Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Разработка тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Актуальность
Индуцированные аметропии — наиболее распространенная причина низкой остроты зрения после проведения сквозной кератопластики (СКП). Даже при идеально прозрачном приживлении роговицы возможны значительные посткератопластические нарушения рефракции [1], которые требуют дальнейшей оптической коррекции с помощью очков, контактных линз, кераторефракционных операций (КРО). Однако использование очков и контактных линз часто не дает полноценной коррекции и не обеспечивает пациентам хороший функциональный результат и профессиональную реабилитацию [2]. Поэтому в настоящее время и офтальмологи, и пациенты выбирают хирургические методы коррекции посткератопластических аметропий [3]. Среди которых наибольшее предпочтение отдают эксимерлазерным операциям, обеспечивающим высокую прогнозируемость рефракционного результата [4,5,6,7,8]. Несмотря на многолетний опыт и отработанную технологию проведения кераторефракционных операций после СКП, остается множество нерешенных проблем. Любая операция вызывает в тканях глаза комплекс биохимических, иммунологических и функциональных изменений. Данные изменения у пациентов после сквозной кератопластики усугубляются особенностями, обусловленными наличием донорской роговицы. Особенностями посткератопластической глазной поверхности являются сложная топография роговицы, нарушение слезопродукции, архитектоники слезной пленки и динамики слезной жидкости, изменение метаболических процессов в роговице. Это определяет своеобразный характер течения регенеративного процесса в послеоперационном периоде, повышает риск развития дисрегенераторных нарушений, таких как замедление реэпителизации, вторичный «Сухой глаз», регресс рефракционного эффекта и даже, отторжение трансплантата. В связи с вышеизложенным, актуальным вопросом является разработка тактики эффективной и безопасной коррекции рефракционных нарушений, основанной на изучении состояния глазной поверхности у пациентов после СКП.

Цель
Разработать тактику хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики на основании комплексной оценки состояния посткератопластической глазной поверхности.

Пациенты и методы
Обследовано 166 глаз пациентов после СКП с остаточной аметропией через 1-3 года после снятия роговичных швов и стабилизации послеоперационного кераторефракционного эффекта, которым планировалось проведение КРО. Обследование пациентов включало помимо общих офтальмологических методов проведение кератотопографии на приборе TMS 4 (Tomey, Japan), конфокальной микроскопии (КМ) на приборе ConfoScan 4 (Nidek, Japan), аберрометрии на приборе OPD Scan (Nidek, Japan), оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка глаза на приборе Visante OCT (Carl Zeiss Meditec Inc., Germany), количественного и качественного анализа слезной жидкости и оценки состояния эпителия роговицы по 20-балльной шкале. В качестве контроля был проведен ретроспективный анализ архивных данных — 153 глаза с посткератопластической аметропией, обследованные и прооперированные по стандартной схеме методом ЛАЗИК или ФРК.

Результаты и обсуждение
Кератотопографические исследования глаз пациентов с посткератопластической аметропией выявили во всех случаях иррегулярность роговицы, которую, согласно разработанной нами рабочей классификации, мы подразделили на 3 степени (1 — легкая (19,3%), с правильным астигматизмом, 2 — средняя (59,0%) с неправильным астигматизмом, но подвергающаяся оценке, 3 — тяжелая (21,7%) не подвергающаяся анализу). По данным КМ плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) в центральной части трансплантата составила 1760±247 кл/мм² (от 721 до 2421), глубокая реиннервация была отмечена в 46%, поверхностная реиннервация в 35%, неполная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса в 30%, активные клетки в строме были обнаружены в 88%, выявлено нарушение цитоархитектоники эпителия в 42%, дистрофия боуменовой мембраны (ДБМ) в 20%. Количественный и качественный анализ слезной жидкости выявил синдром сухого глаза (ССГ) легкой степени в 30%, средней степени в 36%, тяжелой степени в 24%. Учитывая раннее проведенные клинические исследования и полученные функциональные результаты, было установлено, что вторичная эктазия трансплантата, толщина роговицы менее 430 мкм, синдром сухого глаза тяжелой степени, некупирующийся медикаментозной терапией, низкая ПЭК (ниже 1000 кл/мм²) с полимегатизмом клеток более 50% и плеоморфизмом менее 50%, отсутствие реиннервации после СКП достоверно повышают риск интра- и послеоперационных осложнений и являются противопоказаниями к проведению КРО после СКП. Таким пациентам операция была отменена. Пациентам с ССГ легкой и средней степени КРО были проведены после соответствующей медикаментозной коррекции и достижения компенсации состояния глазной поверхности. Пациентам основной группы, у которых была выявлена ДБМ и нарушение цитоархитектоники эпителия, была выполнена ФРК. В случае выявления высоких аберраций высших порядков выполняли ЛАЗИК, оптимизированный по данным аберрометрии. При выявлении 2 степени иррегулярности роговицы по данным кератотопографии — ЛАЗИК, оптимизированный по кератотопограмме. При диаметре трансплантата более 8 мм и других малоизмененных параметрах глазной поверхности — ФемтоЛАЗИК в пределах трансплантата. Остальным пациентам провели ЛАЗИК с формированием клапана диаметром 9 — 9,5 мм в пределах роговицы реципиента. В послеоперационном периоде некорригированная острота зрения повысилась до 0,67±0,11 (по сравнению с дооперационными значениями: 0,1±0,03), потери строк корригированной остроты зрения по отношению с дооперационными значениями не было ни в одном случае, максимальные значения зрительных функций, достигнутые к 1-7 суткам после операции, сохранялись стабильными на всем периоде наблюдений (до 18 месяцев) у 97,6% пациентов. На двух глазах был отмечен регресс рефракционного эффекта в пределах 1,0 Д через 3 и 8 месяцев после операции. Предсказуемость в пределах ±1,0 Д достигнута в 72,4% случаев (при анализе через 12 месяцев после операции). Вторичный ССГ в основной группе отмечался в 38% случаев. В контрольной группе, согласно анализу медицинской документации, в 5,7% отмечались интраоперационные дефекты эпителия, потребовавшие наложения контактных линз. В послеоперационном периоде у пациентов контрольной группы отмечались длительный отек роговичного клапана в 40% (на глазах с низкой ПЭК), вторичный синдром сухого глаза в 78% и нейротрофическая эпителиопатия в 62% (на глазах с нарушенной реиннервацией). Некорригированная острота зрения у пациентов контрольной группы составила 0,54±0,21, при этом стабильный рефракционный результат отмечался только в 66,2%.
Клинический пример. В 2004г. на левом глазу пациента Г., 1979 г. р. в МНТК «Микрохирургия глаза» была проведена сквозная кератопластика по поводу кератоконуса, снятие швов в 2005г. В течении 3,5 лет пациент наблюдался в эксимерлазерном рефракционном отделении МНТК «Микрохирургия глаза» по поводу индуцированной посткератопластической аметропии. Морфометрические показатели были стабильными в течение последних двух лет. Объективные данные до операции: VIS OS=0,03 sph-2.5 D cyl-7.25 D ax 170 =0.6; толщина роговицы в самом тонком месте 520 мкм. Конфокальная микроскопия: ПЭК 2100 кл/мм², полная прозрачность экстрацеллюлярного матрикса, единичные активные кератоциты, начальная стромальная реиннервация, цитоархитектоника эпителия не изменена (рис.1,2). До операции проведена кератотопография (рис. 3) и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (рис.4), показавшие 1 степень регулярности роговицы и равномерность ее толщины на всем протяжении. По данным аберрометрии: rms=10,37, аберрации высших порядков 24%. Пациенту была выполнена операция по персонализированной технологии с коррекцией аберраций высших и низших порядков. Объективно после операции: VIS OS=0,7н/к. По данным авторефрактометрии sph — 0,5 D cyl — 0,75 D ax 35. Анализ аберрометрических параметров выявил достоверное снижение общего количества аберраций, преимущественно за счет доли низших, а также высших порядков, которые после операции составили 2,2%. Кератотопографические данные свидетельствуют о формировании регулярной оптической зоны в пределах зрачка в мезопических условиях (рис. 5). Оптическия когерентная томография переднего отрезка глаза позволила визуализировать тонкий равномерный по толщине роговичный клапан, толщиной 110 мкм, а также толщину резидуальной стромы после абляции, которая в наиболее тонком месте составляет 310 мкм (рис. 6).

Выводы
Таким образом, предложенный диагностический комплекс является необходимым методом неинвазивной оценки посткератопластической роговицы в определении тактики хирургической коррекции индуцированной аметропии после сквозной кератопластики, а дифференцированный подход к коррекции аметропии после СКП позволяет повысить функциональные результаты и снизить вероятность интра- и послеоперационных осложнений.


Страница источника: 254

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru