Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Динамика остроты зрения после послойной кератопластики с применением биоматериала Аллоплант


1Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

При проведении послойной кератопластики (ПК) с изначально непрозрачным биоматериалом Аллоплант (БМА), который в дальнейшем (в течение 1-6 месяцев) замещается прозрачной, полупрозрачной или мутной тканью [4], возникает проблема оценки и прогнозирования зрения оперированного глаза. Эта проблема порождается чрезвычайно широким диапазоном нарушений зрения у пациентов, которым была применена ПК — от полной его потери при ожоговых бельмах до сохранения высокого предметного зрения при птеригиумах, а также трудностью осуществления оценок зрения в отдаленный период по самым разным не имеющим отношения к клинике причинам. В представленной работе мы решили сколь возможно детально исследовать изменения зрения пациентов, перенесших ПК: выделить типологические варианты таких изменений и проверить их связь с различными аспектами предоперационных состояний с целью выделить благоприятное сочетание факторов, приводящее к наиболее эффективному восстановлению зрения.

Материалы и методы
Из общего массива данных, содержащих сведения о 807 случаях применения ПКП, нами была сформирована выборка, в которой зрительные возможности каждого пациента непременно и последовательно исследовались по всем трем периодам наблюдения: перед операцией, при выписке (в сроки от 1 до 54 дней; 77% до 3-х недель) и в отдаленные сроки (в сроки от 1 месяца до 10 лет; 86% от 6 месяцев до 10 лет). Массив такого рода, естественно, содержал уже всего 197 случаев, он, однако, позволял применять методы автоматической классификации вариантов изменения зрения и прочие математико-статистические операции, требующие обязательного наличия парных или последовательных значений исследуемого параметра. Обработка данных производилась с применением современных методов и средств математико-статистического анализа [6], детали которых будут разъяснены по ходу изложения материалов исследования.
Прежде всего, мы решили «укрупнить» диагностические категории, объединив близкие по характеру и исключив малочисленные, включавшие лишь несколько случаев. В результате 13 исходных диагностических категорий были преобразованы в 7 (рис. 1). Как видно, в общей массе случаев превалируют I-я и III-я категории, составляющие совокупно 53% всех случаев.
Существенную проблему представляло выражение состояния зрения пациентов в рамках единой шкалы, поскольку при отсутствии предметного зрения традиционные оценки остроты зрения (ОЗ) в терминах шкалы Visus не просто неадекватны, но и бессмысленны. Поэтому мы прибегли к использованию порядковой (ранговой) шкалы. Клинические оценки, традиционно используемые при отсутствии предметного зрения [7], были распределены нами по шести нарастающим качественным категориям (рангам): 1 — «слепота», 2 — «неправильная светопроекция», 3 — «правильная светопроекция», 4 — «движение рук у лица», 5 — «счет пальцев у лица», 6 — «счет пальцев с дистанции до 0.5 м», 7 — «счет пальцев с дистанции более полуметра». Чтение первой строки таблицы Сивцева с дистанции 25 сантиметров (условная граница непредметного и предметного зрения) получало ранг «8». В области предметного зрения ранги нарастали с шагом в 0.01 или 0.1, что давало единую 37-ступенчатую шкалу оценок возможностей зрения в интервале от полной слепоты до Visus=2.0. [1,2]. Применение ранговой шкалы потребовало использования для анализа данных преимущественно непараметрических методов.

Результаты и обсуждения
Обработка такого массива данных методом рангового дисперсионного анализа по Фридману [8] показала, что, влияние фактора оперативного вмешательства оказалось статистически значимым (Χ² = 97.3; р<<0.0001) и проявилось незначительном, но последовательном росте зрения с 10-го ранга (0.02 по таблице) до операции до 14-го (0.06) в отдаленные сроки. Однако размах вариации, условно говоря, «остроты зрения» на всех этапах охватывал весь диапазон возможных значений от слепоты (ранг 1) до «традиционной» табличной «1.0» (ранг 27), а коэффициент конкордации Кэндала оказался равным всего 0.24, что указывало на очевидную неоднородность группы и чрезвычайную типологическую разнородность происходящих в ней изменений. Для выявления такой типологии этот «сплошной» массив «профилей описания» последовательных состояний зрения был подвергнут кластерному анализу (автоматической классификации) по методу Уорда с расчетом квадрата эвклидова расстояния [5]. В результате было выделено 4 кластера — типологических варианта изменений состояния зрения. Первый включал в себя те 52 случая, когда зрение пораженного глаза оставалось независимо от его уровня стабильным по всем периодам наблюдений. Однако три остальных демонстрировали специфические варианты изменений зрения, причем на разных его исходных уровнях (рис. 2).
Как видно, весьма заметные и значимые (Χ² = 59.2; р<<0.0001) изменения зрительных возможностей происходят во 2-й группе (55 случаев). Медиана распределения рангов здесь последовательно растет с 19-го ранга до операции (0.2 по таблице), до 23-го в конце сроков наблюдения (0.6). Однако более радикальные изменения происходят с границами вариации рангов этой группы: исходного нижняя граница варьирования имела 12-й ранг (0.04 по таблице) и в 50% случаев не превышала 19-го ранга, но в отделенные сроки она поднимается до 18-го (0.1 по таблице), причем 75% значений рангов находятся в интервале от 21-го до 26-го. (0.4÷0.9) Кроме того, внутригрупповые профили изменений оказались достаточно схожими — коэффициент конкордации 0.54.
Куда как более «рыхлой» оказалась третья типологическая группа (39 случаев). Хотя и здесь изменения зрительных возможностей оказались достоверными (Χ² = 17.5; р<0.001) и довольно заметными (с начального значения моды распределения рангов 10 до «конечных» 14). Однако как до операции, так и в конечные сроки наблюдения общий размах вариации оказался чрезвычайно широк: от 1-го (слепота) до 22-го ранга (0.5 по таблице) перед операций и от 4-го («движение рук у лица») до 23 ранга в конечные сроки наблюдений. Лишь при выписке нижняя граница вариации поднялась до 8-го ранга (первая строка таблицы с 25 см). Соответственно, коэффициент конкордации составил всего 0.22.
Наиболее низким общим уровнем зрения характеризуется четвертая группа (51 случай). Как видно, при выписке после операции существенных изменений относительно дооперационного состояния здесь не произошло: мода распределения рангов колеблется в области 4÷5, а размах вариации в области от 2-го от 10÷11 рангов. Однако в отдаленный период мода распределения достоверно (Χ² = 29.4; р<<0.0001) «подскакивает» до 9-го ранга (0.01 по таблице), а верхняя граница распределения — до 20-го ранга (0.3). Однако и в этой типологической группе изменения зрения оказались достаточно неоднородными (конкордация 0.29).
Далее мы попытались оценить возможные причины принадлежности того или иного случая к определенному типологическому варианту последовательных изменений зрения после ПК. Для этого использовался аппарат построения многопольных таблиц сопряжения [3] c расчетом коэффициента корреляции Крамера (V). Оценка связи типологии изменений зрения с диагностическими и возрастными категориями, категориями сроков наблюдения и даже составом бригады хирургов не дала положительного результата: все корреляции оказались малозначными (0.2 и менее) и статистически недостоверными. Единственной существенной связью оказалась корреляция типологических вариантов с исходным уровнем зрения — V=0.59, Χ² = 214; р<<0.0001. При этом исходные уровни зрения были распределены по шести категориям: 1 — слепота; 2 — светоощущения; 3 — остаточное зрение (сотые доли Visus); 4 — ослабленное предметное зрение (от 0.1 до 0.5); 5 — субнормальное зрение (до 0.9); 6 — «норма».
На рис. 3 хорошо заметно, чем порождается эта достаточно тесная корреляция. Как видно, совместные частоты более или менее отчетливо выстраиваются вдоль диагонали от меньших начальных и конечных состояний к бoльшим. При этом, например, 73 дооперационных случая «светоощущений» (категория 2) к концу срока наблюдения распределяются следующим образом: 66% остаются в начальном состоянии зрения, 26% перешли в категорию «остаточное зрение» (3), 5 % — в категорию «ослабленное предметное зрение (4), а 3% в «субнормальное зрение» (5). Аналогичные изменения имели место в 3-й и 4- категориях. Так при исходно «остаточном зрении» (категория 3) из 57 случаев 54% осталось в исходном состоянии, 25%, перешли в категорию «ослабленное предметное зрение» (4), 7 % в категорию «субнормальное зрение» (5) а 4% даже в категорию «норма». Следует, однако, отметить, что у 6% этой группы зрение снизилось до уровня светоощущений. В исходном состоянии сниженного предметного зрения (категория 4, 40 случаев) 50% также сохранили исходный уровень зрения, зато в категорию «субнормальное зрение» (5) перешли уже 40%. Пять процентов вошли в состояние «нормы». Однако и в этой категории по 2.5% (единичные случаи) «спустились до уровня остаточного зрения и светоощущений. При исходно «субнормальном» зрении» (категория 6, 16 случаев) опять примерно половина (56%) осталось в исходном состоянии, 32% перешли на уровень «нормального зрения» и в единичных случаях произошло снижение зрения на уровень 4-й и даже 2-й категории.
Представляют интерес две крайние категории — «норма» и «слепота». При исходной норме из 12 случаев у 11 (более 90%) сохранилось то же самое состояние зрения, а в единственном случае оно снизилось до диапазона «субнормального». Исходно случаев слепоты было всего два. В одном из них слепота так и сохранилась, зато во втором произошел «перескок» в диапазон «субнормального» зрения.
Хотя понятно, что на выборке конечного и ограниченного объема мы имеем дело лишь относительными частотами, а не «вероятностями» событий, можно отметить, что, если не принимать во внимания полярные стояния зрения («слепота» — «норма»), то во всех прочих четырех категориях примерно в 50% в отдаленный срок наблюдения после ПК сохраняется исходный уровень зрения. Однако по мере повышения категории зрительных возможностей частота перехода на более высокий уровень зрения многократно возрастает. Так сравнение частот при помощи «углового преобразования Фишера» («критерий t?»), показало, что переход из категории «остаточное зрение» в категорию «ослабленное предметное зрение» происходит достоверно в пять раз чаше (p<0.002), чем из категории «светоощущения». Из категории «ослабленное предметное зрение» переход в категорию «субнорммальное зрение» происходит 6 шесть раз чаще, чем из категории «остаточное зрение» и в 13 раз чаще, чем из категории «светоощущения» (p<0.0001). Из категории «субнормальное зрение» переход в область «нормы» происходит в 6 раз чаше, чем из категории «ослабленное предметное зрение» (p<0.01) и примерно десятикратно чаще (p<0.001), чем из категории «светоощущения». Следует подчеркнуть, что достаточно тесная корреляция исходных состояний зрения с отдаленным результатом указывает на то, что эти тенденции носят далеко не случайный характер. На наш взгляд, при патологиях такого рода следует рекомендовать провести ПК настолько быстро, насколько позволяют обстоятельства, ибо, как было показано, вероятность повышения зрения в отдаленный период достаточно прочно связана с его исходным состоянием. При промедлении с лечением в силу неизбежного развития амблиопии зрение будет снижаться и шансы вернуть его на предметный, субнормальный и, тем более, нормальный уровень снизятся в разы, а то и на порядок.

Выводы
1. ПК приводит восстановлению или повышению утраченных или снизившихся зрительных возможностей, однако эффективность ПК носит избирательный характер.
2. Из всех проверенных нами предоперационных факторов и состояний единственным условием успешного восстановления зрения является его исходное состояние перед операций.


Страница источника: 249

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru