Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лазерная хирургия катаракты при псевдоэксфолиативном синдроме


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии
3Краснодарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) осложняет хирургию катаракты, характеризуется дистрофическими изменениями радужки и цилиарного тела, уменьшением прочности цинновой связки, усилением пигментации угла передней камеры, нарушением гидродинамики глаза, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, склонностью к развитию первичной открытоугольной глаукомы, повышенной чувствительностью эндотелиальных клеток роговицы к операционной травме, помутнением хрусталика [1-4].
Как показали работы отечественных и зарубежных авторов, при проведении экстракции катаракты эти особенности могут служить причиной развития целого ряда интра- и послеоперационных осложнений, таких как разрыв цинновой связки с подвывихом хрусталика, внутриглазные кровотечения, разрыв задней капсулы хрусталика и выпадение стекловидного тела, развитие вторичной катаракты из-за неполной эвакуации хрусталиковых масс и капсульного эпителия в связи с трудностями манипуляций в капсульном мешке.

Цель работы — изучение эффективности и безопасности лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) у пациентов с ПЭС в сравнении с неосложненной катарактой.

Материалы и методы
Использовалась отечественная лазерная установка «Ракот». Излучение Nd-YAG лазера c длиной волны 1,44 мкм, частота следования импульсов 30 Гц. Проведено 52 операции ЛЭК осложненной катаракты с ПЭС (основная группа) и 90 операций ЛЭК не осложненной катаракты (контрольная группа). Пациенты в двух группах сравнимы по возрасту (58-68 лет).
Изменения хрусталика при ПЭС характеризовались разной степенью плотности ядра хрусталика, а также наличием псевдоэксфолиативных наложений. Анализ типа катаракты в зависимости от локализации помутнений показал, что у пациентов с ПЭС преобладала ядерная (48%) и смешанная формы (40%) катаракты
Степень выраженности всех указанных проявлений существенно зависит от возраста пациента. Однако изменения во всех структурах переднего отрезка глаза нельзя объяснить только инволюционными проявлениями.
Применительно к требованиям и возможностям современной катарактальной хирургии мы сочли целесообразным выделить 3 стадии развития ПЭС по биомикроскопическим признакам (хирургическая классификация). Данная классификация учитывает наличие и степень выраженности тех изменений, которые требуют повышенного внимания при проведении экстракции катаракты на глазах с ПЭС и ориентирована на выработку рациональной тактики хирургического лечения.
1 степень. Наличие эксфолиативных наложений на всех структурах переднего отрезка глаза.
2 степень. Кроме эксфолиатов отмечается субатрофия радужки, деструкция зрачковой каймы, ригидность зрачка.
3 степень. Патология усугубляется наличием иридодонеза, факодонеза, нарушением гидродинамики глаза.
Результаты исследования показали, что при 1 ст. ПЭС соотношение пациентов с высокой и низкой нормой ВГД практически соответствует таковому при неосложненной катаракте. При 2 и 3 ст. ПЭС имеется достоверное увеличение числа пациентов с высокой нормой ВГД (23-26 мм рт.ст.) и уменьшение числа пациентов с низкой нормой ВГД (16-19 мм рт.ст.).
При проведении лазерной экстракции катаракты у пациентов с 1 степенью ПЭС можно использовать обычную технику ЛЭК, применяемую при не осложненной катаракте.
На глазах со 2 и 3 степенью ПЭС в целях профилактики растяжения цинновой связки, дестабилизации капсульного мешка и послеоперационной гипертензии считали необходимым исключить ротацию ядра хрусталика в капсульном мешке. Не допускали раннего растрескивания хрусталика, чтобы сохранить эластичное кольцо эпинуклеуса, расправляющее капсульный мешок, защищающее циннову связку от тракций и деформаций при избыточной подвижности задней капсулы хрусталика.
Стенки кратера истончали настолько, чтобы стало возможным осторожное выведение периферической части ядра из свода капсульного мешка только за счет вакуума. Такой хирургический подход позволяет провести разрушение ядра хрусталика, исключая нажим на хрусталик при ослабленной цинновой связке и недостаточном расширении зрачка. Ровное не фрагментированное кольцо эпинуклеуса оберегает цилиарное тело и циннову связку в момент использования максимальной энергии при разрушении центральной части ядра. Нет избыточной подвижности капсулы хрусталика и связанных с этим тракций цинновой связки, которая обычно бывает при проведении операции по методике раннего раскола ядра на фрагменты, как это делается при ультразвуковой ФЭК.
Полное отсутствие механического давления на циннову связку и капсулу хрусталика при ЛЭК в большинстве случаев позволило исключить вероятность разрыва цинновой связки и отказаться от достаточно трудной и потенциально опасной для связочного аппарата хрусталика процедуры введения капсульного кольца сразу после выполнения капсулорексиса, когда капсула плотно заполнена хрусталиковым веществом.
Капсульное кольцо было введено только в 7 случаях из 52 операций ЛЭК при ПЭС (6 пациентов с подвывихом хрусталика 1-2 ст. и 1 пациент с надрывами цинновой связки по данным УБМ). Мы вводили его после удаления ядра хрусталика, перед удалением хрусталиковых масс. В этот момент процедура заведения кольца уже не представляла трудностей, кольцо стабилизировало мешок и позволяло предотвратить появление разрывов цинновой связки на этапе удаления вязких масс из свода капсульного мешка.
Существенной особенностью операции ЛЭК в глазах с подвывихом хрусталика является появление избыточной подвижности хрусталика, даже при легком контакте работающих инструментов с ядром или капсульным мешком. Это вносит существенные коррективы в технику выполнения предварительных этапов операции — главным образом в методику проведения кругового капсулорексиса.
Чтобы исключить смещение хрусталика в момент вскрытия передней капсулы хрусталика, мы использовали бимануальную технику капсулорексиса. В момент формирования кругового вскрытия передней капсулы хрусталика капсульный мешок удерживали в центральной позиции при помощи второго инструмента, роль которого выполнял пинцет, введенный в переднюю камеру через основной разрез.
При удалении мягких катаракт и катаракт средней плотности, имеющих небольшие размеры ядра, предпочитали формировать капсулорексис с диаметром 5-6 мм. При удалении плотных, коричневых катаракт выполняли капсулорексис диаметром 6-7 мм, чтобы получить доступ к плотным, периферическим слоям хрусталика.
На глазах с подвывихом хрусталика целесообразно снижать уровень лазерной энергии на этапе разрушения самой плотной части ядра, чтобы уменьшить при избыточной подвижности хрусталика феномен отталкивания ядра хрусталика от лазерного световода акустической волной лазерных импульсов.

Результаты
В основной группе наблюдения в ходе операции отмечено 6,6% осложнений, в контрольной группе — 3,6%. Из них: разрывы задней капсулы (3,3% против 1,9%), а также локальный отрыв цинновой связки, повреждение зрачкового края радужки. В послеоперационном периоде отмечено также больше осложнений в группе пациентов с ПЭС. Белковая взвесь в передней камере отмечена в основной группе в 5,85% против 3,3% в контрольной; десцеметит — 9,6% против 3,3%; транзиторная гипертензия — 15,0% против 0%. Потеря клеток заднего эпителия роговицы в зависимости от степени развития ПЭС была 4,6% — 5,9% — 6,7% (в среднем 5,2%), а у пациентов такого же возраста без ПЭС — в среднем 4,2%.
Функциональные результаты операций не имели существенных различий в двух группах наблюдения.
Ротация хрусталика и его механическая фрагментация также могут спровоцировать разрывы ослабленных волокон цинновой связки и отклонение капсульного мешка от центральной позиции.
Перспективу безопасных операций хирурги видят в разработке новых технических решений и последующих модификаций операции в соответствии со следующими критериями:
— минимальный объем движений работающего энергетического наконечника и сопутствующих инструментов;
— устранение или сокращение до минимума этапа резания центральной части ядра (sculpting), во время которого цинновы связки испытывают наибольшую нагрузку;
— деление ядра должно сопровождаться минимальным давлением на цинновы связки, что увеличит границы безопасности при осложненных катарактах, особенно при псевдоэксфолиативном синдроме;
— уменьшение времени фрагментации и мощности ультразвука до необходимого минимума, что снизит потерю клеток заднего эпителия роговицы;
— создание универсальной техники, применимой при любой плотности ядра.
Всем этим критериям современных технологий в хирургии катаракты отвечает лазерная экстракция катаракты, обладающая рядом преимуществ, которые приобретают особое значение у пациентов с ПЭС, а именно: минимальные манипуляции, отсутствие этапа резания, минимальное давление на циннову связку и универсальность техники, применимой при любой плотности ядра, а также ограниченная зона распространения энергии, отсутствие теплового эффекта в процессе работы лазерного наконечника, отсутствие мощной акустической волны (нет эффекта отталкивания хрусталика), деликатность в отношении реактивных структур переднего отдела глаза.
Одной из важнейших положительных особенностей ЛЭК является то, что раскол хрусталика на фрагменты происходит самопроизвольно, без механического давления на него работающих инструментов. Не нужно использовать технику механической фрагментации и разрыва хрусталика на фрагменты по линии сформированных бороздок, подобно тому, как это делается при ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. Снижение механической нагрузки на капсульный мешок и циннову связку позволяет проводить операции в наиболее тяжелых случаях, при сочетании плотных катаракт со слабостью цинновой связки (что особенно актуально при ПЭС).
Отмеченные особенности техники ЛЭК позволяли удалять катаракты с использованием лазерной энергии даже на глазах с большими дефектами цинновой связки (по данным УБМ). Для коррекции афакии использовали преимущественно эластичные ИОЛ различных фирм.

Заключение
ЛЭК является эффективной и безопасной у пациентов с ПЭС. Как в ходе операции, так и после нее не выявлено тяжелых осложнений и осложнений, которые были бы специфичны только для ЛЭК или для пациентов с ПЭС. Однако выявленная нами достоверно разная реакция глаза с ПЭС и без ПЭС на хирургическую травму у пациентов того же возраста является косвенным свидетельством того, что ПЭС нельзя рассматривать только лишь как проявление инволюционных процессов. Это серьезное нарушение метаболизма в тканях глаза.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru