Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение комбинированной анестезии при хирургии осложненной катаракты


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

В структуре катарактальной хирургии не менее 1/4-1/3 случаев составляют сочетания катаракты с исходно отягощающими ее хирургию факторами: псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), подвывихами хрусталика, глаукомой, миопией, патологией роговицы, различными синехиями и т.д. [4-6, 8].
Адекватная анестезия современной хирургии катаракты должна не только обеспечивать хороший интраоперационный анальгетический эффект, но и обладать продолжительным послеоперационным действием, не вызывая побочных реакций и функционально-органических изменений, а также предотвращать развитие тяжелых постоперационных реакций [2].
При традиционно применяемой в хирургии катаракты проводниковой анестезии (субтеноновая, ретро- и парабульбарная анестезия) в сочетании с атаралгезией вероятен риск многочисленных тяжелых осложнений (перфорация склеральной капсулы глазного яблока острой инъекционной иглой, формирование ретро- и парабульбарных гематом, орбитальной инфекции, повышения офтальмотонуса из-за дополнительного объема введенного анестетика; окклюзия центральной артерии сетчатки, стойкий послеоперационный мидриаз, травматизация иглой зрительного нерва, птоз, послеоперационная диплопия и т.д. [9-13].
К тому же выполнение проводниковой анестезии кроме боли вызывает у пациента чувство страха, психологического дискомфорта, непредвиденные вегетативные реакции на данную манипуляцию.
В последние годы офтальмохирурги все чаще используют эпибульбарную и внутрикамерную анестезию [1, 3].
Учитывая большие объемы хирургии катаракты, выполняемые ежегодно в нашей клинике, для исключения подобных осложнений с 2008 г. при выполнении неосложненных случаев хирургии катаракты мы уже отказались от проводниковой анестезии [7]. Применение же подобных подходов при хирургии осложненной катаракты нами ранее не изучалось.

Цель работы — клиническая оценка возможности и эффективности комбинированной анестезии в хирургии осложненной катаракты.

Материал и методы
Проведено динамическое наблюдение 85 глаз (85 пациентов) с наличием катаракты, сочетающейся с различными осложняющими факторами. Мужчин было 39, женщин — 46. Их возраст варьировал от 36 до 90 лет, составив в среднем 63 года.
Осложняющими факторами являлись: наличие I-III степеней ПЭС — 20 глаз, повышенная плотность катаракты на фоне осложненной миопии — 17 глаз, подвывих хрусталика I и II степени — 15 глаз, сочетание катаракты с компенсированной глаукомой — 12 глаз, локальные поствоспалительные и посттравматические помутнения оптической зоны роговицы — 10 глаз, задние синехии — 8 глаз, наличие послеоперационной авитрии — 3 глаза.
Всем пациентам выполнялась бимануальная методика факоэмульсификации катаракты (ФЭ). Использовался факоэмульсификатор «Infiniti» фирмы «Алкон».
Применяемая нами собственная методика местной анестезии заключается в следующем (рацпредложение Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» № 327 от 20.05.2009 г.):
1 этап — за 10-15 мин. перед выполнением операции для снятия общей тревожности и психологического напряжения всем пациентам проводится внутривенная атаралгезия (сибазон 5-7 мг и фентанил 0,05-0,1 мг);
2 этап — одновременно с проведением внутривенной атаралгезии в конъюнктивальную полость трехкратно инстиллируется 0,4% раствор инокаина с интервалами в 5 мин. для блокады концевых нервных окончаний тройничного нерва, иннервирующих наиболее чувствительные ткани — роговицу и конъюнктиву;
3 этап — уже интраоперационно, через роговичный парацетез (0,8 мм) в переднюю камеру вводится 1% раствор лидокаина 0,2-0,3 мл либо 0,25% раствор маркаина — 0,2-0,3 мл с целью блокады длинных сенсорных веточек цилиарного ганглия и устранения чувства боли при внутриглазных манипуляциях.
Критериями эффективности применяемого нами метода анестезии явились: а) создание оптимальных условий для работы хирурга, б) отсутствие болевых ощущений у пациента.
Субъективная оценка наличия боли у пациентов констатировалась прежде всего по реакции сердечно-сосудистой системы (увеличение частоты сердечных сокращений на 25-30% от исходной), а также по условной 4 бальной шкале: полное отсутствие болезненности (-), легкая боль (+), умеренная боль (++), выраженная боль (+++).

Результаты и обсуждение
Подавляющее большинство операций прошли запланировано. Интраоперационные осложнения имели место в 6 глазах (7%). Из них в 3-х глазах произошел разрыв задней капсулы хрусталика с выпадением порции стекловидного тела, что потребовало проведения передней частичной витрэктомии (в одном глазу имела место IV степень плотности хрусталика в сочетании с III степенью ПЭС и ригидным зрачком; во 2 случае — недостаточная визуализация операционного поля из-за обширного помутнения оптической зоны роговицы). И лишь в 3-ем случае причиной разрыва капсулы явилось непроизвольное сжатие век пациентом из-за внезапной резкой боли на этапе имплантации ИОЛ, что привело к опорожнению передней камеры (в анамнезе — хронический алкоголизм).
В других 3 глазах интраоперационные осложнения выразились развитием гифемы (1,5-3 мм) при рассечении обширных задних синехий, которая самостоятельно лизировалась в течение 3-х суток.
Из 85 прооперированных пациентов у 74 чел (87%) при данном методе комбинированной анестезии нам удалось выполнить запланированный объем хирургического вмешательства без углубления анестезии.
11 пациентам из-за появления боли и необходимости пролонгирования операции нам пришлось добавлять внутривенную атаралгезию. В их структуре имели место 5 случаев наличия ригидного зрачка, 3 случая длительного рассечения множественных синехий и 3 вышеперечисленные случая выпадения стекловидного тела.
Комфортность работы хирурга отмечена в 87% случаев. При постоперационном тестировании оказалось, что полное отсутствие боли отметили 68 пациентов (80%), наличие легкой боли — 12 чел. (14%), умеренную боль — 4 чел. (4,7%), выраженную боль — лишь 1 пациент (1,1%).
Послеоперационное течение во всех случаях соответствовало тяжести хирургической травмы и исходному предоперационному состоянию глаз. При оценке показателей визометрии к 1-3 суткам оказалось, что в 72,7% случаев была достигнута высокая острота зрения (07-09).
Таким образом, преимуществом используемой нами методики обезболивания перед традиционной проводниковой является то, что при вполне сопоставимом их обезболивающем эффекте данный метод гораздо проще в выполнении. К тому же немаловажно, что на начальном этапе операции пациент психологически не так напряжен, как после весьма неприятной и болезненной ретробульбарной инъекции анестетиков, предшествующей хирургическому вмешательству. Но, тем не менее, все же данная методика должна применяться разумно. Если все же пациент исходно излишне чувствителен, резко реагирует на раздражители, то, вероятно, в данном случае следует воздержаться от применения ему данного вида анестезии.

Выводы
1. Проведение предложенного нами комбинированного метода анестезии при выполнении ФЭ осложненной катаракты оказалось эффективным в подавляющем большинстве случаев.
2. Метод позволил обеспечить необходимый уровень анестезии, создать комфортные условия во время выполнения операции как для пациента, так и для офтальмохирурга, и исключить риск тяжелых осложнений проводниковой анестезии.
3. Следует особо отметить то, что, на наш взгляд, предложенный метод анестезии должен применять лишь хирург с достаточно большим опытом хирургии катаракты.
4. На наш взгляд, данный метод анестезии неприемлем для пациентов с эмоциональной лабильностью, с психоневрологической патологией, с плотностью ядра хрусталика IV-V степеней, особенно в сочетании с выраженным ПЭС, с наличием подвывиха хрусталика II-III степени, с неадекватной визуализацией операционного поля при помутнениях оптической зоны роговицы.

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru