Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2014

Оптимизация офтальмотравматологической помощи и пути реабилитации пострадавших в Чеченской Республике


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность исследования
    Обострение политической обстановки, межнациональные вооруженные конфликты привели к возрастанию травматизма, связанного с боевыми действиями в Чеченской республике. При этом частота боевых повреждений глаз и их вспомогательных органов составила 10,0– 12,0% от всех изолированных повреждений и 30,0– 33,0% − от сочетанных травм [Гундорова Р.А., 2008; Максимов И.Б., 2000, 2001, Кваша О.И., Нурмамедов Р. 2009].

    Чеченская республика длительный период времени находилась в условиях локальных вооруженных конфликтов, постоянно совершенствовались орудия поражения, что в свою очередь привело к повышению глазного травматизма и инвалидизации не только военнослужащих, но и большого числа мирного населения [Идрисов К.А. 2004].

    Система лечебно-эвакуационного обеспечения показала значительное несоответствие организации офтальмологической помощи в Чечне, что в значительной степени влияет на эффективность лечения, увеличивая частоту тяжелых исходов [Кузнецов Ю.Н., 2001].

    В Чеченской Республике с 2000 г. ведется работа по восстановлению системы здравоохранения, укреплению материально-технической базы лечебнопрофилактических учреждений. Для повышения эффективности оказания офтальмологической помощи в Чеченской республике необходимо изучение частоты, структуры и характера ранения глаз, особенности лечебно-эвакуационного обеспечения, внедрение новых современных методов лечения, разработка алгоритма оказания помощи пациентам с повреждениями глаз в этом регионе. Учитывая, что ни одна из республик не находилась такой длительный период времени в условиях военных действий, а практический опыт, научные разработки, применяемые в других республиках являются недостаточными для их применения в Чеченской республике, необходим комплексный подход в решении данной проблемы.
Цель
    Целью настоящей работы явилась оптимизация офтальмотравматологической помощи и пути реабилитации пострадавших в Чеченской Республике.
Задачи
     1. Изучить общую структуру глазного травматизма у пострадавших в Чеченской Республике за период 2007-2010годы.

     2. Провести анализ организационных мероприятий при оказании офтальмотравматологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике и определить основные факторы, влияющие на их качество.

     3. Разработать офтальмологический набор для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи в полевых условиях.

     4. Внедрить в практику новые современные методы лечения пациентов с травмами органа зрения и последствиями черепно-мозговой травмы.

     5. Разработать анкету для оценки качества жизни пострадавших в Чеченской Республике, находящихся длительный период времени в условиях военных действий.

     6. Разработать алгоритмы лечебно-организационных мероприятий при травмах глаз и практические рекомендации по совершенствованию оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.
Научная новизна работы
    1. Впервые проведен детальный анализ структуры глазного травматизма в Чеченской Республике и оценка существующей системы организации оказания офтальмотравматологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.

    2. Впервые определены факторы, влияющие на качество оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.

    3. Разработан и предложен новый метод лечения пациентов с отёком зрительного нерва и сетчатки после тяжёлой черепно-мозговой травмы, находящихся в состоянии комы.

    4. Разработан и предложен новый метод лечения пациентов с эпителиальноэндотелиальной дистрофией роговицы.

    5. На основе общепринятой международной шкалы разработана собственная анкета оценки качества жизни пострадавших с травмами органа зрения в Чеченской Республике, находящихся длительный период времени в условиях военных действий.

    6. Впервые разработаны алгоритмы лечебно-организационных мероприятий, базирующиеся на внедрении в практику новых современных методов лечения пациентов и направленные на повышение качества офтальмотравматологической помощи в Чеченской республике.
Практическая значимость
    1. Оценка существующей системы организации оказания офтальмотравматологической помощи позволила определить факторы, влияющие на качество оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике и разработать рекомендации по совершенствованию системы организации оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.

    2. Разработаны и внедрены в практику алгоритмы лечебно-организационных мероприятий, базирующиеся на новых современных методах диагностики и лечения пациентов и обеспечивающие повышение качества офтальмотравматологической помощи.

    3. В ходе выполнения работы разработаны: - новый метод профилактики и лечения нисходящей атрофии зрительного нерва у пациентов с тяжёлой ЧМТ, что позволило в ранние сроки после черепномозговой травмы на этапе отделения реанимации получить качественно новые результаты реабилитации; - офтальмологический набор для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи в полевых условиях; - новый метод консервативного лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы с использованием серийного отечественного прибора.

    4. Разработанная анкета оценки качества жизни пострадавших в Чеченской Республике, находящихся длительный период времени в условиях военных действий, обеспечивает новый подход к оценке результатов восстановительного лечения у пациентов с травмами органа зрения.
Методология и методы исследования
    Работа выполнена в дизайне ретроспективного и проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
    1. Анализ организации оказания офтальмотравматологической помощи с выявлением основных факторов, влияющих на качество оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике.

    2. Новые алгоритмы лечебно-организационных мероприятий при травмах глаз и практические рекомендации по совершенствованию оказания офтальмологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике, включающие новые современные методы лечения, а также авторскую методику профилактики нисходящей атрофии зрительного нерва у пострадавших с черепно-мозговой травмой и консервативного лечения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.

    3. Офтальмологический набор для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи в полевых условиях.

    4. Новый подход к оценке результатов лечения пострадавших с травмами органа зрения на основе оценки изменения качества жизни с помощью разработанной анкеты-опросника.
Внедрение результатов работы в практику
    Результаты исследования используются в клинической практике ЦРП и ЦРБ г. Гудермес, также в Республиканской Скорой Медицинской больнице г. Грозный, в отделе травматологии, реконструктивной, хирургии и глазного протезирования ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

    Основные положения диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях: XXXII Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ «Актуальные проблемы современной медицины» (Москва, 2010); III Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2010), V Российский общенациональный офтальмологический форум (Москва, 2012), на межотделенческой конференции в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 20.09.2013).
Публикации
    По теме диссертации опубликованы 14 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК, 2 в иностранном журнале. В том числе патент на изобретение: «Способ лечения больных с черепно-мозговой травмой» № 2012119753 от 20.11.13г. и методическое пособие.
Объем и структура диссертации
    Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из 6 глав, включающих введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы собственных исследований. В конце каждой главы приведено резюме по рассматриваемой в ней проблеме. Работу завершают заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы содержит 240 источников, из них 182 отечественных и 58 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 47 рисунками, 1 приложением состава аптечки первой помощи и 1 формой анкеты-опросника по оценке качества жизни.

    Диссертация выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (и.о. руководителя отдела – проф. Ченцова Е.В.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – профессор, д.м.н. Нероев В.В.)

Содержание работы


Материал и методы исследования
    Работа основана на результатах исследования 763 пациентов с травмой органа зрения и её последствиями, с сочетанной закрытой черепно-мозговой травмой, получавших лечение и проживающих в условиях длительных военных действий.
Общая характеристика пациентов
    Работа состоит из двух частей.

    В 1 части работы проведён ретроспективный анализ архивного материала за период 2007-2010 годы - 466 пациентов (357 глаз). Пациенты распределялись: по возрасту и полу; характеру травмирующего агента; срокам обращения и поступления; тяжести повреждения глаза; адекватности проводимого лечения, срокам эвакуации. Проводили анализ неблагоприятных исходов, сроков выздоровления или улучшения. Основываясь на полученных результатах, определяли направление дальнейших исследований.

    Данное исследование выполнено под руководством проф. Гундоровой Р.А., д.м.н. Кваша О.И., при участии проф. Быкова В.П., проф. Катаева М.Г. 1-А группа - изучены особенности оказания офтальмотравматологической помощи гражданскому населению на основе анализа 278 историй болезни пациентов (286 глаз), получавших лечение в глазном отделении Республиканской Клинической Больницы Чеченской республики во время военных действий за период 2007-2009 годы.

    1-Б группа - изучена структура оказания офтальмотравматологической помощи военнослужащим на основе анализа 64 историй болезни пострадавших (71 глаз), эвакуированных с мест боевых действий, получавших медицинскую помощь в военном госпитале г. Грозного Чеченской Республики за период 2007-2009 годы.

    1-В группа - для определения частоты развития нисходящей атрофии зрительного нерва проведен анализ 124 историй болезни пациентов с отёком сетчатки и зрительного нерва после ЧМТ, получавших лечение в отделении реанимации Республиканской Клинической Больницы Чеченской республики за период 2008-2010 годы с диагнозом: кома I,II,III. Во 2 части работы проведён анализ собственного обследования и лечения 241 пациента с травмами органа зрения и их последствиями за период 2010-2013 годы: 2-А группа - проведено обследование и лечение 44 пациентов с отеком зрительного нерва, сетчатки, отёком головного мозга после ЧМТ с диагнозом: кома I,II,III, получавших лечение в отделении реанимации ЦРБ г. Гудермес, также в Республиканской Скорой Медицинской больнице г. Грозный.

    Пациенты были разделены на 2 подгруппы:

    В 1 подгруппе - основной (21 пациент), кроме традиционных способов лечения: внутриартериального, внутривенного, внутримышечного введения лекарственных препаратов, с целью снятия отёка сетчатки и улучшения микроциркуляции в зоне ДЗН дополнительно проводили предложенный и внедрённый нами курс лечения, включающий инъекции Глюкокортикоида (Дексаметазона 0.4% - 0.3мл) и Ангиопротектора (раствора Трентала 0.4 мл) ретробульбарно 1 раз в день, ежедневно №7 (Патент на изобретение: «Способ лечения больных с черепно-мозговой травмой» № 2012119753 от 20.11.13г.) под контролем главного врача, реаниматолога и невропатолога. 2 подгруппу - контрольную составили 23 пациента, в которой лечение проводилось только реаниматологами, невропатологами. Пациенты этой группы находились под наблюдением офтальмолога, но лечение не проводилось.

    Все пациенты, выписанные из стационара, находились под наблюдением у офтальмолога и получали лечение в ЦРП г. Гудермес не менее двух лет. Лечение и наблюдение основной группы пациентов выполнено автором при участии Кваша О.И., Байсултанова И.Х..

    2-Б группа – проведено лечение 181 пациента методом NO-терапии в Гудермесской больнице за период 2010 - 2013гг. (82 больных с посттравматической эрозией роговицы различной этиологии, 47 пациентов с непроникающими ранами роговицы различной этиологии, 34 пациентов с проникающим ранением роговицы. Впервые апробирован метод NO-терапии у 18 пациентов с эпителиальноэндотелиальной дистрофией, группу сравнения составили 16 пациентов). Оценку результатов производили с помощью биомикроскопии после окрашивания роговицы 2% раствором флюоресцеина и фоторегистрации. Данное исследование выполнено под руководством д.м.н. Кваша О.И., при участии проф. Чесноковой Н.Б. с сотрудниками, проф. Быкова В.П. Также проведено анкетирование качества жизни 34 здоровых добровольцев и 56 пациентов с тяжёлыми травмами органа зрения, сочетанными травмами, находящихся длительный период времени в условиях военных действий. Исследование выполнено при участии проф. Гундоровой Р.А., д.м.н. Кваша О.И., Нурмамедова Р.А.

    Для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи разработан офтальмологический набор (аптечка первой помощи для волонтёров) на основе противомикробных, местноанальгезирующих, гормональных средств, стимуляторов регенерации. В аптечку также вошли: препараты для инстилляции в виде растворов, перевязочный материал, инструментарий. Разработка выполнена под руководством и при участии проф. В. В. Нероева, д.м.н. О. И. Кваша, проф. С. Ф. Гончарова, проф. Р. А. Гундоровой, проф. А. В. Степанова.
Методы исследований
    Обследование пациентов с травмой органа зрения включало общепринятые офтальмологические методы исследования: визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию.

    Для исследования состояния глазного дна и фоторегистрации динамической картины пациентов, получавших лечение в отделении реанимации и в условиях стационара применяли фундус-камеру OPTOMED SMARTSCOPE M5 EY3 фирмы OPTOMED (Германия). Камера ручная и беспроводная, предназначена для видео и фото съёмки с высоким разрешением. Имеет дополнительное программное обеспечение для камеры и просмотровую программу для ПК, с введением базы данных пациентов.

    NO-терапию проводили с помощью медицинского воздушно-плазменного аппарата “Плазон”. Принцип действия аппарата основан на электрохимической реакции, когда под действием электрической дуги из атмосферного воздуха образуется плазма. Охлаждение плазмы до 35-40С приводит к образованию газового потока, специфической составляющей которого является оксид азота (NO), при этом содержание других газов соответствует их нормальному содержанию в атмосфере. Высокая температура реакции (3000С) обеспечивает стерильность потока, что является одним из преимуществ данного аппарата. Концентрация оксида азота в газовом потоке зависит от расстояния выходного канала манипулятора аппарат а до объекта воздействия. Расстояние, на котором NO-содержащий газовый поток оказывает терапевтический эффект, установлено эмпирическим путем и составляет 200 мм до объекта воздействия, концентрация оксида азота (NO)- 300 ppm. (particles per million – количество частиц газа на 1 миллион частиц смеси газов, в которой этот газ находится) (Шехтер А.Б., 2000, Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., 2007). Методика лечения: воздействие проводится с расстояния 200 мм от наконечника аппарата до глазного яблока. Экспозиция определяется в зависимости от вида травмы.

    Для определения качества жизни пациентов с травмой глаза, проживающих в условиях длительных военных действий, на основе широко применяемых в офтальмологии опросников VF14 и NEIVFQ (Visual Function и National Eye Institute Visual Function Questionnaire), разработан собственный опросник. Проведено анкетирование 56 пациентов длительно находящихся в условиях военных действий с тяжёлыми травмами органа зрения и сочетанными травмами. В контрольную группу вошли 34 добровольца, проживающих в Чеченской республике менее 5 лет. Исследование выполнено автором самостоятельно.

    Статистическая обработка материала выполнена автором самостоятельно на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа Biostatistics 6.0 for Windows (Stat soft Inc., USA). Для оценки достоверности полученных результатов использовался t- критерий Стьюдента.
Результаты собственных исследований
     В 1-А группе анализ травматизма у мирного населения 278 пациентов с травмами органа зрения в Чеченской республике показал, что в 43% случаев страдают дети. Ранящими предметами в 78.7 % случаев являлись предметы домашнего обихода (Рис. 1). У 2.7% пациентов пострадали оба глаза. Открытая травма глазного яблока наблюдалась в 50.3% случаев. У 6.2% пациентов обнаружены инородные тела при биомикроскопии, т.к. они находились в переднем отрезке глаза.

     Из-за тяжести полученных травм, отсутствия диагностического и хирургического оборудования и в связи с этим неадекватно проведенными реабилитационными мероприятиями у 8 % пациентов состояние глаз ухудшилось, так у 7% определялась эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, у 8.4% - язва роговицы.

     У 53% пациентов состояние не изменилось. У 39% больных койко-день составил от 8 до 14 суток. В связи с тяжестью повреждения и невозможностью оказания квалифицированной диагностической и офтальмохирургической помощи 21.6% пациентов направлены в другие лечебные учреждения (Москва, Краснодар, Уфа и т.д.).

     В группе 1-Б анализ травматизма военнослужащих (64 пациента), пострадавших в результате боевых действий показал, что 71,9% пострадавших в возрасте 20-29 лет. Ранящими предметами явились мины в 68 %, взрывные устройства и взрыв бытовых предметов в 22% случаев, пулевые ранения в 4,7%. Сочетанная травма наблюдалась у 75% пострадавших. Из них: 22,9% имели закрытую травму с контузионным и ожоговым компонентом. У 60.5% наблюдалась открытая (проникающая) травма глазного яблока, закрытая травма у 25,3%. Все пациенты госпитализированы в военный госпиталь в сроки от 1 до 24 часов (Рис.2). В связи с необходимостью оказания высококвалифицированной офтальмологической помощи в первые трое суток 88% пострадавших эвакуированы в другие лечебные учреждения.

     Анализ боевых травм органа зрения свидетельствует о необходимости оказания поэтапной медицинской помощи, разработки и внедрения алгоритмов оказания помощи. При сочетанных травмах наряду с реанимационными мероприятиями по жизненным показаниям, необходимо оказывать квалифицированную своевременную офтальмологическую помощь. Отсутствие перечисленных условий привело к низким результатам проводимого лечения, так как раннее оказание квалифицированной офтальмологической помощи значительно повысило бы реабилитационный эффект и сохранило боеспособность личного состава.

     В группе 1-В из 124 пациентов - 75% находились в отделении реанимации в сроки от 20 до 30 дней. 87% пациентов с закрытой черепно -мозговой травмой получили травму в мирное время в результате ДТП или криминальной ситуации. Из них 49.2% с комой-I, 44.3% с диагнозом кома-II. Особенно тяжелые больные с комой -III находились в реанимации от 30 дней и больше. Все эти пациенты требовали наблюдения офтальмолога в связи с отеком головного мозга и зрительного нерва. У 12.5% пациентов после того как они пришли в сознание выявлена нисходящая атрофия зрительного нерва. При выписке у 54% пациентов при осмотре глазного дна обнаружена бледность диска зрительного нерва, что расценивалось как начальная нисходящая атрофия зрительного нерва, острота зрения ниже 0.8 определялась у 93% пациентов.

     Анализ глазного травматизма в Чеченской Республике диктует необходимость принятия мер его профилактики, развития специализированной экстренной медицинской помощи и социальной реабилитации пострадавших, внедрения новых современных методов лечения.

     С целью профилактики развития посттравматических осложнений в период реабилитации пациентов с травмами органа зрения и сочетанных травм нами внедрены новые современные методы лечения. Группа 2-А. В отделении реанимации под нашим наблюдением находилось 44 пациента с черепно-мозговой травмой, полученной вследствие ударного воздействия на головной мозг различной этиологии. Изолированная ЧМТ наблюдалась у 31 (70,4%) пациента, у 13 (29.5%) больных имела место сочетанная травма с повреждением других органов, конечностей.

     Пациенты находились в коматозном состоянии, т.к. ЧМТ сопровождалась повреждением костей черепа, отёком мозга, отёком сетчатки и зрительного нерва, и наблюдались реаниматологами, невропатологами, офтальмологами. По тяжести травмы пациенты распределялись следующим образом: с комой I - 19 пациентов, с комой II - 21 пациент, комой III - 4 пациента.

     Исследования показали, что при выписке в 1 подгруппе - основной отёк сетчатки наблюдался только у одного пациента, ДЗН – бледно-розовые, границы -четкие, артерии сужены у 50% пациентов, у остальных 50% калибр артерий и вен не изменён, сужение поля зрения на 10 градусов. Во 2 подгруппе – контрольной у всех пациентов наблюдали сужение сосудов и сужение поля зрения на 10-20 градусов. Внутриглазное давление было в пределах нормы. Острота зрения при выписке в основной подгруппе на 20.5% выше, чем в контрольной, что в свою очередь характеризует исход такого тяжёлого состояния, как выход из комы. Через 3 месяца после выписки из стационара исследование показало, что у 42.3% пациентов 2 подгруппы - контрольной, перенесших как кому I, так и кому II острота зрения снизилась до 0.5 и ниже, границы поля зрения сужены по битемпоральному типу в среднем на 20-30°, при офтальмоскопии наблюдали начальную атрофию зрительного нерва. У пациентов 1 подгруппы - основной острота зрения повысилась на 12.9%, признаков атрофии зрительного нерва не наблюдали. Через 1 год после травмы у пациентов во 2 подгруппе произошло значительное снижение остроты зрения, так при выписке у 31.8% острота зрения 0.6 -1.0, через год снизилась до 0.5, поля зрения сужены по битемпоральному типу в среднем до 50 -55° У пациентов 1 подгруппы, перенесших кому II, острота зрения снизилась, по сравнению со 2 подгруппой, на 5% и значимых изменений поля зрения не произошло. Через 2 года наблюдения во 2 подгруппе - контрольной, несмотря на проводимое лечение, у 31.8% острота зрения снизилась до 0 или светоощущения, поле зрения определить не удалось. Зрение 0.1-0.5 сохранилось у 13.6%, у 54.6% острота зрения составляла 0.01-0.09, поля зрения сужены по битемпоральному типу в среднем до 50-55°, определяли атрофию зрительного нерва. В связи с чем, качество жизни значительно пострадало. В 1 подгруппе (основной) у 15% пациентов наблюдали атрофию зрительного нерва, зрение снизилось до 0.06, поле зрения сузилось по битемпоральному типу до 70°, у остальных пациентов значимых изменений не выявлено. Таким образом, предложенный и внедрённый нами курс лечения, включавший инъекции Глюкокортикоида (Дексаметазона 0.4% - 0.3мл) и Ангиопротектора (раствора Трентала 0.4 мл) ретробульбарно 1 раз в день, ежедневно №7 пациентам с черепно-мозговой травмой, сопровождаемой отёком диска зрительного нерва и сетчатки, способствует ускоренному снятию перипапиллярного отека зрительного нерва, позволяет сократить сроки лечения при выведении пациентов из тяжелого состояния, ускорить восстановление психоневрологического состояния, предотвратить частичную или полную атрофию зрительных нервов. Раннее прогнозирование и лечение патологии зрительного нерва при закрытой ЧМТ позволяет сохранить более высокие зрительные функции.

     Нами впервые применена NO- терапия с экспозицией 30 секунд, один раз в день, ежедневно №3-5 воздействий на фоне стандартного лечения у пациентов с вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией (ЭЭД) с выраженным болевым синдромом и непереносимостью контактных линз (Табл. 2). В основной группе - 18 пациентов, в группе сравнения, получавшей только стандартное лечение - 16 пациентов. Исследования показали, что в основной группе после первого воздействия больные отмечали уменьшение болевого, а в ряде случаев и полное исчезновение болезненных ощущений. Через 7 дней применения NO- терапии у пациентов основной группы не наблюдалось отека и дефектов эпителия роговицы у 8 больных (44.4%), у двух пациентов (11%) определялись явления эпителиопатии. Постепенное уплощение и редуцирование буллезных элементов выявлено у 6 пациентов (33.3%) основной группы и у 4 пациентов (25%) в группе сравнения. Явления десцеметита исчезли у 6 пациентов (33.3%), в группе сравнения у 2-х пациентов (12.5%). У всех пациентов основной группы, в связи с уменьшением отёка, повысилась прозрачность роговицы, повысилась острота зрения до 0.2-0.5. В группе сравнения острота зрения не изменилась. NO- терапию проводили курсами 3-4 раза в год на фоне стандартного медикаментозного лечения.

     У пациентов с ЭЭД, непереносимостью контактных линз, выраженным болевым синдромом, NO- терапия способствовала эпителизации дефектов роговицы, снятию отёка роговицы, воспалительной реакции и значительному улучшению состояния поверхности роговицы, что позволило облегчить состояние пациента и подготовить его к сквозной кератопластике. Для повышения эффективности оказания помощи при свежих травмах органа зрения в комплекс лечебных мероприятий включена NO – терапия. Клинические наблюдения показали, что: NO – терапию при лечении эрозий, травматических кератитов, непроникающих ран роговицы следует проводить в короткие сроки после травмы с экспозицией 10- 30 секунд - в зависимости от площади и глубины повреждения роговицы. Эпителизация роговичных дефектов наступала в среднем на 3– 5 день. При поверхностных травматических кератитах помутнений роговицы не наблюдалось, при глубоких кератитах в обеих группах исходом процесса наблюдалось различной степени интенсивности помутнение, но при использовании NO- терапии помутнение стало неинтенсивным, облаковидным. NO – терапия в комплексном лечении сокращает период реабилитации у пациентов с поверхностными повреждениями роговицы на 5-7 дней.

     Всем больным с проникающим ранением роговицы при поступлении произведена реконструктивная первичная хирургическая обработка раны с вправлением радужки и промыванием передней камеры физиологическим раствором с последующим консервативным лечением, включающим NO-терапию с экспозицией 60 секунд трёхразово. У 47% пациентов при поступлении отмеченаправильная проекция света, у 23.5% пациентов острота зрения от 0,01 до 0.09, у 29.4% пациентов от 0.1 до 0.5. Больным с проникающим ранением роговицы швы сняты через 1.5-2 месяца в зависимости от величины и локализации ранения, сроков регенерации. Применение NO- терапии на фоне традиционного лечения способствовало снятию воспаления, формированию нежного рубца, более быстрой регенерации, в связи с чем роговица сохранилась более прозрачной. Таким образом, достигнуты более высокие функциональные результаты, по сравнению с пациентами, которые получали традиционное лечение по архивным данным. Так острота зрения 0.1 и выше при выписке была у 64.7%, после снятия швов у - 77% пациентов. Применение NO- терапии не вызывало побочных реакций. Этот метод в сочетании с комплексным лечением способствовал снижению воспалительной реакции, что выражалось в уменьшении болевого и роговичного синдромов, явлений отека и десцеметита.

     Учитывая, что значительная часть населения, проживающая на территории военных действий, подвергается воздействию многофакторных психотравмирующих событий, которые приводят к формированию посттравматических стрессовых расстройств, на основе международного опросника нами (совместно с д.м.н. Кваша О.И. и Нурмамедовым Р.Н.) разработана анкетаопросник минимальных психометрических стандартов при травме органа зрения, полученной в условиях длительных военных действий в Чеченской республике. Опросник основывается на комбинации двух основных факторов – зависимости того, как отражается травма глаза и тяжёлая психологическая обстановка в Республике на определении качества жизни самими пациентами. Учитывали качество и сроки оказания первой медицинской и офтальмологической помощи.

     Исследование проведено у 56 пациентов с травмой глаза, проживающих в республике более 5 лет, среди которых распределение по этиологии следующее: 22 (39.3%) пациентов с огнестрельными повреждениями, 19 (33.9%) – с дорожнотранспортной травмой, 12 (21.4%) – с производственной, 2 (3.6%) – с бытовой травмой и 1 (1.8%) – с криминальной. 32% составили женщины и 68% мужчины. В контрольную группу вошли 34 добровольца, проживающих в Чеченской республике менее 5 лет.

     Процедура заполнения анкет занимала 7-10 минут. Исследование показало, что у пациентов с повреждением глаз, проживающих в Чеченской республике 5 лет и более в условиях военных действий, по сравнению с контрольной группой показатели качества жизни снижены как по результатам оценки психосоматического состояния, так и в связи с травмой органа зрения. Так, 66.7% ответили, что длительные военные действия повлияли на их психологическое состояние и на состояние здоровья. Снижение показателей качества жизни у пациентов с травмой органа зрения и сочетанной травмой связано в большей степени с физическим и эмоциональным страданием, неуверенностью в «завтрашнем дне», неудовлетворённостью качеством медицинского обслуживания. 47% пациентов отмечают удручённость, депрессивное состояние, из них 22% ведут замкнутый образ жизни. 28% пациентов считают, что эмоциональное состояние мешает в повседневной жизни и качественно выполнять работу. У 35.3% ухудшилось здоровье, по сравнению с тем, как было 1 год назад. Таким образом, исследование качества жизни в Чеченской республике показало, что на фоне длительной нестабильной обстановки в республике у пациентов в большей степени страдает психоэмоциональное состояние, что в свою очередь оказывает воздействие на эффект лечения травмы органа зрения.

     Для получения высокого реабилитационного эффекта и сокращения срока оказания офтальмотравматологической помощи при чрезвычайных ситуациях и катастрофах в Чеченской Республике нами предложено двухэтапное проведение мероприятий: 1 этап – при массовых повреждениях медицинская помощь оказывается волонтёрами, для которых разработана аптечка первой помощи. 2 этап – специализированная офтальмологическая помощь. На основании результата анкетирования качества жизни пациентов Чеченской Республики, проживающих длительный период в условиях военных действий, предложено включить в лечебный комплекс одновременное оказание высококвалифицированной офтальмологической и психологической помощи. Разработаны алгоритмы медикаментозных и хирургических мероприятий при травматических повреждениях глазного яблока, включающие новую технологию - метод NO- терапии для восстановления микроциркуляции, уменьшения воспалительной реакции, улучшения регенерации повреждённых тканей переднего отрезка глаза и лечения вторичной эпителиально - эндотелиальной дистрофии роговицы. Применение новых методов диагностики и лечения позволяет повысить реабилитационный эффект на 25%.

     Таким образом, в результате проведенных нами исследований выявлены особенности глазного травматизма и организации лечебной помощи в Чеченской республике, разработан комплекс лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на повышение эффективности реабилитации пострадавших с травмой органа зрения.

Выводы

    1. Анализ травматизма в Чеченской республике доказал необходимость совершенствования оказания специализированной экстренной медицинской помощи, принятия мер профилактики глазного травматизма и социальной реабилитации пострадавших. У 12.4% пациентов с ЧМТ выявлена нисходящая атрофия зрительного нерва при выписке из стационара. У 51% пострадавших гражданского населения и у 64% военных обнаружена открытая травма глазного яблока, у 7% пациентов развилась эпителиально-эндотелиальная дистрофия, у 8.4% -язва роговицы.

    2. Анализ организационных мероприятий при оказании офтальмотравматологической помощи пострадавшим в Чеченской Республике доказал, что в связи с отсутствием служб оказания экстренной медицинской помощи, плана действий при оказании помощи в различных чрезвычайных ситуациях, отсутствием специализированных медицинских учреждений пострадавшие в 88 % случаев отправлялись на лечение в другие регионы Российской Федерации.

    3. Установлено, что курс инъекций Глюкокортикоида (Дексаметазона 0.4% - 0.3мл) и Ангиопротектора (раствора Трентала 0.4 мл) ретробульбарно ежедневно в течение 7 дней в отделении реанимации пациентам с тяжёлой черепно -мозговой травмой, сопровождаемой отёком головного мозга и диска зрительного нерва, позволяет предотвратить частичную или полную атрофию зрительного нерва. При выписке начальная нисходящая атрофия зрительного нерва в контрольной группе наблюдалась у 38.1 % пострадавших, в то время как в основной группе у 4.8%.

    4. Доказано, что применение NO- терапии у пациентов с вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией в предложенной дозировке способствует уменьшению отёка роговицы у 44.4% пациентов, болевого синдрома, уплощению и редуцированию буллезных элементов у 33.3% пациентов, эпителизации дефектов роговицы, уменьшению или исчезновению явлений десцеметита у 33.3% пациентов.

    5. Разработана анкета-опросник минимальных психометрических стандартов при травме органа зрения, полученной в условиях длительных военных действий в Чеченской республике. Особенностью этого опросника является комбинация двух основополагающих факторов – травмы глаза и тяжёлой психологической обстановки в республике. Результат проведенного анкетирования показал, что наихудшее качество жизни отмечают пациенты, проживающие в Чеченской республике более 5 лет и имеющие сочетанную травму (62%).

    6. Предложены алгоритмы организационно-лечебных мероприятий при травмах органа зрения в Чеченской республике, предусматривающие необходимость двухэтапной системы оказания офтальмотравматологической помощи. На этапе специализированной офтальмологической помощи включено применение NO-терапии. Для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи в полевых условиях разработан офтальмологический набор.

Практические рекомендации


Практические рекомендации
    1. Пациентам с черепно-мозговой травмой, сопровождаемой отёком головного мозга и диска зрительного нерва с целью предотвращения частичной или полной атрофии зрительного нерва в отделении реанимации рекомендовано проведение офтальмологом курса инъекций Глюкокортикоида (дексаметазона 0.4% - 0.3мл) и Ангиопротектора (трентала 0.4 мл) ретробульбарно ежедневно №7, при выведении пациентов из тяжелого коматозного состояния.

    2. На основании проведенных исследований рекомендовано в офтальмологическом кабинете поликлиник и офтальмологических стационарах проведение NO-терапии один раз в сутки: -при эпителиально-эндотелиальной дистрофии - экспозиция 15-30 секунд №3-5 каждые 3-4 месяца - При эрозии роговицы, после удаления внутриглазного инородного тела роговицы - экспозиция 15 секунд При травматических кератитах, непроникающих ранах - экспозиция 30секунд - При проникающих ранениях роговицы - экспозиция 60секунд Противопоказанием к применению NO-терапии являются признаки увеита.

    3. Для оказания неотложной офтальмотравматологической помощи при массовых поражениях на 1 этапе рекомендовано применение разработанной аптечки первой помощи.

    4. На этапе специализированной офтальмологической помощи рекомендовано применение разработанных алгоритмов организационно-лечебных мероприятий при травмах органа зрения (Методическое пособие).

    5. На основании результатов проведенного анкетирования качества жизни пациентов с травмами органа зрения, проживающих в условиях длительных военных действий, рекомендовано включать в комплексное лечение помощь психолога.

Литература


Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Анализ травм органа зрения в Чеченской республике/ Гундорова Р.А., Кваша О.И., Борханов А.Х. // Юбилейная научно-практическая конференция, посвящённая 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Военно-медицинской Академии “Поражения органа зрения”: Сб. научн. трудов. Санкт-Петербург, 2008.- С. 55.

    2. Анализ исходов повреждения роговицы с внедрением инородного тела/ Гундорова Р.А., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А., Борханов А.Х.// Научно-практическая конференция, посвящённая 170летию со дня рождения Е.В.Адамюка. Казань.- 2009.-С.104 – 105.

    3. Анализ глазного травматизма в Чеченской республике/ Гундорова Р. А., Кваша О.И., Борханов А.Х.// Медицина катастроф.-2009.- №1 (65).- С.33-34.

    4. Анализ оказания офтальмологической помощи военным в Чеченской республике/ Кваша О.И., Борханов А.Х., Шарков С.Д. // Научно-практ. конф. с междунар. участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум». Сб. научн. труд. Москва.- 2010.-Т.1,С. 106-108.

    5. О ранениях глаза пневматическим оружием/Быков В.П., Катаев М.Г., Чекалова М.В., Борханов А.Х. // Катарактальная и рефракционная хирургия. Москва. - 2011.- Том 11/№3.-С.36-39.

    6. Оказание офтальмологической помощи в чрезвычайных ситуациях/ Гундорова Р.А., Степанов А.В., Кваша О.И., Борханов А.Х., Галчин А.А., Цыганков А.Ю.// Медицина катастроф.- 2012.- №3(79) С. 34-38.

    7. Метод NO-терапии при лечении травм глаза/ Гундорова Р.А., Чеснокова Н.Б., Кваша О.И., Борханов А.Х.// Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 90-летию БУЗОО. Омск.- 2012.- С.65-68.

    8. Анализ военной глазной и сочетанной травмы в Чеченской республике/ Кваша О.И., Борханов А.Х.// Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы офтальмологии», посвященная 90-летию БУЗОО. Омск.- 2012.- С. 116-118.

    9. NO-терапия в комплексном лечении ожоговой ишемии конъюнктивы (клинические исследования)/ О.И. Кваша Н.Б. Чеснокова, В.П.Быков, О.В. Безнос, Е.П.Столярова, И.В.Синельщикова, А.Х. Борханов, Д.А. Аль-Даравиш // журнал "МЕДИАЛЬ".- 2013.-№4 (9) С. 49-51.

    10. Nitric oxide and emoxipine at treatment of burns ischemi conjunctiva (clinical researches)/ Kvasha O.I, Chesnokova N.B Bykov V.P., Beznos O.V, Stolyarova E.P,Sinelschikova I.V. Borkhanov A.H., AlDarawish J.A.// "Revista Espanola de Ozonotherapia" Abstract Book Vol.3 No.2.Supplement1,2013. С.94.

    11. Оценка качества жизни у пострадавших в Чеченской республике/ Борханов А.Х., Кваша О.И., Нурмамедов Р.А. // «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» Материалы конференции. С-Петербург, 12-13 сентября.-2013.-С.98.

    12. NO- терапия при лечении открытой травмы глазного яблока (клинические исследования) / Кваша О.И., Борханов А.Х.// «Восток-Запад» Сборник научных трудов научно-практ. конференции по офтальмохирургии с международным участием (Уфа, 6-7 июня 2013г.).-2013.-С.410-411.

    13. Технология оказания первой медицинской и специализированной офтальмологической помощи при повреждениях глаз в случаях катастроф и чрезвычайных ситуаций/ Нероев В.В., Кваша О.И., Гончаров С.Ф., Гундорова Р.А., Степанов А.В., Галчин А.А., Борханов А.Х., Цыганков А.Ю.// Методическое пособие. Москва.-2013.-26с.
Патент на изобретение по теме диссертации
    Борханов А.Х., Кваша О.И., Байсултанов И.Х. Способ лечения черепно-мозговой травмы// Патент РФ №2012119753 от 20.11.13г.

Список сокращений

    ЧМТ- Черепно-мозговая травма

    ДТП- Дорожно-транспортное происшествие

    ЭЭД- Эпителиально-эндотелиальная дистрофия

    ПХО- Первичная хирургическая обработка


Город: Москва – 2014 г
Темы: 14.01.07 глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:08, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:08

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives