Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Интраоперационная коррекция осложнений операции Фемто-Lasik


1Новосибирский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Наиболее частое использование фемтосекундного (ФС) лазера в офтальмохирургии связано с формированием роговичного клапана при проведении операции Фемто-Lasik. Роговица в целом и фемто-клапан в частности обладают рядом анатомо-топографических и оптических преимуществ по сравнению с роговицей и клапаном, срезанным механическим микрокератомом [1, 2].
Однако некоторые весьма специфические интраоперационные осложнения, в основе которых лежит принципиально новые механизмы возникновения, встречаются и после рефракционных операций с применением ФС лазера [3].
Качество проведения среза роговицы с помощью фемтодиссекции — разрыва ткани рядом кавитационных пузырьков — во многом зависит от технических параметров лазера. В некоторых установках используются большая плотность энергии в импульсе (>1 мДж) и низкая частота следования (<40 кГц), что ведет к образованию сравнительно больших кавитационных пузырьков. В сочетании с другими причинами (неравномерной компрессией роговицы, децентрации интерфейса и др.) образованные кавитационные пузырьки начинают расслаивать коллагеновые волокна роговицы, неравномерно располагаясь в строме роговицы и смещаясь в вертикальной и горизонтальной плоскостях относительно плоскости среза, приводя к возникновению весьма специфического осложнения, называемого в англоязычной литературе Opaque Bubble Layer (OBL) — непрозрачный пузырьковый слой (НПС) (рис. 1) [4].
Данное осложнение может затруднять дальнейшую работу хирурга. Например, могут возникнуть трудности с распознаванием радужки при персонализированной абляции или работы системы eye-tracking. Подъем клапана в области образования НПС может быть затруднен в связи с тем, что образующиеся кавитационные пузырьки блокируют правильную фокусировку лазерного импульса, что ведет к некачественной фемтодиссекции и образованию «грубых» тканевых соединительных мостиков.
По данным зарубежных авторов пациенты возрастной группы старше 40 лет, с небольшим диаметром роговицы (<11 мм), а также с крутой и иррегулярной роговицей более предрасположены к возникновению НПС [4].
Также несоблюдение правил «докинга» — стыковки ФС лазерной установки посредством индивидуального интерфейса пациента с роговицей, а именно неправильной центрации роговицы, низкой компрессии при проведении процедуры фемтодиссекции и изменении положения головы пациента в вертикальной плоскости — может повлечь за собой потерю вакуума и отсоединение интерфейса от роговицы (suction break). На этом процедура автоматически прекращается, приводя к так называемому недорезанному клапану.
Таким образом, на сегодняшний день весьма актуальной задачей является дальнейшая разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, позволяющих тщательным образом проводить отбор пациентов для проведения операции с использованием ФС лазерной установки с целью профилактики возможных осложнений. В случае возникновения данных осложнений необходимо оперативно произвести перерасчет программируемых данных абляции и завершить запланированную операцию, перейдя на использование механического микрокератома.

Цель
оценить эффективность и безопасность комплекса лечебно-диагностических мероприятий для коррекции интраоперационных осложнений операции Фемто-Lasik.

Материал и методы
Исследование включило результаты 23 рефракционных операций Фемто-Lasik, из них у 3 пациентов (3 глаза) в процессе проведения фемтодиссекции возникло осложнение в виде появления НПС по периферии формируемого роговичного клапана, вследствие чего образовались «грубые» тканевые мостики, и подъем клапана был невозможен ввиду риска его механического повреждения. У 1-го пациента (1 глаз) вследствие потери компрессии между индивидуальным интерфейсом пациента и роговицей произошла остановка процедуры фемтодиссекции.
Формирование роговичного клапана проводилось с использованием ФС лазерной установки Femtec 520F, длиной волны 1053 нм, частотой следования импульсов 40 кГц, длительностью импульса 500-700 фс. Формирование повторного роговичного клапана выполняли с помощью механического микрокератома Zyoptix (Bausсh&Lomb, США), головкой 140 мкм, вакуумное кольцо 9,5 мм.
Предоперационное обследование включало измерение некорригированной остроты зрения (НОЗ), корригированной остроты зрения (КОЗ), кератотопографию, определение величины зрачка в условиях низкой освещенности с помощью абберометра (Zyoptix, Bausсh&Lomb, США), оптическую когерентную томографию роговицы (OCT) (OptoViu, США). После операции исследование зрительных функций проводились через 1, 3, 6 мес.

Результаты и обсуждение
У всех пациентов с возникшими интраоперационными осложнениями при формировании роговичного клапана с использованием ФС лазерной установки удалось завершить намеченную эксимерлазерную абляцию и получить обещанную пациенту максимально корригируемую остроту зрения без коррекции.
По рекомендации некоторых авторов в таких случаях возможно два варианта интраоперационного решения: одномоментное формирование более глубокого роговичного клапана (140 мкм) с помощью ФС лазерной установки, или проведение повторной попытки проведения среза на этом же уровне [5]. На наш взгляд, это неприемлемо, так как нет гарантии в том, что данное осложнение не возникнет и на более глубоком уровне роговицы, а проведение повторного среза на том же уровне практически невозможно ввиду погрешности фокусировки лазерного импульса ±10 мкм. В нашей практике мы переходили на использование механического микрокератома с увеличением глубины среза и пересчета объема планируемой эксимерлазерной абляции.
Для выхода из сложившейся ситуации нами предлагается концепция максимально полного, тщательного предоперационного диагностического обследования всех пациентов, планируемых на операцию Фемто-Lasik, включающего следующие специальные методы исследования: кератотопографию, аберрометрию, оптическую когерентную томографию.
В случае возникновения данных интраоперационных ситуаций для решения о возможности проведения эксимерлазерной абляции требуется проведение пересчета параметров абляции с помощью имеющейся в эксимерном лазере программы расчета. Как правило, уменьшение объема абляции происходит за счет уменьшения диаметра абляции (учитывая диаметр зрачка по данным аберрометра). Лишь в редких случаях роговица пациента достаточна по толщине и позволяет не менять максимально возможный диаметр абляции.
Например, если был запланирован фемто-клапан толщиной 120 мкм, то следующий срез должен быть выполнен головкой механического микрокератома на 140 мкм. Также желательно увеличение диаметра формируемого роговичного клапана в зависимости от выполненного фемто-клапана. Данная рекомендация продиктована целью минимизации риска повреждения вышележащего фемто-клапана (заявка на изобретение № 2011115157 от 19.04.2011 г. Способ коррекции осложнений, возникающих при выполнении операции Фемто-Лазик), т.к. наиболее вероятное осложнение при использовании механического микрокератома — это смещение фемто-клапана, однако в нашей практике данное осложнение не встречалось. Гипотетическая возможность данного осложнения, на наш взгляд, минимальна ввиду наличия тканевых мостиков при НПС и еще меньше в случае недорезанного клапана, вследствие особенности геометрии угла края фемто-клапана (90°) — по типу «колодезной крышки».
В качестве иллюстрации послеоперационного течения и восстановления зрительных функций приводим описание клинического случая.
Пациентка М., 34 лет, обратилась в Новосибирский филиал МНТК «МГ». Диагноз: миопия высокой степени правого и левого глаза, осевая форма, стабилизированная, сложный миопический астигматизм прямого вида, рефракционная амблиопия слабой степени обоих глаз.
Данные до операции Фемто-Lasik:
Острота зрения: правый глаз 0,02 с корр. Sph — 8,00 cyl — 1,0 ax 20=0,75;
левый глаз 0,02 с корр. Sph — 7,00 cyl — 1,0 ax 180=0,7.
Рефрактометрия: правый глаз Sph — 8,5 cyl — 1,0 ax 18;
левый глаз Sph — 7,25 cyl — 1,5 ax 179.
Кератометрия: правый глаз Вер.Мер. 44,25 ax 106 Гор.Мер. 42,75 ax 16;
левый глаз Вер.Мер. 45,62 ax 82 Гор.Мер. 43,12 ax 172.
Пахиметрия: правый глаз 530 мкм;
левый глаз 535 мкм.
Диаметр зрачка: 5,8 мм.
После проведенного расчета операции пациенту предложена операция Фемто-Lasik (CustomeFlap) по асферическому алгоритму абляции. Расчетный диаметр абляции 6,0 мм. Глубина абляции 120 мкм. Остаточная толщина стромального ложа не менее 290 мкм.
Однако в момент проведения формирования фемто-клапана (глубина среза 120 мкм, диаметр 9,0, угол вреза края клапана 90°) произошло резкое падение компрессии индивидуального интерфейса пациента на роговицу и прекращение процедуры, т.е. формирование клапана осталось незавершенным.
Принято решение интраоперационного перехода на использование механического микрокератома: после подбора вакуумного кольца 9,5 мм был произведен срез головкой на 140 мкм.
Произведено изменение параметров абляции. Уменьшение объема абляции было достигнуто за счет алгоритма абляции тканесохраняющей программы (Tissue-saving) и уменьшения диаметра абляции до 5,8 мкм, глубина проведенной абляции — 105 мкм, толщина остаточного стромального ложа — 276 мкм.
Острота зрения на следующий день: правый глаз 0,7 н.к.;
левый глаз 0,7 н.к.
Через 1 мес. после операции острота зрения 0,7. Рефракция: сфера — 0,25; цилиндр — 0,5; ось — 7 град. Через 3 мес. результат стабилен. Жалоб у пациентки нет. Отдаленные результаты стабильны.
Таким образом, внедрение новых технологии неминуемо связано с появлением новых вариантов интра- и послеоперационных осложнений, которые требуют разработки мер по их профилактике, а также внедрению эффективных методик коррекции. Предлагаемая нами концепция максимально полного диагностического исследования всех пациентов, которым планируется проведение операции Фемто-Lasik, позволит в будущем профилактировать возможные осложнения и в случае их возникновения иметь возможность перехода на традиционную методику Lasik с использованием механического микрокератома.

Выводы
1. Предложенная концепция лечебно-диагностических мероприятий позволяет безопасно и эффективно произвести интраоперационную коррекцию некоторых осложнений операции Фемто-Lasik.
2. В будущем возможно снижение частоты возникновения интраоперационных осложнений при выполнении всех предоперационных диагностических исследований и соблюдении рекомендаций в проведении фемтодиссекции роговичного клапана.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru