Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Дозирование капсулорексиса: клинико-экспериментальное исследование


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Стабильное положение ИОЛ, необходимое для стандартизации расчетов и сохранения рефракционного результата, в отдаленном послеоперационном периоде во многом зависит от формы, размера и расположения капсулорексиса.
Исследования показали, что у пациентов с размером капсулорексиса более 6,0мм, при децентрировании капсулотомического отверстия чаще наблюдаются ошибки в расчетах ИОЛ и сдвиг рефракции в миопическую сторону в позднем послеоперационном периоде за счет смещения оптической части кпереди [1]. В этих случаях чаще происходит помутнение задней капсулы [2-6]. Доказано, что капсулорексис более 5,0мм способствует ротации торических линз внутри капсульного мешка, ухудшая результаты операции [1]. В то же время большой капсулорексис (6,0мм) необходим для полноценной работы аккомодирующих ИОЛ [7].
Известно, что при маленьком размере капсулотомии (менее 5,0мм) затрудняется процесс удаления ядра, происходит развитие контрактуры передней капсулы, ограничение визуализации периферии глазного дна, что усложняет диагностику и лечение заболеваний сетчатки [8-12 ]. Маленький капсулорексис нивелирует преимущества асферических ИОЛ и уменьшает световой поток через периферическую рефракционную зону при имплантации мультифокальных линз [1].
Таким образом, точность дозирования капсулорексиса стала обоснованной составляющей новейших технологий в рефракционной хирургии. «Золотым стандартом» считается перекрывание краем передней капсулы оптики ИОЛ на 360 град и размер капсулотомии на 0,5мм меньше диаметра оптической части [1].
В литературе описаны способы дозирования капсулорексиса с использованием капсульного пинцета с разметкой, роговичных разметчиков, с имплантацией эластичных колец в переднюю камеру [13-15], шпателей с разметкой [16-17]. Однако, недостатками существующих методов являются высокая степень субъективности оценки хирургом размера капсулорексиса, а, следовательно, недостаточная точность его дозирования.
В связи с этим целью нашей работы стала разработка инструментов и их использование для выполнения дозируемого капсулорексиса необходимого размера.

Материал и методы
Первая часть экспериментальных исследований, в ходе которой была исследована возможность выполнения капсулорексиса вдоль острой кромки инструмента, проводилась на 20 кадаверных глазах человека.
В процессе второй части экспериментальных исследований на 30 кадаверных глазах человека были разработаны технические параметры инструментов и отработана хирургическая методика дозирования капсулорексиса.
Математическое моделирование позволило разработать дизайн рукоятки и рабочей части инструментов таким образом, что при проведении капсулотомии с их использованием, капсулотомическое отверстие располагается в центральной части передней капсулы, а его диаметр соответствует размеру устройства.
Рабочая часть этих инструментов имеет вид полукольца, которое может быть введено в переднюю камеру через парацентез. Для выполнения капсулорексиса используются два устройства: с рабочим сегментом, расположенным по часовой стрелке от оси рукоятки и против часовой стрелки. Нижняя кромка полукольца жесткая и заострена, а рукоятка инструмента имеет два колена: первое колено соответствует тоннелю роговичного парацентеза, а второе соответствует чуть более глубокому расположению передней поверхности хрусталика по сравнению с парацентезом, что позволяет не допускать деформации роговицы.
Полукольцо вводится в переднюю камеру через парацентез и фиксируются острой жесткой кромкой на передней капсуле в соответствии с центром хрусталика, оказывая умеренное, но достаточное для фиксации, давление. Дозированный передний капсулорексис формируют капсульным пинцетом по острой нижней кромке рабочего сегмента, перегибая через нее удаляемый лоскут капсулы кверху и кнаружи, доводят капсулорексис до края полукольца, а затем вынимают устройство из передней камеры. При этом разрывание капсулы пинцетом происходит точно по острой кромке инструмента, а край капсулорексиса не соскальзывает под него. Затем проводят те же манипуляции, используя второе полукольцо. В остальном методика проведения факоэмульсификации катаракты остается традиционной.
В ходе клинической части работы нами были выполнены 30 операций факоэмульсификации катаракты с дозированием капсулорексиса по предложенной методике (1я группа), 20 операций с дозированием капсулорексиса с использованием капсульного пинцета с разметкой (2я группа) и 20 операций — с выполнением отметки на роговице разметчиком, окрашенным красителем (3я группа).

Результаты
При проведении первой части экспериментальных исследований мы установили, что при фиксации капсулы хрусталика инструментом с острой кромкой формирование капсулорексиса происходит точно по этой кромке, словно по линейке. Это предотвращает развитие радиальных разрывов и обеспечивает выполнение капсулорексиса идеально округлой формы и строго заданного размера. В то же время инструмент с плоской кромкой, прижатый к передней капсуле, абсолютно не способен удержать ее, и разрыв капсулы происходит хаотично, проскальзывая под эту кромку. С учетом выше изложенного нами были разработаны оригинальные инструменты для дозирования капсулорексиса.
Так как в нашем исследовании проводились имплантации традиционных ИОЛ с диаметром оптики 6,0мм, для выполнения капсулорексиса по предложенной методике нами были использованы трафаретные полукольца диаметром 5,5мм во всех случаях.
Для оценки результатов клинической части работы пациентам проводились фотографирование и оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза с измерением диаметра капсулорексиса в четырех позициях. Эти исследования определили практически идеально округлую форму передней капсулотомии у всех пациентов первой группы, где во время операции были использованы трафаретные полукольца; во второй и третьей группах — с использованием капсульного пинцета с разметкой и роговичного разметчика соответственно — округлая форма имела место в 60% и 40%. По данным ОКТ, проводимой на 2е сутки после операции, размер капсулорексиса в первой группе находился в пределах от 5,33мм до 5,67мм по четырем диаметрам и составил в среднем 5,51±0,02мм. Во второй и третьей группах отмечалось большее варьирование размера капсулорексиса по каждой из четырех позиций от 4,17мм до 6,83мм. Полное перекрытие оптики ИОЛ краем капсулорексиса на 360? отмечалось в первой группе во всех случаях, во второй группе в 85% случаев, а в третьей группе в 70% случаев.
ОКТ, проведенная в динамике, выявила сокращение капсулорексиса в послеоперационном периоде во всех случаях. Это же исследование определило центральность расположения капсулотомического отверстия по отношению к другим структурам глаза в первой группе в 100% случаев, во второй группе в 90% случаев, а в третьей группе в 80% случаев.
В послеоперационном периоде в сроки наблюдения от 1месяца до 1,5лет в первой группе во всех случаях отсутствовали децентрация ИОЛ, помутнение задней капсулы и контрактура капсульного мешка, что определялось биомикроскопически и при фотографировании с ретроиллюминацией. Острота зрения находилась в пределах от 0,1 до 1,0 во всех группах в связи с тем, что во все группы вошли пациенты с оперированной отслойкой сетчатки. В первой группе острота зрения оставалась стабильной у 96,7% пациентов в течение всего периода наблюдения, во второй группе она оставалась стабильной у 85% пациентов, в третьей группе у 90% пациентов. Снижение остроты зрения было связано с прогрессированием заболевания сетчатки, с помутнением задней капсулы или с изменением рефракции в миопическую сторону, что подтверждалось смещением ИОЛ кпереди при «большом» капсулорексисе по данным ОКТ.
Эндотелиальная микроскопия, выполненная до операции и через год после факоэмульсификации катаракты с плотностью ядер 1й степени в первой группе, подтвердила клиническую безопасность предложенной методики; потеря эндотелиальных клеток составила в среднем 1%. Данные внутриглазного давления во всех случаях в трех группах сохранялись в пределах нормы.

Обсуждение
Трафаретные полукольца, имеющие высоту рабочей части 0,25мм, следует использовать с осторожностью при глубине передней камеры менее 2,5мм в целях профилактики повреждения эндотелия роговицы.
Подвывих хрусталика и слабость цинновой связки являются относительным противопоказанием для использования трафаретных полуколец, так как фиксация инструментов путем легкого нажима на хрусталик может привести к дополнительному растяжению волокон цинновой связки. В то же время трафаретные полукольца успешно используются нами при отрыве волокон цинновой связки на 140? при факоэмульсификации катаракты на глазу с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом.
Следует отметить, что диаметр зрачка меньше диаметра рабочей части инструмента не является противопоказанием для использования трафаретных полуколец, так как жесткая кромка инструментов позволяет отодвинуть край радужки, используя их в качестве ирис-ретракторов.
При набухающей и перезрелой катаракте равномерная фиксация инструментов практически невозможна, что делает этот вид катаракты противопоказанием к использованию этой методики.

Выводы
Таким образом, разработанные нами устройства и методика обеспечивают высокую точность выполнения капсулотомического отверстия заданного размера и формы, позволяют предотвратить появление радиальных разрывов передней капсулы и являются методом выбора для дозирования переднего капсулорексиса. Предложенная методика показала наибольшую точность в отношении размера и формы и центральности капсулотомии по сравнению с другими методиками дозирования. Применение разработанных нами инструментов показано при имплантации мультифокальных, торических, аккомодирующих линз, ИОЛ, фиксируемых за край капсулорексиса а также для профилактики контрактуры капсульного мешка и помутнения задней капсулы хрусталика.


Страница источника: 186

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru