Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Острота зрения псевдофакичных глаз детей младшей (до 2-х лет) возрастной группы после первичной имплантации ИОЛ при факоаспирации врожденных катаракт у детей


1Институт глазных болезней и тканевой терапии им. акад. В.П. Филатова НАМН Украины

Интраокулярная коррекция является наиболее предпочтительным способом коррекции афакии по ряду причин. Среди них: анатомические преимущества расположения ИОЛ в капсульном мешке, обеспечивающего ее надежную фиксацию и стабильное положение, обеспечение правильного преломления световых лучей, более оптимальные условия при проведении последующего плеоптического лечения, возможность психологической и социальной адаптации и, как следствие, получение более высоких оптических результатов [1, 3, 7].
Однако касательно детей младшей возрастной группы — до 2-х лет, когда вмешательство осуществляется на несформированном глазу (как анатомически, так и функционально), в существующей литературе недостаточно освещен вопрос относительно зрительных функций, достигнутых в результате операции.
В связи с этим целью работы явилось изучение эффективности первичной имплантации ИОЛ при факоаспирации врожденных катаракт у детей на основе исследования функциональных результатов хирургического лечения.

Материал и методы
Прооперированы 100 детей (159 глаз) в возрасте от 1 до 24 мес. жизни, средний возраст (9,9±5,3SD) мес. Преимущественно (74,2%) встречались бинокулярные катаракты — у 59 детей (118 глаз), монокулярные катаракты диагностированы у 41 ребенка (41 глаз) в 25,8%. Атипичные формы врожденных катаракт с нарушением формы и объема хрусталика преобладали — 77 глаз (48,4%); полные катаракты, с сохранением формы и объема хрусталика, но с диффузным помутнением его вещества, выявлены на 47 глазах (29,6%), слоистые — с большим диаметром эмбрионального интенсивно мутного ядра и отсутствием возможности ретиноскопии диагностированы реже всего — в 22,0%, на 35 глазах.
У всех детей произведена факоаспирация врожденных катаракт с первичной интракапсулярной имплантацией складывающихся ИОЛ Acrysof, по опубликованной ранее методике [2].
Дети были разделены на шесть возрастных групп, исходя из периодов активного роста глаза: с минимальным разрывом для более точной детализации параметров от 1 до 12 мес. (I группа — от 1 до 3 мес., II группа — от 4 до 6 мес., III группа — от 7 до 9 мес., IV группа — от 10 до 12 мес.), и далее с большим промежутком от 12 до 24 мес. жизни (V группа — от 13 до 18 мес., VI группа — от 19 до 24 мес.).
Для оценки зрительных функций были использованы оптотипы Теллера (Teller cards) [8, 9], которые представляют собой решетки разной пространственной частоты.
Во время определения остроты зрения по решеткам ребенку последовательно предъявлялись оптотипы все более высокой частоты, т.е. все более узкие черно-белые полосы, подбирая максимальную частоту, при которой пациент еще воспринимает тестовое поле как решетку и отличает ее от однородного серого поля той же средней яркости. Эта частота и соответствовала максимальной остроте зрения данного ребенка. Засчитывался тот оптотип, на котором ребенок различал те пространственные частоты, при наблюдении которых его поведение четко указывает на положение решеток.
Момент фиксации взора на решетке определялся по направлению взгляда ребенка или повороту головы в соответствующую сторону, заранее известную исследователю.
Острота зрения по оптотипам Теллера проверялась в раннем послеоперационном периоде, через 1 и через 2 года после операции.

Результаты
Определение остроты зрения после удаления бинокулярных и монокулярных катаракт проводилось раздельно и оценивалось как по средним показателям в различных возрастных группах, так и по приросту между исследованиями.
Исходная острота зрения до операции у всех детей не превышала светоощущения. В непосредственные сроки после операции у всех детей отмечено появление форменного зрения. В ранние сроки после операции удаления монокулярных катаракт наилучшие показатели наблюдались у детей в возрасте 19-24 мес. (рис. 1), что, вероятно, было связано с более развитыми когнитивными функциями и более адекватной реакцией на исследование. Возможно также предположить некоторый более высокий уровень развития зрительного анализатора в условиях, хотя и недостаточных, при наличии врожденной катаракты, но имевших место до момента хирургического лечения зрительных раздражителей у более старших детей. В остальных группах средняя острота зрения колебалась в пределах 0,02-0,04.
Как видно из табл. 1, наилучшие результаты при монокулярной псевдофакии получены у самых младших детей — прооперированных в возрасте до полугода, у которых в отдельных случаях острота зрения достигала 0,12. Также высокие показатели остроты зрения получены в группе детей, прооперированных в возрасте 13-18 мес. жизни, в которой отмечалось повышение остроты зрения до 0,2. Средние значения остроты зрения во всех возрастных группах существенно не отличались, в среднем колеблясь в пределах 0,06-0,08.
Полученные высокие оптические результаты у детей, прооперированных в возрасте до полугода жизни, связаны с ранним устранением амблиогенного фактора, который представляла собой катаракта.
Анализ развития зрительных функций при монокулярной псевдофакии через 2 года после операции (табл. 2) выявил дальнейшее улучшение остроты зрения — его повышение до 0,12-0,2 при средних показателях в пределах 0,08-0,12. С учетом возрастных норм полученные показатели были ниже нормальных для детей соответствующего возраста. Данное обстоятельство подтверждает данные предыдущих исследований у детей с афакией [4], выявивших отставание в развитии глаза, прооперированного по поводу монокулярной врожденной катаракты. Данное отставание связано как с факторами имеющегося врожденного недоразвития зрительного анализатора на стороне глаза с врожденной катарактой, так и со сложностями проведения последующего плеоптического лечения у детей младших возрастных групп (негативной реакций ребенка на окклюзию здорового глаза, неприспособленность имеющейся аппаратуры для проведения лечения маленьких детей и др.).
Таким образом, анализ увеличения остроты зрения в динамике через год после факоаспирации врожденных монокулярных катаракт с имплантацией ИОЛ показал общую тенденцию к ее повышению на глазах с псевдофакией. При этом наилучшие абсолютные показатели отмечены в самых младших возрастных группах — от 1 до 3 и от 4 до 6 мес., с максимальными показателями до 0,08, а также в возрастной группе старше полутора лет (табл. 3). Лучшие показатели остроты зрения у младших детей через год после операции можно объяснить ранним устранением амблиогенного фактора и созданием условий для развития зрительного анализатора. У более старших детей, вероятно, лучшие функциональные показатели объясняются более высоким уровнем развития зрительного анализатора на момент операции.
В целом же следует отметить, что уровень остроты зрения через год после операции соответствовал физиологической норме только у детей, прооперированных в возрасте до полугода. В остальных возрастных группах показатели остроты зрения были ниже нормальных для данной возрастной группы, что объясняется развитием обскурационной амблиопии и сложностями восстановления нормального функционирования зрительного анализатора при монокулярном характере патологии, а также описанной ранее сопутствующей врожденной патологией глаза и ЦНС.
На протяжении второго года после оперативного лечения монокулярных катаракт наблюдалось дальнейшее улучшение показателей остроты зрения. При этом прирост в различных возрастных группах существенно не отличался, составляя 0,02-0,04, что объясняется выравниванием темпов развития зрительного анализатора на 2-3-м году жизни детей (табл. 4). Анализируя абсолютные показатели остроты зрения через 2 года после операции, следует отметить, что ни в одной возрастной группе не достигнуто нормальных показателей, что свидетельствует о негативном влиянии амблиогенного фактора и необходимости более активного плеоптического лечения в послеоперационном периоде с целью более активной стимуляции псевдофакичного глаза для его более быстрого развития. Тем не менее показатели остроты зрения в возрастной группе детей, прооперированных в первые полгода жизни, были относительно более близки к норме, что дополнительно свидетельствует о целесообразности ранней имплантационной хирургии у детей с монокулярной псевдофакией.
У детей после удаления бинокулярных катаракт показатели остроты зрения в раннем послеоперационном периоде были выше, чем у детей с монокулярными катарактами. Однако отмечена та же закономерность — более высокая острота зрения до 0,17 получена в более старшей возрастной группе у детей в возрасте 19-24 мес., что связано с аналогичными физиологическими закономерностями, указанными для детей с монокулярными катарактами (рис. 2).
Анализ результатов остроты зрения у детей с бинокулярной псевдофакией в отдаленном послеоперационном периоде через 1 год после оперативного лечения показал, что в целом были получены достаточно высокие показатели зрительных функций (табл. 5), с колебаниями средних значений от 0,12 до 0,2. При этом с учетом возрастных норм, наилучшие показатели были получены у детей, прооперированных в возрасте первого полугодия жизни. В этой группе у ряда пациентов получены показатели остроты зрения до 0,4, свидетельствующие о высокой функциональной способности зрительного анализатора. В ряде случаев сниженные показатели остроты зрения у ряда пациентов объяснялись сопутствующей патологией глаза и нервной системы.
Сравнивая показатели остроты зрения через год после факоаспирации с имплантацией (табл. 5) при монокулярных и бинокулярных катарактах, следует отметить более высокие показатели в последней группе, что объясняется отсутствием исходных различий в условиях формирования зрительных функций на здоровом парном глазу и глазу с врожденной катарактой, одинаковыми условиями для развития обоих глаз в условиях бинокулярной псевдофакии.
Через два года после оперативного лечения происходило дальнейшее улучшение функционирования зрительного анализатора (табл. 6), что выразилось в повышении средних показателей уже до 0,2-0,3. При этом с учетом максимальных значений остроты зрения во всех возрастных группах у ряда пациентов при отсутствии сопутствующей патологии достигались показатели, соответствующие нормальным для данного возраста — до 0,4-0,6, что было зафиксировано в группе детей, прооперированных в течение первого полугодия жизни.
Анализируя динамику зрительных функций в ранние сроки после операции на глазах с бинокулярными катарактами, следует отметить, что наибольший прирост (0,05-0,06) (табл. 7) получен у младших детей — до 6 мес. жизни. В остальных возрастных группах этот показатель существенно не отличался и колебался в пределах 0,03-0,04. Наилучшие абсолютные показатели остроты зрения (0,12-0,17) получены в возрастных группах от 1-2 лет, что можно объяснить физиологическими особенностями развития когнитивных функций и их совершенствованием на фоне общего роста и развития ребенка.
Следует отметить, что в течение первого года после операции во всех возрастных группах наблюдалось дальнейшее повышение остроты зрения, что связано с формированием после операции благоприятных условий для развития зрительного анализатора. При этом более существенный прирост остроты зрения в течение первого года после операции наблюдался в возрастной группе детей, прооперированных в первые полгода жизни, что говорит в пользу ранних вмешательств при врожденной катаракте.
В течение второго года после операции (табл. 8) отмечено дальнейшее повышение остроты зрения у детей во всех возрастных группах, при общем повышении показателей прироста и абсолютных значений, что связано с дальнейшим развитием функций зрительного анализатора в более благоприятных условиях, созданных в результате оперативного лечения.

Обсуждение
Методика определения зрительных функций у детей младшего возраста, их оценка и интерпретация имеют существенные отличия от таковых у более старших детей.
При оценке зрительных функций у детей раннего возраста с псевдофакией в первую очередь важно выяснить, имеются ли у ребенка зрительные проблемы при коммуникации с родителями или лицами, осуществляющими уход за ними. Решение этого вопроса требовало выяснения характера и устойчивости фиксации, определения клинической рефракции и остроты зрения. У детей раннего возраста до 24 мес. в послеоперационном периоде (в среднем 2 года наблюдений) измерялись базовые зрительные функции — фиксация, положение глаз, прослеживающие движения глаз (наличие всех типов движений: горизонтальных, вертикальных, круговых и их плавность), координаты и симметричность горизонтальных границ поля зрения (по ориентировочной реакции ребенка на внесение зрительного стимула из-за его спины).
Для определения остроты зрения в младшей возрастной группе в настоящее время наиболее удобной является методика Теллера [8, 9]. Данный метод базируется на автоматической реакции зрительных подкорковых и корковых нейронов и не требует речевого ответа, достаточно фиксации взгляда ребенка на оптотипе (решетке). Поскольку речевая ответная реакция не требуется, следовательно, можно тестировать зрительные представления у младенцев до развития у них речи, а также у детей с задержкой в развитии речи.
Сравнивая показатели остроты зрения, полученные у детей с псевдофакией в анализируемой нами группе с определенной Т.М. Волковой [5] возрастной нормой здоровых глаз аналогичного возраста, можно сделать вывод о том, что данный вид коррекции афакии после экстракции врожденных катаракт обеспечивает зрительные функции, приближающиеся к норме для каждой отдельной возрастной группы.
У детей с очень низким зрением, чаще самого младшего возраста с монокулярной псевдофакией, особенно если она сочеталась с сопутствующей глазной патологией и другими общими нарушениями, проверять базовые зрительные функции оказалось трудно, но все же при работе с оптотипами Теллера нами в 95,8% случаев (у 92 детей на 148 глазах) удавалось получить значения остроты зрения при опознании изображений ребенком. У остальных 4 детей регистрировалось форменное зрение, проверка по оптотипам в данных случаях затруднялась в связи с наличием общей сопутствующей патологии (болезнь Дауна и др.).
В зарубежной литературе имеются лишь единичные данные об исследовании остроты зрения у детей с псевдофакией после экстракции врожденных катаракт. Так Dixit с соавт. [10] удалось определить остроту зрения по Теллеру только у 25% детей грудного возраста (18 глаз). При этом средняя острота зрения по данным авторов не отличалась в случаях монокулярных и бинокулярных катаракт и составила 0,03. У остальных 75% детей определялась лишь реакция слежения.
Astle с соавт. [6], исследовавший остроту зрения в большой группе детей от 1 до 3 лет, прооперированных по поводу врожденных катаракт с первичной имплантацией ИОЛ различных моделей, выявил наибольшую остроту зрения по полоскам LEO у детей, прооперированных в первый год жизни и при бинокулярных катарактах.
Заметим, что в отечественной практике важнейшая зрительная функция — острота зрения — у детей до 2-х лет практически никогда не исследуется ни в практике офтальмологов, ни в практике педагогов-дефектологов.

Заключение
Полученные показатели остроты зрения после факоаспирации врожденных катаракт с имплантацией ИОЛ у детей в целом свидетельствуют о высокой эффективности имплантационной хирургии в лечении данной патологии как при монокулярном, так и при бинокулярном ее характере. Однако, анализируя показатели остроты зрения при монокулярной и бинокулярной псевдофакии, выявлены более низкие показатели в первой группе больных, что делает необходимым дальнейшее совершенствование плеоптического лечения детей с монокулярной псевдофакией на этапе послеоперационной реабилитации.
Анализ полученных функциональных результатов хирургического лечения врожденных катаракт у детей младшей возрастной группы в зависимости от возраста, в котором проводилось вмешательство, выявил, что наиболее благоприятными для оперативного лечения с точки зрения возможности получения высоких зрительных функций являются сроки выполнения факоаспирации с имплантацией ИОЛ в первое полугодие жизни. Раннее устранение амблиогенного фактора и создание нормальных оптических условий для развития зрительного анализатора являются основными базовыми предпосылками для получения высокого зрения и его дальнейшего развития.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru