Online трансляция


Глаукома: теории, тенденции, технологии

Глаукома: теории, тенденции, технологии

7-8 декабря 2018 г.
Трансляция проводится из трех залов:
7 декабря - Зал Сокольники
7,8 декабря - Зал Арбат
7 декабря - Зал Чистые Пруды


Партнеры


Surgix Монолит Optec R-optics Valeant thea Allergan Фокус santen tradomed sentiss sentiss






Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 30 2018
№ 29 2018
№ 28 2017
№ 27 2017
№ 26 2017
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2018 г.
№ 2 2018 г.
№ 1 2018 г.
№ 4 2017 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2018
№ 2 2018
№ 1 2018
№ 4 2017
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2018
№ 4 2018
№ 3 2018
№ 2 2018
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2018
Выпуск 3. 2018
Выпуск 2. 2018
Выпуск 1. 2018
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (45) 2018
№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (41) Октябрь 2018
№3 (40) Сентябрь 2018
№2 (39) Июнь 2018
№1 (38) Март 2018
№5 (37) Декабрь 2017
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
....
Отражение Отражение
№ 1 (6) 2018
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


Год
2014

Новые микроинвазивные операции при лечении первичной открытоугольной глаукомы


Органзации: В оригинале: ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России



Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Общая характеристика работы


Актуальность темы и степень ее разработки
    Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) относится к нейродегенеративным заболеваниям и приводит к необратимой утрате зрительных функций. Мировая статистика заболеваемости среди населениясвидетельствует о росте частоты ПОУГ: по оценке ВОЗ, в 2010 г. численность больных глаукомой составляла около 60 млн., а к 2020 г. она достигнет почти 80 млн. человек (Quigley H.A., Broman A.T., 2006; Prokofyeva E., Zrenner E.,2012). В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 человек (2005 г.) на 10000 взрослого населения. За период с 1994 по 2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, выявил увеличение частоты встречаемости глаукомы в среднем с 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения (Либман Е.С. с соавт., 2006, 2012).

    Несмотря на очевидные успехи медикаментозной и лазерной коррекции офтальмотонуса общепризнано, что наиболее эффективным методом лечения ПОУГ является хирургическое вмешательство (Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 2008; Lerner S.F., Parrish R.K., 2003).

    В настоящее время благодаря внедрению инновационных технологий в хирургии ПОУГ сформировалось новое направление – микроинвазивнаяхирургия глаукомы (МИХГ), занимающее промежуточное положение между фистулизирующими и неперфорирующими операциями и сочетающее в себе достоинства обеих методик (Saheb H., Ahmed IIK., 2012). Современные микроинвазивные вмешательства в основном производятся либо с помощью специальных приборов (Minkler D.S., 2005; Kessing S.V., 2006-2008; Pajic B., 2006-2010; Shingleton B., 2008), либо − минидренажей (Dahan E., 2005; Tam D., 2008; Spiegel D., 2009; Lanchulev S., 2010; Ahmed I.K., 2011) и обладают такимихарактеристиками, как атравматичность (минимизация объема вмешательства, вариабельность локального доступа, в том числе «ab interno»), безопасность (незначительное количество интра- и послеоперационных осложнений), высокий гипотензивный эффект как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения независимо от стадии глаукоматозного процесса, короткие сроки реабилитации, возможность проведения операций в амбулаторных условиях в качестве антиглаукоматозного компонента в комбинации с факоэмульсификацией катаракты. Однако анализ данных литературы показал, что остается открытым вопрос об избирательном подходе в выборе того или иного микроинвазивного метода хирургического лечения глаукомы в зависимости от стадии и степени глаукомного процесса.

    Независимо от вида произведенного антиглаукоматозного вмешательства одной из наиболее частых причин неуспеха хирургического лечения ПОУГ является избыточное рубцевание вновь созданных путей оттока в ранние сроки после операции (Бабушкин А.Э., 1995; Бессмертный А.М., 2006; ШмыреваВ.Ф., 2010; SooHoo J.R., 2012), поэтому весьма актуальна оценка их состояния.В связи с вышеперечисленным, определена цель нашего исследования –разработка микроинвазивных методик оперативных вмешательств в зависимости от стадии первичной открытоугольной глаукомы.

    Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

    1. Разработать микроинвазивные методики антиглаукоматозных операцийпри развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ с использованием микрохирургической техники.

    2. Изучить гипотензивную эффективность и функциональные результаты новых микроинвазивных операций на ранних и в отдаленных сроках наблюдения.

    3. Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения новых микроинвазивных операций и разработать меры их профилактики.

    4. Методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в раннем послеоперационном периоде провести сравнительную оценку особенностей рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока после предложенных методик вмешательств и традиционной синустрабекулэктомии.
Научная новизна
    1. Впервые в зависимости от стадии ПОУГ (развитой и далекозашедшей) разработаны новые микроинвазивные антиглаукоматозные операции с использованием в качестве основного инструмента специализированного диатермического наконечника, гарантирующего дозированный объем вмешательства и минимальную травматизацию тканей (патент № 2445051 от 20 марта 2012 г., авторы О.А. Киселева, А.М. Бессмертный, О.М. Филиппова, Е.В.Балакирева).

    2. Впервые показано, что предложенные микроинвазивные операции идентичны по гипотензивной эффективности с «золотым стандартом» хирургии глаукомы – традиционной синустрабекулэктомией (СТЭ) − у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ, но сопровождаются достоверно меньшим числом осложнений.

    3. Впервые изучены интраоперационные, ранние и отсроченные послеоперационные осложнения при микроинвазивной хирургии глаукомы.
Практическая значимость
    1. Разработаны и внедрены в клиническую практику микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при развитой и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия при далекозашедшей стадиях ПОУГ. Данные операции осуществимы как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

    2. Исследования показали, что методика оптической когерентной томографии переднего отрезка (ОКТ-ПОГ) глаза является оптимальным и эффективным средством мониторинга состояния вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) после хирургических вмешательств;использование ОКТ-ПОГ в качестве контроля течения послеоперационного периода позволяет повысить результативность антиглаукоматозных операцийза счет своевременных антипролиферативных мероприятий.
Методология и методы исследования
    Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных и статистических методов.
Положения, выносимые на защиту
    1. Предложенные оригинальные методики микроинвазивных вмешательств при сравнении с традиционной фистулизирующей хирургией у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ малотравматичны, безопасны и просты в техническом исполнении и сопоставимы по гипотензивному эффекту с традиционной СТЭ.

    2. Использование в качестве основного инструмента специализированного диатермического зонда позволяет снизить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

    3. Динамическое наблюдение за состоянием фильтрационных подушечек(ФП) с помощью ОКТ-ПОГ в течение первого месяца после оперативных вмешательств позволяет выявить особенности и оценить тенденцию процессов рубцевания вновь созданных путей оттока. Полученные данные позволяют проводить дифференцированную коррекцию офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде.
Внедрение результатов работы в практику
    Разработанные методы хирургического лечения больных с ПОУГ внедрены в практику глаукомного отделения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

    Материалы диссертации включены в учебную программу проводимых в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России лекций и практических занятий, сертификационных циклов и циклов тематического усовершенствования для врачей офтальмологов.
Степень достоверности и апробация результатов
    Степень достоверности проведенных результатов исследований определяется достаточным и репрезентативным объемом выборок исследований и обследованных людей с использованием современных методов исследования.

    Основные результаты исследования и положения диссертации доложены и обсуждены на VI РООФ (Москва, 2011), на IV всемирном конгрессе по глаукоме (Париж, 2011), на X международном конгрессе европейского глаукомного общества (Копенгаген, 2012), на X международной научно-практической конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии»(Москва, 2012), на межотделенческой конференции ФГБУ«МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 16 октября 2013).
Публикации
    По теме диссертации опубликованы 19 работ, из них 3 – в печатных изданиях, рекомендованных ВАК МОиН РФ, и в иностранной печати – 3. Получен патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 г. «Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы».
Структура и объем диссертации
    Диссертация изложена на 143 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 2 диаграммами, 18 рисунками. Список литературы содержит 288 источник, из них 110 отечественных и 178иностранных.

    Диссертация выполнена в отделении глаукомы (руководитель – д.м.н. Киселева О.А.) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – профессор, д.м.н. Нероев В.В.)

Содержание диссертации


Материал и методы исследования
    Данная научная работа основана на исследовании офтальмологического статуса, ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения 155 пациентов (155 глаз) в возрасте от 43 до 84 лет (средний возраст 67,4±8,8), из них 83 женщины и 72 мужчин с диагнозом ПОУГ в развитой и далекозашедшейстадиях.

    Критерии исключения из исследования: наличие в анамнезе предшествующих лазерных и хирургических вмешательств, а также выраженной сопутствующей офтальмопатологии (миопии высокой степени, диабетической ретинопатии, последствий перенесенного увеита и кератита и т.д.)

    Показаниями к оперативному лечению во всех случаях являлись декомпенсация ВГД и/или отрицательная динамика зрительных функций на фоне максимальной гипотензивной терапии.

    В ходе работы пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли 69 больных (69 глаз) с развитой стадией ПОУГ, во 2-ю группу − 86 больных (86 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ. Далее каждая группа в зависимости от произведенного хирургического вмешательства была поделена на 2 подгруппы: а − основная; b − контрольная. Таким образом, были образованы 4 подгруппы больных:

    • подгруппа 1а (основная) − 32 пациента (32 глаза) с развитой стадией ПОУГ, которым была проведена разработанная нами микроинвазивная операция – Микроинвазивная Интрасклеральная Диатермостомия (МИД);

    • подгруппа 1b (контрольная) − 37 пациентов (37 глаз) с развитой стадией ПОУГ, которым была проведена стандартная СТЭ;

    • подгруппа 2а (основная) − 40 пациентов (40 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, которым была проведена модификация предложенного микроинвазивного вмешательства – Модифицированная Микроинвазивная Интрасклеральная Диатермостомия (ММИД);

    • подгруппа 2b (контрольная) − 46 пациентов (46 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, которым была проведена стандартная СТЭ.
Методики хирургических вмешательств
     Методики оперативных вмешательств были выполнены совместно с д.м.н. Бессмертным А.М. МИД и ММИД предложены в 2010 г. (патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 Киселева О.А., Бессмертный А.М., Филиппова О.М., Балакирева Е.В.).Для проведения разработанных микроинвазивных вмешательств, кроме стандартного набора инструментов, использовали специализированный диатермический зонд IDK glaucoma tip, подключенный к диатермокоагулятору Kloti Bipolar Diathermy Unit (Oertli, Швейцария). Мощность работы аппарата и наконечника регулируется от 0 до 10 единиц. Предложенные нами МИД и ММИД выполнялись с применением наконечника IDK glaucoma tip. Мощность работы прибора и наконечника соответствовала 4 единицам.

    Наконечник IDK glaucoma tip имеет вид металлического зонда, дистальный конец которого несколько изогнут и оснащен микроиглой, по форме напоминающей усеченный под острым углом цилиндр (рис. 1). Размеры микроиглы: длина 0,5 мм, диаметр в основании 0,2 мм. Нажатие на педаль прибора активирует наконечник, что приводит к генерации электрического тока на конце микроиглы. В результате при прохождении микроиглы через ткани глаза возникает эффект коагуляции.

    МИД выполнялась по следующей методике. В верхнем квадранте глазного яблока отсепаровывали конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Из поверхностных слоев склеры на 2/3 ее толщины выкраивали лоскут размерами 4,0×4,0 мм с продолжением до 1,0 мм в прозрачные слои роговицы(рис. 2А). В основании образованного ложа с помощью активированного IDK glaucoma tip перфорировали область роговичного лимба с формированием последовательно 4-х сквозных туннелей (склеростом), открывающихся в переднюю камеру (рис. 2Б). При получении стойкой видимой фильтрации ВГЖиз входного отверстия стомы диатермовоздействие прекращалось. На заключительном этапе поверхностный склеральный лоскут смещали кпереди с образованием валика и фиксировали по углам 2 узловыми швами к краям ложа (рис. 2В). Операцию заканчивали наложением непрерывного конъюнктивального шва 8,0.

    ММИД осуществлялась следующим образом. Основные этапы операции схожи с вышеописанной МИД. Отличительной особенностью явилось то, что после этапа формирования 4-х сквозных туннелей два центральных отверстия объединяли сквозным разрезом, продолженным до области проекции дренажной зоны, и иссекали единым блоком размерами 2,0×1,5 мм вместе с участком паралимбальной склеры, содержащим трабекулярную ткань(формирование микрофистулы), затем производили базальную иридэктомию (рис. 3).

     Следует отметить, что дополнительное расширение хирургического доступа (выкраивание микрофистулы) у пациентов подгруппы 2а обусловлено значительными структурно-морфологическими изменениями в дренажной системе глаза. Далее склеральный лоскут также фиксировали 2 узловыми швами со смещением кпереди. Конъюнктивальный разрез ушивали непрерывным швом 8,0.

    В качестве традиционной фистулизирующей методики оперативного вмешательства выполняли СТЭ по стандартной методике. Конъюнктивальный лоскут отсепаровывали в верхнем квадранте глазного яблока основанием к лимбу. Из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины основанием к лимбу формировали лоскут размером 4,0×4,0 мм.

    У основания лоскута иссекали фрагмент глубоких слоев склеры размером 3,0×1,0 мм, включающий трабекулу и шлемов канал. Производили базальную иридэктомию. Склеральный лоскут репонировали и фиксировали по углам 2 узловыми швами. Конъюнктиву фиксировали непрерывным швом 8,0.
Методы исследования
    Весь комплекс обследований выполнен автором самостоятельно.

    При обследовании пациентов выполняли стандартное офтальмологическое исследование: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, кинетическую периметрию, тонометрию (бесконтактную и тонометром Маклакова – груз 10 г), гониоскопию, офтальмоскопию,электронную тонографию (Glautest 60, Россия), а также использовали специальные методы: эхографию (Voluson 730 PRO, Kretz, Австрия), компьютерную (статическую) периметрию (Kowa AP-5000C, Kowa Company Ltd., Япония). ОКТ-ПОГ (SOCT Copernicus+, Optopol Technology S.A., Польша) была проведена совместно с к.м.н. Филипповой О.М.

    Осмотр больных проводили накануне операции, ежедневно во времянахождения пациента в стационаре, 1 раз в неделю в течение 1-го мес. наблюдения, 1 раз в мес. в течение 2-6 мес. наблюдения и далее 1 раз в 3 мес. Полный объем исследований (тонография, периметрия) проводили спустя 1 мес. после операции, затем в 6, 12 мес. и далее каждые полгода. Срок наблюдения составил 24 мес.

    Неинвазивность вмешательств и возможность получения томограмм заданного участка глаза в условиях реального времени явились определяющими при выборе ОКТ-ПОГ в качестве контрольного метода для оценки течения раннего послеоперационного периода. Исследование проводили на 1, 3, 7, 14, 21, 28 сутки после вмешательств.

    В ходе обследования оценивали состояние ФП, положение поверхностного склерального лоскута, состояние содержимогоинтрасклеральных и субконъюнктивальных полостей. Оптическая плотность или рефлективность ткани ФП оценивалась по отношению к рефлективности склеры. Для склеры характерна высокая оптическая плотность, соответственно рефлективность конъюнктивальной ткани, приближенную к склеральной, оценивали как высокую. Нормальную рефлективность конъюнктивальной ткани и приближенную к ней принимали за среднюю рефлективность. Низкая оптическая плотность ткани при ОКТ характерна для жидкости, исходя из этого наличие полостей в тканях распознавалось по слабой отражающей способности их содержимого.

    Статистическая обработка материала выполнена автором самостоятельнона персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel2007 и пакета статистического анализа «Statistica 10.0», StatSoft Inc. (США).Математический анализ включал вычисление средних показателей (М), среднеквадратичного (стандартного) отклонения (σ), показателей достоверности различий по Стьюденту (p). За достоверную значимость принимали p<0,05.

Результаты собственных исследований


Новые микроинвазивные антиглаукоматозные вмешательства у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ
     Эффективность разработанных новых хирургических методик оцениваласьв сравнении с традиционной СТЭ с учетом следующих критериев: структура и частота развития интра- и послеоперационных осложнений; гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде; нормализация ВГД на поздних сроках (до 24 мес.); состояние гидродинамики в раннем и отдаленном послеоперационном периоде; состояние зрительных функций на поздних срока наблюдения; состояние ФП по данным ОКТ-ПОГ.Клинически значимых интраоперационных осложнений не отмечали ни в одной из подгрупп.

    Осложнениями раннего послеоперационного периода во всех 4 подгруппах явились ЦХО, гифема и реактивная гипертензия (табл. 1). Суммарное количество послеоперационных осложнений достоверно (p<0,05) меньше наблюдалось после разработанных нами микроинвазивных методик вмешательств (3 (9,4%) и 6 (15%) случаев в подгруппах 1а и 2а, соответственно), чем после стандартной СТЭ (13 (35,1%) и 15 (32,6%) случаев в подгруппах 1b и 2b, соответственно).

    Исходное тонометрическое ВГД до операции было сопоставимым и в среднем составило в подгруппах: 1a – 27,7±0,8 мм рт.ст., 1b – 28,5±0,9 мм рт.ст., 2a – 28,9±1,6 мм рт.ст., 2b – 29,3±1,4 мм рт.ст. При сравнении показателей офтальмотонуса в подгруппах разница была статистически недостоверной (p≥0,05). На момент выписки из стационара тонометрическое ВГД у всех пациентов было нормализовано и в среднем составляло в основных подгруппах: 1a − 11,5±0,5 мм рт.ст. и 2a − 11,0±0,6 мм рт.ст., в подгруппах контроля: 1b − 10,8±0,4 мм рт.ст. и 2b − 10,7±0,8 мм рт.ст. Таким образом, во всех подгруппах имело место достоверное снижение офтальмотонуса в сравнении с дооперационным уровнем (p<0,001).

    Спустя 1 мес. после хирургического вмешательства средний уровень офтальмотонуса был сопоставимым и оставался низким во всех 4 подгруппах: 1a – 16,7±0,6 мм рт.ст., 1b – 16,1±0,5 мм рт.ст., 2a – 17,3±0,8 мм рт.ст., 2b –17,1±0,7 мм рт.ст. К 1 году исследования нормализация ВГД сохранялась как в основных, так и в контрольных подгруппах (табл. 2). При сравнении показателей офтальмотонуса в основных и контрольных подгруппах на протяжении всего периода наблюдения разница была статистическинедостоверна (p≥0,05).

    Проведенные через 1 мес. после операции тонографические исследованиятакже свидетельствовали о нормализации показателей гидродинамики. Отмечено достоверное снижение и нормализация истинного ВГД во всех 4 подгруппах за весь период наблюдения. Коэффициент легкости оттока по сравнению с дооперационным уровнем достоверно увеличился в 2 и более раза (p<0,001) во всех подгруппах на всех сроках наблюдения. При сравнении контрольных и основных подгрупп между собой разница в изменении оттока была статистически недостоверна (p≥0,05).

    В целом гипотензивный успех в подгруппах сравнения оценивался как полный в случае снижения ВГД ниже 22 мм рт.ст. без гипотензивного режима (по данным тонометрии по Маклакову, груз массой 10 г) и как частичный – притех же цифрах давления, но на медикаментозном режиме (1-2 гипотензивных препарата). Неуспехом оперативного вмешательства считали отсутствие гипотензивного эффекта и проведение повторного антиглаукоматозного вмешательства в отдаленном послеоперационном периоде.

    К 24 мес. средний уровень тонометрического ВГД оставался нормализованным во всех 4 подгруппах: 1a – 20,6±1,0 мм рт.ст., 1b – 19,4±0,5мм рт.ст., 2a – 21,2±0,8 мм рт.ст., 2b – 21,0±0,7 мм рт.ст.К моменту последнего осмотра в основных подгруппах 1а и 2а полная компенсация офтальмотонуса наблюдалась в 87,5% (28 глаз) и 85% (34 глаза)случаев; частичная – в 9,4% (3 глаза) и 10% (4 глаза) случаев; неуспех – в 3,1%(1 глаз) и 5% (2 глаза) случаев, соответственно. В контрольных подгруппах 1b и2b полный гипотензивный успех отмечался в 81,1% (30 глаз) и 80,4% (37 глаза) случаев; частичный – в 10,8% (4 глаза) и 10,9% (5 глаза) случаев; неуспех – в 8,1% (3 глаз) и 8,7% (4 глаза) случаев соответственно.

    Таким образом, гипотензивная эффективность предложенных микроинвазивных вмешательств к 24 мес. наблюдения составила 87,5% и 85%, а включая пациентов, компенсированных на медикаментозном режиме, – 96,9% и 95%. В контрольных подгруппах гипотензивный успех составил 81,1, 80,4 и 91,9, 91,3% соответственно.

    На момент последнего осмотра снижение остроты зрения за счет прогрессирования катаракты и/или глаукомной оптической нейропатии имело место во всех подгруппах: в основных подгруппах 1а и 2а исходная острота сохранилась в 65,6% и 65% случаев, в контрольных подгруппах 1b и 2b – в59,5% и 54,3% соответственно.

    В динамике изменений полей зрения и показателей пороговых значений световой чувствительности во всех 4 подгруппах также прослеживалась тенденция к постепенному ухудшению, что связано с прогрессированиемглаукомной оптической нейропатии. При сравнении данных статической и кинетической периметрии в течение всего периода наблюдения между контрольными и основными подгруппами разница была статистически недостоверна (p≥0,05).

    Таким образом, разработанные оригинальные методики микроинвазивных вмешательств при сравнении с традиционной СТЭ у пациентов с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ малотравматичны, безопасны, просты в техническом исполнении и позволяют добиться лучших функциональных результатов. Использование в качестве основного инструмента специализированного диатермонаконечника IDK glaucoma tipпозволяет выполнить основной этап операции деликатно и без агрессивного вскрытия глазного яблока. Последовательное формирование сквозных микротуннелей препятствует резкому перепаду давления в камерах глаза и создает условия для дозирования объема вмешательства, что способствует снижению риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

    Сравнительный анализ уровня ВГД в течение всего срока наблюдения показал, что разница между основными и контрольными подгруппами была статистически недостоверной (p≥0,05), что позволяет сделать вывод о сопоставимости гипотензивного эффекта предложенных микроинвазивных методик и СТЭ при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ.

    Однако в отдаленных сроках наблюдения (24 мес.) полный гипотензивный успех в подгруппах с предложенными операциями достигнут в большем проценте случаев, чем у пациентов после СТЭ (85-87,5% против 80,4-81,1%), что обусловлено безопасностью (послеоперационные осложнения суммарно достоверно (p<0,05) реже встречались в основных, чем в контрольных подгруппах) и атравматичностью их выполнения, приводящей в конечном итоге к минимизации послеоперационного рубцевания и пролонгированию гипотензивной эффективности.
Оценка состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ после новых микроинвазивных методик оперативного вмешательства и традиционной СТЭ с помощью ОКТ-ПОГ
    Анализируя сканограммы зоны оперативных вмешательств во всех подгруппах, полученные методом ОКТ-ПОГ, удалось выявить признаки рубцевания ФП и установить причины появления реактивной офтальмогипертензии. К ранней перестройке ФП с тенденцией к рубцеванию до подъема ВГД относится появление включений высокой оптической плотности в просветах кистозных полостей в субконъюнктивальном пространстве и/или в интрасклеральной полости на 7 день после операции. Такая картина наблюдалась в 11,3% (18 пациентов) случаев от общего количества прооперированных больных, из которых 3,2% (5 глаз) и 4,5% (7 глаз) составили пациенты после традиционной фистулизирующей методики, и лишь 1,3% (2 глаза) и 2,6% (4 глаза) – после предложенных вмешательств.Таким образом, отмечена тенденция к снижению числа случаев появления ФПсо склонностью к ремоделированию тканей в основных подгруппах 1а и 2а: в 6,3% (2 глаза) и в 10,0% (4 глаза) случаев, соответственно, по сравнению с контрольными подгруппами 1b и 2b – в 13,5% (5 глаз) и в 15,2% (7 глаз)случаев, соответственно. Развитие реактивной офтальмогипертензии в раннем послеоперационном периоде было связано с появлением склеро-склеральных и склеро-коньюнктивальных сращений. Разрастание рубцовой ткани между листками склеры среди всех прооперированных пациентов отмечалось практически в 7% (10 глаз) случаев, из которых только 1% (1 глаз) – из основной подгруппы 2а, тогда как 2,6% (4 глаза) и 3,2% (5 глаз) случаев составили больные контрольных подгрупп. Таким образом, появление признаков склеро-склеральных сращений в каждой из подгрупп выявлено: в 10,8% (4 глаза) и 10,9% (5 глаз) случаев в контрольных подгруппах 1 b и 2b, соответственно, против 2,5% (1 глаз) основной подгруппы 2а. Декомпенсация офтальмотонуса, возникшая за счет появления склеро-коньюнктивальных сращений была выявлена только у пациентов после разработанных микроинвазивных методик вмешательств, а именно в 6,3% (2 глаза) и в 5,0% (2 глаза) случаев в подгруппах 1а и 2а, соответственно. Выявленные на основании сканирования области вновь созданных путей оттока различия причин повторного повышения ВГД позволили провести дифференцированную коррекцию офтальмогипертензии: при наличии признаков коньюнктивально-склеральных сращений – пальцевым массажем ФП, признаков склеро-склеральных сращений – нидлингом ФП.

    Таким образом, с помощью ОКТ-ПОГ было доказано, что декомпенсация офтальмотонуса, связанная с избыточным рубцеванием путей оттока, отмечалась реже в основных подгруппах, что связано с особенностями микрохирургической техники, обеспечивающей минимальную травматизацию тканей. Также метод ОКТ-ПОГ при его динамическом использовании в раннем послеоперационном периоде позволяет не только проследить процессы пролиферации рубцовой ткани в зоне искусственно созданных путей оттока, но и создает предпосылки для создания дифференцированного подхода к их коррекции, тем самым повышая результативность от проведенного хирургического лечения.

Выводы

    1. Разработаны и запатентованы новые микроинвазивные методики оперативных вмешательств при развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ –микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия с использованием в качестве основного инструмента специализированного диатермонаконечника, обеспечивающего минимальную травматизацию тканей и позволяющего формировать микрофистулы цилиндрической формы гарантированного диаметра.

    2. Установлено, что гипотензивная эффективность разработанныхмикроинвазивных антиглаукоматозных операций идентична традиционной СТЭ у больных с развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ как на ранних, так и на отдаленных сроках наблюдения: к 24 мес. нормализация среднегоуровня ВГД сохранялась как в основных (1a – 20,6±1,0 мм рт.ст. и 2a – 21,2±0,8 мм рт.ст.), так и в контрольных подгруппах (1b – 19,4±0,5 мм рт.ст. и 2b –21,0±0,7 мм рт.ст.); при сравнении показателей офтальмотонуса в течение всего периода наблюдения разница была статистически недостоверна.

    3. Доказано, что в разработанных микроинвазивных антиглаукоматозных операциях последовательное, препятствующее резкому перепаду давления в камерах глаза и обеспечивающее дозированный объем вмешательства,формирование сквозных микрофистул с помощью специализированного диатермонаконечника достоверно (p<0,05) снижает суммарную частотупослеоперационных осложнений (гифема, ЦХО, реактивная гипертензия) по сравнению с СТЭ. А именно, после микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии и модифицированной микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии их развитие отмечалось в 9,4% и 15% случаев, соответственно, а после традиционной СТЭ – в 35,1% и 32,6% случаев.

    4. Выявлено, что тенденция к формированию ФП со склонностью к рубцеванию до появления признаков декомпенсации офтальмотонуса в раннем послеоперационном периоде сравнительно чаще отмечалась после традиционной СТЭ: в 13,5 и 15,2% случаев, чем после микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии и модифицированной микроинвазивной интрасклеральной диатермостомии – 6,3% и 10,0% случаев, соответственно, что было установлено по данным метода ОКТ-ПОГ, и обусловленоминимальной травматизацией тканей в разработанных методиках.

Практические рекомендации

    1. Микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия и модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия рекомендованы соответственно для пациентов с развитой и далекозашедшей стадиям ПОУГ с декомпенсацией офтальмотонуса.

    2. Внедрение новых микроинвазивных антиглаукоматозных операции в сравнении с традиционной фистулизирующей методикой позволят достичь стабильных гипотензивных результатов и одновременно снизить риск развития послеоперационных осложнений. Проведение разработанных операций возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

    3. Для контроля течения раннего послеоперационного периода рекомендовано использование ОКТ-ПОГ как оптимального средства мониторинга, позволяющего достоверно оценить состояние вновь созданных путей оттока ВГЖ, и на основании полученных данных разработатьрекомендации по профилактике избыточного рубцевания.

Литература


Список работ, опубликованных по теме диссертации
    1. Балакирева, Е. В. Современные аспекты микроинвазивной хирургии глаукомы / Е. В. Балакирева, А. М. Бессмертный // IX Всероссийская школа офтальмолога: Сб. науч. тр. – Москва, 2010. – С. 43-48.

    2. Микрошунтирование в хирургии глаукомы / А. М. Бессмертный, О. А. Киселева, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // III Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ): Сб. науч. тр. –Москва, 2010. – Т. 1.– С. 242-249.

    3. Новое микроинвазивное вмешательство в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «III Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. – Москва, 2010. – Т. 1.– С. 338-341.

    4. Балакирева, Е. В. Минишунтирование в хирургии глаукомы / Е. В.Балакирева, А. М. Бессмертный // VIII междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2010»: Сб. науч. стат.– Mосква, 2010. – С. 38-44.

    5. Балакирева, Е. В. Основные направления микроинвазивной хирургии глаукомы / Е. В. Балакирева, А. М. Бессмертный // Офтальмология. – 2011. –№ 2. – C. 4-7.

    6. A new microinvasive procedure for primary glaucoma treatment / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny, O. M. Filippova // 4-th World Glaucoma Congress: Abstract book. – Paris, 2011. – P. 272.

    7. Новая микрофистулизирующая операция в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // 44-ая научно-практ. конф., посвященная 70-летию образования курганского областного госпиталя для ВОВ: Сб. науч. стат.− Курган, 2011. − С. 57.

    8. Новая антиглаукоматозная операция – интрасклеральная диатермостомия в лечении первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. – Москва, 2011. – Т. 1.– C. 275-277.

    9. Новый микроинвазивный способ лечения первичной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2011»: Сб. науч. стат.– Москва, 2011. – C. 140-142.

    10. Intrascleral diathermostomy – a novel method of microinvasive surgery for primary glaucoma treatment / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny, O. M. Filippova // 10th European Glaucoma Society Congress: Abstract book. –Copenhagen, 2012. – P. 5.2.

    11. Использование оптического когерентного томографа SOCT Copernicus+ в оценке состояния зоны хирургического вмешательства после антиглаукоматозных операций / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Российский офтальмологический журнал. –2012. – № 2. – С. 34-37.

    12. Возможности оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза на приборе SOCT Copernicus+ в оценке послеоперационного периода больных глаукомой / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «Восток-Запад. Уфа - 2012»: Сб. науч. тр. – Уфа, 2012. – C. 211-212.

    13. Микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия – новый вид оперативного лечения первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с международным участием «Восток-Запад. Уфа - 2012»: Сб. науч. тр. – Уфа, 2012. – C. 213-214.

    14. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности новых микроинвазивных операций при ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Научно-практ. конф. с междунар. участием «V Российский общенациональный офтальмологический форум (РООФ)»: Сб. науч. тр. – Москва, 2012. –Т. 1.– С. 56-59.

    15. Отдаленные результаты новых микроинвазивных вмешательств в лечении ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В.Балакирева // X междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2012»: Сб. научн. стат. – Москва, 2012. – C. 163-168.

    16. Отдаленные результаты новых микроинвазивных вмешательств в лечении ПОУГ / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В.Балакирева // Клиническая офтальмология. – 2012. – № 4. – С. 146-148.

    17. A comparative study of a novel microinvasive glaucoma surgical technique, Intrascleral diathermostomy / E. V. Balakireva, O. A. Kiseleva, A. M. Bessmertny, O. M. Filippova // 5-th World Glaucoma Congress: Abstract book. – Vancouver, 2013. – P. 683-684.

    18. Сравнительная оценка традиционного и дифференцированного микроинвазивного подхода к хирургическому лечению первичной открытоугольной глаукомы / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, О. М. Филиппова, Е. В. Балакирева // Российский офтальмологический журнал. –2013. – № 3. – C. 34-38.

    19. Оценка структуры и функционирования фильтрационных подушечек с помощью современных методов визуализации / О. А. Киселева, А. М. Бессмертный, Е. В. Балакирева // XI междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2013»: Сб. научн. стат. – Москва, 2013. – C. 164-171.
Патент по теме диссертации
    Киселева О.А., Бессмертный А.М., Филиппова О.М., Балакирева Е.В. Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Патент РФ № 2445051 от 20.03.2012 г.

Список сокращений

    ВОЗ − всемирная организация здравоохранения

    ВГД − внутриглазное давление

    ВГЖ − внутриглазная жидкость

    МИД − микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия

    ММИД − модифицированная микроинвазивная интрасклеральная диатермостомия

    МИХГ − микроинвазивная хирургия глаукомы

    ОКТ-ПОГ − оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза

    ПОУГ − первичная открытоугольная глаукома

    СТЭ − синустрабекулэктомия

    ФП − фильтрационная подушечка

    ЦХО − цилиохориоидальная отслойка


Город: Москва – 2014
Темы: 14.01.07 – глазные болезни
Дата добавления: 01.12.2018 12:28:05, Дата изменения: 01.12.2018 12:28:06

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая» хирургия в рамках конференции  «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2018»«Живая» хирургия в рамках конференции «Современные технолог...

Сателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках XI Российского общенациональ...

Федоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2018 XV Всероссийская научно-практическ...

Актуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XIII Всероссийская научная...

Восток – Запад 2018  Международная конференция по офтальмологииВосток – Запад 2018 Международная конференция по офтальмологии

«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»«Живая хирургия» в рамках конференции «Белые ночи - 2018»

Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2018 Сателлитные симпозиумы в рамках XXIV Между...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизонты -  2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Невские горизон...

Сателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКОСателлитные симпозиумы в рамках VIII ЕАКО

VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)VIII Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии (ЕАКО)

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Рейтинг@Mail.ru


Open Archives