Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2015

Роль дисфункции сосудистого эндотелия и регионарного глазного кровотока в развитии глаукомной оптической нейропатии


Органзации: В оригинале: ФГБОУ дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность и степень разработанности темы
    Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, имеет высокую медико–социальную значимость, нередко приводит к слепоте и слабовидению и лидирует среди причин инвалидности вследствие офтальмопатологии.

    В настоящее время этиология и патогенез первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), несмотря на многочисленные исследования, остаются неясными. Выделяют две основные теории развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН): сосудистая дисфункция (дисрегуляция), приводящая к ишемии диска зрительного нерва; механическое поражение решетчатой мембраны склеры и компрессия аксонов зрительного нерва. Важными факторами развития и прогрессирования ГОН являются недостаточное кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва вследствие нарушения глазного кровотока (Федоров С.Н., 1981; Fechtner R.D.,1994; Flammer J., 1999, 2002; Курышева Н.И., 2002, 2006, 2014; Лоскутов И.А., 2002; Grieshaber M.C., 2005, 2007; Weinreb R., Harris A., 2009; Каменских Т.Г., 2012; Schmetterer L., Kiel J.W., 2012). Многие авторы отмечают ухудшение показателей артериального регионарного кровотока у пациентов с ПОУГ, при этом роль венозного кровотока в развитии ГОН отражена в единичных работах (Kaiser H.J., 1997; Шмырева В.Ф., 2000; Plange N., 2006; Курышева Н.И., 2012; Луцевич Е.Э., 2013; Васильева А.Е., 2014).

    Одной из причин нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции является эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая может приводить к вазоспазму, усиленному тромбообразованию и адгезии лейкоцитов к эндотелию (Cines D.B., 1998; Pearson J.D., 1999; Петрищев Н.Н., 2003; Resch H., 2009). Для оценки состояния эндотелия у пациентов с глаукомой проводилось исследование уровня циркулирующих эндотелиальных клеток–предшественников, показавшее его снижение у пациентов с ПОУГ (Werner N., 2005; Fadini G.P., 2010), предполагается его взаимосвязь с изменением глазной гемоперфузии (Kotliar K.E., 2008). В исследованиях Lip PL. (2002), Бачалдина И.Л. (2004) при глаукоме выявлено повышение интегрального маркера ЭД – уровня фактора Виллебранда. Од нако , исходя из литературных данных, взаимосвязь изменений сосудистого эндотелия с прогрессированием ГОН ранее не изучалась. Не известно также, каким образом лечение дисфункции сосудистого эндотелия может отразиться на течении глаукомного процесса.

    Между тем, ЭД имеет непосредственную связь с состоянием тромбоцитарного гемостаза, поскольку эндотелием сосудов осуществляется синтез/ингибирование факторов фибринолиза и агрегации тромбоцитов. Данные литературы о состоянии тромбоцитарного гемостаза при ПОУГ немногочисленны и противоречивы. В ряде работ обнаружено повышение вязкости крови, фибринолитической активности у пациентов с глаукомой (Drance S.M., 1973; Goldberg I., 1981; Klaver JHJ, 1985; Trope G.E., 1987; Wolf S., 1993; O'Brien C., 1997). В других исследованиях не было выявлено статистически значимых изменений коагуляционных свойств крови и гемореологии (Jois t J.H., 1976; Carter C.J.,1990).

    Как дисфункция сосудистого эндотелия, так и расстройство тромбоцитарного гемостаза имеют непосредственное отношение к работе микроциркуляторного русла глаза. Однако вопрос о роли глазной гемоперфузии в патогенезе глаукомы до сих пор остается открытым.
Цели и задачи работы
    Цель работы – исследование роли дисфункции сосудистого эндотелия и нарушений тромбоцитарного гемостаза как факторов снижения глазной гемоперфузии в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы.

    Основные задачи работы:

    1. Оценить уровень маркера дисфункции сосудистого эндотелия (фактора Виллебранда) у пациентов с ПОУГ, в том числе, при глаукоме нормального давления (ГНД) и глаукоме повышенного давления (ГПД).

    2. Исследовать параметры тромбоцитарного гемостаза (спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов) при ПОУГ.

    3. Исследовать особенности артериального и венозного орбитального кровотока при ПОУГ и проследить его связь с проявлениями эндотелиальной дисфункции.

    4. Оценить взаимосвязь между параметрами регионарной гемодинамики глаза и электрофизиологическими показателями при ПОУГ.

    5. Изучить характер течения ГОН у больных ПОУГ с различным уровнем фактора Виллебранда, а также на фоне лечения эндотелиальной дисфункции.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы
    1. Для пациентов с ПОУГ характерны признаки эндотелиальной дисфункции и изменения системы тромбоцитарного гемостаза, что особенно выражено на ранних стадиях заболевания.

    2. Дисфункция сосудистого эндотелия при ПОУГ сопровождается ухудшением ретробульбарного кровотока, при этом для ГНД характерно преимущественное снижение венозного кровотока. Показатели ЭРГ отражают ухудшение артериального и венозного регионарного кровотока при глаукоме.

    3. Наличие эндотелиальной дисфункции при ПОУГ повышает риск прогрессирования ГОН, а ее лечение способствует улучшению прогноза заболевания.
Научная новизна работы
    Впервые проведено комплексное исследование параметров эндотелиальной дисфункции, тромбоцитарного гемостаза и глазного кровотока, в том числе, венозного компонента, у пациентов с глаукомой повышенного и нормального давления.

    Впервые выявлены изменения спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов с ГПД (в 33,9%, 55,8% –56,5% случаев соответственно) и ГНД (в 38,5%, 80%–88, 9% случаев соответственно), преимущественно – на ранних этапах развития глаукомы.

    Выявлены признаки эндотелиальной дисфункции при ГПД и ГНД (повышение уровня фактора Виллебранда до 113,25±24,31%, p=0,009, и 106,85±21,02%, p=0,012, соответственно) и впервые показано, что это сопровождается нарушением глазного кровотока (снижение диастолической и средней скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких и длинных цилиарных артериях), что обосновывает значимость определения маркера ЭД в прогнозировании характера течения ПОУГ.

    Впервые продемонстрировано, что снижение венозного кровотока глаза (в центральной вене сетчатки и вортикозных венах) при глаукоме связано с изменением электрофизиологических показателей.

    Впервые выявлено, что наличие эндотелиальной дисфункции (повышение уровня фактора Виллебранда) способствует прогрессированию ГОН. Получены данные, демонстрирующие необходимость лечения ЭД с целью снижения прогрессирования ГОН.
Теоретическая значимость работы
    Теоретическая значимость работы заключается в обосновании роли дисфункции сосудистого эндотелия и нарушения тромбоцитарного гемостаза в патогенезе глаукомной оптической нейропатии.
Практическая значимость
    Определение уровня фактора Виллебранда, агрегации тромбоцитов и ретробульбарного кровотока имеют прогностическое значение в развитии ГОН при ПОУГ, а потому могут быть рекомендованы для оценки характера течения глаукомы и выбора эффективной терапии.
Методология и методы исследования
    В работе применялся комплексный подход к оценке эндотелиальной дисфункции, состояния тромбоцитарного гемостаза и ретробульбарной гемодинамики при ПОУГ с позиций исследования светочувствительности сетчатки, морфометрических параметров ДЗН, комплекса ГКС и биоэлектрической активности сетчатки.
Степень достоверности результатов
    Степень достоверности результатов исследования основывается на адекватных и апробированных методах сбора клинического материала, применении современных методов исследования, а также использовании современных методов обработки информации и статистического анализа, включая параметрические и непараметрические тесты.
Внедрение работы
    Теоретические и практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно–практическую и педагогическую деятельность кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации Федерального медико–биологического агентства", включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки, в клиническую работу консультативно–диагностического отделения Центра офтальмологии ФМБА России Клинической больницы № 86.
Апробация и публикация материалов исследования
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Всероссийской научно–практической конференции с международным участием "Федоровские чтения–2008" (Москва, 2008 г.), научно–практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008 г.), IX Всероссийской научно–практической конференции с международным участием "Федоровские чтения–2011" (Москва, 2011 г.), объединенном конгрессе Европейского офтальмологического общества (SOE/AAO, Женева, 2011 г.), XIII Научно–практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2012 г.), XI Всероссийской школе офтальмолога (Снегири, 2012 г.), X международном конгрессе Европейского глаукомного общества (EGS, Копенгаген, 2012 г.), научно–практической конференции с международным участием "V Российский общенациональный офтальмологический форум" (Москва, 2012 г.), III международном научно–практическом симпозиуме «Проблемные вопросы глаукомы: фокус на ВГД, решетчатую мембрану склеры и глазную гемодинамику» (Москва, 2014 г.), научно–практической конференции с международным участием "VII Российский общенациональный офтальмологический форум" (Москва, 2014 г.), XII международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/Spectralis Клуб Россия – 2014» (Москва, 2014 г.), на VI мировом конгрессе “Controversies in Ophthalmology” (Sorrento, 2015). Диссертация прошла апробацию на кафедре офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА (05.03.2015).

    По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, 5 из них – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных ВАК.
Структура и объём диссертационной работы.
    Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты исследований и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 24 рисунками и 16 таблицами. Список литературы содержит 202 источника, из них 56 отечественных и 146 зарубежных.

Содержание работы


Материал и методы исследования
     В исследование было включено 108 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ): 67 пациентов – с глаукомой повышенного давления (ГПД) и 41 пациент – с глаукомой нормального давления (ГНД), в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст – 66,7±8,6). Контрольная группа включала 38 соматически здоровых лиц без офтальмопатологии, кроме начальной катаракты; средний возраст – 61,2±7,8 лет (от 45 до 74 лет). Группы были сопоставимы по возрасту и полу (таблица 1).

    Критериями исключения являлись: наличие сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты), аномалии рефракции (миопия, гиперметропия выше 6,0Д, астигматизм выше 3,0Д); наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, системных заболеваний, острых нарушений кровообращения в анамнезе, онкологических и инфекционных заболеваний. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах, находящиеся на медикаментозном режиме в виде однократных инстилляций латанопроста. Все пациенты наблюдались у невролога. Для исключения патологии брахиоцефальных сосудов выполнялась ультразвуковая допплерография указанных сосудов. Всем пациентам на момент проведения исследования был отменен прием системных препаратов, влияющих на тромбоцитарный гемостаз и уровень артериального давления. При исследовании глазного кровотока всем пациентам были отменены гипотензивные капли на период до 3 недель (период вымывания лекарства), остальные больные имели впервые выявленную глаукому.

    В группах пациентов с ГНД и ГПД были выделены 2 подгруппы: с препериметрической и периметрической глаукомой. Препериметрическую глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная ЭДЗН, перипапиллярная атрофия, геморрагии по краю ДЗН) и слое нервных волокон сетчатки (СНВС): клиновидные дефекты, примыкающие к краю ДЗН. Морфометрические обследования также подтверждали указанные структурные изменения. При этом результаты стандартной автоматизированной периметрии (САП) соответствовали нормальным. У пациентов в подгруппе периметрической глаукомы наряду с описанными изменениями ДЗН и СНВС имелись глаукомные дефекты полей зрения в виде аркуатных скотом, назальной ступеньки и темпорального клина. Периметрический индекс MD находился за пределами –1,5 dB при p<1%.

    Из группы контроля были исключены лица, имеющие в анамнезе признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, болезнь Рейно, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония).

    Период наблюдения составил 36 месяцев.

    Обследование пациентов проводилось в консультативно–диагностическом отделении Центра Офтальмологии ФМБА России на базе КБ №86 ФМБА; отделе ультразвука ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Миндздравсоцразвития РФ (д.м.н., профессор Киселева Т.Н.); на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова на базе ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (д.м.н., профессор Ясаманова А.Н.).

    Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование: визометрия, тонометрия с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) (Reichert) и по Маклакову, биомикроскопия, гониоскопия, пахиметрия, стандартная автоматизированная периметрия (САП) Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по программе порогового теста 30–2 с использованием алгоритма SITAStandard, конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия HRT II (Heidelberg Engineering), оптическая когерентная томография Stratus OCT 3000 (Carl Zeiss Meditec) и OCT RTVue–100 (Optovue, Inc., Fremont, CA).

    Исследование агрегационной способности тромбоцитов проводилось с использованием лазерного анализатора агрегации Biola 230 LA. Для исследования агрегации тромбоцитов венозную кровь смешивали с 3,8% раствора цитрата натрия в соотношении 1:9. Центрифугированием приготавливалась обогащенная тромбоцитами и безтромбоцитарная плазма. Проводили исследование агрегации в богатой тромбоцитами плазме с добавлением или без добавления индукторов агрегации. Оценивались оптическая плотность (светопропускание) и размер агрегатов (средний радиус). Оценка спонтанной агрегации тромбоцитов (САТ) проводилась в стабилизированной цитратом натрия плазме в условиях турбулентности в течение 5 минут без индуктора. Индуцированная агрегация тромбоцитов (ИАТ) исследовалась на адреналин и ристоцетин в концентрации 30 мкм с использованием реактивов «РЕНАМ» (Россия). Оценивались оптическая плотность плазмы (светопропускание) и размер тромбоцитарных агрегатов.

    Определение уровня ФВ в плазме проводилось на агрегометре Biola по унифицированной методике. Расчет проводился автоматически с помощью программы AGGR WB. Процентное содержание фактора Виллебранда в исследуемой плазме определяли по максимальному углу наклона кривой агглютинации с помощью калибровочного графика.

    Методы исследования глазного кровотока

    Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического прибора VOLUSON 730 Pro с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц. Проводилось исследование кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), вортикозных венах (ВВ), верхних глазных венах (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот и определяли основные количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость (Vmean), индекс резистентности или периферического сопротивления (RI), пульсационный индекс (PI).

    Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились при помощи прибора Tomey EP–1000. Регистрировали палочковую, максимальную, колбочковую электроретинограмму (ЭРГ), входящие в стандарты Международного общества клинических электрофизиологов зрения (ISCEV). Также определяли стандартные зрительные вызванные потенциалы (ЗВП). Палочковую ЭРГ, максимальную ЭРГ регистрировали после 10–минутной темновой адаптации. При регистрации общей ЭРГ оценивали амплитудные (мкВ) и временные параметры (мс) а– и b–волн, а также коэффициент К – соотношение амплитуды b– и а–волн максимальной ЭРГ. Колбочковую ЭРГ регистрировали в условиях световой адаптации на стандартный стимул. Стандартные ЗВП регистрировали c использованием черно–белого реверсивного шахматного поля, предъявляемого на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 1,0°, характеризующих магноцеллюлярную зрительную систему, и 0,3° – парвоцеллюлярную.

    Статистический анализ

    Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2010, пакета программ статистического анализа «SPSS 16.0 for Windows» с использованием стандартных методов вариационной статистики. Применяли следующие методы: вычисление средней арифметической (м), средней ошибки средней арифметической (m), среднего квадратического отклонения (б), критерия достоверности Стьюдента (t), коэффициента корреляции Пирсона (r), уровня значимости (p), а также непараметрические тесты Уилкоксона, Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова, H–тест, дисперсионный анализ. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.
Результаты работы и обсуждение
    1. Исследование уровня фактора Виллебранда при ПОУГ.

     Средние значения уровня фактора Виллебранда (ФВ) у пациентов при ГПД и ГНД были достоверно выше показателей в группе контроля (таблица 2).

    При ГПД повышенный уровень ФВ был выявлен у большего числа пациентов по сравнению с группами ГНД и контроля. В группе ГНД процентное соотношение пациентов с повышенным уровнем ФВ незначительно преобладало над таковым по сравнению с группой контроля. При ГПД нормальные значения уровня ФВ (в пределах 80–90%) были выявлены у 13 из 67 пациентов (19,4%), повышенные (в пределах 91–175%) – у 54 пациентов (80,6%). Повышенные показатели ФВ при ГНД (в пределах 91–160%) выявлены у 26 из 41 пациентов (63,41%), и в группе контроля – у 22 из 38 (57,89%) пациентов.

    В препериметрической и периметрической подгруппах средний уровень ФВ был достоверно выше по сравнению с контролем. При этом при ГПД не было выявлено статистически значимых различий между подгруппами, а при ГНД – более высокий уровень ФВ выявлен у пациентов с препериметрической глаукомой (таблица 3).

    Полученные результаты позволяют предположить, что дисфункция эндотелия играет важную роль в развитии ГОН, особенно на ранних этапах и более выраженно – при ГНД, что позволяет рассматривать ЭД в качестве пускового механизма развития ПОУГ.

    2. Исследование параметров тромбоцитарного гемостаза при ПОУГ.

     У пациентов в группе контроля средние значения параметров агрегации достоверно не отличались от нормальных значений. У пациентов с ГНД и ГПД выявлено статистически значимое повышение индуцированной агрегации на адреналин и ристоцетин по сравнению с группой контроля. При этом у пациентов с ГПД индуцированная агрегация тромбоцитов на ристоцетин была достоверно выше, чем при ГНД (таблица 4).

    В результате сравнительного анализа результатов между препериметрической и периметрической подруппами было выявлено, что при препериметрической глаукоме отмечались более высокие значения спонтанной агрегации при ГНД и агрегации на ристоцетин при ГНД и ГПД по сравнению с периметрической подгруппой и группой контроля, а также повышение агрегации на адреналин при ГНД и ГПД по сравнению с группой контроля. А при периметрической глаукоме выявлено повышение индуцированной агрегации на адреналин и ристоцетин при ГНД и ГПД по сравнению с группой контроля (таблица 5).

    Полученные результаты позволяют предположить, что нарушения системы тромбоцитарного гемостаза играют важную роль в развитии ГОН, особенно – на ранних этапах, и рассматривать эти факторы в качестве пусковых механизмов развития ПОУГ.

    3. Исследование орбитального кровотока при ПОУГ.

     В результате исследования артериального кровотока в группах ГПД и ГНД выявлено достоверное снижение скоростных показателей и повышение индексов RI и PI по сравнению с группой контроля в центральной артерии сетчатки, задних коротких цилиарных артериях – латеральных и медиальных, глазной артерии. При этом скоростные показатели в ЦАС, латеральных и медиальных ЗКЦА, ГА в группе ГПД были достоверно ниже, чем в группе ГНД (таблица 6).

    В результате исследования венозного кровотока в группах ГПД и ГНД выявлено достоверное снижение скоростных показателей и повышение индексов RI и PI по сравнению с группой контроля в центральной вене сетчатки, вортикозных венах, верхней глазной вене. Скоростные показатели в вортикозных венах и верхней глазной вене в группе ГНД были достоверно ниже, чем в группе ГПД (таблица 7).

    Результаты проведенного корреляционного анализа представлены в таблице 8.

    В группе контроля выявлены достоверные корреляции морфометрических показателей только с параметрами кровотока в ЗКЦА, в то время как при глаукоме – в большей степени с данными венозного кровотока, что было особенно выраженно при ГНД, когда корреляционная связь морфометрических показателей отмечена не только с параметрами кровотока в ЦВС, но и в верхней глазной вене.

    4. Исследование ретробульбарного кровотока у больных ПОУГ с нормальным и повышенным уровнем ФВ.

     У пациентов с повышенным уровнем ФВ в обеих группах (при глаукоме с повышенным и нормальным давлением) было выявлено статистически значимое снижение диастолической и средней скорости кровотока и повышение индексов резистентности и периферического сопротивления в центральной артерии сетчатки, задних коротких и длинных цилиарных артериях (таблицы 9, 10).

    5. Результаты электрофизиологических исследований при ПОУГ и их взаимосвязь с параметрами орбитального кровотока.

    У пациентов с ПОУГ выявлены достоверные изменения: латентности и амплитуды b–волны палочковой ЭРГ, a– и b–волн максимальной и колбочковой ЭРГ, а также снижение амплитуды компонента Р100 стандартных ЗВП 1° и 0,3° (таблица 11).

    Исследование корреляции показателей ЭФИ и гемодинамики глаза не выявило достоверной связи между параметрами ЭРГ, ЗВП и Vsyst, Vdiast, RI в глазной артерии.

     Высокая корреляция была установлена между показателями максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока в ЦАС и амплитудой b–волны максимальной ЭРГ (для Vsyst – r=0,7, р=0,004; для Vdias t – r=0,6, p=0,02). Аналогичная корреляция отмечалась между показателями Vsyst, Vdiast в медиальных ЗКЦА и амплитудой b–волны колбочковой ЭРГ (r=0,7; p=0,007). Эти показатели ЭРГ характеризуют биоэлектрическую активность биполярных клеток и клеток Мюллера, амплитуда b– волны ЭРГ рассматривается как индикатор ретинальной перфузии. Полученные корреляции свидетельствуют о важной роли ЦАС, ЗКЦА в кровоснабжении сетчатки.

    У всех больных глаукомой получена высокая обратная корреляция коэффициента К максимальной ЭРГ (характеризующего степень ишемии сетчатки) с Vdiast в ЦВС (r=–0,6; p=0,03), в отличие от контрольной группы, что может объясняться влиянием венозного оттока в ЦВС на состояние нервных волокон. Также отмечалась высокая достоверная корреляция между максимальной систолической скоростью кровотока в вортикозных венах и амплитудой компонента Р100 стандартных ЗВП 1° (r=0,7; p=0,02). Полученные результаты могут свидетельствовать о влиянии венозного кровотока на развитие глаукомы, и позволяют рассматривать нарушение венозного кровотока в качестве одного из ранних механизмов ГОН.

    6. Исследование характера течения глаукомы у пациентов с различным уровнем ФВ и на фоне лечения эндотелиальной дисфункции.

    В зависимости от уровня фактора Виллебранда были выделены 2 группы: с нормальным уровнем ФВ (в пределах 80%–90%; 25 пациентов) и повышенным (выше 90%; 83 пациента). По результатам обследования пациентам с повышенным уровнем ФВ и изменениями параметров тромбоцитарного гемостаза была назначена терапия с целью коррекции указанных показателей – препараты, направленные на коррекцию микроциркуляции, а также обладающие ангиопротекторным, антиоксидантным и антиагрегантным действием (актовегин 2 мл в/м №10–15, затем – 1 др. 2 р/д 1,5–2 мес.; кардиомагнил 75 мг вечером – 3 мес.). Контрольные обследования пациентов проводились через 3 и 12 мес. На фоне лечения через 3 месяца уровень фВ снизился до нормальных значений у 63 пациентов, ниже нормы – у 4, остался повышенным – у 16 пациентов. Пациентам с повышенным уровнем ФВ и параметрами агрегации назначалось дополнительное лечение: антиагреганты, статины (дипиридамол 25 мг 2 р/день, вазилип 10–20 мг/сутки внутрь). Назначение статинов проводилось при сопутствующей дислипидемии для усиления антиагрегантного эффекта.

     Результаты офтальмологического обследования оценивались через 6, 12 и 36 месяцев.

    У пациентов с нормальным уровнем ФВ не было выявлено достоверных различий показателей за период наблюдения.

    У пациентов с компенсированным уровнем ФВ выявлено достоверное улучшение индекса MD через 6 и 12 мес.: с –4,916±5,121 dB до –4,103±4,658 dB и –4,235±4,513 dB соответственно (р<0,05), в другие сроки не было выявлено достоверных различий показателей.

    У пациентов с повышенным уровнем ФВ выявлено достоверные изменения показателей в срок до 36 мес.: снижение индекса MD (с –4,61±8,42 dB до –5,97±8,85 dB, р=0,042), увеличение cup/disk ratio (c 0,59±0,21 до 0,66±0,24, р=0,041), уменьшение средней толщины нервных волокон по данным HRT (c 0,214±0,095 до 0,173±0,083, р=0,04) и OCT (с 74,374±15,341 до 69,440±15,116, р=0,043), а также уменьшение средней толщины ганглиозного комплекса сетчатки (c 74,54±5,65 мкм до 70,88±5,44 мкм, р=0,048), изменение показателей FLV (с 4,225±1,120% до 5,539±1,110%, р=0,041) и GLV (с 17,225±3,140% до 18,458±3,106%, р=0,043).

    Таким образом, у пациентов с нормальным и компенсированным на фоне лечения уровнем ФВ за период наблюдения не было выявлено прогрессирования ГОН в отличие от пациентов с повышенным уровнем ФВ. Улучшение индекса MD через 6 и 12 мес. может быть обусловлено проведением корректирующей терапии и нормализацией уровня ФВ на фоне лечения ЭД.

    Полученные результаты могут свидетельствовать о влиянии системной эндотелиальной дисфункции на регуляцию глазного кровотока при ПОУГ, в том числе, при ГНД, и позволяют предположить, что снижение глазной гемоперфузии при глаукоме имеет непосредственную связь с микроциркуляторными расстройствами, в основе которых лежит дисфункция сосудистого эндотелия.

    Таким образом, среди факторов, участвующих в патогенезе ПОУГ, большое значение имеют нарушения системы сосудисто–тромбоцитарного (первичного) гемостаза, в особенности, дисфункция эндотелия, а также нарушение артериального и венозного глазного кровотока (рисунок 1).

Выводы

    1. Признаки эндотелиальной дисфункции (повышение интегрального маркера – фактора Виллебранда) выявлены как при глаукоме повышенного давления (113,25±24,31%, p=0,009), так и при глаукоме нормального давления (106,85±21,02%, p=0,012) по сравнению со здоровыми лицами (93,86±17,13%). При ГНД более высокий уровень ФВ выявлен у пациентов с препериметрической глаукомой по сравнению с периметрической (118,83±26,12% и 98±9,25% соответственно, р=0,045).

    2. У пациентов с ПОУГ обнаружены значимые изменения системы тромбоцитарного гемостаза (повышение спонтанной агрегации тромбоцитов и индуцированной агрегации на адреналин и ристоцетин): в 38,5%, 88, 9% и 80% при ГНД и в 33,9%, 56,5% и 55,8% случаев при ГПД соответственно. При этом более выраженные изменения тромбоцитарного гемостаза выявлены при препериметрической глаукоме по сравнению с периметрической, что свидетельствует о патогенетической роли нарушений тромбоцитарного гемостаза на ранних этапах ГОН.

    3. Дисфункция сосудистого эндотелия при глаукоме отрицательно влияет на состояние регионального артериального кровотока: у пациентов с повышенным уровнем ФВ (выше 90%) в обеих группах больных ПОУГ выявлено статистически значимое снижение диастолической и средней скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких и длинных цилиарных артериях. Так, при ГПД было отмечено снижение Vdias t в центральной артерии сетчатки на 46% (р=0,04), в задних коротких и длинных цилиарных артериях – на 32% (р=0,015) и 37% (р=0,035) соответственно; а при ГНД – на 38% (р=0,014), 24% (р=0,015) и 30% (р=0,041) соответственно.

    4. Выявлены корреляционные зависимости между параметрами ЭРГ и скоростью кровотока в основных сосудах (в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях), питающих сетчатку и зрительный нерв: между Vsyst, Vdiast в центральной артерии сетчатки и амплитудой b–во лны max ЭРГ (для Vsyst – r=0,7, р=0,004; для Vdias t – r=0,6, p=0,02), между показателями Vsyst, Vdiast в медиальных задних коротких цилиарных артериях и амплитудой b–волны колбочковой ЭРГ (r=0,7; p=0,007). Высокая корреляция показателей ЭФИ с Vdiast в центральной вене сетчатки (r=–0,6; p=0,03) и Vsyst в вортикозных венах (r=0,7; p=0,02) при ПОУГ свидетельствует об участии венозного кровотока в патогенезе глаукомы и подчеркивает значимость его определения.

    5. Наличие ЭД при глаукоме повышает риск прогрессирования ГОН: при некомпенсированном уровне ФВ (выше 90%) у 81% пациентов наблюдалось прогрессирование ГОН по результатам исследования динамики морфофункциональных показателей. У пациентов с нормальным уровнем ФВ не было выявлено достоверных различий показателей за период наблюдения. При нормализации уровня ФВ на фоне лечения эндотелиальной дисфункции отмечено повышение индекса MD с –4,916±5,121 до –4,103±4,658 (p=0,037) через 6 мес. и до –4,235±4,513 (р=0,05) через 12 мес., также отмечена стабилизация параметров ДЗН, СНВС и ганглиозного комплекса, что свидетельствует о стабилизации ГОН в сроки до 36 мес.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Курышева, Н.И. Исследование дисфункции сосудистого эндотелия у больных с прогрессирующей глаукомной оптиконейропатией / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Н.А. Ходак, А.Н. Ясаманова // Сб. тр. Федоровские чтения. – М., 2008. – С. 138–140.

    2. Курышева, Н.И. Роль дисфункции эндотелия в развитии глаукомной оптической нейропатии / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Н.А. Ходак, А.Н. Ясаманова // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. научн. трудов. – М., 2008. – С. 62–68.

    3. Курышева, Н.И. Глазное перфузионное давление и первичная сосудистая дисрегуляция у больных глаукомой нормального давления / Н.И. Курышева, М.А. Царегородцева, Е.Ю. Иртегова, Т.Я. Рябова, В.Н. Шлапак // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. – 2011. – Т.10. – №3. – С. 11–16.

    4. Курышева, Н.И. Особенности артериального давления и глазной гемоперфузии у больных глаукомой нормального давления / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, М.А. Царегородцева, А.В. Зайцева // Федоровские чтения–2011: Материалы IX Всероссийской научно–практ. конф. – М., 2011. – С. 323.

    5. Kurysheva, N.I. Endothelial dysfunction in normal tension glaucoma / N.I. Kurysheva, E.Yu. Irtegova, M.A. Tsaregorodtseva // Joint Congress of SOE/AAO. – Geneva, 2011. – P. 99.

    6. Курышева, Н.И. Исследование биоэлектрической активности и кровоснабжения клеток сетчатки при глаукомной оптиконейропатии / Н.И. Курышева, Н.А. Ходак, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Актуальные вопросы нейроофтальмологии: Материалы XIII Научно–практ. конф. – М., 2012. – С. 41–43.

    7. Курышева, Н.И. Сравнительная характеристика показателей глазного кровотока при глаукоме нормального давления и первичной глаукоме с повышенным офтальмотонусом / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Сб. научн. трудов XI Всеросс. школы офтальмолога. – М., 2012. – С. 89–92.

    8. Kurysheva, N.I. ERG responses and blood flow correlations in glaucoma / N.I. Kurysheva, N.A. Hodak, E.Yu. Irtegova, T.N. Kiseleva //X–th EGS Congress of European glaucoma s ociety. – Copenhagen, 2012. – P. 2.36.

    9. Курышева, Н.И. Исследование биоэлектрической активности и кровоснабжения сетчатки при глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, Н.А. Ходак, Е.Ю. Иртегова // Клиническая офтальмология. – 2012. – Т. 3. – С. 91–94.

    10. Курышева, Н.И. Нарушение венозного кровотока глаза при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, Е.Ю. Иртегова, Н.А. Ходак // Сб. научн. трудов V Росс. общенац. офтальмологич. форума. – М., 2012. – Т. 1. – С. 72–76.

    11. Курышева, Н.И. Особенности венозного кровотока глаза при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. – 2012. – Т.11. – №4. – С. 24–30.

    12. Курышева, Н.И. Исследование взаимосвязи показателей электроретинографии и регионарной гемодинамики глаза при глаукоме / Н.И. Курышева, Т.Н. Киселева, Н.А. Ходак, Е.Ю. Иртегова // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. – 2013. – Т.12. – №2. – с. 5–9.

    13. Курышева, Н.И. Бринзоламид/тимолол и латанопрост в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы: сравнительное исследование / Н.И. Курышева, А.С. Апостолова, Е.Ю. Иртегова, Т.Н. Киселева // Национальный журнал глаукома. – 2014. – Т. 13. – № 3. – С. 52–63.

    14. Курышева, Н.И. Роль дисфункции сосудистого эндотелия в патогенезе глаукомной оптиконейропатии / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова // Сб. научн. трудов VII Рос. Общенац. Офтальм. Форума. – М., 2014. – Т. 2. – С. 602–605.

    15. Курышева, Н.И. Тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова // Сб. научн. статей XII межд. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/Spectralis Клуб Россия – 2014». – М., 2014. – С. 134–135.

    16. Курышева, Н.И. Эндотелиальная дисфункция и тромбоцитарный гемостаз при первичной открытоугольной глаукоме / Н.И. Курышева, Е.Ю. Иртегова, А.Н. Ясаманова, Т.Н. Киселева // Национальный журнал глаукома. – 2015. – Т.14. –№1. – С. 27–36.

    17. Kurysheva, N.I. Role of endothelial dysfunction in glaucoma optic neuropathy progression / N.I. Kurysheva, E.Yu. Irtegova, A.N. Yasamanova // VI World Congress “Controversies in Ophthalmology”. – Sorrento, 2015.

Список сокращений

    ВВ – вортикозные вены

    ВГВ – верхняя глазная вена

    ГА – глазная артерия

    ГНД – глаукома нормального давления

    ГОН – глаукомная оптическая нейропатия

    ГПД – глаукома повышенного давления

    ДЗН – диск зрительного нерва

    ЗВП – зрительные вызванные потенциалы

    ЗДЦА – задние длинные цилиарные артерии

    ЗКЦА – задние короткие цилиарные артерии

    ИАТ – индуцированная агрегация тромбоцитов

    НРП – нейроретинальный поясок

    ОП – оптическая плотность (плазмы)

    ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

    РМС – решетчатая мембрана склеры

    САП – стандартная автоматизированная периметрия

    САТ – спонтанная агрегация тромбоцитов

    СНВС – слой нервных волокон сетчатки

    ФВ – фактор Виллебранда

    ЦАС – центральная артерия сетчатки

    ЦВС – центральная вена сетчатки

    ЦДК – цветовое допплеровское картирование

    ЭД – эндотелиальная дисфункция

    ЭРГ – электроретинограмма

    ЭФИ – электрофизиологическое исследование

    FLV – focal loss of volume – объем фокальных потерь

    GCC – комплекс ганглиозных клеток

    GLV – global loss of volume – объем глобальных потерь

    HRT – гейдельбергская ретинальная томография

    MD – mean deviation – среднее отклонение (периметрический индекс)

    NO – оксид азота

    OCT – оптическая когерентная томография

    ORA – ocular response analyser – анализатор биомеханических свойств

    PI – пульсационный индекс

    PSD – pattern standard deviation – стандартное отклонение (периметрический индекс)

    RI – индекс резистентности или периферического сопротивления

    RNFL – retinal nerve fiber layer – с лой нервных волокон сетчатки

    Vdias t – диастолическая скорость кровотока

    Vmean – средняя скорость кровотока

    Vsyst – систолическая скорость кровотока


Город: Москва - 2015
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:35, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:37

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives