Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Характер послеоперационных осложнений и иммунологические сдвиги во внутриглазной жидкости у больных с катарактами


1Ереванский государственный медицинский университет имени М. Гераци

Введение
Удельный вес осложненных катаракт, согласно статистике ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федoрова, в различных регионах России составляет от 36% до 54% [Тахчиди Х. и соавт., 2004]. Благодаря своим забарьерным свойствам глаз оснащен высокой иммунологической толерантностью.
В настоящее время считается установленным, что глаз наделен собственным иммунным гомеостазом и местные защитно-приспособительные иммунные реакции участвуют в формировании феноменa иммунного отклонения, ассоциированного с передней камерой глаза (anterior chamber associated immune deviation — ACAID). Наличие данного симптомокомплекса выявлено и при катарактах [D'Orazio T., Niеderkorn J., 1998; Aznabaev R. et al., 2000; Sonoda A. et al., 2000; Camelo S. et al., 2005]. Основной причиной ингибиции этого сидрома является операционная травма, вследствие чего происходит обнажение антигенных детерминант тканей хрусталика, что и приводит к синтезу антител в «иммунокомпентентных» оболочках глаза: трабекулярном аппарате, радужной оболочке, цилиарном теле и др.

Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследованя явилось установление зависимости между характером постоперационных осложнений и сдвигами в содержании иммуноглобулинов класса G, киллерной и хелперной субпопуляции лимфоцитов во внутриглазной жидкости (ВГЖ) у больных с сенильными и осложненными катарактами.
Выдвигались следующие задачи:
1. Определение характера послеоперационных осложнений (проявляющихся в виде воспалительной реакции в передней камере глаза) и особенностей клинического течения у больных, оперированных по поводу сенильных и осложненных катаракт.
2. Проведение иммуноферментного анализа на предмет определения CD4, CD8 во ВГЖ.
3. Проведение иммуноморфологического анализа на предмет определения во ВГЖ содержания B лимфоцитарных популяций.
4. Проведение иммунологических исследований на предмет определения IgG во ВГЖ.

Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 200 пациентов с сенильными и осложненными катарактами, которые были прооперированы в Медицинском Центре ''Шенгавит'' за период с 2009 по 2010г. Степень помутнения хрусталика оценивалась как по классификации Буратто, так и по известной колометричесской классификации Emery. Несомненно, учитывались состояние капсулы хрусталика, наличие подвывиха хрусталика той или иной степени, с учетом классификации факодонеза, предложенной Паштаевым.
Все оперированные больные были подразделены на четыре группы.
Изучаемые группы больных были представлены контингентом жителей г.Еревана и марзов в возрасте от 40 до 82 лет: 123 женщины и 77 мужчин.
Первую группу составляли больные с сенильной катарактой (85 бoльных). Вторую группу составили больные с осложненной катарактой на фоне имеющейся первичной открытоугольной и закрытоугольной глаукомы (41 больной), с начальной и развитой стадией глаукоматозного процесса. Третью группу составили больные с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета (38 больных). Четвертую группу составили больные с осложненной катарактой в результате перенесенной травмы органа зрения (36 пациентов). Данный контингент больных имел в анамнезе травму органа зрения различного генеза и степени тяжести (состояния после первичной микрохирургической обработки раны по поводу проникающего ранения глаза, контузии глазного яблока различных степеней тяжести), где также учитывались сроки возникновения травмы — не ранее 3-х месяцев на протяжении 10 лет.
Анализ проводили с использованием основных клинико-лабораторных методов исследования, включающих: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, R-графию легких, электрокардиографию, бактериологический и бактериокопичесский анализ содержимого коньюнктивальной полости. Были использованы обьективные и субьективные методы исследования включающие: наружный осмотр глаза и его придатков, визометрию, биомикроскопию, тонометрию (с индивидуальным использованием тонометра Маклакова, Гольдмана, тонопена, транспальпебрального тонометра, i-care-тонометра), офтальмоскопию, офтальмометрию, гониоскопию, периметрию, тонографию и ЭРГ, а также ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование с функцией расчета силы ИОЛ по индивидуальным формулам).
Всем пациентам независимо от степени плотности катаракты (+2,+3) былa произведена факоэмульсификация катаракты на факоэмульсификаторе Legacy Everest (Alcon). Имплантировались мягкие заднекамерныe интраокулярныe линзы Acrysof (Alcon).
С целью снижения кавитационного воздействия ультразвука на внутриглазные ткани глаза, во избежания развития интра- и постоперационных осложнений всем больным была произведена факоэмульсификация методом Phaco Chop, в импульсном режиме ультразвука с использованием вискоэластика DisCoVisc (Alcon).
Все прооперированные больные находились под пристальным наблюдением и получали соответствующее постоперационное общепринятое местное восстанавливающее лечение. Наблюдения проводили в относительно ранние (до 1 месяца) послеоперационные сроки лечения.
Методика извлечения ВГЖ выполнялась интраоперационно, в стерильных условиях. Инсулиновым шприцем производился корнеоцентез через верхний лимб и извлекалось 0,1-0,2 мл ВГЖ. Последняя находилась в шприце до момента лабораторных исследований, производимых сразу же после поступления материала в Научно-исследовательский центр Ереванского государственного медицинскoго университета им М. Гераци.
Определение уровня CD4 и CD8 во ВГЖ проводили при помощи наборов DRG-International Inc. (США, Германия), а подсчет показателей на автоматическом анализаторе Stat-Fax 2600 (Awareness, США) при длине волны 450 нм. Ставилась общепринятая реакция Манчини на предмет определения в жидких средах иммуноглобулинов класса G (IgG). Мазки, приготовленные из ВГЖ, подвергались иммуноморфологическому анализу (прямая реакция Кунса) с использованием меченной ФИТЦ сыворотки протеинов IgG человека производства фирмы Sigma (США). Мазки просматривались при помощи люминесцентного микроскопа фирмы Bocco (Германия). Статистический анализ полученных параллелей осуществлялся с использованием программы SPSS.11 для Microsoft Windows (SPSS, Inc. Chicago, IL). Корреляция показателей проводилась при помощи критериев Стьюдента.

Результаты и обсуждение
В первой группе (85 пациентов) с сенильной катарактой в большинстве случаев осложнений выявлено не было.
В интраоперационном периоде у 7 пациентов данной группы имели место осложнения различной степени тяжести. Из них, у двух пациентов был диагностирован подвывих хрусталика (по классификации Паштаева — второй степенью факодонеза с выраженным псевдоэксфолиативным синдромом). Пациентам были имплантированы внутрикапсульные кольца до начала факоэмульсификации. В послеоперационном периоде у 5 больных данной группы наблюдалась лишь весьма слабо выраженная воспалительная реакция, проявляющаяся в виде асептического иридоциклита с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (наличие во влаге передней камеры +1 воспалительных клеток).
Во второй группе (41) пациентов, преобладали больные с первичной открытоугольной глаукомой (36 глаз). В эту групу вошли также больные с первичной закрытоугольной глаукомой (6 пациентов). У большинства больных наблюдалась начальная и лишь в некоторых случаях развитая стадии глаукомы. Компенсация повышенного внутриглазного давления осуществлялась путем проведения местной инстиляционной терапии. Из-за невозможности достичь максимального медикаментозного мидриаза на глаукомных глазах 7 пациентов были наложены ирисретракторы. В данной группе значительно возросли характер и течение постоперационных осложнений. Так, на 15 глазах с открытоугольной и закрытоугольной глаукомой в раннем постоперационном периоде, начиная со вторых суток, наблюдался выраженный воспалительнй процесс — иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (+ 2, + 3), выраженным миозом до 1,0 мм, в некоторых случаях с выпотом фибрина в переднюю камеру глаза. Данное состояние удалось купировать лишь после проведения курса углубленной медикаментозной терапии, как местного, так и общего спектра действия, к концу первой недели.
В третью группу вошли больные с осложненной катарактой на фоне сахарного диабета (38 пациентов). В большинстве случаев определялись затруднения при попытке достижения максимального медикаментозного мидриаза. Трем пациентам факоэмульсификация была произведена с использованием ирис ретракторов. У 8 пациентов данной группы в постоперционном периоде возникла умеренно выраженная воспалительная реакция — иридоциклит с наличием воспалительных клеток в передней камере (от + 1 до +2). Региональный воспалитльный процесс удалось полностью купировать к концу первой недели.
Четвертую группу составили больные с травматической катарактой (36 пациентов). Характер перенесенной травмы органа зрения был различным. В большинстве случаев превалировали больные, перенесшие в анамнезе контузии глазного яблока различнных степеней тяжести, а в двух случаях — перенесшие проникающие ранения органа зрения.
У двух вышеуказанных больных возникли определенные трудности из-за ригидного 1-2 мм, медикаментозно не-расширяющегося, овалообразного зрачка. С этой целью была произведена синехиотомия и наложены ирисретракторы. Из них одному пациенту после имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок произведена иридопластика.
В тоже время у 14 больных, включая и предыдущих двух пациентов, в послеоперационном периоде, начиная со вторых суток, наблюдался выраженный воспалительнй процесс — иридоциклит, с наличием воспалительных клеток в передней камере глаза (+ 2, + 3), с выраженным миозом (до 1,0 мм), и выпотом фибрина в переднюю камеру глаза. Данное состояние удалось купировать лишь к концу второй недели после углубленной медикаментозной терапии, как местного так и общего спектра действия.
Заслуживает внимания то обстоятельство, что наиболее тяжелые осложнения наблюдались нами именно у больных с травматическими катарактами, перенесших травму органа зрения в относительно раннем периоде (от 1 до 6 месяцев).
У пациентов первой группы при исследовании ВГЖ результаты иммунного анализа на предмет обнаружения иммуноглобулинов класса G оказались отрицательными.
В тоже время у 15 пациентов второй, 8 пациентов третьей и 14 пациентов четвертой исследуемых групп, во ВГЖ, при постановке реакции Манчини, были зарегистрированы положительные результаты. Так уровень IgG во ВГЖ указанных исследуемых групп составлял соответственно 39,7±5,9 МЕ/мл, 25,3±4,3 ME/мл, и 57,7±6,8 МЕ/мл. Одновременно у данного контингента больных в послеоперационном периоде была выявлена «неадекватная воспалительная реакция» с наличием во ВГЖ воспалительных клеток преимущественно лимфо-лейкоцитарного ряда, а также нитей фибрина. Именно в этих случаях, во ВГЖ определялись сравнительно высокие показатели CD4 и низкие CD8, по сравнению с первой исследуемой группой (контрольной). Наиболее высокие показатели CD4 определялись во ВГЖ пациентов четвертой исследуемой группы (56,3±77 unit/ml против 10,7±2,1 unit/ml в контроле; p<0,0005). Во второй исследуемой группе уровень CD4 составлял 26,1±4,3 unit/ml; (0,0025>p>0,001); в то время как у пациентов третьей исследуемой группы прослеживалась лишь тенденция, направленная в сторону повышения уровня CD4 — 16,3±3,8 unit/ml (0,1>p>0,05).
Следует отметить, что во второй, третьей и четвертой исследуемых группах определялся весьма низкий уровень CD8, который составлял, соответственно, 21,75±5,6 unit/ml (p<0,0005), 30,4±7,8 unit/ml (0,05>p>0,0025) и 25,3±4,7 unit/ml (0,005>p>0,0025), по сравнению с уровнем CD8 во ВГЖ пациентов первой группы (52,7±6,5 unit/ml). При иммуноморфологическом анализе было установлено, что во ВГЖ второй, третьей и четвёртой исследуемых групп клетки лимфоцитарного ряда были представлены преимущественно B лимфоцитарными популяциями.

Заключение
Таким образом, на основании проведенных исследований удалось установить, что наиболее тяжелое клиническое течение наблюдалось у больных с конкретными формами осложненных катаракт: катаракт на фоне глаукомы, сахарного диабета и, особенно, при травматических катарактах. Именно у данного контингента больных, несмотря на проведенное щадящее хирургическое лечение (факоэмульсификация), которое максимально минимизирует объём операционной травмы, в постоперационном периоде возникло такое грозное осложнение, каковым является резко выраженная воспалительная реакция в передней камере глаза(иридоциклит).
Выявленные нами сдвиги в содержании CD4 и CD8, наличие IgG, повышение содержания В лимфоцитарных популяций во ВГЖ второй, третьей и четвертой исследуемых групп свидетельствуют в пользу активации реакций гуморального иммунитета в забарьерных оболочках глаза. Высокий уровень CD4 на фоне понижения CD8 во ВГЖ может рассматриваться в качестве фактора риска аутоиммунной агресии в ответ на обнажение антигенных детерминант хрусталика глаза в послеоперационном периоде.
Не исключено, что именно у данного контингента больных региональный воспалительный процесс являлся следствием ранее нарушенной функции гематоофтальмического барьера, с последующим стойким формированием иммунопатологических расстройств в забарьерных оболочках глаза, приводящих к отмене синдрома иммунного отклонения глаза (ACAID).


Страница источника: 69

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru