Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическое лечение катаракты на глазах с мегалокорнеа и переднеим мегалофтальмом


1Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Актуальность
Мегалокорнеа — редкая двусторонняя непрогрессирующая патология. Считается, что она связана с нарушением роста глазного бокала. Тип наследования обычно рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой, в 90% случаев поражаются мужчины. Заболевание связано с Xq21.3-q22. В остальных случаях наследование аутосомно-доминантное и редко — аутосомно-рецессивное.
Признаки мегалокорнеа:
—нормальное ВГД;
—большой диаметр роговицы (>13мм), очень глубокая передняя камера;
—миопия высокой степени и астигматизм при нормальной остроте зрения;
—пигментная дисперсия с веретеном Крукенберга, гиперпигментацией трабекулы и трансиллюминацией радужки;
—возможна сублюксация хрусталика в связи с растяжением связки [1].
Передний мегалофтальм включает в себя двустороннюю мегалокорнеа, передний эмбриотоксон, увеличение диаметра цилиарного тела, глубины передней камеры с задним расположением иридохрусталиковой диафрагмы, вторичные эффекты иридодонеза, миоз, атрофию стромы радужки, катарактальный хрусталик [3,5].
Катаракта часто встречается при мегалокорнеа и мегалофтальме, ее лечение в этой ситуации проблематично. Цинновы связки, поддерживающие хрусталиковую сумку обычно слабые, что затрудняет факоэмульсификацию и имплантацию заднекамерной ИОЛ и может привести к хирургическим осложнениям. [3] Большой размер переднего сегмента при мегалофтальме осложняет выбор ИОЛ для операции, так как обычные ИОЛ слишком малы и не подходят для имплантации в капсульный мешок. [6,2,5]. Oetting T.A и Newsom T.H из университета Айовы описали использование специальной ИОЛ Artisan, которая крепится к радужке, что, по их мнению, обеспечивает безопасную и стабильную имплантацию даже при большом переднем сегменте.[6] Basti S. и Koch D.D описали шовную фиксацию к радужке стандартной ИОЛ на глазах с мегалокорнеа. [2] Другой важной проблемой является расчет силы ИОЛ. Измененный диаметр роговицы, увеличение глубины передней камеры может привести к ошибкам в расчете ИОЛ.

Цель работы
Проанализировать наш первый опыт хирургического лечения катаракты на глазах с мегалофтальмом.
Материал и методы: Под наблюдением находились два пациента, мужчины, 1955 и 1965 гг. рождения. Первый пациент М. поступил в 1999г. с диагнозом: мегалокорнеа, перезрелая осложненная катаракта OS, начальная осложненная катаракта.
При поступлении: VOD=0,9 н.к. ВГД OD=16 мм. рт. ст.
VOS=счет п. у лица. ВГД OS=15 мм. рт. ст.
Кератометрия: OD=43.00 ax 6 OS=43.25 ax174
44.62 ax84 44.50 ax 96
Эхобиометрия: OD ACD-5.20 LT-4.50 AL-24.92
OS ACD-3.80 LT-4.64 AL-24.61
Электрический фосфен:
Порог электрической чувствительности: OD — 90 OS — 110 МКА
Электрическая лабильность: OD —38 OS — 34
Придаточный аппарат глаза без особенностей. Роговица прозрачна, ее диаметр 16 мм, передняя камера глубокая, влага прозрачна, радужка в норме, зрачок круглый, реакция на свет нормальная. OD — помутнение в коре хрусталика. Деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно розовый, границы четкие. OS — Хрусталик мутный. Дальнейшие среды не офтальмоскопируются.
В 1999 и 2001г. пациенту произведены операции: экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ТИОЛ Т-26 с подшиванием к радужке на 12 часах на OS и экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ Т-26 на OD с подшиванием к радужке.
Пациент А. 1965 г. рождения поступил на лечение в Тамбовский филиал ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» 19.02.08 с диагнозом: мегалокорнеа, мегалофтальм OU, незрелая осложненная катаракта OU, парез сфинктера зрачка OD, передний эмбриотоксон, подвывих хрусталика I степени OU.
VOD=0,02 н.к. ВГД OD=14 мм.рт.ст.
VOS=0,06sph+2,5=0,5 ВГД OS=13 мм.рт.ст.
Кератометрия OD=39.24 ax 13 OS=39.85 ax 9
41.51 ax99 41.01 ax 103
Эхобиометрия: OD ACD-5.23 LT-4.25 AL-25.55
OS ACD-4.00 LT-4.14 AL-25.09
Электрический фосфен:
Порог электрической чувствительности: OD — 90 OS — 70 МКА
Электрическая лабильность: OD —35 OS — 34
В-сканирование: OU — умеренная взвесь в стекловидном теле. Оболочки нормальные, прилежат.
Придаточный аппарат глаза без особенностей. Роговица прозрачна в центре, передний эмбриотоксон. Мегалокорнеа, диаметр роговицы равен 16мм. Передняя камера глубокая, влага прозрачна, радужка в норме, зрачок круглый, 4,5 — 5 мм в диаметре, больше не сужается. OS — зрачок круглый, 3 мм в диаметре, на свет реагирует. Помутнение в коре и ядре хрусталика, больше справа. Иридофакодонез, подвывих хрусталика I степени OU. OS — деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно — розовый, границы четкие, за флером. OD — глазное дно офтальмоскопируется нечетко. Рекомендовано: ФЭК с имплантацией ИОЛ на OU.
Учитывая мегалофтальм с мегалокорнеа и необходимость специальной ИОЛ был проведен расчет диоптрийности интраокулярной линзы по формуле SRK II и заказаны специальные интраокулярные ИОЛ фирме «Репер-НН». Диаметр гаптических элементов был рассчитан по диаметру роговицы и был равен 16мм. Диаметр оптики — 6,5 мм.
В мае 2008 и январе 2009 г. пациенту произведены операции: ФЭК с имплантацией специальной ИОЛ «Репер» через корнеосклеральный разрез 4,0 мм пинцетом на OS, затем ФЭК с имплантацией специальной ИОЛ «Репер» через корнеосклеральный разрез 4,0 мм пинцетом на OD.

Техника операции
После ретробульбарной анестезии был сформирован трехступенчатый корнеосклеральный тоннель шириной 4.0 мм. Вход в переднюю камеру был выполнен металлическим ножом-кератомом шириной 2.75 мм; переднюю камеру заполнили воздухом и окрасили переднюю капсулу с помощью трипанового синего (Vision Blue). После введения вискоэластика был выполнен капсулорексис с помощью изогнутой иглы 22 G. Затем провели гидродиссекцию. Факоэмульсификация катаракты была проведена по технологии вертикального чопа. Хрусталиковые массы были удалены при помощи бимануальной аспирационно-ирригационной системы. Капсулярную сумку заполнили вискоэластиком. Разрез расширили до 4.0 мм, и индивидуально изготовленная ИОЛ была сложена и введена в глаз пинцетом без всяких трудностей. Вискоэластик удален при помощи аспирационно-ирригационной системы. Шов на конъюнктиву.

Результаты
У первого пациента М. после операции ЭЭК с имплантацией ИОЛ Т-26 с подшиванием к радужке на OU послеоперационное течение протекало без особенностей, ИОЛ занимала правильное положение, острота зрения при выписке была равна соответственно 0,8 и 0,9. ВГД OU норма.
В дальнейшем наш пациент получил травмы правого глаза в 2004, 2007 и 2009 годах и травму левого глаза в 2009г. В 2004 и 2007г произошло смещение оптической части ИОЛ в стекловидное тело и гаптического элемента в переднюю камеру. Произведена репозиция ИОЛ с подшиванием гаптики к радужке. В 2009 г. ИОЛ на OD сместилась в стекловидное тело, произведена репозиция ИОЛ с подшиванием к радужке, на OS — нижняя дужка ИОЛ вывихнулась в переднюю камеру и легла на радужку. В связи с тем, что гаптическая часть ИОЛ на OS не имела контакта с углом передней камеры, репозиция ее на OS не производилась. Острота зрения при последнем осмотре у пациента была равна 0,8 на оба глаза, ВГД OU в норме. ИОЛ на правом глазу децентрирована, но на двоение пациент не жалуется и от репозиции или замены ИОЛ отказался.
У второго пациента А. после операции ФЭК с имплантацией специальной ИОЛ «Репер» через корнеосклеральный разрез на OU послеоперационное течение протекало без особенностей. Острота зрения при выписке на левом глазу была равна 0,5 sph +2,0cyl-1,5ax5=0,8, на правом — 0,06 sph+5,0cyl-3,0ax70=0,3. ВГД OD=13 мм.рт.ст. OS=12 мм.рт.ст. Роговица OU прозрачна в центре, передний эмбриотоксон. Передняя камера глубокая, влага прозрачна, радужка в норме, OD — зрачок круглый, 4,5 — 5 мм в диаметре, больше не сужается, OS — зрачок круглый, 3мм, реакция на свет нормальная. Положение ИОЛ правильное. Иридофакодонез сохраняется. Деструкция стекловидного тела. Диск зрительного нерва бледно — розовый, границы четкие.
При последнем осмотре 12.11.2009 VOD=0,25 sph+2,5=0,9
VOS=0,25 sph+2,5 cyl-1,5ax21=0,7 ВГД OD=16 мм.рт.ст. OS —17 мм.рт.ст.
Положение ИОЛ OU — правильное. Иридофакодонез.

Обсуждение
Проблем с фильтрацией жидкости через корнеосклеральный тоннель в послеоперационном периоде как описано в статье Ehud I. Assia, Fani Segev, Adi Michaeli у наших пациентов не наблюдалось. [4] У пациента А. наблюдался подвывих хрусталика на оба глаза, больше справа, с парезом сфинктера зрачка справа, что сообразуется с данными литературы о слабости цинновых связок при переднем мегалофтальме. Передний мегалофтальм характеризуется увеличением диаметра роговицы, глубины передней камеры и увеличенным диаметром хрусталика, что может изменить расчет силы ИОЛ за счет того, что глубина передней камеры в данных глазах не соотносится с размерами стандартного глаза. При фиксации ИОЛ к радужке, когда заднекамерная интраокулярная линза находится сразу за радужкой диоптрийность ее совпала с расчетной, что мы видим у первого пациента. Если же ИОЛ имплантирована в капсульный мешок, то расчет ИОЛ может быть неточным. Выраженный подвывих хрусталика со слабыми цинновыми связками может увеличить возможность ошибки. По данным литературы, при расчете ИОЛ формула Холладэй II учитывает небольшое изменение роговичного диаметра и увеличение глубины передней камеры, но недостаточно. При расчете по формуле SRK/T при планируемой рефракции —0,65 Д авторы получили рефракцию +2,75 Д, ошибка составила 2,90Д, при расчете по формуле Холладэй II с планируемой рефракцией — 1,25 ими получен результат +1,0 Д, ошибка 2,25Д. [4]. При имплантации ИОЛ в капсульный мешок нами в позднем послеоперационном периоде была получена гиперметропическая рефракция. Расчет планируемой рефракции производился на эмметропию и ошибка в расчете рефракции составила +2,25Д на обоих глазах.

Выводы
1. Экстракция катаракты на глазах с мегалокорнеа вызывает определенные трудности из-за подвывиха хрусталика и изменений векторных сил (т.е. производство капсулорексиса и работа факонаконечника) в связи с более глубокой передней камерой.
2. При имплантации стандартных заднекамерных ИОЛ при мегалофтальме необходимо производить их фиксацию к радужке, за счет чего ИОЛ сохраняет стабильное положение в хрусталиковой сумке, большей по диаметру, чем диаметр гаптических элементов ИОЛ и расчет оптической силы ИОЛ может производиться по формуле SRK II на эмметропию.
3. Оптимальной ситуацией является изготовление специальных ИОЛ заранее рассчитанной диоптрийности, причем диаметр гаптической части ИОЛ можно рассчитать по диаметру роговицы.
4. Расчет силы ИОЛ при имплантации ее в капсульный мешок при мегалокорнеа требует специальной поправки при расчете по любым формулам.


Страница источника: 150

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru