Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Функциональные результаты имплантации мультифокальных интраокулярных линз и методы коррекции полученной аметропии


1Глазной центр «Восток-Прозрение»
2Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ
3Центр микрохирургии глаза ОАО «Газпром»

Современные технологии хирургии катаракты и дизайн современных интраокулярных линз (ИОЛ) обеспечивают высокий уровень функциональных результатов. Достижение рефракции цели является одним из основных критериев зрительной реабилитации пациентов после хирургии катаракты. По стандартам Британской национальной службы здравоохранения (British National Health Service — NHS) от 2009 г. отклонение от рефракции цели после факоэмульсификации (ФЭ) на глазах с интактной роговицей должно быть ±0,5 дптр в 55% и ±1,0 дптр в 85% случаев [10]. Появление мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ существенно повысило требования к точности расчета их оптической силы.
Очень часто погрешности расчета оптической силы ИОЛ связаны с определением основных параметров глаза — длины глаза и кератометрии. Кроме того, на точность расчета влияют и другие дооперационные биометрические параметры глазного яблока: глубина факичной передней камеры, толщина хрусталика, горизонтальный диаметр роговицы, а также расположение ИОЛ в капсульном мешке, размер и форма капсулорексиса и индивидуальные особенности хирургической техники каждого хирурга [1, 4, 5, 12].
Наиболее важный момент, направленный на получение точных рефракционных результатов — это точная оценка аксиальной длины. На сегодняшний день наиболее точным методом определения длины глазного яблока является оптическая когерентная интерферометрия (IOL-Master, Carl Zeiss, Германия), однако она не позволяет провести исследование у пациентов с твердыми и заднекапсулярными катарактами. Ультразвуковой метод определения ПЗО (А-сканирование) — контактный и бесконтактный (иммерсионный) — нередко дает ошибку измерения. Погрешности при проведении А-сканирования могут возникать при излишней компрессии роговицы, что приводит к занижению длины глазного яблока, в результате послеоперационная рефракция уходит в миопию.
Наоборот, если измерение длины глазного яблока ушло в сторону удлинения (например, при ПЗО более 25 мм, если ультразвуковая волна попадает на стафилому, или когда ультразвуковое пятно не перпендикулярно поверхности сетчатки, например, у пациентов с плотными катарактами при неправильной фиксации взора), то ошибка в послеоперационной рефракции уйдет в сторону гиперметропии [1, 5, 12].
Особенно сложным является расчет ИОЛ у пациентов после ранее перенесенных кераторефракционных операций (РК, ЛАСИК, ФРК) [11]. У этих пациентов высокие требования к послеоперационной рефракции и визуальному исходу операции. Причины ошибок в расчете ИОЛ после КРО можно разделить на 3 категории: инструментальная ошибка, ошибка индекса рефракции и ошибка выбора формулы.
Погрешности кератометрии обусловлены тем, что стандартные кератометры определяют показатели в 2,5-3,2 мм зоне, в то время как после миопического ЛАСИКа, ФРК и РК в центральной точке роговицы отмечается уплощение.
Кроме того, когда передняя, но не задняя поверхность роговицы модифицируется после данных операций, меняется соотношение кератометрии 2-х поверхностей — так называемый индекс рефракции (в норме индекс равен 1,3375). Это также приводит к завышению оптической силы роговицы и, как следствие, к отклонению послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии.
Третья причина — ошибочный выбор формулы расчета. Широко используемые формулы 3-го поколения используют оптическую силу роговицы для прогнозирования глубины артифакичной передней камеры. Однако после миопического ЛАСИКа, ФРК и РК роговица уплощена, но глубина передней камеры меняется незначительно, тем не менее, в расчетах используется заниженная глубина передней камеры.
Таким образом, все эти причины, вместе взятые, вызывают так называемый «гиперметропический сюрприз» после хирургии катаракты на глазах с предшествующей рефракционной хирургией роговицы [6-8].
Наиболее точным для расчета ИОЛ у таких пациентов является метод «рефракционной истории» [3], когда известны точные предоперационные рефракционные и кератометрические данные. При отсутствии этих данных пациентам после кераторефракционных операций необходимо обязательное проведение кератотопографии и расчет ИОЛ по данным центральной точки роговицы. Современные теоретические формулы третьего поколения (HofferQ, Haigis и пр.) позволяют наиболее точно рассчитать силу ИОЛ, так как учитывают наибольшее количество индивидуальных анатомических параметров глаза [6-9].
Для расчета необходимо использовать не менее двух формул третьего поколения и по окончании расчетов выбрать наибольшее значение ИОЛ [2]. Для повышения точности расчетов предлагается также оптимизировать константы ИОЛ для IOL-Master-биометрии (с учетом и определяемой длины глаза, и кератометрии), что улучшает предсказуемость результатов по сравнению с используемой А-константой, которую рекомендует производитель. Для ее вычисления необходим анализ результатов имплантации 150-250 случаев неосложненной факоэмульсификации с анализом полученных результатов [5].
Особенно важен точный расчет для ИОЛ «премиум-класса» — мультифокальной Acrysof-ReSTOR, аккомодирующей Crystalens HD 500.

Цель работы — анализ функциональных результатов имплантации и результатов расчета мультифокальных ИОЛ и методов коррекции полученной послеоперационной аметропии для достижения максимальной остроты зрения с учетом пресбиопии.

Материалы и методы
Было проанализировано 226 результатов имплантации ИОЛ «премиум-класса»: аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD — 80 глаз и мультифокальной ИОЛ AcrySof ReSTOR — 146 глаз, в т.ч. у пациентов после кераторефракционных операций: РКТ, ФРК, LASIK.
Возраст пациентов — от 29 до 84 лет. Все пациенты были разделены на 4 группы:
I группа — первичная имплантация (глаза с интактными роговицами) — 162 глаза: 80 — с ИОЛ Crystalens HD и 82 — с ИОЛ AcrySof ReSTOR (SN60D1). Острота зрения до операции в этой группе составляла от pr.l.certa до 0,8 с коррекцией. ПЗО — 21,15-28,54 мм, КМ — 40,56-45,99. Предоперационная рефракция от +4,5 до —13,0 дптр, предоперационный роговичный астигматизм в пределах 1,0 дптр.
II группа — после РКТ — 25 глаз: острота зрения до операции: от 0,2 до 0,7 с коррекцией; ПЗО — 26,31-31,25 мм, КМ — 28,20-39,73. Предоперационная рефракция от —7,0 до +4,5 дптр (индуцированная гиперметропия), роговичный астигматизм от 1,0 до 2,0 дптр отмечался на 8 глазах.
III группа — после миопического ЛАСИКа и ФРК — 29 глаз. Острота зрения до операции: от 0,3 до 0,6 с коррекцией; предоперационная рефракция от —1,5 до —6,25 дптр; ПЗО — от 25,77 до 30,82 мм, КМ — 32,25-38,41.
IV группа — после гиперметропического ЛАСИКа — 10 глаз. Острота зрения до операции: от 0,4 до 0,8 с коррекцией; предоперационная рефракция от +0,5 до +2,0 дптр; ПЗО — 20,87-23,05 мм, КМ — 42,71-46,25.
В 158 случаях (70%) определение ПЗО и расчет оптической силы ИОЛ проводили на аппарате IOL-Master, в 68 случаях (30%) — при плотных и заднекапсулярных катарактах — ПЗО определялась с помощью ультразвукового А-скана OcuScan (Alcon, США).
Пациентам после кераторефракционных операций проводилась кератотопография на аппарате Orbscan (Baush&Lomb, США) с определением наименьшего значения в центральной зоне роговицы, которая и закладывалась в расчеты.
Для расчета оптической силы этих ИОЛ использовались формулы третьего поколения: SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q в зависимости от длины глаза. При ПЗО <23,5 мм мы использовали формулу Hoffer Q, при ПЗО — 23,5-26,0 мм — Holladay 1, при ПЗО >26 мм — SRK/T [5]. Все операции выполнялись на факоэмульсификаторе Legacy Everest и Infiniti Vision System OZil (Alcon, США).

Результаты
В I группе (интактные роговицы) рефракция цели Em±1,0 дптр была достигнута в 87% (141 глаз). На 12 глазах (7,5%) отмечалась миопическая рефракция от —1,25 до —2,0 дптр; это были глаза с плотными или заднекапсулярными катарактами, где была погрешность измерения ПЗО А-сканом в сторону уменьшения. На 9 глазах (5,5%) отмечался гиперметропический сдвиг от +1,25 до +2,5 дптр: это глаза с предоперационной миопической рефракцией, здесь также была погрешность измерения ПЗО А-сканом в сторону удлинения глаза. На 1 глазу отмечался роговичный астигматизм 1,5 дптр. На глазах после кераторефракционных операций (II, III, IV группы) рефракция цели была достигнута в 72%. Отклонение послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии (от +1,25 до +2,5) выявлено в 19% и в сторону миопии в 9%. Наиболее точный результат был получен при использовании формул Holladay 1 и Hoffer Q. Выявленный перед операцией на 8 глазах роговичный астигматизм от 1,0 до 2,0 дптр сохранялся и после операции, но вызывал снижение некоррегированной остроты зрения ниже 0,7 лишь в 3-х случаях. Наибольшая рефракционная ошибка +3,0 Д была получена у пациентки после миопического ЛАСИКа, биометрические параметры глаза которой были следующие: ПЗО OD=31,40 КМ — 36,37-36,49, кератотопография в центральной точке роговицы — 36,0. Расчет ИОЛ — на аппарате IOL-Master на эмметропию с учетом данных кератотопографии в центральной точке роговицы по формуле SRK/T. После ФЭ с имплантацией ИОЛ AcrySof-ReSTOR SN6AD1 +11,0 дптр получена послеоперационная рефракция +3,0. Visus OD =0,25 sph +3,0=0,7.
Анализ причины рефракционной ошибки показал, что по данным кератотопографии в парацентральной точке роговицы оптическая сила была 35,0 дптр.

Методы коррекции рефракционных ошибок: 4-м пациентам с послеоперационной рефракцией от +1,25 до +2,0 дптр и 2-м с остаточным астигматизмом от 1,25 до 2,0 дптр был проведен ЛАСИК и достигнуты хорошие рефракционные и визуальные результаты. У 1-го пациента через 1 год после ЛАСИКа вновь возник гиперметропический шифт, ему был проведен локальный кросслинкинг, через 3 мес достигнута рефракция sph +0,5 cyl +0,75, которая оставалась стабильной в течение 8 мес.
Пациентке с послеоперационной гиперметропией +3,0 дптр была имплантирована дополнительная ИОЛ — Acrystyle +2,0 дптр «piggy-back»-имплантация. Получена рефракция —0,5 дптр, Visus OD =0,7, вблизи — 0,5.

Выводы
Использование для расчета мультифокальных ИОЛ формул III поколения — SRK/T, Holladay1, Hoffer Q с учетом данных кератотопографии центральной точки роговицы — позволяет достигнуть 70-85% глаз с отклонением рефракции до 1,0 дптр на глазах после кераторефракционных операций.
Большинство пациентов должны быть предупреждены о возможности использования очков для улучшения дальнего или ближнего зрения, или при недостаточной удовлетворенности зрением возможна имплантация дополнительной ИОЛ или ЛАСИК.

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru