Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2014

Медико-технологическая система хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы
    Кератэктазия – это прогрессирующая дистрофическая патология роговицы, обусловленная рядом генетических и приобретенных факторов. Заболевание характеризуется прогрессирующим истончением, растяжением и изменением кривизны центральной и нижней частей роговицы, в результате чего формируется ее конусовидная форма, вершина смещается книзу, развивается неправильный астигматизм и значительно снижаются зрительные функции (Копаева В.Г., 1982; Абугова Т.Д., 1986; Слонимский Ю.Б., 1994; Аветисов С.Э., 1999; Горскова Е.Н., 2002; Burris TE, 1991; Rodriguez-Prats J, 2003; Ertan A, 2008). На сегодняшний день имеется ряд подходов к лечению кератэктазий различного генеза, включающие ремоделирование роговицы механическим (интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов) или биохимическим (УФ-кросслинкинг) путями, либо ее замену методами передней глубокой послойной или сквозной кератопластик (Morris E., 1998; Panda A., 1999; Krumeich Jh., 2008; Biggelaar F., 2011).

    Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в глубокие слои стромы роговицы в настоящее время получила широкое распространение в лечении ранних стадий кератэктазий, зарекомендовав себя как эффективный метод, способствующий не только профилактике прогрессирования процесса и его стабилизации, но также и значительному повышению остроты зрения. (Ferrara de A, 1995; Siganos D, 2002; Akaishi L, 2004; Alio J.L, 2006; Colin J, 2003, 2009; Alfonso J.F., 2011). Однако, несмотря на неоспоримую эффективность интрастромальной кератопластики, данные литературы указывают на ряд проблем и осложнений, а также отсутствие единого мнения об оптимальной технологии и системе показаний при проведении данного вмешательства. Об этом, в частности, свидетельствует разнообразие используемых моделей роговичных сегментов, отличающихся друг от друга по высоте, длине, радиусу кривизны и форме поперечного сечения, а также их вариабельность по количеству, глубине залегания, отдаленности от лимба, расположению операционных разрезов и ряду других факторов (Colin J, 2003; Budo C, 2005; Chan CC, 2007; Coskunseven E., 2008).

    Одним из современных и перспективных направлений в лечении кератэктазий различного генеза, особенно в аспекте профилактики прогрессирования и стабилизации процесса, является метод УФ-кросслинкинга, заключающийся в перекрестном связывании коллагена роговицы, что достигается путем фотополимеризации ее стромальных волокон при комбинированном воздействии фотосенсибилизатора (рибофлавин 0,1%) и ультрафиолетового света с длиной волны 365 нм (Radner W., 1998; Braun E., 2005; Brian S., 2005; Sanders D., 2006; Wollensak G., 2003, 2004). В настоящее время существует несколько вариантов УФ-кросслинкинга, при этом мнения авторов расходятся в выборе его оптимальной технологии. В первую очередь, это классическая методика с полной предварительной деэпителизацией роговицы, способствующей глубокому проникновению рибофлавина в строму, вследствие чего роговицей поглощается большая часть ультрафиолетового излучения (Spoerl E., Wollensak G., 1997, 1998, 2004, 2007). Второй вариант УФ-кросслинкинга - трансэпителиальная методика без деэпителизации роговицы, но с обязательным предварительным закапыванием капель, содержащих бензалконий хлорида, способствующего ослаблению межклеточных связей эпителиоцитов (Mazzotta C., 2006, 2007; Hayes S., 2008; Pinelli R., 2007, 2009). Также предложена методика УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы, достигающейся с помощью специального инструмента, имеющего на своей поверхности шипы. При его многократном прикладывании к роговице происходит механическое нарушение целостности эпителия (Hafezi F., 2007, 2010; Pollhammer M., 2009).

    В последнее время методом выбора хирургического лечения кератэктазий в далекозашедших стадиях заболевания нередко становится передняя глубокая послойная кератопластика, в ходе которой осуществляется отслаивание стромы роговицы от Десцеметовой мембраны. При этом повышение остроты зрения сопоставимо с таковым после сквозной кератопластики. Преимуществами передней глубокой послойной перед сквозной кератопластикой являются: сохранность эндотелия роговицы реципиента, что снижает риск отторжения трансплантата; уменьшение риска развития катаракты в послеоперационном периоде, вследствие назначения укороченного курса стероидной терапии; снижение требований к донорскому трансплантату, так как качество его эндотелия в этом случае не играет такой существенной роли, как при сквозной кератопластике (Горскова Е.Н., 1998, 2001, 2002; Севастьянов Е.Н., 2001, 2005; Anvar M., 2002; Fogla R., 2006; Tan D. et al, 2007; Anshu A. et al, 2009; Паштаев А. Н., 2013; Айба Э. Э., 2013).

    Однако современная техника передней глубокой послойной кератопластики остается технически сложной и грозит осложнениями, в первую очередь, возникновением перфораций на этапе отделения ДМ от глубоких слоев стромы роговицы, что нередко требует перехода от послойной техники операции к сквозной кератопластике.

    Таким образом, отсутствует единое мнение по ряду ключевых вопросов, касающихся выбора тактики хирургического лечения кератэктазий, последовательности вмешательств и четкого определения системы показаний и противопоказаний с учетом стадии развития заболевания, этиологии процесса, особенностей исходных клинико-функциональных показателей. Не менее важны вопросы оптимизации технологии оперативных вмешательств и их инструментального обеспечения с целью расширения показаний, снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений и достижения более высокой результативности. Кроме того, нет обоснованных рекомендаций к выбору методов последующей коррекции остаточных аметропий (Marinho, A., 2000; Huang, D., 2009; Kohnen, T., 2009; Tahzib N.G., 2006; Coskunseven E., 2012; Iovieno A., 2011).

    В этой связи следует подчеркнуть, что в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России за последние годы накоплен значительный опыт по лечению пациентов с прогрессирующими кератэктазиями различного генеза. Его обобщение и анализ позволит стандартизировать многообразие офтальмохирургических подходов с учетом клинических форм кератэктазий и, тем самым, повысить качество реабилитации данного контингента больных.
Цель исследования
    Цель исследования - разработать систему этапного комплексного лечения пациентов с прогрессирующими кератэктазиями различного генеза на базе современных микроинвазивных хирургических технологий. Для реализации поставленной цели задачи решались в следующей последовательности:

    1. Разработать и экспериментально обосновать оптимизированную технологию и инструментальное обеспечение интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных сегментов.

    2. Усовершенствовать классический метод УФ-кросслинкинга роговицы на основе дозированной скарификации эпителия и провести его сравнительную экспериментальную оценку с позиций глубины проникновения рибофлавина в строму роговицы ex vivo и скорости реэпителизации роговицы in vivo.

    3. Провести экспериментальную разработку технологии передней глубокой послойной кератопластики путем использования нового метода достижения дозированной отслойки Десцеметовой мембраны.

    4. Оценить в динамике послеоперационного периода результаты стандартной и оптимизированной интрастромальной кератопластики с имплантацией полимерных сегментов при симметричных и асимметричных кератэктазиях различного генеза.

    5. Изучить характер структурных и функциональных изменений роговицы и стабилизацию эктатического процесса в результате применения различных вариантов УФ-кросслинкинга в лечении прогрессирующих кератэктазий.

    6. Провести анализ клинико-функциональных результатов применения в клинике методов послойной и сквозной кератопластики у пациентов с кератоконусом III-IV стадий.

    7. Оценить клинико-функциональные результаты коррекции остаточных аметропий методом фоторефрактивной кератэктомии и факоэмульсификации катаракты с имплантацией торических псевдофакичных интраокулярных линз в этапном комплексном хирургическом лечении кератэктазий различного генеза.

    8. Разработать хирургическую классификацию кератэктазий, определить возможную тактику лечения, показания и противопоказания к проведению оперативных вмешательств при кератэктазиях различного генеза в зависимости от вида, типа и стадии развития заболевания.
Научная новизна
    1. Впервые разработан, экспериментально и клинически обоснован оригинальный метод лечения прогрессирующих асимметричных кератэктазий различного генеза путем имплантации одного сегмента и его расположения в зоне наибольшей эктазии роговицы, определяемой методами оптической когерентной томографии и кератотопографии, и позволяющий остановить прогрессию заболевания за счет имплантата, осуществляющего каркасную функцию, а также обеспечивающего уменьшение величины иррегулярного астигматизма и повышение корригированной и некорригированной остроты зрения в сроки наблюдения до 5-ти лет после оперативного вмешательства.

    2. Впервые экспериментально оценена эффективность оптимизированной методики УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизицией роговицы с позиции полноты пропитывания рибофлавином ее стромы. В ходе моделирования различных методик УФ-кросслинкинга ex vivo для качественной и количественной оценки глубины проникновения рибофлавина в строму роговицы впервые применена инфракрасная Фурье-спектроскопия, позволяющая определить наличие рибофлавина по спектрам его отражения, отличающимися высочайшей специфичностью. При этом обнаружено полное пропитывание рибофлавином всех слоев стромы роговицы при полной и дозированной скарификации эпителия, что свидетельствует о высокой результативности этих методик кросслинкинга и отсутствии проникновения рибофлавина через неповрежденный эпителий роговицы, что ставит под сомнение эффективность трансэпителиальной процедуры.

    3. Впервые предложена, экспериментально и клинически оценена оптимизированная техника передней глубокой послойной кератопластики методом аэро-вискосепарации Десцеметовой мембраны. В отличие от изолированной инфильтрации стромы физиологическим раствором, вискоэластиком и воздухом, при которых отмечали, соответственно, разволокнение и обводнение стромы (физ. раствор), образование множественных микрокавитаций с перемычками из стромальных волокон (вискоэластик), формирование неоднородной структуры стромы в виде чередующихся микрополостей и участков сохранной стромы (воздух), при последовательном сочетанном введении воздуха и вискоэластика в глубокие слои стромы роговицы достигали полного отслоения Десцеметовой мембраны. При этом задняя поверхность отслоенной стромы оставалась гладкой, что вело к формированию интерфейса с высокими оптическими свойствами и снижению риска перфорации Десцеметовой мембраны за счет протекторного действия вискоэластика.

    4. Впервые определена эффективность коррекции остаточных аметропий в ходе этапного комплексного лечения кератэктазий различного генеза методом фоторефрактивной кератэктомии, подтверждаемая повышением остроты зрения, снижением корнеометрических индексов при отсутствии статистически значимых изменений элевации задней поверхности роговицы и непрогнозируемого уменьшения ее толщины, а также удовлетворенностью пациентов полученным послеоперационным результатом во всех случаях при сроке наблюдения до 2-х лет.

    5. Впервые установлена эффективность и безопасность факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических интраокулярных линз как метода выбора коррекции остаточных аметропий при наличии помутнений естественного хрусталика различной степени выраженности. При этом отмечено, что для достижения целевой рефракции при расчете ИОЛ необходимо учитывать вычисленную методом математического моделирования поправку к константе А, равную 0,96, что объясняется несовпадением зрительной и оптической оси у данного контингента больных.

    6. Впервые разработана хирургическая классификация кератэктазий различного генеза на основе современных методов исследования и возможностях оптимизированных микроинвазивных техник, позволяющая создать систему комплексного лечения, определить этапность проведения различных вмешательств и практические рекомендации по их применению в зависимости от вида, типа и стадии патологического процесса.
Практическая значимость
    1. Разработанное градуированное вакуумное кольцо, создающее в ходе его апланации на глазное яблоко оптимальный и безопасный для глаза диапазон вакуума (40-60 мм рт. ст.), способствует равномерному формированию роговичных тоннелей на заданной глубине, правильному расположению сегментов относительно оптической оси, сокращению времени хирургического вмешательства, снижению риска интра- и послеоперационных осложнений.

    2. Благодаря своим конструктивным особенностям, разработанный скарификатор позволяет одним движением проводить дозированную деэпителизацию роговицы в ходе УФ-кросслинкинга, обеспечивая равномерную пенетрацию эпителия на всю глубину, включая базальный слой, не повреждая при этом Боуменову мембрану и передние слои стромы роговицы

    3. Оптимизированная технология передней глубокой послойной кератопластики по методике аэро-вискосепарации, основанная на поэтапном сочетанном введении воздуха и вискоэластика в глубокие слои стромы роговицы, обеспечивает формирование дозированной интраоперационной отслойки ДМ, что ведет к снижению числа ее микроперфораций на этапе резекции поверхностных слоев стромы роговицы и, в сравнении со стандартной методикой, повышает процент завершения оперативного вмешательства по послойной технологии (97,8% против 80,5%).

    4. Разработана новая классификация кератэктазий, позволяющая на основании данных современных методов диагностики (кератотопография, ОКТ-пахиметрия, конфокальная микроскопия, томография роговицы с анализом элевационных карт) выявлять заболевание на его ранних стадиях, а также признаки, свидетельствующие о его предрасположенности к прогрессированию, что особенно актуально для выбора своевременного адекватного метода хирургического лечения и предотвращения возможных осложнений.

    5. Разработан оптимальный алгоритм и определена тактика поэтапного комплексного лечения пациентов с прогрессирующими кератэктазиями различного генеза, позволяющие обеспечить зрительную реабилитацию данного контингента пациентов, преимущественно молодого возраста, на основе применения современных оптимизированных микроинвазивных хирургических технологий.
Положения, выносимые на защиту
    1. В случаях асимметричных эктазий оптимизированная методика имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии роговицы позволяет предотвратить прогрессирование кератэктатического процесса и добиться его стабилизации, обеспечивая высокие клинико-функциональные результаты, при этом стандартная технология с имплантацией двух сегментов провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в сроки наблюдения свыше 1-го года.

    2. Оптимизированная методика дозированного УФ-кросслинкинга с использованием нового скарификатора обладает высокой эффективностью, благодаря полному пропитыванию стромы роговицы рибофлавином, доказанному с помощью инфракрасной Фурье-спектроскопии, при снижении риска послеоперационных осложнений и ускоренной (в 2,5 раза) реэпителизацией, в сравнении с его классической методикой.

    3. Усовершенствованная оригинальная технология передней глубокой послойной кератопластики, заключающаяся в последовательном сочетанном введении воздуха и вискоэластика в глубокие слои стромы роговицы, обеспечивает дозированную деликатную отслойку Десцеметовой мембраны от роговичного матрикса за счет протекторного действия вискоэластика, способствует снижению риска развития микроперфораций и значительному повышению успеха выполнения вмешательства по послойной технологии, что создает предпосылки для достижения высоких клинико-функциональных результатов.

    4. Поэтапный подход к проведению комплексного лечения кератэктазий, который, в зависимости от стадии процесса может включать УФ-кросслинкинг, имплантацию роговичных сегментов, а в случае необходимости коррекцию остаточных аметропий методами фоторефрактивной кератэктомии и факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических интраокулярных линз, возможен при начальных и развитых стадиях кератэктатического процесса, при далекозашедших стадиях заболевания -переднюю глубокую послойную либо сквозную кератопластику.

    5. Разработанная хирургическая классификация кератэктазий различного генеза, основанная на данных современных методов исследования, позволяет определить тактику хирургического лечения заболевания, в зависимости от вида, типа и стадии патологического процесса.
Внедрение в практику
    Разработанная медико-технологическая системы комплексной поэтапной реабилитации пациентов с прогрессирующими кератэктазиями различного генеза на базе современных хирургических технологий внедрена в клиническую практику головной организации, а также Чебоксарского, Новосибирского, Санкт-Петербургского, Краснодарского филиалов ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России Основные положения и выводы диссертации включены в программу цикла тематического усовершенствования врачей по теме «Кератопластика и кератопротезирование» научно-педагогического центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (г. Москва).
Апробация работы
    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII, IX и X Всероссийских научных конференциях «Федоровские чтения» (Москва, 2009, 2011, 2012); на X, XIII и XIV международных научно-практических конференциях «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2009, 2012, 2013); на 9 Съезде офтальмологов России (Москва, 2010); на Научно-практической конференции, посвященной 90-летию З. Алиевой (Азербайджан, Баку, 2013); на 27, 28, 29, 30 и 31 Конгрессах Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) и на 14, 15, 16 и 17 Зимних съездах ESCRS (Испания, Барселона, 2009; Франция, Париж, 2010; Венгрия, Будапешт, 2010; Турция, Стамбул, 2011; Австрия, Вена, 2011; Италия, Милан, 2012; Чехия, Прага, 2012; Нидерланды, Амстердам, 2013; Польша, Варшава, 2013); на 6 Мировом Роговичном конгрессе WCC (США, Бостон, 2010); на конгрессе Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов ASCRS (США, Сан-Диего, 2011); на объединенном конгрессе Европейского и Американского обществ офтальмологов (Швейцария, Женева, 2011).
Публикации
    По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, из них 11 в журналах, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертации защищены 6-ю патентами РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 313 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 132 рисунками, содержит 30 таблиц. Список литературы включает 427 авторов, из них 66 отечественных и 361 зарубежных источников. Клиническая часть работы проведена на базе отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глазного яблока ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». Экспериментальная часть работы выполнена на базе Института нефтехимического синтеза им. А. В. Топчиева РАН, Центра фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем и лаборатории патологической анатомии и гистологии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза», Института биохимии РАН им. А.Н. Баха, ООО НЭП «Микрохирургия глаза», ООО ЭТП «Микрохирургия глаза», Нижегородского государственного университета им. Н.И. Лобачевского. Теоретические исследования выполнены на базе вычислительного центра ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза».

Содержание работы

    Работа включает теоретические, экспериментально-технологические и клинические исследования, направленные на оптимизацию современных методов лечения кератэктазий различного генеза.

Экспериментальное обоснование оптимизированных технологий хирургического лечения прогрессирующих кератэктазий


Оптимизация технологии интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов
    Для оптимизации технологии ИСКП разработано градуированное вакуумное кольцо, которое состоит из рабочей части в виде объемного кольца и рукоятки. Механизм его работы заключается в создании полости-камеры, из которой с помощью шприца, соединенного с камерой штуцером, снабженным силиконовой трубкой, откачивается воздух и создается вакуум. При этом кольцо плотно и надежно фиксируется к глазному яблоку, повышая тургор эктатичной роговицы, что снижает риск ее перфорации и обеспечивает равномерную глубину формирования тоннеля (патент № 2405511 приоритет от 28.07.2009)

    Глубину залегания и равномерности формирования тоннелей при использовании ГВК оценивали на 5-ти кадаверных глазах на аппарате OCT- Visante (Carl Zeiss, Германия) в режиме «High Res. Cornea». Полученные результаты свидетельствовали о том, что в случаях применения ГВК среднее значение отклонения глубины залегания сегмента от расчетной величины по разным меридианам составило 3,0±0,5 мкм, а без применения предлагаемого устройства – 25,0±12,0 мкм. Кроме того, было выявлено, что время операции при использовании ГВК снижалось, в среднем, на 250±12 сек.
Оптимизация технологии УФ-кросслинкинга
    Для оптимизации технологии УФ-кросслинкинга был разработан инструмент-скарификатор для дозированной деэпителизации роговицы, обладающий рабочей поверхностью, вогнутой по кривизне роговицы и содержащей 90 шипов (микроигл) длиной 60 мкм каждый, из расчета 25 шипов на 1 см2 (заявка №2013130332 на патент РФ, приоритет от 23.04.13). Благодаря своим конструктивным особенностям, скарификатор позволяет одним движением, не затрагивая передние слои стромы, проводить ее равномерную, дозированную деэпителизацию.

    Для определения необходимой длины микроигл скарификатора было проведено исследование толщины эпителия роговицы 30-ти глаз 19-ти пациентов с I-III стадиями кератоконуса до и после трехкратных инстилляций 0,5% раствора анестетика проксиметакаина, применяемого на этапе подготовки (премедикации) к УФ-кросслинкингу. В каждом случае измерения проводили дважды: в центре и в 3-х мм от центра роговицы на приборе CIRRUS HD-OCT. Полученные результаты свидетельствовали о том, что средняя толщина эпителия в центре роговицы до инстилляции раствора анестетика составила 46,9±1,2 мкм, в 3-х мм от центра - 56,2±1,2 мкм. После трехкратной инстилляции анестетика данный показатель достоверно увеличился (p<0,01) в обеих зонах, составив, соответственно, 55,3±1,3 мкм и 60,3±1,4 мкм.

    Для исследования глубины и характера повреждения роговицы при использовании разработанного скарификатора были проведены морфологические исследования на 3-х кадаверных глазах. Полученные результаты свидетельствовали о том, что воздействие шипов на эпителий роговицы было равномерным по всей площади, при этом их длина позволяла механически нарушать целостность эпителия роговицы на всю глубину, включая базальный слой. При этом Боуменова мембрана и передние слои стромы роговицы оставались интактными. Для определения степени проникновения в роговицу рибофлавина, что является необходимым условием результативности УФ-кросслинкинга, впервые был применен метод ИК Фурье-спектроскопии. Исследование проводили на 9-ти кадаверных глазах, разделенных на 3 группы по 3 глаза в каждой. В первой группе (контроль) эпителий предварительно удаляли. Во второй - моделировали методику трансэпителиального УФ-кросслинкинга. В третьей группе проводили механическое нарушение целостности эпителия с помощью разработанного скарификатора. Степень проникновения рибофлавина в строму роговицы определяли на ИК микроскопе Hyperion 2000 с кристаллом Ge, совмещенным с вакуумным ИК - Фурье спектрометром IFS 66v/s (Bruker, Германия). Количественной характеристикой изменения ИК-спектров служило изменение относительной интенсивности полос 1542 см-1 и 1640 см-1 , выраженное в процентах.

    В результате проведенных исследований была выявлена высочайшая специфичность ИК спектров отражения ИК Фурье-спектрометрии. Обнаружено пропитывание рибофлавином всех слоев стромы роговицы при полной (до 7,3%) и дозированной (до 7,8%) скарификации эпителия, что свидетельствует о высокой результативности этих методик УФ-кросслинкинга. Одновременно было выявлено отсутствие проникновения рибофлавина (0,2%) при моделировании методики трансэпителиального УФ-кросслинкинга.

    Скорость эпителизации роговицы оценивали с помощью флуоресцеиновой пробы на 12-ти глазах 6-ти кроликов. В результате, полное восстановление целостности эпителия при классической методике УФ-кросслинкинга зафиксировано на 5-е сутки наблюдения, а при дозированной деэпителизации – на 2-й день. При моделировании трансэпителиальной методики вмешательства нарушения эпителия выявлено не было.
Оптимизация технологии передней глубокой послойной кератопластики
    Оптимизация технологии передней глубокой послойной кератопластики состояла в разработке методики аэро-вискосепарации ДМ от стромы роговицы для защиты ее деликатных структур при отделении от роговичного матрикса. В ходе серии экспериментальных исследований, проведенных на 20-ти кадаверных глазах, на первом этапе моделировали отслойку ДМ с помощью введения в строму роговицы физ. раствора (1-я группа – 5 глаз), вискоэластика -(2-я группа – 5 глаз), воздуха (3-я группа – 5 глаз) и поэтапного сочетанного введения воздуха с вискоэластиком – аэро-вискосепарация (4-я группа – 5 глаз). На втором этапе моделировали ПГПКП, для чего проводили вскрытие «большого пузыря» с обнажением ДМ. Полученные результаты оценивали методом ОКТ и световой микроскопии на основании данных морфологических исследований Результаты ОКТ свидетельствовали о формировании «большого пузыря» с отслойкой ДМ во всех случаях лишь при изолированном введении в глубокие слои стромы роговицы воздуха (3-я группа) и последовательном сочетанном введении воздуха с вискоэластиком (4-я группа). Однако при моделировании ПГПКП выполнить оперативное вмешательство по послойной технике без перфораций ДМ удалось во всех случаях лишь при сочетанном введении воздуха с вискоэластиком (4-я группа).

    В ходе морфологических исследований было установлено, что применение методики аэро-вискосепарации привело к полному отслоению ДМ. Лишь в центральной зоне встречались участки, где в отслоенный комплекс входила часть стромальных волокон, при этом задняя поверхность отслоенной стромы роговицы на всем протяжении оставалась гладкой и интактной.

Материалы и методы клинических исследований

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 1010 глаз 587-ми пациентов в возрасте от 15-ти до 50-ти лет (29,5+2,5 года) с кератэктазиями различного генеза до и после проведения различных оперативных вмешательств. Из них 404 мужчины (68,8%), 183 женщины (31,2%). Срок наблюдения до 5 лет. Кератоконус диагностирован в 924-х глазах (91,5%), из них I стадия заболевания, согласно классификации Amsler, – в 100 глазах (10,8%), II стадия – в 406-ти глазах (43,9%), III стадия – в 338-ми глазах (36,6%), IV стадия – в 80-ти глазах (8,7%). Краевая периферическая дегенерация зафиксирована в 66 -ти глазах (6,5%), вторичная кератэктазия после ЛАЗИК – в 20-ти глазах (2,0%). У 556-ти пациентов (94,7%) процесс был двусторонним, в 31-ом случае (5,3%) – односторонним.

    Наряду с основным заболеванием, у пациентов была выявлена сопутствующая глазная патология, включавшая миопию средней и высокой степени в 86,7%, деструкцию стекловидного тела в 31,6%, периферическую хориоретинальную дистрофию в 41,9%, косоглазие в 2,3%, катаракту в 3,0%. В ходе исследования на 1010-ти глазах проведено 1215 операций. Из них: 235 операций УФ-кросслинкинга (по классической технологии с полной деэпителизацией 115, с дозированной деэпителизацией с помощью нового скарификатора 120); 772 операции ИСКП (по механической технологии – 721, по фемтосекундной технологии – 51); 138 кератопластик (ПГПКП – 87, СКП – 51); 40 операций ФРК; 30 операций ФЭ с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ.

    Пред- и послеоперационное обследование включало биомикроскопию, офтальмоскопию, визометрию, рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, тонометрию компьютерную кератотопографию, оптическую когерентную томографию, конфокальную сканирующую микроскопию, иммерсионную конфокальную микроскопию, анализ элевационных карт, кератопахиметрию, фото- и видеорегистрирование. Статистический анализ полученных результатов проведен с использованием пакета стандартных статистических программ. В ходе предоперационного обследования были получены следующие результаты.

    Во всех глазах с I стадией кератоконуса в ходе биомикроскопии в центральной зоне роговицы четко визуализировали стромальные нервы и разряжение стромы в виде «фейерверка». НКОЗ составляла, в среднем, 0,31±0,16, КОЗ - 0,79±0,15, ВГД - 16,8±5,1 мм рт. ст., ПЗО - 24,35±3,8 мм, толщина роговицы в центре - 465,9±31,4 мкм, ПЭК - 2484±125 кл/кв.мм. Кератотопограмма в виде «галстука-бабочки» была выявлена в 21,3% случаев, в виде «капли» - 42,7% случаев. Результаты конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии измененных клеток базального слоя эпителия, что проявлялось в их нерегулярной форме, а также увеличении числа слущенных эпителиоцитов. Кроме того, в 26,5% выявляли патологические изменения Боуменовой мембраны. По данным Pentacam HR максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло от 8 до 25 мкм, в среднем 18,1±3,03, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS - от 28 до 39 мкм, в среднем, 32±2,21 мкм, паттерн «острова» на элевационной карте.

    В глазах с II стадией кератоконуса в ходе биомикроскопического исследования разреженность стромы в парацентральной зоне роговицы (симптом «фейерверка») диагностировали в 87% случаев. Субэпителиальные отложения ферритиновых частиц (симптом Флейшера) отмечены в 57% случаев. Исходная НКОЗ составляла в среднем, 0,1±0,02, КОЗ - 0,2±0,05, сферический компонент рефракции -5,2±0,07 дптр, цилиндрический компонент рефракции -5,6±0,16 дптр. По данным Pentacam HR максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляло, в среднем, 31±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS, в среднем, 52±2,21 мкм, паттерн «острова» на элевационной карте.

    В глазах с III стадией кератоконуса биомикроскопически диагностировали симптом «фейерверка» в 100% случаев, синдром Флейшера - в 89,7%, линии Вогта в виде вертикальных полос в задней строме - в 74,8%, сформированные участки истончения роговицы различной степени выраженности, увеличение глубины и неравномерность передней камеры - в 85% случаев. Исходная НКОЗ составляла, в среднем, 0,06±0,01, КОЗ - 0,2±0,05, сферический компонент рефракции -7,8±0,07 дптр, цилиндрический компонент рефракции -7,9±0,16 дптр. По данным Pentacam HR, максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составляла, в среднем, 52±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS, в среднем, 76±2,21 мкм, паттерн «острова» на элевационной карте.

    Согласно данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах со II и III стадией кератоконуса, в среднем, составляли, соответственно, 459±12 мкм и 415±1,0 мкм. По данным кератотопографии максимальная величина преломления сильного меридиана (Kmax) в глазах с II и III стадиями кератоконуса, в среднем, составляла, соответственно, 57,4±4,3 дптр и 62,5±3,7 дптр. На кератотопограммах регистрировали характерные изменения роговичной поверхности в виде асимметричной фигуры «галстук - бабочка» в 47,5% и по типу «стекающей капли» или «бобовидной» формы в 42,5%.

    Симметричные кератэктазии в глазах со II и III стадиями кератоконуса были зафиксированы в 19,4% случаев, асимметричные - в 80,6% случаев. Результаты конфокальной микроскопии в глазах со II и III стадиями кератоконуса свидетельствовали о наличии псевдокератинизации эпителия, более выраженной у пользователей контактных линз. Отмечали снижение количества кератоцитов в строме роговицы и их хаотичное расположение с тенденцией к уменьшению от наружных к внутренним слоям в прямой зависимости от стадии заболевания. В супраэндотелиальных слоях стромы обнаруживали линии Вогта, в большей степени, выраженные в глазах с III стадией кератоконуса. Плеоморфизм и полимегетизм клеток эндотелия различной степени выраженности определяли, начиная c самых ранних стадий эктатического процесса. Все эти изменения были более выражены в глазах с III стадией кератоконуса. Так, во II стадии кератоконуса выявляли эпителиопатию 1-2 степени. Диагностировали сглаженность границ, умеренное количество десквамированных клеток эпителия, начальные изменения Боуменовой мембраны в виде появления высоко рефлектирующих зон, повышение отражательной способности передних слоев стромы, утолщение стромальных нервов и увеличение количества активных кератоцитов. В глазах с III стадией заболевания обнаруживали эпителиопатию 3-4 степени с резко выраженной деформацией поверхностных клеток в виде узких вытянутых лент, находящихся в стадии десквамации, и более выраженные изменения Боуменовой мембраны, за счет появления дополнительных высокорефлектирующих зон. Отмечали выраженное нарушение архитектоники и формы фибриллярных структур и дезориентацию кератоцитов во всех слоях стромы. В задних отделах стромы диагностировали образование микрострий, снижение четкости границ ядер кератоцитов, нарастание помутнения экстрацеллюлярного матрикса.

    При биомикроскопии глаз пациентов с ПМД характерные патогномоничные для кератэктазии признаки проявлялись с интенсивностью, прямо пропорциональной выраженности симптомов заболевания. Отличительным признаком для данного вида эктазий, зафиксированным в 100% случаев, было наличие участка истончения роговицы в виде полумесяца в нижней части роговицы. При этом не наблюдали характерного симптома в виде истончения роговицы на вершине эктазии, а симптом Монсона был выраженным уже на начальных стадиях. Биомикроскопическая картина в глазах пациентов с вторичными эктазиями после ЛАЗИК была аналогична таковой при кератоконусе. Ее интенсивность также нарастала, соответственно, стадии процесса, при этом патогномоничным явилось наличие рубца.

    В глазах с ПМД НКОЗ, КОЗ, сферический и цилиндрический компоненты рефракции составляли, в среднем, соответственно, 0,05±0,02, 0,2±0,01, -9,2±0,05 дптр и -8,0±0,07 дптр, а после ЛАЗИК, в среднем, соответственно, 0,2±0,06, 0,4±0,1, 4,26± 0,07 дптр и -3,1± 0,05 дптр. По данным кератотопографии максимальная величина преломления сильного меридиана Kmax в случаях ПМД и после ЛАЗИК, в среднем составляла, соответственно, 53,9±3,9 дптр и 53,1±1,9 дптр. На кератотопограммах глаз с ПМД в 100% случаев отмечали характерную картину истончения крайней периферии роговицы. При исследовании изменений роговицы пациентов с кератэктазиями после ЛАЗИК симметричные кератэктазии обнаруживали в 86% случаев, а характерные асимметричные паттерны в виде «капли» в 14% случаев. По данным компьютерной пахиметрии, показатели центральной толщины роговицы в глазах с ПМД и после ЛАЗИК составляли, в среднем, соответственно, 488±10,0 мкм и 400±8,0 мкм. По данным Pentacam HR в глазах с ПМД максимальное значение элевации передней поверхности относительно BFS составило, в среднем 54±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности составило относительно BFS, в среднем 71±2,21 мкм, паттерн «острова» на элевационной карте. В глазах после ЛАЗИК максимальное значение элевации передней поверхности составляло относительно BFS, в среднем 41±3,31 мкм, максимальное значение элевации задней поверхности относительно BFS, составило, в среднем, 58±4,21 мкм, паттерн «острова» на элевационной карте ВГД во всех случаях, в среднем, составляло 18,9±6,3 мм рт. ст., ПЗО 24,12±3,57 мм. В 30 глазах (3,0%) отмечалось помутнение хрусталика различной степени выраженности.

    В глазах с IV стадией кератоконуса биомикроскопически обнаруживали выраженное истончение роговицы на вершине сформированной эктазии, нарушение прозрачности роговицы и глубины залегания помутнений различной степени выраженности. В ряде случаев определяли рубцовые изменения ДМ, увеличение глубины и неравномерность передней камеры. Симптом Монсона и другие симптомы, патогномоничные для кератоконуса, были ярко выражены. Исходная НКОЗ составляла, в среднем, 0,01±0,03, КОЗ - 0,03±0,05, СЭ - 11,1±6,9 дптр, астигматизм -9,4±3,0 дптр, длина глаза - 24,7±1,1 мм, ВГД - 9,8±1,8 мм рт. ст., минимальная пахиметрия - 369,9±9,5 мкм. Кератотопографическая картина отличалась значительной вариабельностью и неспецифичностью, что проявлялось в наличии рубцовых изменений, сформированных на вершине эктазии. При этом максимальные значения Кmax превышали 75 дптр.

    Данные конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии во всех случаях псевдокератинизации эпителия, вертикальной складчатости и стрий в средних и глубоких слоях стромы, зон ее ацеллюлярности, полиморфизма и полимегетизма клеток эндотелия со снижением ПЭК <1800 кл/мм2. При этом в большинстве случаев вычислить ПЭК и определить состояние эндотелия не удавалось, вследствие интенсивных помутнений различных слоев стромы и рубцовых изменений ДМ. Также не удавалось провести анализ элевационных карт из-за помутнений роговицы различной глубины и степени выраженности, характерных для кератоконуса IV стадии.

Клинико-функциональные результаты интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 772-х глаз 388-ми пациентов (средний возраст 26,8+3,8 лет) с кератэктазиями различного генеза, которым была проведена ИСКП. Кератоконус диагностирован в 686-ти глазах (88,9%), из них II стадия заболевания – в 406-ти глазах (52,6%), III стадия – в 280-ти глазах (36,3%), ПМД зафиксирована в 66-ти глазах (8,5%), вторичная кератэктазия после ЛАЗИК – в 20-ти глазах (2,6%).

    Критериями отбора к проведению ИСКП были: отсутствие помутнений роговицы, непереносимость очковой и контактной коррекции, минимальная толщина роговицы в центральной зоне ≥ 400 мкм, максимальный показатель офтальмометрии ≤ 65 дптр, плотность эндотелиальных клеток ≥ 1800 кл/мм 2 , элевация передней поверхности роговицы относительно BFS от 26 до 65 мкм, элевация задней поверхности роговицы относительно BFS от 40 до 89 мкм. После проведенного обследования глаза были разделены по виду оперативного лечения. Методики ИСКП различались по технологии формирования тоннелей (механическая, лазерная фемтосекундная), количеству имплантируемых сегментов и по использованию в ходе операции ГВК. Так, ИСКП по механической технологии проведена на 721-ом глазу (93,4%), из них в 540 глазах (75%) использовали ГВК. ИСКП по фемтосекундной лазерной технологии выполнена на 51-ом глазу (6,6%). Следует уточнить, что значительно меньшее число операций, проведенных с использованием ФСЛ, объясняется началом ее выполнения нами с 2013 года.

    Деление глаз на группы проводили в соответствии с наличием симметричных или асимметричных кератэктазий. Так, первую группу составили 125 глаз (16,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была проведена механическая ИСКП по стандартной технологии с имплантацией двух сегментов. Вторую группу составили 461 глаз (59,7%) с асимметричными кератэктазиями, на которых выполняли механическую ИСКП по оптимизированной нами методике, заключавшейся в имплантации одного сегмента. Третью группу составили 135 глаз (17,5%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена стандартная механическая ИСКП с имплантацией двух сегментов. Четвертую группу составили 25 глаз (3,2%) с симметричными кератэктазиями, на которых была произведена фемтолазерная ИСКП с имплантацией двух сегментов. Пятую группу составили 26 глаз (3,4%) с асимметричными кератэктазиями, на которых была проведена фемтолазерная ИСКП по оптимизированной методике с имплантацией одного сегмента.

    В первой, второй и третьей группах отмечали практически равноценное распределение глаз со II и III стадиями кератоконуса, ПМД и кератэктазиями после ЛАЗИК. В четвертую и пятую группы были включены только глаза со II и III стадиями кератоконуса.
Техника операции искп. интраоперационные осложнения
    При проведении данного вида оперативного вмешательства во всех случаях имплантировали роговичные сегменты из ПММА производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза», Россия. Длина сегментов составляет 160°, форма сечения полукруг, внутренний диаметр сегмента – 5,0 мм, внешний диаметр – 5,6 мм, высота 150-450 мкм с шагом 50 мкм.

    Стандартная техника ИСКП заключалась в следующем: после обработки операционного поля и установки векорасширителя маркером отмечали оптический центр роговицы. Специальным градуированным кольцевым разметчиком отмечали 5 и 7 мм оптические зоны роговицы, в пределах которых в дальнейшем проводили диссекцию тоннеля. Непроникающий разрез роговицы длиной 1,2 мм производили алмазным ножом перпендикулярно поверхности роговицы по обе стороны от сильного меридиана, согласно предоперационным данным кератотопографии. Глубина непроникающего разреза составляла 80% толщины роговицы в зоне имплантации. По разметке при помощи механического расслаивателя формировали 2 кольцевых круговых тоннеля длиной 180°. Сегменты имплантировали в сформированные тоннели с помощью специальных крючков. Операцию завершали наложением лечебной мягкой контактной линзы, субконъюнктивальной инъекцией 0,5 мл смеси дексаметазона 0,3 мл с антибиотиком (гентамицин 0,2 мл).

    Следует отметить, что на 135-ти глазах с асимметричными эктазиями, прооперированных по стандартной методике ИСКП с имплантацией 2-х сегментов (3 группа наблюдения) при сроке наблюдения свыше 1-го года диагностировали снижение остроты зрения в сочетании с характерной кератотопографической картиной в виде каплевидного участка высокой преломляющей силы роговицы, названного нами «эффектом затекания», расположенного в зоне наибольшей эктазии, не перекрытой сегментами. При этом в области «затекания», по данным пахиметрии, определяли уменьшение толщины роговицы, что свидетельствовало о прогрессировании кератэктатического процесса.

    В связи с этим, для снижения риска развития данного осложнения на остальных глазах с асимметричными кератэктазиями ИСКП проводили по оптимизированной технике, заключающейся в использовании одного сегмента так, чтобы имплантат полностью перекрывал зону наибольшей эктазии. ГВК применяли на 540 глазах (75%) при проведении механической ИСКП, независимо от количества имплантированных сегментов. В этих случаях его фиксировали к глазу пациента и удерживали на протяжении всей операции, снимая после имплантации сегмента в тоннель. В ходе аппланации рабочую часть кольца располагали на поверхности глазного яблока таким образом, чтобы она равномерно во всех меридианах ограничивала своим внутренним диаметром роговицу. Затем кольцо ротировали в соответствии с разметкой на передней поверхности рабочей части, чтобы горизонтальный меридиан 180°; совпадал с таковым меридианом роговицы, после чего с помощью шприца откачивали воздух из камеры, создавая вакуум. Снятие кольца осуществляли нагнетанием воздуха в камеру кольца.

    Анализ результатов использования ГВК свидетельствовал, что оно позволяет точно поставить отметку 5-7 мм зоны роговицы и места разреза, облегчает этап формирования роговичного тоннеля, позволяет пройти круговым ножом в слоях роговицы на заданной глубине, повышая ригидность роговицы и уменьшая ее складчатость, особенно в зоне наибольшей эктазии, а также снижает риск перфорации роговицы при формировании тоннеля и уменьшает травматизацию глазного яблока пинцетом. При этом, несмотря на то, что аппланация кольца является дополнительным этапом операции, отмечали сокращение времени его проведения. Так, время хирургического вмешательства в глазах без применения ГВК составило, в среднем, 10,3±3,1 мин., а с его использованием сократилось на 4,8±2,3 мин. и составило, в среднем, 5,5±0,8 мин. со статистически значимой разницей (p<0,05).

    Что касается интраоперационных осложнений механической ИСКП, то они были зафиксированы лишь на 7-ми глазах, где не использовали ГВК, что составило 3,8 % от общего числа. Это были микроперфорации роговицы (4 глаза) при проведении надреза алмазным ножом и перфорации передней стенки формируемого роговичного тоннеля круговым ножом (3 глаза). В случаях интраоперационных микроперфораций на место перфорации накладывали узловой шов (нейлон 10/0) и выполняли операцию по той же методике, формируя тоннель с противоположной стороны. Шов снимали через неделю после операции. При перфорации передней стенки формируемого тоннеля операцию также производили с противоположной стороны, но без наложения шва на место перфорации. Ни в одном случае не было зафиксировано сквозного дефекта роговицы, и герметичность глазного яблока не была нарушена.

    В ходе проведения фемтолазерной технологии ИСКП использовали ФСЛ “FemtoLDV" (Surgical Instrument Engeneering AG), генерирующий излучение с длиной волны 1040–1060 нм, частотой повторения импульсов > 1МГц, длительностью импульса < 250 фемтосекунд, энергией в импульсе 100 нДж, диаметром пятна фокусировки < 2мкм, диаметром интрастромальной каверны < 2 мкм.

    Фемтолазерная ИСКП включала 2 этапа: формирование кольцевого роговичного тоннеля с помощью ФСЛ и имплантацию роговичных сегментов. Ни в одном случае не было зарегистрировано интраоперационных осложнений.
Клинико-функциональные результаты искп
    Во всех случаях в раннем послеоперационном периоде ИСКП, выполненной по механической технологии, в течение первых 2-3-х суток диагностировали различной степени выраженности роговичный синдром, обусловленный наличием дефектов эпителия роговицы, возникающих в ходе операции. На фоне медикаментозного лечения реэпителизация роговицы наступала на 2-3 сутки. В ряде случаев отмечали локальные субконъюнктивальные кровоизлияния в зоне аппланации ГВК. По данным биомикроскопии, во всех глазах роговица была прозрачной, операционный разрез герметичен, сегменты визуализировали в глубоких слоях стромы.

    С первых дней после операции все пациенты отмечали заметное улучшение зрения и уменьшение «двоения». В глазах I и II групп со II стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ повысились, соответственно, в среднем, до 0,4±0,02 и 0,6±0,12, цилиндрический и сферический компонент рефракции уменьшились соответственно, в среднем, на 5,0±1,2 дптр и 6,1±1,7 дптр. В глазах с III стадией кератоконуса повышение НКОЗ и КОЗ зафиксировано, в среднем, до 0,3±0,1 и 0,6±0,2, а снижение цилиндрического и сферического компонентов рефракции, в среднем, на 3,25±1,9 дптр и на 5,2±1,8 дптр. В глазах с ПМД зарегистрировано повышение НКОЗ и КОЗ, в среднем, до 0,2±0,05 и 0,35±0,15 при снижении цилиндрического и сферического компонентов рефракции, в среднем, на 4,1±0,9 дптр и 6,0±1,8 дптр. В глазах с вторичной кератэктазией после ЛАЗИК повышение НКОЗ и КОЗ диагностировали на 0,6±0,3 и 0,8±0,3 при уменьшении рефракционных показателей, в среднем, на 3,5±1,9 дптр.

    Следует отметить, что в I и II исследуемых группах эти параметры сохранялись без изменений на протяжении всего периода наблюдения. Что касается глаз III группы, то в них к концу 1-го года наблюдения была отмечена тенденция к усилению рефракции, а также к снижению показателей НКОЗ и КОЗ, составивших к этому времени в глазах со II стадией кератоконуса, в среднем, 0,3±0,1 и 0,45±0,15, а при III стадии, соответственно, 0,25±0,1 и 0,4±0,2 (p<0,05). По данным компьютерной пахиметрии толщина роговицы в глазах I и II групп исследования со II стадией кератоконуса превышала дооперационные значения, в среднем, на 17,23±2,4 мкм, а в глазах с III стадией кератоконуса, в среднем, на 12,53±3,8 мкм. Статистически значимой разницы между группами исследования выявлено не было (p>0,05). Что касается глаз III группы, то зафиксированное увеличение толщины роговицы к 3-му месяцу наблюдения, в среднем, на 15,02±4,1 мкм (p<0,05), к 1 году наблюдения снизилось, в среднем, на 7,9±2,1 мкм (p<0,05).

    Согласно данным ОКТ, в глазах, где оперативное вмешательство проводили с использованием ГВК, глубина залегания сегментов была одинаковой во всех меридианах, в то время как в глазах, прооперированных без его применения, глубина залегания сегментов была разной в 71,8%. Анализ кератотопографических данных в I и II группах исследования свидетельствовал о снижении рефракции роговицы в сильном меридиане (Кmax), в сравнении с предоперационными данными, в среднем, на 3,5±1,3 дптр в глазах с кератоконусом и на 5,1±1,2 дптр в глазах с ПМД и вторичной кератэктазией после ЛАЗИК, остававшимися стабильными на протяжении всего периода наблюдения. В глазах III группы в течение 1-го года после операции наблюдали аналогичную динамику кератотопографических показателей. Однако, начиная с 1-го года наблюдения, было выявлено статистически значимое увеличение Kmax, в среднем, на 2,3±1,7 дптр (p<0,05). Во всех случаях диагностировали характерный паттерн в виде не перекрытого сегментами каплевидного участка истончения роговицы с высокой преломляющей силой («феномен затекания»). По данным конфокальной микроскопии в сроки 3 месяца после операции и на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения в глазах I и II групп обнаруживали уменьшение количества и сглаживание супраэндотелиальных складок стромы, а в центральной области эктазии визуализировали большее количество хаотично расположенных клеток и уплотнение стромы вокруг имплантированного сегмента. В III группе подобного сгущения клеток в центральной зоне эктазии не определяли, а, наоборот, отмечали еще большее разрежение кератоцитов и усиление выраженности имеющихся складок стромы роговицы. При этом «феномен затекания» выявленный на кератотопографических картах, проявлялся на конфокальных снимках в виде вертикальных стрий в супраэндотелиальных слоях стромы, стремящихся от вершины эктазии вниз и распространявшихся в зону «затекания».

    По данным анализа роговичного волнового фронта на приборе Pentacam HR в глазах 1 и II группы через 1 год после операции наблюдали статистически значимое (р<0,05) среднее снижение аберраций роговицы RMS total, соответственно, на 3,19±1,01 мкм и 5,26±1,84 мкм, аберраций низших порядков RMS LOA, соответственно, на 3,26±0,85 мкм и 3,29±0,95 мкм, сферической аберрации, соответственно, на 0,62±0,1 мкм и 0,28±0,08 мкм, что соответствовало снижению аметропии и равномерному уплощению роговицы как в верхнем так и в ее нижнем секторе. В глазах III группы среднее снижение RMS total и RMS LOA было значительно меньше и составило, соответственно, 2,47±0,9 мкм и 2,59±1,05 мкм. В отличие от предыдущих групп к 1-му году отмечали увеличение сферической аберрации, в среднем, на 0,12±0,05 мкм, что было связано с прогрессированием кератэктазии.

    Из осложнений раннего послеоперационного периода в 2-х случаях (0,3%) был выявлен аденовирусный кератит на фоне простудного заболевания, что потребовало удаления имплантов. Через 6 месяцев была выполнена реимплантация. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3-6 месяцев) выявили 19 случаев экструзии сегментов, произошедших после оперативного вмешательства без использования ГВК, что составило 10,5% от общего числа этих глаз. Во всех этих случаях сегменты были удалены, а через 3-6 месяцев была также проведена их реимплантация.

    Следует подчеркнуть, что клинико-функциональные результаты фемтолазерной технологии ИСКП были практически полностью сопоставимы с таковыми при механическом проведении оперативного вмешательства в 1 и II группах наблюдения с использованием ГВК. Характерным отличием было практически ареактивное течение раннего послеоперационного периода фемтолазерной ИСКП, что объяснялось отсутствием деструктивного воздействия ФСЛ на роговичную ткань и сохранением значительного количества ее коллагеновых волокон неповрежденными.

    Полученные результаты оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения, за исключением таковых на 135-ти глазах, где в случаях асимметричных кератэктазий механическую ИСКП проводили по стандартной технологии, т.е. с имплантацией 2-х сегментов, что, в результате, привело к прогрессированию эктатического процесса в позднем послеоперационном периоде (свыше 1-го года) и потребовало проведения дополнительных лечебных мероприятий с целью стабилизации процесса (УФ-кросслинкинг).

Клинико-функциональные результаты УФ-кросслинкинга


Клинико-функциональные результаты уф-кросслинкинга
    Клинические исследования в данной части работы базировались на анализе клинико-функционального состояния 235-ти глаз 120 пациентов (средний возраст 24,5±2,5 года) с прогрессирующим кератоконусом в различных стадиях заболевания, которым был проведен УФ-кросслинкинг. Из них 100 глаз (42,5%) с неоперированным прогрессирующим кератоконусом I стадии и 135 глаз (57,5%) с продолжающимся прогрессированием кератэктатического процесса после ИСКП на 63-х глазах (26,8%) с II стадией кератоконуса и 72-х глазах (30,7%) с III стадией кератоконуса.

    Критериями отбора к проведению УФ-кросслинкинга служили: прогрессирующий кератоконус I, II и III стадий на интактных глазах, а также с ранее проведенной ИСКП; отсутствие помутнений роговицы; минимальная толщина роговицы в центральной зоне ≥ 400 мкм; максимальные показатели офтальмометрии ≤ 65 дптр; ПЭК ≥ 1800 кл/мм2; элевация передней поверхности относительно BFS от 5 до 65 мкм; элевация задней поверхности роговицы относительно BFS от 15 до 89 мкм.

    В зависимости от методики УФ-кросслинкинга, глаза были разделены на 3 группы. Первую группу составили 50 глаз с I стадией кератоконуса для проведения классической методики УФ-кросслинкинга с полной деэпителизацией роговицы. Вторую группу – 50 глаз также с I стадией кератоконуса для проведения УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы. Третью группу – 135 глаз с II и III стадиями кератоконуса после ИСКП с продолжающимся прогрессированием кератэктатического процесса для проведения УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы.
Методики уф-кросслинкинга
    При проведении классической методики УФ-кросслинкинга скребцом удаляли эпителий роговицы в 7-8 миллиметровой зоне. Далее в течение 30 минут с интервалом в 1 минуту на роговицу закапывали 0,1% раствор рибофлавина в декстране «Декстралинк». После этого включали установку для проведения кросслинкинга UVX-1000 (IROC AG, Швейцария), с помощью которой в течение 30 минут проводили облучение роговицы ультрафиолетом с длиной волны 365 нм, энергией излучения 3,0 mW/cm2, диаметром светового пятна 7,0 мм. Во время излучения на роговицу продолжали закапывать раствор рибофлавина «Декстралинк» с интервалом 2-3 минуты. В конце операции проводили подконъюнктивальные инъекции 0,1% дексаметазона и 4,0% гентамицина, на роговицу накладывали мягкую бандажную контактную линзу на 6 дней.

    Методика УФ-кросслинкинга с дозированной деэпителизацией роговицы отличалась наложением ГВК на глазное яблоко для его фиксации и последующим помещением в него разработанного нами скарификатора для дозированной деэпителизации роговицы так, чтобы его рабочая часть была обращена к поверхности роговицы. После этого нажимали на кнопку инструмента, в результате чего микроиглы скарификатора проникали через все слои эпителия роговицы, затем инструмент для скарификации роговицы и ГВК убирали. Последующие этапы операции проводили аналогично классической методике. В конце операции мягкую контактную линзу не накладывали.
Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов уф-кросслинкинга с полной и дозированной деэпителизацией роговицы
    С первого дня послеоперационного периода во всех глазах 1 группы, где УФ-кросслинкинг проводили по классической методике с полной деэпителизацией роговицы, отмечали выраженный роговичный синдром и затуманенность зрения, исчезавшие лишь через 1-1,5 месяца. Биомикроскопически определяли умеренную гиперемию сосудов конъюнктивы и отечность передних 2/3 стромы роговицы. Через 1 месяц после операции диагностировали нежное помутнение передних слоев стромы («хейз»), исчезавшего к 3-му месяцу после операции. В глазах II и III групп, где УФ-кросслинкинг выполняли по методике дозированной деэпителизации роговицы с использованием ГВК и скарификатора, роговичный синдром и биомикроскопическая картина были значительно менее выражены, каких-либо дефектов эпителия в послеоперационном периоде не наблюдали.

    Из осложнений на 1-ом глазу I группы была зафиксирована замедленная эпителизация роговицы, по-видимому, связанная с наличием синдрома "сухого глаза". Динамика клинико-функциональных показателей на глазах I, II и III групп наблюдения была практически одинаковой. Так, через 1 месяц после операции отмечали достоверное снижение показателей НКОЗ и КОЗ: НКОЗ в 1 группе, в среднем, на 0,1±0,03 (p<0.05), во II группе на 0,11±0,04 (p<0.05), в III группе – на 0,1±0,02 (p<0.05); КОЗ в I группе на 0,09±0,02 (p<0.05), во II группе на 0,08±0,03 (p<0.05), в III группе на 0,06±0,05 (p<0.05). Такое снижение зрения пациенты субъективно расценивали как «туман» перед оперированным глазом. К 3-му месяцу наблюдения средние показатели НКОЗ и КОЗ достоверно увеличились и практически совпадали с таковыми до операции. К сроку наблюдения 1-3 года увеличение НКОЗ и КОЗ во всех глазах составило, соответственно, 0,07±0,03 и 0,11±0,04 в I группе (p<0,05), 0,06±0,02 и 0,1±0,04 во II группе (p<0,05), 0,04±0,02 0,1±0,02 в III группе (p<0,05). Показатели Кмах и Кave, постепенно снижаясь в течение всего послеоперационного периода, к 3 году после операции достоверно уменьшились в 1 группе, в среднем, на 2,43±0,57 дптр и 2,31±0,48 дптр (p<0,05), во II группе, соответственно, на 2,51±0,39 дптр и 2,45±0,34 дптр (p<0,05), в III группе на 2,5±0,36 дптр и 2,4±0,32 дптр (p<0,05).

    Толщина роговицы в центре во всех глазах через 3 месяца после вмешательства уменьшилась, соответственно, в среднем, на 17,35±5,8 мкм в I группе (p<0,001), на 15,1±6,4 мкм во II группе (p<0,001) и на 15,0±6,2 мкм в III группе (p<0,001), после чего к 3-му году наблюдения постепенно увеличивалась, оставаясь однако все же достоверно ниже предоперационных параметров. Согласно ОКТ, через 1 месяц после УФ-кросслинкинга во всех глазах определяли усиление оптической плотности передних 2/3 стромы роговицы и наличие демаркационной линии, являющейся границей между интактной и подверженной УФ-кросслинкингу стромой. Глубина демаркационной линии в I группе, в среднем, составила 327±13 мкм, во II группе - 318±11 мкм, в III группе 320±17 мкм. К 6-му месяцу констатировали ее постепенное уменьшение, а к концу наблюдения не отмечали увеличения оптической плотности передних слоев стромы и демаркационной линии.

    Данные конфокальной микроскопии в первые 3 месяца после УФ-кросслинкинга свидетельствовали о наличии во всех глазах в передних и средних слоях стромы роговицы выраженного отека, ацеллюлярности, единичных активированных кератоцитов и отсутствии стромальных нервов. В глубоких слоях стромы роговицы визуализировали зону перехода от гипоцеллюлярных слоев к слоям с нормальной плотностью кератоцитов. Как правило, эти изменения регистрировали на глубине порядка 310±11 мкм. В последующие сроки наблюдения в передних и средних слоях стромы роговицы происходило значительное увеличение количества кератоцитов, а через 6 месяцев -значительное увеличение плотности стромальных волокон, наступление полной репопуляции роговицы кератоцитами, полной стромальной и субэпителиальной реиннервацией. Достоверного снижения ПЭК, в сравнении с предоперационными данными, за весь период наблюдения не отмечали.

    Результаты анализа элевационных карт во всех 3-х группах наблюдения также были сопоставимы. Так, через 1 год после операции было отмечено снижение максимального значения элевации передней поверхности роговицы, соответственно, с 18,26±2,15 мкм до 12,84±3,08 мкм в I группе , с 20,38±2,73 мкм до 15,84±1,89 мкм во II группе и с 52,36±2,48 мкм до 48,07±3,02 мкм в III группе, что соответствовало уменьшению значений кератометрии после УФ-кросслинкинга. При этом зафиксированное в те же сроки наблюдения отсутствие изменений элевации задней поверхности роговицы указывало на стабилизацию кератэктазии.

Клинико-функциональные результаты передней глубокой послойной и сквозной кератопластик

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 138-ми глаз 138-ми пациентов (средний возраст 29,8±1,6 лет) с кератоконусом III и IV стадии, которым проведены ПГПКП или СКП. Из них III стадия кератоконуса диагностирована в 58-ми глазах (42%), IV стадия в 80-ти глазах (58%). Срок наблюдения составил 3 года.

    Критериями отбора к ПГПКП служили: прогрессирующий кератоконус IIIIV стадий; минимальная толщина роговицы в центральной зоне ≤ 400 мкм; максимальные показатели офтальмометрии ≥65,0 дптр; отсутствие помутнений в глубоких слоях роговицы; ПЭК ≥ 1800 кл/мм2 . Критериями отбора к СКП были: прогрессирующий кератоконус IV стадии; минимальная толщина роговицы в центральной зоне≤ 400 мкм; максимальные показатели офтальмометрии ≥65,0 дптр; наличие помутнений в глубоких слоях роговицы; ПЭК ≤ 1800 кл/мм2 В зависимости от планирующейся методики кератопластики, глаза были разделены на 3 группы. Первую группу составили 46 глаз (33,3%) для проведения ПГПКП по разработанной нами оптимизированной технологии - аэро-вискосепарации ДМ (патент РФ № 2455965 от 23.03.2011), из них 32 глаза (23,2%) с III стадией кератоконуса и 14 глаз (10,1%) с IV стадией кератоконуса. Вторую группу (контроль) составили 41 глаз (29,7%) для проведения ПГПКП по классической методике аэродиссекции ДМ (Anwar, 2002), из них 26 глаз (18,8%) с III стадией кератоконуса и 15 глаз (10,9%) с IV стадией кератоко нуса. Третью группу составили 51 глаз (37%) с IV стадией кератоконуса для проведения СКП.
Хирургические методики пгпкп и скп
    Техника классической ПГПКП заключалась в следующем. На первом этапе с помощью вакуумного трепана Barron (Katena, США) из роговично-склерального кольца донорского глаза, заготовленного в консервационной среде Борзенка -Мороз, выкраивали трансплантат необходимого диаметра и помещали его в среду до момента формирования ложа в роговице реципиента. В роговице реципиента с помощью вакуумного трепана Barron (Katena, США) проводили несквозной кольцевидный разрез на 2/3 толщины. После этого в глубокие слои стромы срезом вниз вводили загнутую иглу 27G. Далее в строму инъецировали стерильный воздух для формирования «большого пузыря». Затем удаляли поверхностные слои роговицы с перфорацией «большого пузыря». После этого выполняли резекцию остатков стромы роговицы, переносили трансплантат донорской роговицы с предварительно удаленной ДМ и укладывали его в ложе реципиента, фиксируя швами.

    Оптимизированная техника ПГПКП по разработанной нами методике аэро-вискосепарации ДМ заключалась в следующем. После подготовки донорского трансплантата проводили несквозную трепанацию роговицы на 2/3 ее толщины на роговице реципиента. Затем после выполнения частичной поверхностной кератэктомии, с помощью тупоконечного шпателя формировали узкий тоннель от периферии к центру оставшихся задних слоев роговицы и вводили в него плоскую тупоконечную канюлю 27G (Beaver Visitec, США), соединенную со шприцом содержащим стерильный воздух. Далее, продвигая канюлю в конец сформированного тоннеля, интрастромально последовательно вводили 1,0 -3,0 мл стерильного воздуха и до 0,2 мл когезивного вискоэластика (1% гиалуронат натрия), формируя, таким образом, дозированную отслойку ДМ. Далее в области лимба выполняли парацентез, в который вводили пузырек стерильного воздуха объемом 0,1-0,2 мл, по перемещению которого судили о наличии или отсутствии "большого пузыря" и отслойки ДМ. Затем удаляли оставшиеся глубокие слои роговицы, прилегающие к ДМ и остатки вискоэластика. Укладывали в сформированное ложе подготовленный донорский трансплантат соответствующего диаметра. Трансплантат закрепляли 4-мя узловыми швами (шелк 8-0). Операцию завершали фиксацией трансплантата непрерывным круговым швом (нейлон 10-0).

    СКП проводили по стандартной методике, принятой в ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». Сначала паралимбально к эписклеральным слоям роговицы подшивали фиксирующее кольцо диаметром 17-18 мм. Затем одноразовым вакуумным трепаном Barron (Katena, США) трепанировали роговицу реципиента, формируя ложе нужного диаметра (от 7,5 до 8,5мм). Далее алмазным лезвием и роговичными ножницами дорезали глубокие слои. Затем предварительно выкроенный из донорской роговицы трансплантат переносили и укладывали в подготовленное операционное ложе реципиента. Далее раствором вискоэластика (1% гиалуронат натрия) частично восполняли переднюю камеру, после чего фиксировали трансплантат 4-мя временными швами (шелк 8/0), а затем - непрерывным швом (нейлон 10-00). По окончании операции переднюю камеру заполняли физиологическим раствором, проверяли герметичность шва и вводили растворы антибиотика и кортикостероида под конъюнктиву.
Интраоперационные осложнения пгпкп и скп
    Из 46-ти глаз, планировавшихся на проведение ПГПКП по технологии аэро-вискосепарации, на 40 глазах (87%) операция была полностью завершена по плану. В этих случаях происходило формирование "большого пузыря" и отслойки ДМ на этапе введения воздуха в строму роговицы. Отказ от проведения данной методики ПГПКП и переход на инструментальное отделение ДМ зафиксировали на 6-ти глазах (13%). Причиной тому была невозможность формирования «большого пузыря», в связи с появлением микроперфораций ДМ на этапе введения воздуха в строму роговицы, что мешало осуществлять визуальный контроль структур передней камеры из-за потери прозрачности роговицы, вследствие имбибиции ее стромы воздухом.

    Следует отметить, что, инструментальная техника отделения ДМ от матрикса роговицы, несмотря на сложности и продолжительность по времени, позволила завершить операцию по послойной технологии в 45-ти глазах (97,8%). В этих случаях для обеспечения тампонады зоны перфорации над ней формировали клапан из стромы роговицы, после чего вводили стерильный воздух в переднюю камеру для лучшей адгезии трансплантата и тканей реципиента. Однако, несмотря на меры профилактики, в 2-х случаях в первый день после операции была диагностирована тотальная отслойка ДМ, которую удалось полностью купировать с помощью повторного введения воздуха. На 1-ом глазу (2,2%) из-за дефекта ДМ более 3-х мм, располагавшегося в центральной зоне роговице, оперативное вмешательство сразу было конвертировано в СКП. Из 41-го глаза, планировавшихся на проведение ПГПКП по классической технологии «большого пузыря», в 26-ти глазах (63,4%) операция была завершена по плану. В 15-ти глазах (36,6%), из-за микроперфораций ДМ пришлось перейти на ее инструментальное выделение. При этом хирургическое вмешательство по послойной технологии было завершено в 7-ми глазах (17,1%), а в 8-ми глазах (19,5%) - конвертировано в СКП. Что касается интраоперационных осложнений СКП, выполненной на 51-м глазу, то их не было зафиксировано ни в одном случае.
Клиническое течение и осложнения пгпкп и скп в раннем и отдаленном послеоперационном периодах
    Ранний послеоперационный период во всех глазах после проведения обеих методик ПГПКП и СКП протекал благополучно. Выписка пациентов из стационара проводилась, как правило, на 5-7-е сутки после операции. Послеоперационное лечение заключалось в назначении антибиотиков, кератопротекторов и слезозаменителей, а с наступлением полной эпителизации (примерно на 5-7 день) присоединяли инстилляции кортикостероидов по убывающей схеме. Причем в случаях ПГПКП назначался укороченный курс стероидной терапии.

    С первых дней послеоперационного периода и на протяжении всего срока наблюдения биомикроскопически передняя камера была глубокой и равномерной, трансплантат прозрачным с адаптированными краями, полностью покрывался эпителием на 5-7-й день. В ходе проведения ОКТ определяли ровную заднюю поверхность роговицы, полную адаптацию ДМ к трансплантату по всей его площади, отсутствие зоны интерфейса. Роговичный шов после ПГПКП снимали, как правило, через 9 месяцев, после СКП - через 12 месяцев после операции. Из осложнений раннего послеоперационного периода ПГПКП следует выделить 3 случая развития синдрома Urrets-Zavalia, являющегося специфическим осложнением при проведении кератопластик в лечении кератоконуса и купированного проведением медикаментозной противовоспалительной терапии и инстилляций 6% раствора пилокарпина; 3 случая замедленной эпителизации роговичного трансплантата (10-14 дней после операции), что, с нашей точки зрения, было обусловлено наличием в анамнезе синдрома «сухого глаза», атопического дерматита, а в одном случае -нейродермита. Среди осложнений отдаленного послеоперационного периода необходимо отметить 3 случая патологической неоваскуляризации роговицы, купированными медикаментозным лечением, после которого во всех случаях была зафиксирована значительная регрессия неоваскуляризации со стабилизацией процесса на протяжении всего периода наблюдения; 1 случай герпетического кератита, пролеченный назначением противовирусной терапии, позволившей добиться прозрачного приживления трансплантата.

    В раннем послеоперационном периоде после проведения СКП на 1глазу диагностировали синдром Urrets-Zavalia. Большее число глаз с данным синдромом, обнаруженных в группе ПГПКП (3 глаза) было обусловлено введением большого количества воздуха в переднюю камеру при интраоперационной отслойке ДМ при ее перфорации. В отдаленном послеоперационном периоде СКП в 1 глазу была зафиксирована неоваскуляризации роговицы. Назначенная при этом стероидная терапия не привела к регрессу патологического процесса, в результате чего наступило отторжение трансплантата.
Клинико-функциональные результаты пгпкп и скп
    В ходе анализа клинико-функционального состояния глаз после обеих методик ПГПКП обнаружили, что, независимо от вида диссекции ДМ (аэро-вискосепарация или аэродиссекция), их клинико-функциональные результаты были сопоставимы, поэтому мы сочли целесообразным оценивать их в единой группе ПГПКП.

    В послеоперационном периоде в глазах группы ПГПКП отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ, достигшее к концу срока наблюдения, соответственно, в среднем, 0,3±0,2 и 0,57±0,2 (p<0,05). В глазах группы СКП также отмечали постепенное повышение НКОЗ и КОЗ, составившее к концу срока наблюдения, соответственно, 0,2±0,2 и 0,42±0,2 (p< 0,05). При этом, в наибольшей степени эти показатели возрастали в период 1-2 года после операции. Послеоперационный астигматизм через 1 год после ПГПКП снизился, в среднем, до 4,8±1,9 дптр, а через 3 года - до 4,0±1,4 дптр. В группе СКП величина цилиндрического компонента рефракции через 1 год после операции уменьшилась, в среднем, до 5,6±2,6 дптр, а через 3 года составила, соответственно, в среднем, 4,6±2,2 дптр (p<0,001). СЭ в группе ПГПКП через год после операции снизился, в среднем, до -1,1±2,5 дптр, оставаясь практически неизменным к 3-му году наблюдения, составляя, в среднем, -1,2±2,2 дптр. В группе СКП в те же сроки наблюдения также отмечали снижение сфероэквивалента, в среднем, до -1,2±3,7 дптр (p<0,001).

    Согласно данным ОКТ-пахиметрии, ее минимальные значения в группе ПГПКП через 1 год после операции составляли, в среднем, 521,4±29,1 мкм, а в группе СКП, соответственно, 497,7±23,9 мкм, что указывает на восстановление физиологической толщины роговицы в обеих группах до нормальных показателей (p<0,001). В ходе ОКТ измерения толщины остаточной задней части стромы роговицы, прилежащей непосредственно к ДМ реципиента, через 1 год после ПГПКП выявили, что ее значения при проведении операции по технологии аэро -вискосепарации ДМ составляли, в среднем, 25,9±8,3 мкм, в то время как тот же показатель при ее инструментальной диссекции составлял, в среднем, 54,1±11,3 мкм.

    Согласно данным конфокальной микроскопии, в большинстве глаз группы ПГПКП и СКП отмечали изменения цитоархитектоники эпителия, более выраженные в группе СКП, что проявлялось большим количеством «активных» кератоцитов, вследствие снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса. Наличие в обеих группах измененных удлиненных кератоцитов, а также увеличенное количество кератоцитов с гиперрефлектирующими ядрами свидетельствовали об активности воспалительного процесса. В ходе морфометрического анализа эндотелия в обеих группах зафиксировали отклонения в форме и размерах эндотелиальных клеток, при этом преобладание клеток гексагональной формы в группе ПГПКП свидетельствовало о меньшем повреждении эндотелия.

    В ходе исследования ПЭК обнаружили ее снижение в группе ПГПКП через год после операции на 6,7%, через 2 года – на 8,9%, через 3 года – на 13,6%, в сравнении с исходными данными. Что касается ПЭК в группе СКП, то в этом случае она изменялась более значительно, уменьшаясь к 3-му году наблюдения, в среднем, на 30,8%.

    Восстановление нервных структур в группе ПГПКП отмечали к 8-12-ти месяцам после операции, в то время как после СКП реиннервацию наблюдали позже - к 12-14-ти месяцам после операции. При этом в обеих группах определяли наличие поверхностной и глубокой реиннервации, что указывало на преобладание смешанного типа реиннервации роговичной ткани. Морфометрический анализ стромы роговицы в области рубца обнаружил в обеих группах исследования появление к 1-му году после операции 2-х различных по биомеханическим свойствам типов рубцевания. Первый, отмечавшийся в большинстве глаз после ПГПКП и СКП, отличался фибропластической реакцией в парарубцовой зоне и активацией волокон коллагена в глубоких и средних слоях стромы. Для второго, встречавшегося гораздо реже, было характерно незавершенное рубцевание, при котором прозрачность стромы в парарубцовой области сочеталась с отсутствием или с единичными элементами фиброзной ткани и локальным расхождением краев в ее глубоких слоях. В области интерфейса после ПГПКП выявляли зоны гипо- и ацеллюлярности стромы с отсутствием дифференцированных кератоцитов. При этом с увеличением срока наблюдения отмечали тенденцию к уменьшению ее протяженности. На уровне интерфейса визуализировали оптически негативные включения, сохранявшиеся на протяжении всего периода наблюдения и не влиявшие на прозрачность роговичного трансплантата.

    Таким образом, результаты конфокальной микроскопии убедительно свидетельствовали о том, что уровень потери эндотелиальных клеток, изменение их формы и размеров в отдаленном послеоперационном периоде более выражены в группе СКП, что дает основания предположить более короткий срок жизни трансплантата, в сравнении с ПГПКП, в ходе которой сохраняется ДМ. После ПГПКП восстановление иннервации и цитоархитектоники эпителия поверхностных и средних слоев стромы роговицы происходит значительно раньше и в большей степени. Наличие зоны интерфейса после ПГПКП не влияет на функциональный результат хирургического вмешательства. Исследование стромы роговицы в зоне рубца указывает на возможность снятия швов после ПГПКП в более ранние сроки послеоперационного периода, в сравнении с СКП. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что, в сравнении с СКП после ПГПКП наступает значительно более скорое завершение периода реабилитации, а также более полноценное восстановление зрительных функций.

Клинико-функциональные результаты фрк в этапном лечении прогрессирующих кератэктазий

    Клинические исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 40 глаз 35-ти пациентов (средний возраст 26,5±1,8 лет) со стабилизированным кератоконусом I, II и III стадии, на которых с целью коррекции остаточных аметропий проведена ФРК. Из них: 11 глаз 6-ти пациентов с I стадией кератоконуса и наличием сопутствующей миопии средней и высокой степени после УФ-кросслинкинга; 29 глаз 29-ти пациентов со II стадией (16 глаз) и III стадией (13 глаз) кератоконуса после ИСКП с последующим выполнением УФ-кросслинкинга.

    Критериями отбора к проведению ФРК были: инструментально подтвержденная стабилизация эктатического процесса, после предварительно проведенного УФ – кросслинкинга при сроке наблюдения 12 месяцев и более; отсутствие помутнений в естественном хрусталике; минимальное значение толщины роговицы по данным ОКТ - пахиметрии ≥425 мкм; максимальное значение кератометрии ≤ 55,0 дптр; непереносимость очковой и контактной коррекции.
Результаты предоперационного обследования
    На всех глазах с I стадией стабилизированного кератоконуса после УФ-кросслинкинга в ходе биомикроскопии визуализировали стромальные нервы и «разряжение» стромы. НКОЗ составляла, в среднем, 0,07±0,01, КОЗ - 0,71±0,03, СЭ -4,47±1,2 дптр, цилиндрический компонент рефракции -3,81±0,52 дптр, Кave -46,81±1,71 дптр, ВГД - 16,8±0,1 мм рт.ст., ПЗО - 25,01±0,89 мм, толщина роговицы в центре - 491±11,4мкм, ПЭК - 2800±80кл/мм2.

    На кератотопограммах регистрировали характерные для пациентов с кератоконусом паттерны. Результаты конфокальной микроскопии свидетельствовали о наличии псевдокератинизация эпителия, а также увеличении числа слущенных эпителиоцитов. Кроме того, в 26,5% выявляли патологические изменения Боуменовой мембраны.

    В 29-ти глазах со II и III стадиями стабилизированного кератоконуса после ИСКП и УФ-кросслинкинга, по данным биомикроскопии во всех случаях роговица была прозрачной, операционный разрез герметичен, сегменты визуализировались в глубоких слоях стромы роговицы. В глазах со II стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ составляли, в среднем, 0,18± 0,05 и 0,49±0,14, соответственно; СЭ – 6,31±1,86 дптр, цилиндрический компонент рефракции – 4,28±0,7 дптр, толщина роговицы - 470±9,5 мкм, Кмах - 47,34±2,08 дптр, Кave -45,01±1,71 дптр, ПЭК - 2465±119 кл/мм2. В глазах с III стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ составляли, в среднем, 0,08±0,02 и 0,41±0,07 соответственно, СЭ - 7,67±0,54 дптр, цилиндрический компонент рефракции – 4,69±1,02 дптр, толщина роговицы - 456,5±4,0 мкм, Кмах - 49,58±2,33 дптр, Кave - 46,05±1,38 дптр, ПЭК -2360±120 кл/мм2. Согласно данным ОКТ, сегменты были расположены в глубоких слоях роговицы (70-80% ее глубины). На кератотопограммах выявляли «феномен затекания». По данным конфокальной микроскопии обнаруживали характерные для этого феномена изменения.
Техника ФРК
    Во всех случаях ФРК выполняли на эксимерлазерной установке «Микроскан ЦФП» («ООО Оптосистемы», Россия). Основные параметры, включающие сферический и цилиндрический компоненты аметропии, диаметр оптической зоны и общей зоны абляции, задавались таким образом, чтобы максимальная глубина и общая зона абляции не превышали, соответственно, 50 мкм и 5 мм в диаметре, что соответствует внутреннему диаметру имплантированного сегмента. Ось цилиндра при этом определяли по кератотопограмме. По завершении операции проводили инстилляцию антибиотика и накладывали контактную линзу на 7 дней. Максимальный срок наблюдения составил 1 год.
Клинико-функциональные результаты ФРК
    Результаты ФРК во всех случаях оценивали по общепринятой методике: безопасность – процент глаз с потерей 2-х и более строк КОЗ; эффективность – процент глаз с НКОЗ 0,5 и более; изменение СЭ рефракции и астигматизма; стабильность – динамика послеоперационного СЭ рефракции. Ни в одном случае не отмечали потери строк максимальной КОЗ. Во всех глазах с I стадией кератоконуса с наличием сопутствующей миопией средней и высокой степени отклонения от целевой рефракции соответствовали таковым при ФРК на интактной роговице. НКОЗ повысилась, в среднем, до 0,71±0,03 (р<0,05), а КОЗ до 0,81±0,04 (р<0,05). Толщина роговицы в центре составила, в среднем, 442±11,2 мкм. У 100% пациентов наблюдали НКОЗ после операции 0,5 и более, что указывает на эффективность эксимерлазерной операции при стабилизированном кератоконусе I стадии. Статистически значимых изменений ПЭК не обнаруживали.

    В глазах со II стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ составили, в среднем, соответственно, 0,47±0,1 (р<0,05) и 0,57±0,05 (p<0,05); толщина роговицы -427±15,1 мкм; Кмах - 42,9±1,92 дптр, Кave - 40,15±1,01 дптр (р<0,05), ПЭК -2465±119 кл/мм 2 (p<0,05). В 66,7% случаев НКОЗ составила 0,5 и более. Послеоперационные значение СЭ, сферического и цилиндрического компонентов 35 рефракции, составили, соответственно, -1,74±0,31 дптр, -0,86±0,32 дптр и -2,69±0,41 дптр. В глазах с III стадией кератоконуса НКОЗ и КОЗ повысились, в среднем, до 0,31±0,04 и 0,49±0,07 (р<0,05), соответственно; толщина роговицы составила, в среднем, 405,5±9,21 мкм (р<0,05); Кмах - 44,8±1,62 дптр, Кave - 43,75±1,38 дптр (р<0,05). ПЭК 2360±120 кл/мм 2 (р<0,05). В 23% случаев НКОЗ составила 0,5 и более, в 92% случаев КОЗ составила 0,5 и более. Послеоперационные значения СЭ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции составили, соответственно -2,78±0,26 дптр, -1,16±0,32 и -3,16±0,41 дптр. Ни в одном случае не было отмечено изменения положения имплантированных сегментов. По данным кератотопографии выявлено значительное уменьшение роговичного астигматизма в оптической зоне, снижение значений кератометрии соответствовало аметропии, заложенной при расчете параметров ФРК. Зона абляции была расположена внутри центральной зоны, диаметром 5 мм, центрирована по центру зрачка. Изменения среднего значения СЭ за период наблюдения 3-12 месяцев после ФРК не превышали 1,0 дптр, что свидетельствовало о стабильности рефракционного эффекта.

Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических иол в этапном лечении прогрессирующих кератэктазий

    Клинические исследования базировались на анализе клинико-функционального состояния 30-ти глаз 22-х пациентов (средний возраст 46,5±1,2 года) со стабилизированной кератэктазией после ИСКП с последующим УФ-кросслинкингом. Во всех случаях отмечали наличие помутнений в естественном хрусталике различной степени выраженности, варьирующих от миопизирующего факосклероза до катаракты с плотностью ядра IV степени. Из них: 6 глаз 4-х пациентов с вторичной кератэктазией после ЛАЗИК, 12 глаз 8-ми пациентов с ПМД, 5 глаз 4-х пациентов с кератоконусом II стадии, 7 глаз 6-ти пациентов с кератоконусом III стадии. Критериями отбора к факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ служили: наличие помутнений в естественном хрусталике различной степени выраженности; стабилизация кератэктатического процесса (срок наблюдения ≥12 месяцев); состояние после ИСКП; отсутствие помутнений роговицы в центральной оптической зоне; ПЭК≥ 1800 кл/ мм 2 . Во всех случаях НКОЗ до операции составляла, в среднем, 0,04±0,03, КОЗ -0,4±0,15; толщина роговицы - 481±52 мкм, кератометрия (сильный меридиан) - 36 52,50±1,5 дптр, кератометрия (слабый меридиан) - 49,75±0,7 дптр, ПЭК - 2260±120 кл/мм 2 , ВГД - 16,8±0,1мм рт. ст.

    Перед операцией проводили разметку роговицы по оси 0–180° за щелевой лампой. С помощью градуированного кольца Мендеса на операционном столе выполняли окончательную разметку оси астигматизма. Операционный разрез длиной 1,8-2,2 мм, в зависимости от вида имплантируемой торической ИОЛ, осуществляли на 11-ти часах, парацентезы на 3-х часах и 9-ти часах. После введения в переднюю камеру вискоэластика, капсульным пинцетом выполняли круговой капсулорексис. Удаление ядра хрусталика проводили с помощью факоэмульсификатора Infiniti (Alcon, США). ИОЛ имплантировали специальным инжектором, после чего устанавливали по соответствующим меткам. Оперативное вмешательство заканчивали тщательным вымыванием вискоэластика коаксиальным наконечником для ирригации-аспирации. Разрезы герметизировали методом гидратации стерильным физиологическим раствором, проводили инъекцию антибиотика и кортикостероида. В ходе операции имплантировали ИОЛ модели Acrysof IQ Toric (Alcon) и AT TORBI 709 M (Carl Zeiss) в равных количествах. Ни в одном случае не зафиксировали интраоперационных осложнений. После операции всем пациентам назначали стандартную терапию.
Клинико-функциональные результаты факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ
     На первом этапе было прооперировано 18 глаз. В этих случаях расчет оптической силы торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M) проводили по программам от производителей ИОЛ (Alcon и Carl Zeiss). Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. На 1-3 сутки показатель ротации торических ИОЛ в 17 глазах составил < 5°, что считается не существенным и не влияющим на целевую рефракцию. В 1-ом случае ротация ИОЛ (Alcon Acrysof IQ Toric) составила ко 2-му дню наблюдения 15°, что потребовало ее центрации в условиях операционной.

    Во всех 18 глазах отмечали значительное повышение остроты зрения. Так, средние значения НКОЗ и КОЗ составляли, соответственно, 0,42±0,09 и 0,7±0,18, толщина роговицы 445±0,25 мкм при неизменных данных кератометрии, 51,25 дптр (сильный меридиан) и 48,25 дптр (слабый меридиан), ПЭК 2255±116 кл/мм 2 , ВГД - 16,4±0,12 мм рт. ст. Однако, несмотря на высокие клинико-функциональные результаты, во всех случаях зафиксировали сдвиг целевой рефракции в сторону гиперметропии, составивший, в среднем, +1,5±0,1 (р<0,05), что коррелировало с данными литературы (Alio JL, 2010) и стало основанием для проведения исследований, направленных на оптимизацию методики расчета оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ.

    Для решения данного вопроса нами было проведено 3-х этапное исследование, включавшее математический анализ и математическое моделирование с использованием формул физиологической оптики. На первом этапе рассчитывали величину цилиндрического компонента торической ИОЛ с применением формул физиологической оптики: где IOL cyl - цилиндрический компонент торической ИОЛ; D cornea – рефракция слабого меридиана роговицы; ACD – глубина передней камеры – расстояние от вершины роговицы до ИОЛ; AST cornea – роговичный астигматизм (разница оптической силы сильного и слабого меридианов роговицы в центре), который будет корригирован цилиндрическим компонентом торической ИОЛ IOL.

    На следующем этапе формировали выборку клинических данных всех 18 глаз, на которых была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией торической ИОЛ, и получен послеоперационный гиперметропический сдвиг рефракции от рефракции цели. В выборке учитывали показатели кератотопографии, кератометрии, биометрии, значения сферического и цилиндрического компонентов торической ИОЛ, а также послеоперационные данные клинической рефракции глаза. Анализ полученных данных свидетельствовал о рассогласовании между показателями кератометрии и вычисленными значениями рефракции роговицы, что выражалось в завышении значений кератометрии, используемых для расчета оптической силы сферического компонента торической ИОЛ, в среднем, на 1,05±0,42 дптр (p<0,05). Применение таких завышенных значений рефракции роговицы и приводило, с нашей точки зрения, к занижению расчетной величины сферического компонента торической ИОЛ и к соответствующей послеоперационной гиперметропической рефракции.

    В ходе дальнейших расчетов определяли поправку к сферическому компоненту торической ИОЛ. В результате был разработан добавочный поправочный коэффициент к константе А торических псевдофакичных ИОЛ, составивший 0,96, который необходимо прибавлять к значениям оптической силы псевдофакичных торических ИОЛ.

    Разработанный поправочный коэффициент был использован нами в методиках расчета оптической силы (SRK/T и Holladay I) торических ИОЛ (AcrySof IQ Toric и AT TORBI 709M), имплантированных в ходе факоэмульсификации катаракты на 12-ти из 30-ти глаз с кератэктазиями различного генеза. Во всех случаях было достигнуто значительное повышение остроты зрения (НКОЗ до 0,43±0,08, КОЗ до 0,7±0,18) при отклонении послеоперационной рефракции от целевой, в среднем, на 0,5±0,1 дптр. Показатель ротации торических ИОЛ составил менее 5°

Хирургическая классификация кератэктазий

    Принимая во внимание требования сегодняшнего дня, заключающиеся в необходимости: 1) учета максимального набора признаков, патогномоничных для данной патологии, выявления заболевания на его ранних стадиях и обнаружения предрасположенности процесса к прогрессированию на основе современных методов диагностического исследования; 2) ориентации практического врача на адекватный алгоритм действий, строго определенный исходным состоянием пациента и набором хирургических технологий и подходов, оптимизированных в рамках данного исследования, мы сочли целесообразным классифицировать кератэктатический процесс следующим образом:

    I. По наличию прогрессирования процесса: прогрессирующая и стабильная кератэктазии.

    II. По типу эктазии: первичные (кератоконус, кератоглобус, ПМД), вторичны (посттравматические и ятрогенные после рефракционных операций ЛАЗИК, ФРК, кератотомия), а также после сквозной и послойной кератопластик.

    III. По виду эктазии (в соответствии с показателями ОКТ-пахиметрии, кератотопографии и анализом элевационных карт на сканирующем топографе Pentacam HR): симметричные и асимметричные

    IV. По стадии (относится лишь к кератоконусу): Субклиническая форма кератоконуса (Forme fruste): 1. КОЗ≥1,0; 2. Биомикроскопия - отсутствие изменений; 3. Kmax ≤ 45,0 дптр; 4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии ≥ 500 мкм; 5. Конфокальная микроскопия – без особенностей; 6. Pentacam HR - паттерн полуострова или острова на элевационной карте; 7. Рекомендовано: динамический контроль.

    I стадия кератоконуса: 1. КОЗ 0,8-1,0; 2. Биомикроскопия - симптом «фейерверка»; 3. Kmax 45,0-48,0 дптр; 4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии 475-500 мкм; 5. Конфокальная микроскопия – участки разреженности стромы роговицы; 6. Pentacam HR - паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы 8-25 мкм, элевация задней поверхности роговицы 28-39 мкм; 7. Рекомендовано: проведение УФ-кросслинкинга с последующей (при необходимости) коррекцией исходной аметропии методом ФРК.

    II стадия кератоконуса: 1. КОЗ 0,1-0,7; 2. Биомикроскопия – синдром Флейшнера, линии Фогта, симптом Монсона, увеличение глубины и неравномерность передней камеры, истончение роговицы при ее исследовании в проходящем свете; 3. Kmax 48,0–65,0 дптр; 4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии 390-475 мкм; 5. Конфокальная микроскопия – участки разреженности стромы, вертикальная ориентированность кератоцитов, появление вертикальных стрий в супраэндотелиальных слоях стромы, гиперактивация стромальных нервов, плеоморфизм и полимегетизм эндотелиальных клеток, начальное снижение ПЭК; 6. Pentacam HR - паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы 26-65 мкм, элевация задней поверхности роговицы 40-89 мкм; 7. Рекомендовано: на первом этапе проведение интрастромальной кератопластики. В зависимости от вида эктазии: в случаях асимметричной кератэктазии – имплантация одного сегмента в зону наибольшей эктазии, в случаях симметричной кератэктазии – имплантация двух сегментов. Процедура УФ-кросслинкинга проводится как промежуточный этап при необходимости дальнейшей коррекции остаточных аметропий с помощью ФРК при прозрачном естественном хрусталике, либо факоэмульсификации с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ при помутнении хрусталика различной степени выраженности, включая миопизирующий факосклероз.

    III стадия кератоконуса: 1. КОЗ 0,01-0,2; 2. Биомикроскопия -интенсификация признаков II стадии при отсутствии помутнений роговицы, вызванных нарушением целостности ДМ; 3. Kmax 65,0–75,0 дптр; 4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии ≤ 390 мкм; 5. Конфокальная микроскопия – увеличение количества и усиление выраженной складчатости в средних и глубоких слоях стромы роговицы, появление зон ацеллюлярности стромы, ПЭК ≥ 1800 кл/мм2 ; 6. Pentacam HR - паттерн острова, элевация передней поверхности роговицы ≥ 65 мкм, элевация задней поверхности роговицы ≥ 90 мкм; 7. Рекомендовано: проведение передней глубокой послойной кератопластики.

    IV стадия кератоконуса: 1. КОЗ менее 0,01 н/к; 2. Биомикроскопия -нарушение прозрачности роговицы, увеличение глубины и неравномерности передней камеры, резкая выраженность патогномоничных для кератоконуса симптомов, рубцовые изменения ДМ; 3. Kmax ≥ 75,0 дптр; 4. Минимальное значение ОКТ-пахиметрии 200 мкм; 5. Конфокальная микроскопия: рубцовые изменения стромы роговицы, ПЭК ≤1800 кл/мм2 или не определяется; 6. Pentacam HR - данные недостоверны; 7. Рекомендовано: проведение сквозной кератопластики

Выводы

    1. Использование метода вакуумной фиксации глазного яблока при помощи разработанного оригинального инструмента в ходе интрастромальной кератопластики в эксперименте на изолированных кадаверных глазах обеспечивает равномерное залегание полимерных сегментов в строме роговицы на заданной глубине (по данным оптической когерентной томографии) при оптимальном рабочем диапазоне уровня вакуума 40-60 мм рт. ст.

    2. Изучение степени проникновения рибофлавина в строму роговицы на изолированных кадаверных глазах с использованием метода инфракрасной Фурье-спектроскопии свидетельствует о полном пропитывании всей толщи роговицы при использовании как методов полной, так и дозированной скарификации эпителия. Применение разработанного скарификатора обеспечивает полную пенетрацию всех слоев эпителия и при этом не сопровождается повреждением Боуменовой мембраны и передних отделов роговицы. В эксперименте на кроликах (in vivo) использование данного инструмента обеспечивало реэпителизацию роговицы в 2,5-3 раза быстрее, по сравнению с группой в которой выполняли ее тотальную деэпителизацию.

    3. Результаты экспериментальных исследований на глазах доноров показывают, что наиболее оптимальное отслоение ДМ достигается пр и последовательных инъекциях внутрь стромы роговицы воздуха и вискоэластика, что приводит к формированию т.н. «большого пузыря», расположенного в интерфейсе между ДМ и внутренними слоями роговицы. Использование вискоэластика обеспечивает защиту отслоенной ДМ на этапе резекции глубоких слоев стромы роговицы.

    4. Проведение стандартной интрастромальной кератопластики с имплантацией 2-х полимерных сегментов в случаях симметричных кератэктазий позволяет обеспечить стабильное повышение НКОЗ и КОЗ на 0,3±0,01 и 0,4±0,08, соответственно, снижение цилиндрического компонента рефракции на 4,1±1,7 дптр в сроки наблюдения до 5 лет. При этом, использование данного метода у больных с асимметричными кератэктазиями провоцирует дальнейшее прогрессирование заболевания, что выражается в снижении достигнутых клинико-функциональных результатов в отдаленном (свыше 1 года) послеоперационном периоде в среднем на 0,15±0,01 (НКОЗ), 0,2±0,1 (КОЗ), и усиление цилиндрического компонента рефракции на 2,5±0,08 дптр с появлением характерной топографической картины в виде вертикально ориентированной зоны высокой преломляющей силы роговицы в зоне, не перекрытой имплантатами. Технология оптимизированной интрастромальной кератопластики с имплантацией одного полимерного сегмента, в случаях асимметричных кератэктазий, обеспечивала стойкий функциональный результат – повышение, в среднем, НКОЗ на 0,25±0,08 и КОЗ на 0,35±0,15 соответственно и снижение цилиндрического компонента рефракции в среднем на 4,4±1,2 дптр в зависимости от стадии и типа кератэктазии.

    5. На основании наблюдений за пациентами, которым выполняли УФ-кросслинкинг по различным технологиям, было определено, что наиболее оптимальным вариантом с позиции уменьшения субъективной симптоматики и выраженности корнеального синдрома при аналогичных показателях глубины залегания демаркационной линии в толще роговицы по данным ОСТ-томографии (327±13 мкм и 320±11 мкм, соответственно) на фоне снижения сфероэквивалента рефракции на 0,1±0,05 и уменьшения степени роговичного астигматизма на 2,43±0,1 в сроки наблюдения до 3-х лет является оптимизированная методика дозированного УФ-кросслинкинга с использованием нового скарификатора.

    6. Передняя глубокая послойная кератопластика по методике аэро-вискосепарации обеспечивает дозированное, атравматичное отделение Десцеметовой мембраны от стромы роговицы, что позволяет завершить операцию по послойной технологии в 97,8% без перехода на сквозную кератопластику, в сравнении с 80,5% при стандартной технологии передней глубокой послойной кератопластики. Анализ клинико-функциональных результатов указывает на более короткий период восстановления зрительных функций и реабилитации пациентов, в 2,5 раза меньшее снижение ПЭК, раннюю реиннервацию и ускоренное формирование рубца в случаях послойной кератопластики, в сравнении с пациентами, которым выполняли сквозную кератопластику.

    7. Клинико-функциональные результаты коррекции остаточных аметропий как этапа комплексной зрительной реабилитации пациентов с кератэктазиями на основе метода фоторефрактивной кератэктомии, свидетельствуют о снижении показателей миопического астигматизма (с -5,8±1,2 до -2,69±0,05 дптр) и миопии (с -5,2±0,03 до -0,9±0,1 дптр), приводящем к повышению НКОЗ (с 0,18±0,05 до 0,41±0,07) и КОЗ (с 0,4±0,05 до 0,7±0,01), снижению средних значений корнеометрических индексов (с 46,25±0,07 до 41,17±0,15) в сроки наблюдения до 12 месяцев после проведенного хирургического вмешательства. Вышеуказанные значения оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения после операции.

    8. Факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичной торической ИОЛ у пациентов с помутнениями хрусталика различной степени выраженности после имплантации интрастромальных роговичных сегментов и УФ-кросслинкинга, обеспечивает повышение некорригированной и корригированной остроты зрения, а также снижение астигматизма и не приводит к прогрессированию эктазии роговицы в отдаленные сроки (12 месяцев) после операции.

    9. Анализ результатов имплантации псевдофакичных торических ИОЛ у пациентов с оперированными кератэктазиями различного генеза выявил гиперметропический сдвиг от расчетной рефракции, составивший, в среднем, 1,5±0,1 дптр (р<0,05). Рассчитанная нами методом математического моделирования поправка к константе «А» (индивидуальная для каждой модели ИОЛ), равная 0,96, позволяет достигать у данного контингента больных запланированной рефракции.

    10. Разработанная хирургическая классификация кератэктазий различного генеза, основанная на данных современных методов исследования, позволяет выявлять заболевание на его ранних стадиях и определять тактику его хирургического лечения, в зависимости от вида, типа и стадии патологического процесса на базе современных микроинвазивных технологий.

Практические рекомендации

    1. В случаях прогрессирующих кератэктазий различного генеза рекомендовано проводить этапное комплексное лечение с использованием оптимизированных микроинвазивных хирургических технологий и подходов. При этом выбор адекватной для каждого конкретного случая методики или их комплекса, а также последовательность этапов хирургического лечения определяются алгоритмом действий, основанным на разработанной новой хирургической классификации с учетом критериев отбора пациентов.

    2. УФ-кросслинкинг следует выполнять во всех случаях прогрессирования начальных стадий кератэктазий, а также при стабилизированном методом ИСКП кератэктатическом процессе в случаях дальнейшего планирования коррекции остаточных аметропий. УФ-кросслинкинг целесообразно проводить по оптимизированной методике дозированной деэпителизации роговицы с использованием разработанного скарификатора. Данный инструмент обеспечивает равномерную пенетрацию эпителия роговицы на всю глубину, включая базальный слой, без повреждения Боуменовой мембраны и передних слоев стромы роговицы.

    3. ИСКП с имплантацией роговичных сегментов следует проводить для стабилизации начальных и развитых стадий эктатического процесса с одновременным повышением зрительных функций. В случаях симметричных эктазий показана классическая техника ИСКП с имплантацией 2-х сегментов, а в случаях асимметричных эктазий – оптимизированная методика с имплантацией одного сегмента в зону наибольшей эктазии. При этом, независимо от количества имплантируемых сегментов, механическая ИСКП должна выполняться с применением разработанного нами ГВК, обеспечивающего достижение клинико-функциональных результатов, сопоставимых с таковыми после фемтолазерной ИСКП.

    4. На далекозашедших стадиях кератэктатического процесса, в зависимости от выраженности структурных изменений роговицы следует проводить переднюю глубокую послойную либо сквозную кератопластику. Так, при отсутствии грубых рубцовых изменений ДМ показано проведение ПГПКП, а при их наличии – СКП. При этом ПГПКП целесообразно выполнять по оптимизированной методике аэро-вискосепарации, обеспечивающей дозированную деликатную отслойку ДМ.

    5. Хирургическую коррекцию остаточных аметропий на заключительном этапе комплексного лечения прогрессирующих кератэктазий различного генеза рекомендовано проводить в случаях непереносимости очковой или контактной коррекции. При этом у пациентов старше 40 лет или при наличии помутнений нативного хрусталика различной степени выраженности показана факоэмульсификация с имплантацией псевдофакичных торических ИОЛ, оптическую силу которых целесообразно рассчитывать по оптимизированной нами методике с учетом добавочного поправочного коэффициента к константе А имплантируемых ИОЛ. При наличии прозрачного естественного хрусталика у пациентов молодого возраста целесообразно проведение ФРК при соблюдении критериев отбора к данному оперативному вмешательству.

Литература


Статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных вак рф:
    1. Тахчиди Х.П., Измайлова С.Б., Авраменко С.А. Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов как возможность ремоделирования измененной роговицы при асимметричных кератэктазиях различного генеза // Офтальмология. – 2010. – № 3. – С. 83-88.

    2. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в лечении прозрачной краевой дегенерации роговицы // Вестник Оренбургского государственного университета. – 2011. – № 14. – С. 239-243.

    3. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтальмохирургия. – 2011. – № 4. – С. 16-22.

    4. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Калинников Ю.Ю. и др. Хирургическое лечение кератоконуса на ранних стадиях заболевания методом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов // Офтальмохирургия. – 2012. – № 4. – С. 22-27.

    5. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Легких С.Л., Мерзлов Д.Е. Кросслинкинг как метод лечения прогрессирующего кератоконуса // Практическая медицина. – 2012. – Т. 1. – № 4. – С. 104-107.

    6. Измайлова С. Б., Дога А.В., Бранчевская Е.С. Первый клинический опыт коррекции остаточной аметропии после кросслинкинга роговичного коллагена у пациентов с кератоконусом на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2013. - № 4. - С. 105-107.

    7. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Айба Э.Э., Дроздов И.В., Паштаев А.Н. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов передней глубокой послойной и сквозной кератопластики по поводу кератоконуса // Офтальмохирургия. - 2013. - № 4. - С. 44-49.

    8. Мороз З.И., Измайлова С.Б., Легких С.Л. и др. Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена // Офтальмохирургия. – 2013. – № 3. – С. 17-23.

    9. Мороз З.И., Калинников Ю.Ю., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б. Интрастромальная кератопластика в исправлении астигматизма после сквозной кератопластики // Вестник Волгоградского медицинского университета. - 2013. - №4. - С. 137-139.

    10. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Шацких А.В. и др. Экспериментальное обоснование эффективности различных методов доставки рибофлавина в строму роговицы как начального этапа выполнения УФ-кросслинкинга // Офтальмохирургия. - 2014. - № 1. - С. 24-29.

    11. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А. Осложнения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов при кератэктазиях различного генеза, методы их лечения и профилактики // Офтальмохирургия. – 2014. – № 2. – С. 16-23.
Патенты РФ на изобретение
    1. Способ передней глубокой послойной кератопластики. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Айба Э.Э., Мерзлов Д.Е. Патент на изобретение № 2455965 (по заявке 2011110861/14 от 23.03.2011). Опубл. 23.03.2011.

    2. Способ диагностики миопизирующего факосклероза. Малюгин Б.Э., Крыль Л.А., Бессарабов А.Н., Измайлова С.Б., Тяпкина О.В. Патент на изобретение № 2455923 (по заявке 2011110856/14 от 23.03.2011). Опубл. 23.03.2011.

    3. Устройство для проведения интрастромальной кератопластики. Тахчиди Х.П., Измайлова С.Б., Латыпов И.А., Мороз З.И., Авраменко С.А. Патент на изобретение № 2405511 (по заявке 2009128772/14 от 28.07.2009). Опубл. 10.12.2010.

    4. Способ лечения начального, развитого и далекозашедшего кератоконуса. Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Чуприн В.В., Авраменко С.А. Патент на изобретение № 2400194 (по заявке 2009120235/14 от 28.05.2009). Опубл. 27.09.2010.

    5. Способ определения дифференцированных показаний к выбору метода лечения начального и развитого кератоконуса. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Майчук Н.В. Патент на изобретение № 2400190 (по заявке 2009120237/14 от 28.05.2009). Опубл. 27.09.2010.

    6. Инструмент для дозированной скарификации эпителия роговицы Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Латыпов И.А., Мерзлов Д.Е. (заявка на патент № 2013130332 от 04.07.2013 г., положительное решение о выдаче патента от 02.07.2014 г.).
Прочие публикации
    1. Izmaylova, S.B. Treatment of keratoconus with implantation of a single intracorneal segment:comparative analysis of manual technique and femtosecond laser assistance // Congress of the ESCRS, 26-th. - Barcelona,12-16 September 2009(электронный ресурс).

    2. Izmailova S., Tchouprine V., Moroz Z., Avramenko S.

     Clinical and functional results of keratoconus treatment with implantation of a single ICRS into the area of maximal corneal ectasi // Congress of ESCRS, 27-th. - Barcelona, 2009;

    3. Malyugin B.E., Izmaylova S.B., Takhchidi H.P., Latypov I.A. Comparison results of a single ICRS implantation by different type keratectasias using calibrated vacuum ring (CVR) // 28thCongress of the ESCRS, 28-th. - Paris, 4-8 September 2010 (электронный ресурс)/

    4. Takhchidi H.P.; Malyugin B.E.; Moroz Z.I., Izmaylova S.B.; Technique and results of intracorneal segment implantation with the calibrated vacuum ring // ESCRS Winter Meeting, 14-th. - Budapest, 12-14 February 2010 (электронный ресурс)/

    5. Takhchidi H.P., Malyugin B.E., Izmaylova S.B., Avramenko S.A. Intracorneal ring segment implantation using a new device – calibrated vacuum ring - as a method of different type keratectasias treatment // Joint Congress of SOE/AAO. - Geneva, 2011. - P. 4.

    6. Takhchidi H.P., Malyugin B.E., Izmaylova S.B., Avramenko S.A. Complications of non-laser intracorneal ring segments implantation by different keratectasia types and its prophylaxis (self experience) // Joint Congress of SOE/AAO . - Geneva, 2011. - P. 71.

    7. Ismaylova S., Takhchidi K., Malyugin B., Avramenko S. Complications of non laser ICRS implantation by different keratectasia types and its prophylaxis (self experience) // Congress of the ESCRS, 29-th. - Vienna, 17-21 September 2011 (электронный ресурс)/

    8. Izmaylova S., Takhchidi K., Malyugin B., Avramenko S., Merzlov D.Cross -linking after ICRS implantation by progressive keratectasia // ESCRS Winter Meeting, 16 -th. - Prague, 3-5 February 2012 (электронный ресурс)/

    9. Doga А., Branchevskaya E., Izmaylova S., Kishkin Y.

     Topography-guided PRK for irregular astigmatism correction in keratoconus patients usin g Microscan Visum excimer laser // Congress of the ESCRS, 31-rd. - Аmsterdam, 2013. – ;

    10. Izmaylova S., Malyugin B., Merzlov D., Pokrovskij D., Branchevskaya E.

     Comprehensive complex treatment of progressive keratectasia of different types: the future without keratoplasty? // Congress of the ESCRS, 31-rd. - Аmsterdam,2013. –

    11. Izmaylova S., Malyugin B., Merzlov D., Poruchikova E.

     Analysis on the efficacy of non-laser post-lasik keratectasia treatment by implantation of intracorneal ring segments using a new device // ESCRS Winter Meeting, 17-th. - Warsaw, 2013;

    12. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Измайлова С.Б.и др. Заключительный этап лечения кератоконуса I-III степени – фоторефрактивная кератэктомия или имплантация факичной торической ИОЛ? // Федоровские чтения – 2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. - М., 2009. – С. 504-505.

    13. Мороз З.И., Измайлова С.Б. Клинико-функциональные результаты лечения кератоконуса II-III стадии методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного роговичного сегмента в зону наибольшей эктазии // Актуальные проблемы офтальмологии: Всерос. науч. конф. молодых ученых, 4-я: Сб. науч. работ. - М., 2009. - С. 305-307.

    14. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Измайлова С.Б. и др. Кератоконус и методы его хирургического лечения // Федоровские чтения – 2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. – М., 2009. – С. 509-510.

    15. Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б. Интрастромальная кератопластика с имплантацией сегментов как возможность ремоделирования измененной роговицы при кератэктазиях различного генеза // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2009: Сб. науч. ст. - М., 2009. - С. 361-364.

    16. Тахчиди Х.П., Мороз З.И., Измайлова С.Б. и др. Клинико-функциональные результаты лечения начального, развитого и далеко зашедшего кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с имплантацией одного сегмента в зону наибольшей эктазии роговицы // Федоровские чтения – 2009: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 8-я: Сб. тез. – М., 2009. - С. 528-530.

    17. Измайлова С.Б., Сускова В.С. Тонаева Х.Д. Современные модификации цитохимического исследования лимфоцитов периферической крови для прогнозирования результата сквозной трансплантации роговицы // Вестник трансплантологии и искусственных органов: Всерос. съезд трансплантологов: Тез. докл. - М., 2010. - Т. 12. - С. 334-335.

    18. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б. Интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичного сегмента в зону эктазии в лечении асимметричных кератэктазий различного генеза // Актуальные проблемы офтальмологии. - Баку, 2010. - С. 211-213.

    19. Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Измайлова С.Б. Осложнения нелазерной интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов в лечении эктазий различного генеза и их профилактика (собственный опыт) // Федоровские чтения – 2011: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 9-я: Сб. тез. - М., 2011. - С. 76.

    20. Мороз З.И., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Легких С.Л. Современные методы хирургического лечения кератоконуса // Новые технологии в лечениизаболеваний роговицы: Сб. науч. ст. – Минск, 2011. – С. 44-52.

    21. Тахчиди Х.П., Малюгин Б.Э., Мороз З.И., Измайлова С.Б., Авраменко С.А. Ретроспективный анализ результатов интрастромальной кератопластики в лечении кератэктазий различного генеза с применением градуированного вакуумного кольца Федоровские чтения – 2011: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 9-я: Сб. тез. - М., 2011. - С. 89-90.

    22. Измайлова С.Б., Мороз З.И., Авраменко С.А. Осложнения нелазерной интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов в лечении эктазий различного генеза и их профилактика) // Федоровские чтения –2012: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 10-я. - М., 2012. - С. 42-43.

    23. Измайлова С.Б., Мороз З.И., Авраменко С.А. и др. Кросслинкинг после имплантации роговичных сегментов в лечении прогрессирующих кератэктазий различного генеза – целесообразность или необходимость? // Федоровские чтения – 2012: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 10-я. - М., 2012. - С. 44-45.

    24. Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Измайлова С.Б и др. Клинический случай применения топографически ориентированной ФРК для коррекции аметропии как этапа комплексного лечения пациента кератоконусом третьей стадии // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012: Сб. науч. ст. - М., 2012. - С. 226-231.

    25. Кишкин Ю.И., Качалина Г.Ф., Измайлова С.Б., Бранчевская Е.С. Клинический случай применения топографически ориентированной ФРК для коррекции аметропии как этапа комплексного лечения пациента кератоконусом третьей стадии // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012: Сб. науч. ст. – М., 2012. – С. 226-231.

    26. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Мороз З.И. и др. Современное состояние и перспективы процедуры биохимического ремоделирования (кросслинкинга) роговицы на основе ультрафиолетового излучения // Dental forum. – 2012. – № 5. –С. 93.

    27. Мороз З.И., Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б. и др. Лечение прогрессирующего кератоконуса методом интрастромальной кератопластики с имплантацией сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена // Федоровские чтения – 2012: Всерос. научно-практ. конф. с междунар. участием, 10-я: - М., 2012. - С. 51.

    28. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Измайлова С.Б. и др. Клинические результаты проведения топографически ориентированной ФРК на эксимерлазерной установке «Микроскан Визум» после имплантации роговичных сегментов и кросслинкинга при кератоконусе // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2013, 14-я: Научно-практ. конф. с междунар. участием: Сб. науч. ст. – М., 2013. – С. 213-217.

    29. Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Авраменко С.А. Лечение прозрачной краевой дегенерации роговицы методом интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичного сегмента // Oftalmologiya. Elmi-praktik jurnal. - 2013. - № 1. - С. 100-105.

Список сокращений

    ИСКП – интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов

    ГВК – градуированное вакуумное кольцо

    CКП - сквозная кератопластика

    ПГПКП - передняя глубокая послойная кератопластика

    ПМД – прозрачная маргинальная дегенерация

    ФЭ – факоэмульсификация

    ИОЛ – интраокулярная линза

    ДМ – десцеметовая мембрана

    НКОЗ - некорригированная острота зрения

    КОЗ - корригированная острота зрения

    СЭ - сферический эквивалент рефракции

    ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

    ФСЛ – фемтосекундный лазер

    ОКТ – оптическая когерентная томография

    ЛАЗИК – перевод англоязычного термина LASIK (Laser Assisted in Situ

    Keratomileusis)

    ВГД – внутриглазное давление

    МКМ - микрометр

    К max - максимальная кератометрия

    K ave – средняя кератометрия

    Kmin – минимальная кератометрия

    BFS – сокращение англоязычного термина best fit sphere


Город: Москва – 2014
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:10, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:11

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives