Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Технология поверхностной лазерной абляции с механической сепарацией эпителиального пласта роговицы для коррекции миопии


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

В последние годы усилился интерес офтальмохирургов к технологиям поверхностной лазерной абляции (ФРК, LASEK, EpiLASIK, LED), которые обладают рядом несомненных преимуществ перед технологией ЛАЗИК. К этим преимуществам можно отнести их относительную простоту, предсказуемость и высокую безопасность, которая заключается, в том числе, в отсутствии кератэктазий в отдалённом послеоперационном периоде [1].
Технология поверхностной лазерной абляции, включающая механическую сепарацию эпителиального пласта роговицы с помощью эпикератома обозначается в англоязычных источниках аббревиатурой LED — от англ. словосочетания lamellar epithelial debridement (букв. «удаление эпителиального пласта», где корректный перевод корня debride обозначает «…удалять омертвевшие части, очищать рану…») [2]. Часть авторов называет данную технологию «off-flap» EpiLASIK, т.е. EpiLASIK с удалением пласта эпителия. При выполнении же классической технологии EpiLASIK, именуемой в такой ситуации «on-flap» EpiLASIK, пласт эпителия, как и при операции субэпителиального кератомилёза LASEK, не удаляется, а возвращается на место после этапа лазерной абляции роговичного ложа [14].
На наш взгляд наименование LED более удачно подходит для обозначения операции поверхностной лазерной абляции с механической сепарацией эпителиального пласта с помощью эпикератома, потому что выкроенный пласт эпителия остаётся неполноценным, и даже при его репозиции фактически происходит не «приживление», а «замещение» возвращённого эпителиального пласта на новый [3, 4]. Поэтому при выполнении операции LED выкроенный пласт эпителия целиком удаляется, и заживление происходит быстрее, чем при сохранении пласта эпителия при выполнении классической операции EpiLASIK [3, 4, 5]. Таким образом, в ходе технологии LED «очищается» операционная поверхность («рана») от фактически нежизнеспособного эпителиального пласта.
Мы предпочитаем завершающие этапы технологии LED выполнять аналогично нашей разработке одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии, именуемой технологией FAREK®, с применением антиметаболита в виде 0,02% раствора митомицина С, высокогидрофильных мягких контактных линз и «эффектов охлаждения», когда для ирригации роговицы и применяют глазные капли и растворы с температурой +4° +8° С [11, 12, 13].

Цель
исследовать эффективность применения технологии LED и сравнить результаты применения LED и технологии одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии (FAREK®) с применением митомицина С 0,02% для коррекции миопии.

Материал и методы
Мы сравнивали результаты в основной LED группе (183 глаза, 96 пациентов) с результатами в контрольной ФРК группе (одномоментная двусторонняя ФРК в нашей модификации FAREK®) (116 глаз, 58 пациентов).
Сепарация эпителия выполнялась с помощью эпикератома «Epikeratom» M-3 Evolution («Moria») в основной LED группе и алкогольная сепарация выполнялась в контрольной FAREK® группе. Пласт эпителия удалялся в обеих группах. После лазерной абляции с применением ASA- и TSA-алгоритмов на эксимерном лазере MEL-80 («Carl Zeiss Meditec») роговица обрабатывалась 0,02% раствором митомицина C («Kyowa») в течение 90 с, для ирригации и глазных капель в послеоперационном периоде применялись «холодные» растворы (от +4,0°C до +8,0°C).
Возраст пациентов был от 18 до 44 лет (в среднем 27,2±6,7 года). Сфероэквивалент рефракции (СЭР) у всех пациентов варьировал от —1,00 до —14,25 дптр, а центральная толщина роговицы в среднем составляла 508,1±35,5 микрон. Дооперационный СЭР составлял —6,95±1,96 дптр в основной LED группе и —5,86±1,89 дптр в контрольной FAREK® группе соответственно. Выполнялось стандартное офтальмологическое обследование пациентов, включавшее в себя корнеальную топографию и клиническую аберрометрию (TMS-3 Autotopographer (TOMEY), PENTACAM (Ocuscan), CRS-Master (Carl Zeiss Meditec)) и т.д.

Результаты
День реэпителизации в среднем составлял 3,11±0,76 в LED группе и 3,84±0,94 в FAREK® группе. Дооперационная острота зрения без коррекции (UCVA в английской нотации) была в основной LED группе 0,09±0,10, а в контрольной FAREK® группе — 0,12±0,10.
Некорригированная острота зрения в группах LED и FAREK® на следующий день после операции составляла 0,64±0,22 и 0,32±0,26 соответственно. В день эпителизации некорригированная острота зрения в группе LED составляла 0,54±0,26, а в группе FAREK® — 0,49±0,28. В дальнейшем некорригированная острота зрения в группах LED и PRK спустя неделю после операции составляла 0,73±0,29 и 0,75±0,31, спустя месяц — 0,87±0,32 и 0,87±0,25, спустя три месяца — 1,01±0,28 и 1,03±0,36 соответственно. Очевидно, что восстановление остроты зрения шло быстрее в группе LED.
Послеоперационные болевые ощущения после LED и FAREK® у наших пациентов (в соответствии с Modified McGill Pain Questionnaire) были менее выраженными в основной группе LED; у 80% пациентов после LED и у 60% пациентов после операции FAREK отмечались слабые болевые ощущения.
Оценка послеоперационной субъективной удовлетворённости пациентов после LED и PRK (FAREK®) (по упомянутому вопроснику Modified McGill Pain Questionnaire) была практически одинаковой в обеих группах (96% — после технологии LED и 92% — после технологии FAREK®), но несколько выше в группе LED.
Ранняя «слабая» фиброплазия (haze) была менее выражена в группе LED (5,5%), чем в группе FAREK® (8%) (p>0,05), но поздние фиброплазии (3,5% через 3 мес. после FAREK® и 3,84% после LED) появлялись практически с одинаковой частотой в обеих группах.
Таким образом, процедуры LED c использованием «Epikeratom» M-3 «Evolution» («Moria») и FAREK® с препаратом Mitomycin C представляются весьма эффективными, безопасными и предсказуемыми для коррекции близорукости слабой, средней и высокой степени; LED имеет некоторые преимущества по сравнению с FAREK® с алкогольной деэпителизацией — послеоперационный дискомфорт и боли менее выражены, заживление и восстановление зрительных функций идёт заметно быстрее в ранние сроки после операции.

Обсуждение
В отличие от классического варианта операции EpiLASIK («on-flap» EpiLASIK) во время выполнения операции LED («off-flap» EiLASIK) выбор «мягкого» местного анестетика может быть не столь актуален, потому что, как и при всех вариантах фоторефрактивной кератэктомии, при проведении LED важно удаление, а не сохранение эпителиального пласта. Поэтому даже использование «классического» 0,25% или 0,5% раствора дикаина оправдано, он способствует значительному «разрыхлению» эпителиального пласта и разрушению десмосомальных межэпителиальных связей, а следовательно, и хорошему удалению слоя эпителия. Маркировки эпителия с помощью специальных красителей проводить перед выполнением технологии LED не нужно [6, 7].
После среза эпителиального пласта и, при необходимости, просушивания операционного ложа, например сухим тупфером, выполняется этап лазерной фотоабляции роговицы по алгоритму, аналогичному алгоритму фоторефрактивной кератэктомии, который применяется в используемой модели эксимерного офтальмологического лазера. Остальные этапы технологии LED идентичны таковым, которые проводятся при операциях поверхностной лазерной абляции («Excimer Laser Surface Ablation»), не связанными с выкраиванием стромального лоскута роговицы [10].
В отличие от различных модификаций ФРК при «удачном» и правильном выполнении технологии LED сепарация эпителия с помощью эпикератома гораздо более предсказуема, края деэпителизации ровные, отсутствует токсическое воздействие раствора этанола, а скорость реэпителизации и восстановление остроты зрения в ранние сроки после операции несколько выше [4, 5, 15, 16].
Как и любая другая операция, методика LED не лишена недостатков и может приводить к специфическим осложнениям. Так, при неравномерном прижатии эпикератома, каких-либо избыточных усилиях по ускорению движения головки эпикератома или резких движениях рук хирурга возможны такие осложнения, как неполное и недостаточное по глубине срезание эпителиального пласта. В этой ситуации хирург после снятия эпикератома с поверхности глазного яблока может с помощью шпателя hokey knife («хоккейный нож») провести механическую абразию остатков эпителия (аналогично способу механической сепарации эпителия при выполнении классической ФРК).
Крайне редко неосторожное и форсированное снятие головки эпикератома при неполном срезе пласта эпителия может привести к повреждению поверхностных слоёв стромы роговицы (своеобразные «задиры»). В этих зонах поверхностных стромальных механических повреждений роговицы в дальнейшем может отмечаться образование нежно-рубцовой ткани бело-серебристого цвета по типу локальной субэпителиальной фиброплазии. В отличие от классической постэксимерной субэпителиальной фиброплазии, именуемой чаще англоязычным термином «haze», рубцовая ткань бело-серебристого цвета в зоне «задиров» выглядит в виде локальных «штрихов» или «полосок».
К сожалению, скорость выкраивания эпителиального пласта и, следовательно, время наложения эпикератома на поверхность глазного яблока составляет не менее 20,0-25,0 секунд при выполнении поступательного движения и не менее 35,0-40,0 секунд при выполнении полного цикла срезания эпителиального пласта и возвращения головки эпикератома в исходное положение (на модели эпикератома LSK-Evolution Moria M-3). В руководствах же по эксимерной рефракционной лазерной хирургии указывается, что время работы микрокератома во время операции ЛАЗИК не должно превышать 45,0 секунд (!) из-за очень высокого риса развития грозных внутриглазных осложнений — кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, иридофакоденеза и пр. [6, 8, 9, 10].
Вероятность развития подобных осложнений оставляет хирургам право выбора технологии поверхностной лазерной абляции: либо проведение механической сепарации эпителия с помощью эпикератома и связанного с ним этапа наложения вакуумного кольца, либо выполнение вариантов алкогольной деэпителизации при проведении операций ФРК и LASEK.

Заключение
Таким образом, операции LED и PRK имеют важные преимущества по сравнению с LASIK: отсутствие осложнений, связанных с формированием поверхностного лоскута (нерегулярный лоскут, клапанные аберрации микро- и макрострии), отсутствие DLK (Donnenfeld E.D., 2005-2008), отсутствие риска получения кератэктазий (Балашевич Л.И. с соавт., 2006-2010 и др.) [1].
Кроме этого, для технологии LED характерны следующие специфические особенности: неповреждаемость периферического эпителия, сохранение регулярности эпителиальной кромки — диаметр эпителиального дефекта соответствует запланированному, отсутствует алкогольное повреждение эпителия и стромы, что благоприятствует формированию более нежного «эпителиального шва». Однако только при проведении фоторефрактивной кератэктомии исключаются повреждающие факторы, связанные с повышением ВГД время наложения вакуумного кольца [10].

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru