиммунной активности в зоне границы помутнения и здоровой ткани роговицы и длительно поддерживать это состояние.

    Определение заинтересованности латентного вирусного инфицирования в развитии инфильтративного поражения роговицы в исходе АВКК

    ДНК АВ было выявлено у всех 45-ти пациентов (100% случаев) в первые дни развития острого воспалительного процесса. На сроке 10-14-х суток течения заболевания положительный результат исследования был получен у 26 пациентов (52 глаза), что составило 57,78 %. Соответственно, у 19 человек (38 глаз) ДНК АВ обнаружено не было, что составило 42,22 %. На сроке 1 месяц от начала заболевания ДНК АВ определялась лишь у 7 пациентов – 11 глаз (12,22 %). Повторное обследование этих пациентов на сроке 3 месяца от начала заболевания выявило отсутствие ДНК АВ (100%) в конъюнктивальных мазках.

    ПЦР-диагностика ДНК АВ в мазках с конъюнктивы была проведена также у 20-ти человек из числа пациентов с повторным формированием постАВ поражения роговицы в сроки 3 и более месяцев после острого периода заболевания. У данных пациентов в большинстве случаев – 39 глаз (97,5%) 20-ти пациентов (100%) – при определении аденовируса в мазке с конъюнктивы методом ПЦР был получен отрицательный результат.

    Результаты оценки системного аутоиммунного ответа у пациентов с постАВ поражением роговицы

    Оценка системного иммунного ответа была проведена у 10 пациентов с выраженным неоднократным возвратным развитием постаденовирусного поражения роговицы после адекватных успешных курсов терапии с применением местных препаратов кортикостероидов. У всех рассматриваемых пациентов (100 %) был получен отрицательный лабораторный результат, что свидетельствует об отсутствии системной аутосенсибилизации пациентов к антигенам роговицы, несмотря на наличие выраженного постАВ поражения, а при условии отсутствия ДНК аденовируса в структурах передней поверхности глаза можно говорить лишь о локальной иммунной воспалительной реакции.

    Клиническая оценка результатов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного АВКК в группе I (кортикостероиды)

    До начала лечения у пациентов группы I среднее значение МКОЗ на пораженных глазах составило 0,5±0,14; средний балл поражения роговицы – 2,654. На контрольном осмотре через 1 месяц средняя МКОЗ составила 0,85±0,11. В большинстве случаев на данном сроке (43 глаза – 82,7 %) произошла полная резорбция инфильтратов (0 баллов). На 8-ми глазах (15,38 %) сохранялись единичные помутнения (1 балл). Только на 1 глазу (1,92%) оценка состояния роговицы составила 2 балла. На сроке 3 месяца с момента начала терапии рост остроты зрения увеличился на 0,3-0,4 единицы от первоначальных данных, и МКОЗ составила 0,94±0,07. Полное рассасывание инфильтратов роговицы (0 баллов) произошло в случае 51 глаза (98,08 %). При осмотре на сроке 6 месяцев от начала лечения отмечалось появление субэпителиальных инфильтратов роговицы: на 6 глазах (11,54 %) – 3 балла, на 15 глазах (28,85 %) – 2 балла, на 27 глазах (51,92 %) – 1 балл и на 4 глазах (7,69 %) – 0 баллов. МКОЗ составила в среднем 0,69±0,11, что не имело достоверных отличий по сравнению с группой пациентов до начала терапии (p<0,05) (табл. 1).

     Клинико-функциональные результаты лечения в группе II (терапия кортикостероидами и препаратом 0,15% ганцикловира)

    До начала лечения у пациентов группы II среднее значение МКОЗ на пораженных глазах составило 0,51±0,18; средний балл поражения роговицы – 2,735. Через 1 месяц от начала терапии МКОЗ у пациентов увеличилась и составила 0,83±0,12. При оценке состояния роговицы на данном сроке были зафиксированы следующие данные: 1 балл по оценочной шкале – на 7 глазах (14,29%); 0 баллов – на 42 глазах (85,71 %). На сроке 3 месяца от начала терапии МКОЗ составила 0,91±0,09. Полное очищение роговицы от постАВ помутнений (0 баллов) было отмечено в 83,67 % случаев (41 глаз). В случае 8-и глаз (16,33 %) отмечалось сохранение единичных помутнений (1 балл). При осмотре на сроке 6 месяцев отмечалось возвращение симптомов, подобных тем, что были отмечены до начала лечения, а именно при биомикроскопии распределение баллов произошло следующим образом: на 1 глазу (2,04 %) – 4 балла, на 22 глазах (44,9 %) – 2 балла, на 20 глазах (40,82 %) – 1 балл и на 6 глазах (12,24 %) – 0 баллов. Показатель МКОЗ на данном этапе составил 0,66±0,15 и достоверно не отличался от среднего показателя до лечения в данной группе (p<0,05) (табл. 1).

    Клинико-функциональные результаты лечения в группе III (терапия кортикостероидами и препаратом 0,05% циклоспорина А)

    При первичном осмотре у пациентов данной группы на пораженном глазу МКОЗ составила 0,57±0,17. Средний балл поражения роговицы был 2,706. Спустя 1 месяц показатели визометрии увеличились на 0,2-0,3 единицы, и средняя МКОЗ составила 0,85±0,12. Полная резорбция инфильтратов (0 баллов) произошла в 68,63 % случаев (35 глаз), оценка в 1 балл была установлена в 29,41 % случаев (15 глаз), также была определена оценка в 3 балла в 1,96 % (1 глаз). На 3-х месячном сроке МКОЗ у пациентов группы III составила 0,95±0,07. Распределение баллов по состоянию роговицы произошло следующим образом: 1 балл – 2 глаза (3,92 %), 0 баллов – 49 глаз (96,08 %). На этапе 6 месяцев с момента начала терапии в третьей группе состояние пациентов оставалось стабильным. Лишь на 7 глазах (13,73 %) отмечалось появление новых помутнений роговицы (1 балл). Средняя МКОЗ составила 0,9±0,09. При этом данный показатель был достоверно выше, чем до лечения и на сроках 1 и 3 месяца от его начала (p<0,05) (табл. 1).

    Клинико-функциональные результаты лечения в группе IV (терапия кортикостероидами и препаратом Офтальмоферон)

    До начала лечения у пациентов четвертой группы МКОЗ на пораженных глазах составила 0,49±0,18. Средний балл поражения роговицы был 2,667. На осмотре через 1 месяц при биомикроскопии было установлено, что на 46 глазах (90,20 %) произошло полное рассасывание субэпителиальных помутнений (0 баллов), на 5 глазах (9,80 %) отмечалось сохранение единичных точечных помутнений (1 балл). МКОЗ на данном этапе составила 0,84±0,10. На сроке 3 месяца от начала лечения был отмечен рост МКОЗ до 0,93±0,07. При этом на 50 глазах (98,04 %) произошло полное очищение роговицы (0 баллов), а в случае 1 глаза (1,96 %) сохранялись единичные помутнения (1 балл). На сроке 6 месяцев при биомикроскопии распределение баллов произошло следующим образом: на 9 глазах (17,65 %) – 3 балла, на 15 глазах (29,41 %) – 2 балла, на 20 глазах (39,21 %) – 1 балл и на 7 глазах (13,73 %) – 0 баллов. Средние данные МКОЗ на этом сроке составили 0,63±0,12 (табл. 1).

    Всем пациентам проводили контроль ВГД в течение всего периода наблюдения. При этом ВГД у 95,9 % пациентов оставалось в пределах нормы в течение всего периода наблюдения. У 2 пациентов отмечена гипертензия, которая была купирована временным назначением 0,25% раствора Тимолола.

    Таким образом, на сроках 1 и 3 месяца от начала лечения статистически достоверной разницы между показателями всех групп замечено не было. При этом отмена препарата приводила к развитию симптоматики и клинической картины, сходной с таковой до начала терапии, в группах I, II и IV. У пациентов в группе III мы наблюдали стабилизацию клинического состояния в отдаленные сроки наблюдения.

    Определение локального цитокинового статуса в группе здоровых добровольцев

    В результате качественной оценки в группе здоровых добровольцев была определена экспрессия генов ИФН-α, -β, -λ2, ИЛ-6, -8, -10, -12 и ФНО-α. Цифровые показатели приведены в таблице 2. Изучение экспрессии генов других цитокинов (ИФН-γ, ИФН-λ1, ИФН-λ3, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-17, ИЛ-18) показало отрицательный результат.

    В результате количественной оценки в исследуемых пробах отсутствовал ИЛ-10, количество других изучаемых цитокинов было определено и варьировало в широких пределах в рамках группы каждого отдельного цитокина. Средние значения были следующие: ИФН-α – 2,92 ± 2,19 пкг/мл, ИЛ-2 – 2,81 ± 1,68 пкг/мл, ИЛ-4 – 2,24 ± 0,56 пкг/мл, ИЛ-6 – 0,76 ± 0,51 пкг/мл, ИЛ-8 – 8,13 ± 5,35 пкг/мл (табл. 3).

    Особенности локального цитокинового статуса в группе пациентов с рецидивирующим постАВ поражением роговицы до начала терапии

    По результатам качественного анализа у пациентов до начала терапии были определены ИФН-α, -β, -γ, -λ2 и ИЛ-8, -18. Матричная РНК цитокинов ИФН-λ1, ИФН-λ3, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-17, ФНО-α определена не была. Количество пациентов (в %) с положительным определением указанных цитокинов отражено в таблице 2.

     Количественная оценка цитокинов с помощью метода ИФА в надосадочной жидкости с клеточной культуры соскоба с конъюнктивы показала отсутствие ИЛ-10 у пациентов до начала терапии. При этом вариабельность результатов по другим цитокинам в данной группе также была высокой, как и в группе здоровых добровольцев. Средние показатели при определении самих веществ цитокинов следующие: ИФН-α – 3,43±2,57 пкг/мл, ИЛ-2 – 2,03±1,21 пкг/мл, ИЛ-4 – 3,69±1,72 пкг/мл, ИЛ-6 – 2,57±1,93 пкг/мл, ИЛ-8 – 24,00±13,30 пкг/мл (табл. 3).

    Оценка динамики локального цитокинового статуса у пациентов с рецидивирующим постАВ поражением роговицы на фоне терапии

    В группе I на сроке 1 месяц от начала терапии согласно качественному тесту произошло статистически значимое увеличение количества случаев определения цитокинов ИФН-λ2, ИЛ-6 и ИЛ-10 (р<0,05) по сравнению с группой «До лечения» (табл. 2, 4). На сроке 4 месяца достоверных различий с группой «До лечения» выявлено не было ни по одному из показателей (р<0,05) (табл. 2, 4). Количественный анализ по определению цитокинов на сроке 1 месяц терапии показал достоверное изменение (р<0,01) по сравнению с группой «До лечения» со стороны цитокинов ИЛ-2 (v) и ИЛ-8 (^) (табл. 3, 5).

    На сроке 4 месяца показатели всех изучаемых ИЛ достоверно не отличались от здоровых лиц, а различие результатов определения ИФН-α (^), ИЛ-2 (^) и ИЛ-8 (v) статистически значимо (р<0,01) по сравнению с таковыми на сроке 1 месяц терапии (табл. 3, 5).

    В группе III (комбинированное лечение) на сроке 1 месяц экспрессия генов цитокинов (качественная оценка) ИФН-λ2, ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-10 статистически значимо увеличилась по сравнению с группой «До лечения» (табл. 2, 4). На сроке 4 месяца при статистической оценке выявлена достоверная разница между экспрессией генов ИЛ-6 (^), ИЛ-8 (v) и ИЛ-10 (^) по сравнению с группой «До лечения». При этом отличия от здоровых добровольцев не обнаружено (табл. 2, 4).

    Количественное определение цитокинов на сроке 1 месяц показало статистически достоверные изменения по сравнению с группой «До лечения» со стороны ИФН-α (v, р<0,05), ИЛ-2 (v, р<0,01) и ИЛ-8 (^, р<0,01) (табл. 3, 5).

    На сроке 4 месяца статистический анализ показал достоверное уменьшение (р<0,01) количества ИФН-α и ИЛ-2 по сравнению с группой «До лечения» и достоверное снижение (р<0,01) количества ИФН-α и ИЛ-8 по сравнению со сроком 1 месяц терапии в данной группе (табл. 3, 5).

    В группах I и III на фоне 1 месяца лечения с применением дексаметазона наблюдалось снижение уровня синтеза противовирусного ИФН-α (в 1,4 и 1,54 раза соответственно) до значений, достоверно не отличающихся от здоровых лиц (р < 0,05). В группе III у пациентов на фоне длительного применения комбинированной противовоспалительной терапии в течение 4-х месяцев отмечается полное подавление продукции ИФН-α. Достоверно увеличенное до лечения количество цитокина ИЛ-4 продолжало постепенно расти на фоне противовоспалительной терапии в обеих группах, что может косвенно свидетельствовать об активации гуморального иммунитета (табл. 3, 5). У всех пациентов в обеих группах наблюдалось угнетение продукции провоспалительного ИЛ-2 на фоне лечения. Так как ИЛ-2 является активатором Th-1–типа иммунного ответа, можно косвенно судить об угнетении клеточного звена иммунитета. Терапия дексаметазоном (группа I) способствовала активации синтеза увеличенной до лечения продукции провоспалительного цитокина ИЛ-8. При этом экспрессия генов и содержание ИЛ-8 оставалось высоким даже после отмены лечения (контроль на сроке 4 месяца терапии). В группе III (комбинированная терапия) уровень транскрипции ИЛ-8 на сроке 4 месяца достоверно не отличался от показателя здоровых лиц. Соответственно, на фоне монотерапии дексаметазоном не происходило стабилизации процесса, а у пациентов группы III, которые получали более длительное противовоспалительное лечение с включением препарата 0,05% ЦсА, происходило постепенное восстановление нарушенного до лечения баланса про- и противовоспалительных цитокинов на локальном уровне.

Выводы

    1. В современной локальной популяции наблюдается увеличение длительности течения аденовирусного процесса глаз на 16,67 % по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г., расширение стадий процесса по времени в среднем на 2-3 дня; двукратное увеличение количества пациентов с инфильтративным поражением роговицы по сравнению с сезоном 2008-2010 г.г.; появление и увеличение до 59,82 % пациентов с формированием рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы.

    2. Патоморфологическая картина отдельного постаденовирусного помутнения роговицы in vivo представляет собой округлый участок фибропластической реакции в поверхностных слоях стромы на глубине до 40-65 мкм с явлениями гипоцеллюлярности, снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса, активации кератоцитов и наличием клеток Лангерганса в парацентральных частях помутнения, что свидетельствует о процессах фиброзирования и доказывает наличие асептической аутоиммунной реакции.

    3. У пациентов с наличием постаденовирусного поражения роговицы в условиях отсутствия воспалительной реакции со стороны конъюнктивы доказано, что заинтересованности латентного вирусного инфицирования в развитии рецидивирующей формы АВКК нет, о чем свидетельствует отрицательный результат (в 100% случаев) при ПЦР-диагностике ДНК аденовируса в конъюнктивальных мазках на сроке 3 месяца, а также в отдаленном периоде после перенесенного острого АВКК.

    4. Доказано отсутствие системной аутосенсибилизации к антигенам роговицы у пациентов с инфильтративным поражением роговицы после перенесенного АВКК, учитывая отрицательные результаты оценки системного аутоиммунного ответа (100 %), что свидетельствует о наличии только локальной иммунной воспалительной реакции.

    5. У пациентов с рецидивирующим инфильтративным поражением роговицы в отдаленные сроки после перенесенного АВКК показано сохранение противовирусного иммунитета (увеличение продукции ИФН-α в 2,1 раза по сравнению со здоровыми лицами); повышение уровня провоспалительной активности (продукция ИЛ-8 в 2,8 раза выше, чем у здоровых лиц); увеличение активности активатора гуморального иммунитета ИЛ-4 (в 1,65 раза выше по сравнению со здоровыми лицами).

    6. Наибольшую клиническую эффективность показала схема лечения постаденовирусных помутнений роговицы с применением официнального препарата 0,05 % циклоспорина А. Длительное противовоспалительное воздействие позволило добиться прозрачности роговицы и, соответственно, стабилизации зрительных функций у пациентов. Иммунологическим доказательством стало: полное подавление продукции ИФН-α; усиление активности регулятора гуморального иммунитета (плавное увеличение количества ИЛ-4); снижение концентрации провоспалительного ИЛ-2, активатора клеточного звена иммунитета, вплоть до полного его подавления. Обнаруженные изменения цитокинового статуса коррелировали с положительными клиническими результатами.

Практические рекомендации

    1. Выявленное увеличение длительности и количества тяжелых форм течения АВКК, расширение стадий процесса по времени позволяет скорректировать назначение лекарственных препаратов в зависимости от стадии заболевания.

    2. Полученные данные о появлении и увеличении количества пациентов с формированием рецидивирующего инфильтративного поражения роговицы в отдаленные сроки после острой стадии АВКК позволят информировать пациента о возможном развитии патологического АВ процесса с последующим своевременным назначением корректной терапии.

    3. Для терапии рецидивирующей инфильтративной формы АВКК рекомендуется использовать комбинацию кортикостероидов и 0,05% ЦсА с целью оказания пролонгированного противовоспалительного действия.

    4. Учитывая наличие вторичного синдрома «сухого глаза» у пациентов с постАВ поражением роговицы следует использовать слезозаместительную и корнеопротективную терапию от 6 месяцев до 1 года после окончания острого процесса.

Список литературы


Список опубликованных работ по теме диссертации
    1. Васильева О.А., Лошкарева А.О. Дифференциально-диагностические таблицы заболеваний глазной поверхности. Под ред. Майчука Д. Ю. // Российская офтальмология онлайн № 10. – 2013. (http://www.eyepress.ru/article.aspx?11235).

    2. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Пронкин И.А. Результаты длительного применения местных кортикостероидов для лечения инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита // Клиническая офтальмология. – Москва, 2014. – № 1. – С. 23-25.

    3. Майчук Д.Ю., Васильева О.А. Особенности применения 0,05% циклоспорина при лечении рецидивирующей инфильтративной формы аденовирусного кератоконъюнктивита // Офтальмохирургия. – Москва, 2014. – № 2. – С. 66-72.

    4. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Шокирова М.М. Применение 0,05% Циклоспорина при различных заболеваниях глазной поверхности // Вестник офтальмологии. – Москва, 2014. – № 2. – С. 68-71.

    5. Васильева О.А., Майчук Д.Ю. Особенности клинического течения аденовирусной офтальмопатологии в детском возрасте // НЕВСКИЕ ГОРИЗОНТЫ-2014: Материалы научной конференции офтальмологов СПбГПМУ. – СПб.: Политехника-сервис, 2014. – С. 48-49.

    6. Васильева О.А., Майчук Д.Ю. Сравнительная оценка терапии инфильтративной рецидивирующей формы аденовирусного кератоконъюнктивита // Актуальные проблемы офтальмологии: IX Всерос. науч. конф. молодых учёных: Сб. науч. работ / Под ред. д.м.н., проф. Малюгина Б.Э. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2014. – С. 86-88.

    7. Майчук Д.Ю., Васильева О.А. Результаты применения метода ПЦР для выявления ДНК аденовируса в мазке с конъюнктивы у пациентов с рецидивирующей формы аденовирусного кератоконъюнктивита // XII Всероссийская научно-практическая конференция «Федоровские чтения-2014»: Сб. тез. / Под общей ред. Б.Э. Малюгина. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2014. – С. 165-166.

    8. Васильева О.А., Майчук Д.Ю. Особенности клинического течения и терапии сочетанного поражения роговицы в результате цитомегаловирусного кератоиридоциклита и аденовирусного кератоконъюнктивита // Офтальмохирургия. – Москва, 2015. – № 1. – С. 53-56.

    9. Майчук Д.Ю., Васильева О.А. Сравнительная клинико-иммунологическая оценка терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита // Вестник офтальмологии. – Москва, 2015. – № 4. – С. 49-55.

    10. Vasilyeva O., Maychuk D., Aksenova S. Assessment of Adenoviral Activity in Patients with the Recurrent Infiltrative Form of Adenoviral Keratoconjunctivitis. – XXXII Congress of the ESCRS. – London, 2014. (http://www.escrs.org/abstracts/details.asp?confid=18&sessid=495&type=poster&pa perid=20953).

    11. Vasilyeva O., Maychuk D., Aksenova S. Evaluation of Efficacy of Cyclosporine 0,05% Eye Drops Application in the Complex Therapy of Corneal Infiltrates Recurrence after Adenoviral Keratoconjunctivitis. – 5 th EuCornea Congress. – London, 2014 (http://www.eucornea.org/london-2014/london-2014-free-papers?sessiom=21).

    12. Vasilyeva O., Maychuk D., Aksenova S. Clinical Case of Simultaneous Involvement of the Cornea in the Form of Consequences of Cytomegalovirus Keratoiridocyclitis and Adenoviral Keratoconjunctivitis. – 19 th ESCRS Winter Meeting / EuCornea Day. – Istambul, 2015 (http://www.escrs.org/istanbul2015/programme/posters-details.asp?id=22764).
Биографические данные
    Васильева Ольга Александровна родилась в 1987 году в г. Саранск.

    В 2004 году окончила МОУ «Гимназия № 19» г. Саранск. В 2010 году с отличием окончила ГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н П. Огарева» по специальности «Лечебное дело».

    В 2010 – 2012 г.г. проходила обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» на базе кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО, г. Москва.

    С 2012 по 2015 г.г. обучалась в очной аспирантуре на базе отдела терапевтической офтальмологии ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 12-ти печатных работ.

Список сокращений

    АВ – аденовирус, аденовирусн(ый)

    АВК – аденовирусный конъюнктивит

    АВКК – аденовирусный кератоконъюнктивит

    ВГД – внутриглазное давление

    ИЛ – интерлейкин

    ИФА – иммуноферментный анализ

    ИФН – интерферон

    МКОЗ – максимально корригированная острота зрения

    мРНК – матричная рибонуклеиновая кислота

    ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией

    постАВ – постаденовирусн(ый)

    ПЦР – полимеразная цепная реакция

    РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов

    ФНО – фактор некроза опухоли

    ЦсА – циклоспорин А

    ЭКК – эпидемический кератоконъюнктивит


Город: Москва – 2016
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:29:21, Дата изменения: 01.12.2018 12:29:21

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives