Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Коррекция «сверхвысокой» миопии методом ФемтоЛАЗИК


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

До недавнего времени «сверхвысокая» миопия (более —10 дптр) считалась аметропией, недоступной или, по крайней мере, небезопасной для кераторефракционных вмешательств [6]. Эффективность радиальной кератотомии ограничивалась 5,0-6,0 дптр. Интраламеллярные методики (АЛК, имплантация интрастромальных колец и др.) лимитировались технической сложностью и недостаточной предсказуемостью. Интраокулярные методики (удаление нативного хрусталика без или с имплантацией ИОЛ, отрицательные факичные ИОЛ, «авитреальная афакия» и др.), несмотря на относительно высокий риск интра- и послеоперационных осложнений, все же получили достаточно широкое распространение [1, 5, 7].
Эксимерлазерные технологии, такие как трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), позволяли корригировать до —28 дптр при условии достаточной толщины роговицы и мультифокальной абляции, однако зачастую сопровождались стойкими субэпителиальными помутнениями роговицы — «haze», что приводило к снижению и частичному регрессу клинико-функциональных результатов операции [2].
ЛАЗИК решил проблему быстрой, безболезненной зрительной реабилитации пациентов без формирования «haze» и с получением более предсказуемого рефракционного результата [4]. Однако актуализировал проблему послеоперационной кератэктазии, наиболее частой причиной которой являются технологические погрешности. Как правило, это связано с чрезмерным истончением резидуальной стромы (менее 250-270 мкм) из-за того, что вместо расчетных 100-130 мкм микрокератомы иногда формируют клапаны толщиной до 220 мкм. Это приводит к снижению биомеханической резистентности роговицы и может реализоваться в «выпячивании» роговицы, например, при подъеме внутриглазного давления, что особенно опасно у пациентов со «свехвысокой» миопией, когда хирург заведомо работает «на пределе» и истончает роговицу до критических значений [3]. Фемтосекундный лазер для формирования роговичного клапана существенно повышает безопасность кераторефракционных операций за счет снижения количества осложнений, связанных с клапаном («button hole», неполный или неравномерный клапан, чрезмерно толстый клапан и т.д.), что позволяет рекомендовать ФемтоЛАЗИК для коррекции «сверхвысокой» миопии.
Пациенты со «сверхвысокой» миопией, как правило, пользуются контактными линзами (КЛ), поскольку известно, что очковая коррекция в подобных случаях малоэффективна из-за изменения величины ретинального изображения и сферических аберраций, вызывающих дезадаптацию пациентов и ограничивающих их трудоспособность [7]. КЛ, несмотря на очевидные преимущества в качестве зрения, имеют и существенные недостатки, проявляющиеся в хронической гипоксии, ирритации глазной поверхности, нарушении чувствительности роговицы, архитектоники слезной пленки и динамики слезной жидкости, повышении вероятности токсико-аллергических и инфекционных осложнений. Кроме того известно, что длительное ношение КЛ неизбежно приводит к изменению гистоморфологии роговицы. Все выше перечисленное повышает риск развития интраоперационных (эрозия роговицы) и послеоперационных осложнений (вторичный «сухой глаз», нейротрофическая эпителиопатия) при выполнении кераторефракционных операций и требует специализированного обследования и медикаментозной подготовки.
Целью настоящей работы избрали разработку технологии кераторефракционной коррекции «свехвысокой миопии», включающую диагностику с учетом выявления факторов риска интра- и послеоперационных осложнений, предоперационную подготовку, методику операции и послеоперационного ведения.

Материал и методы
На первом этапе проведен ретроспективный анализ 324 карт после стандартного ЛАЗИК, выполненного для коррекции «сверхвысокой» миопии. Пациенты были прооперированы с помощью микрокератомов Moria-1, —3 (Moria, Франция), Hansatome (Bausch&Lomb, США), Zyoptix XP (Perfect Vision, Германия). На втором этапе нами обследовано 225 пациентов со «сверхвысокой» миопией. Всем пациентам кроме стандартного рефракционного обследования проведена оценка состояния глазной поверхности (ГП), включающая анализ функционального слезного комплекса: оценку суммарной слезопродукции (Тест Ширмера-1), базальной слезопродукции (Тест Ширмера-2), времени разрыва слезной пленки (ВРСП) и состояния эпителия роговицы по 20-балльной шкале при окрашивании раствором флюоресцеина, а также конфокальную микроскопию (КМ) роговицы. По результатам первичного обследования в операции было отказано 11 пациентам. Остальным 214 пациентам коррекция аметропии производилась по технологии ФемтоЛАЗИК с формированием роговичного клапана 90 мкм с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV (Ziemer SIE AG Surgical Instrument Engineering, Switzerland). Эксимерлазерная абляция во всех случаях (группа 1 и 2) выполнялась на установке «Микроскан-ЦФП» (Россия). Анализировались дооперационные данные, а также послеоперационные результаты через 1 сутки, 1, 6, 12 мес. Характеристика групп обследованных пациентов представлена в табл. 1.

Результаты и обсуждение
Основные оптометрические показатели у пациентов 1 группы до и после ЛАЗИК представлены в табл. 2, из которой видно, что в результате операции отмечено статистически достоверное уменьшение сфероэквивалента рефракции, повышение некорригированной остроты зрения и незначительное повышение корригированной остроты зрения по сравнению с дооперационными значениями. При этом у большинства пациентов максимальные результаты были достигнуты уже через 1 сутки после операции и сохранялись стабильными во все контрольные сроки. Однако, несмотря на описанную тенденцию, в 5,2% (17 пациентов) отклонения от запланированного результата составляли до 2,5-3,0 дптр, в 2,5% (8 пациентов) было отмечено прогрессирование миопии при достигнутой в раннем послеоперационном периоде эмметропии, в 1,9% (6 пациентов) — потеря 1 строки корригированной остроты зрения относительно дооперационных значений. Результаты анализа осложнений ЛАЗИК представлены в табл. 3. Ретроспективный анализ вероятных причин осложнений показал, что 98,6% пациентов с дисрегенераторными осложнениями пользовались КЛ в течение 3-12 лет, что выделяет данный фактор как основной в прогнозировании неблагоприятного исхода операции.
У пациента с послеоперационной кератэктазией толщина роговичного клапана составила 190 мкм на OD и 166 на OS, при расчетной толщине клапана 120 мкм, что привело к истончению резидуальной стромы до 220 мкм на OD и до 245 мкм на OS. Прогрессирование эктазии привело к необходимости выполнения сквозной кератопластики на OD.
При обследовании пациентов 2 группы по данным ФСК и КМ выявлено:
— в 45,5% (102 пациента) изменения ГП носили слабо выраженный характер. Параметры слезопродукции соответствовали нормальным значениям (табл. 4). По данным КМ отмечалась умеренная метаплазия эпителия, ослабление активности нервов, отдельные «активные» клетки в строме — фибробласты, обладающие фагоцитарной активностью;
— в 18,3% (42 пациента) изменения ГП были более выраженными: снижение суммарной и базальной слезопродукции, нарушение стабильности слезной пленки, умеренное прокрашивание эпителия витальными красителями (табл. 4). При КМ: псевдокератинизация поверхностного эпителия, большое количество иммунокомпетентных клеток Лангерганса на уровне боуменовой мембраны, активация нервов субэпителиального сплетения, «активные» клетки, слабый отек экстрацеллюлярного матрикса, умеренное нарушение структуры эндотелия (полимегатизм и плеоморфизм);
— в 36,2% случаев (81 пациент) отмечались крайне тяжелые нарушения глазной поверхности — резкое снижение суммарной и базальной слезопродукции, а также стабильности слезной пленки, состояние эпителия соответствовало 3,5±0,9 баллам (табл. 4). При КМ: выраженная псевдокератинизация и нарушение цитоархитектоники эпителия, снижение прозрачности боуменовой мембраны, большое количество клеток Лангерганса, нарушение гомогенности и снижение количества нервов субэпителиального сплетения, множество «активных» клеток и депозитов в строме и десцеметовой мембране, отек экстрацеллюлярного матрикса, выраженный полимегетизм и плеоморфизм эндотелия.
На 2-х глазах одного пациента (0,44%) выявлены морфологически признаки кератоконуса — вертикально ориентированные «стрии» в супраэндотелиальных слоях стромы роговицы при сомнительной кератотопографической картине (рис. 1), ему было отказано в операции.
Остальным пациентам были отменены КЛ и назначена медикаментозная коррекция в зависимости от степени повреждения ГП.
При слабых изменениях ГП: отмена КЛ ³2 недели, слезозаместители (низкой вязкости — «Хило-Комод», «Визмед-лайт» 4-6 р/д). При изменениях ГП средней степени: отмена КЛ 1-2 мес., стероидные противовоспалительные средства (СПВС) — «Дексапос» или «Пренацид» 3 р/д — 10-14 дней, слезозаместители средней или изменяемой вязкости («Визмед-гель» 4–6 р/д, «Систейн» 6-8 р/д), репаранты («ВитА-ПОС» — на ночь). При тяжелых изменениях ГП: отмена КЛ 6-12 мес., слезозаместители высокой вязкости («Корнерегель» 6–8 р/д), антиоксиданты («Эмоксипин» — 4 р/д), репаранты («Баларпан» — 3 р/д и «ВитА-ПОС» — на ночь). Повторные обследования проводили с интервалом 1-2 недели и при нормализации или стабильной субкомпенсации ГП корректировали аметропию методом ФемтоЛАЗИК. У 10 пациентов, несмотря на лечение, сохранялись выраженные изменения ГП: нарушение адгезии базального эпителия к боуменовой мембране, дистрофия боуменовой мембраны и поверхностных слоев стромы; им провели ФРК для одновременного достижения рефракционного и лечебного эффекта.
Таким образом, методом ФемтоЛАЗИК прооперировано 214 пациентов. Послеоперационная терапия помимо стандартной (антисептика и СПВС), включала назначение слезозаместителей средней вязкости и репарантов на срок 3-6 мес. Анализ осложнений в сравнении с ЛАЗИК представлен в табл. 3. Отмечена более низкая частота осложнений и их меньшая тяжесть. Например, при ФемтоЛАЗИК у пациентов после медикаментозной коррекции по разработанной нами схеме ни в одном случае не было отмечено вторичного «сухого глаза» тяжелой степени, потребовавшего применения окклюдеров слезных канальцев, против 4,3% случаев после ЛАЗИК. Также ни в одном случае не было послеоперационной эктазии.
Основные оптометрические показатели ФемтоЛАЗИК для коррекции «сверхвысокой» миопии представлены в табл. 5, демонстрирующей быстрое восстановление зрительных функций до максимальных значений, а также их стабильность на протяжении срока наблюдений. Показательна достоверно меньшая величина остаточной аметропии и отклонение от запланированной рефракции по сравнению с ЛАЗИК. Так в 97,6% случаев полученный рефракционный результат отличался от запланированного менее 1 дптр (при ЛАЗИК — в 86,4% случаев), а потеря 1 строки максимально корригированной остроты зрения отмечалась лишь в 1 случае (0,4%).

Заключение
Таким образом, разработанная нами технология коррекции «сверхвысокой» миопии, включающая комплексное дооперационное обследование, направленное на выявление специфических изменений глазной поверхности, их медикаментозное лечение с контролем эффективности терапии, проведение коррекции аметропии методом ФемтоЛАЗИК с формированием клапана толщиной 90 мкм, а также модифицированную схему послеоперационного лечения — эффективный и безопасный способ рефракционной реабилитации пациентов, обеспечивающий высоко прогнозируемый, стабильный результат и достоверное снижение осложнений по сравнению со стандартной операцией ЛАЗИК.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru