Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение анти-VEGF препаратов в лечении неоваскулярной глаукомы


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»


Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова», г. Калуга
  
  Вторичная неоваскулярная глаукома (НВГ) относится к наиболее тяжелым, прогностически неблагоприятным формам глаукоматозного процесса. Согласно данным литературы, основными причинами ее развития являются пролиферативная диабетическая ретинопатия (30–40 % случаев) и ишемическая форма тромбоза центральной вены сетчатки (ЦВС) (40 % случаев), а также хронические увеиты.
  Ведущим патогенетическим механизмом развития заболевания считается гипоксия внутренних слоев сетчатки, ведущая к выработке ангиогенных факторов (эндотелиального фактора роста сосудов, VEGF), индуцирующих неоваскулярную пролиферацию. Процесс неоваскуляризации чаще начинается по зрачковому краю радужки, а затем захватывает угол передней камеры (УПК). Новообразованные сосуды имеют тонкую (порозную) стенку, вследствие неполноценного эндотелиального покрытия и характеризуются высокой геморрагической активностью.
  В дальнейшем, новообразованная фиброваскулярная ткань имеет тенденцию к ретракции, в результате чего образуются гониосинехии. Распространение патологического процесса по всему периметру УПК приводит к его полной органической блокаде, следствием которой является декомпенсация внутриглазного давления (ВГД). Существующие методы хирургического лечения НВГ сопряжены с высоким риском операционных и послеоперационных осложнений сосудистого и геморрагического характера.
  Общепризнанным методом профилактики неоваскуляризации переднего отрезка глаза при тромбозах ЦВС и диабетической ретинопатии считается своевременное проведение панретинальной лазеркоагуляции (ЛК).
  Однако выполнение адекватной ЛК сетчатки в необходимом объеме не всегда технически выполнимо, в особенности при помутнении оптических сред. Кроме того, эффект ЛК на глазах с уже развившейся неоваскулярной глаукомой (выраженной неоваскуляризации радужной оболочки и УПК) имеет отсроченный характер (4–6 недель), что в свою очередь, сопряжено с высоким риском потери зрительных функций на фоне декомпенсации ВГД.
  На сегодняшний день эффективные методы лечения прогрессирующего рубеоза радужки практически отсутствуют. Наиболее распространенным является аргон-лазерная коагуляция новообразованных сосудов радужки и УПК. Однако существенными недостатками данного метода являются непродолжительный характер окклюзии новообразованных сосудов, реактивное повышение ВГД и высокий риск воспалительных осложнений.
  В настоящее время известно несколько лекарственных препаратов, способных предотвращать развитие новообразованных сосудов: неселективный блокатор всех видов VEGF рецепторов — ранибизумаб (Луцентис) и бевацизумаб (Авастин).
  В литературе имеется ряд публикаций об успешном применении современных антиангиогенных препаратов, в частности бевацизумаба (Авастина), являющегося VEGF-A ингибитором, как этапа в лечении неоваскулярной глаукомы при интравитреальном или внутрикамерном введении.
  
  Цель — оценить возможность применения анти-VEGF терапии на этапе перед хирургическим лечением неоваскулярной глаукомы.
  
  Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 10 пациентов (10 глаз) с диагнозом: Пролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярный отек, вторичная неоваскулярная субкомпенсированная глаукома, рубеоз радужки, незрелая осложненная катаракта. Сопутствующее заболевание — сахарный диабет II тип. Среди наблюдаемых пациентов были 6 женщин и 4 мужчин. Возраст больных варьировал от 52 до 76 лет. Всем пациентам проводили стандартные офтальмологические обследования.
  Внутриглазное давление на максимальной местной гипотензивной терапии составило от 25 до 32 мм рт ст. Острота зрения составила от 0,05 до 0,2 с коррекцией. Толщина сетчатки в макулярной области составила в среднем 347мкм. При офтальмоскопии во всех случаях — рубеоз радужки, распространяющийся по всей поверхности, различной степени выраженности: от единичных сосудов, до густой сети. При гониоскопии — в 5 случаях определялась формирующаяся передняя плоскостная синехия на отдельных участках, в 5 случаях — выявлялись единичные новообразовванные сосуды, при сохранившемся открытом профиле угла передней камеры. Всем пациентам была проведена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. Сохраняющийся отек сетчатки в центральной области, а также попытка сохранить зрительные функции, позволили нам предложить пациентам интраокулярное введение препарата Луцентис (Новартис, Швейцария). Операция проводилась в операционной по стандартной методике. В полость стекловидного тела вводилось 0,5 мг препарата. Оценка результатов лечения проводилась первые 5 дней ежедневно, затем каждую неделю в сроки до 1 месяца и далее каждые 2 недели, в последующий месяц, с 3 месяца — 1 раз в 4 недели.
  Всем больным в связи с некомпенсируемым ВГД через 1 неделю были проведены фистулизирующие операции — лазерное трансцилиарное дренирование задней камеры (ТДЗК) по методике Х. П. Тахчиди с соавт. (1998).
  
  Результаты и обсуждение. После интраокулярного введения Луцентиса на 3 день наблюдения отмечено значительное уменьшение количества новообразованных сосудов на радужке. Тонкостенные сосуды совсем «исчезали», запустевали. Более крупные сосуды становились тоньше, в некоторых случаях их ход прерывался. К 7 дню наблюдения отмечалось значительное изменение внешнего вида радужки, по сравнению с до операционным. При гониоскопии мы констатировали полное запустение тонкостенных сосудов. Во всех случаях ВГД оставалось субкомпенсированным на максимальной локальной гипотензивной терапии и составили 25–32 мм рт. ст. На 7 сутки проводился и контроль состояния толщины сетчатки, но в отличии от выраженного клинического эффекта в переднем сегменте в сетчатке таких значительных изменений мы не отметили.
  Послеоперационный период у 10 пациентов после ТДЗК протекал без геморрагических и воспалительных осложнений. В 2 случаях была выявлена отслойка сосудистой, которая купировалась медикаментозно. ВГД нормализовалось в послеоперационном периоде во всех случаях с составило от 12 до 16 мм рт. ст. При осмотре переднего отрезка глаза в послеоперационном периоде отмечалось практически полное редуцирование сосудов радужки уже к 3 суткам после операции. Все пациенты были выписаны с нормотонусом без гипотензивной терапии с практически полным отсутствие новообразованных сосудов на радужке.
  В дальнейшем при наблюдении пациентов в сроки до 1 месяца ВГД оставалось в пределах нормы от 19 до 23 мм рт. ст. При оценке толщины сетчатки выявлялось уменьшение отека до 190–210 мкм. Отмечалось также улучшение зрительных функций от 0,16 до 0,3 с коррекцией. При наблюдении в сроки до 3 месяцев отмечалось незначительное повышение ВГД до 26 мм рт. ст. у 4 пациентов, вследствие чего которым была назначена гипотензивная терапия. Клиническая картина сохраняющегося макулярного отека в 4 случаях потребовала дополнительного введения Луцентиса через 1 месяц после ТДЗК.
  
  Выводы. Наши клинические наблюдения позволили определить еще один наглядный эффект применения анти-VEGF препаратов при лечении неоваскулярной глаукомы. Воздействуя на патогенетическое звено данного процесса, а именно на неоангиогенез, особенно на начальных его стадиях, позволяет значительно снизить риск геморрагических осложнений при хирургическом лечении НВГ. Бесспорно, отмеченный нами эффект редукции новообразованных сосудов переднего отрезка глаза является одним из клинических проявлений действия анти-VEGF терапии, что говорит о ее целесообразности в качестве 1 этапа лечения неоваскулярной глаукомы. Двухэтапное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы включает в себя: 1 этап — введение анти-VEGF препарата Луцентиса, а 2 — фистулизирующая антиглаукоматозная операция задней камеры глаза с учетом формирующихся передних синехий. Дальнейшее изучение механизмов патогенеза неоваскулярной глаукомы позволит разрабатывать и проводить адекватное и своевременное лечение данного заболевания.


Страница источника: 171

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru