Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение цветных лазеров при лечении различных форм и стадий глаукомы


1Нижегородская государственная медицинская академия Минсоцздравразвития

И.Ю. Мазунин, к.м.н., заведующий кафедрой глазных болезней НижГМА Нижний Новгород

Из множества лазерных микрохирургических операций, которые сейчас проводятся при лечении глаукомы, наиболее распространенными являются 5 вмешательств:

· лазерная иридэктомия,

· лазерная трабекулопластика,

· лазерная иридогониопластика

· лазерная десцеметогониопунктура

· лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

Предоперационная подготовка и послеоперационное лекарственное лечение при лазерных антиглаукомных операциях проводятся обязательно. Одним из условий успешного результата является максимальный лекарственный миоз зрачка. Если при ярком освещении на щелевой лампе все-таки есть хотя бы минимальная реакция на свет, необходимо ее устранить дополнительной инстилляцией пилокарпина. Обычная предоперационная подготовка проводится следующим образом: при узкоугольной глаукоме назначаются миотики, ингибиторы карбоангидразы в сочетании при необходимости с β-адреноблокаторами за 3 дня до операции два раза в день. При этом за неделю до и неделю после процедуры α-простагландины отменяются. В обязательном порядке перед процедурой назначаются нестероидные противовоспалительные средства. Обычно используют их в инстилляциях каждые 40 мин в течение 3-х часов до операции. По 2 капли препарата закапывают не за нижнее веко, а над роговицей. При взгляде вниз, поднимается верхнее веко и капля спускается по роговице вниз. Такая методика способствует наибольшему попаданию препарата во влагу передней камеры. Диакарб назначают по 1 таблетке вечером и утром перед операцией. Из контактной среды для лазерной линзы наиболее удобным является Видисик. Большой объем препарата в тюбике, оптимальная вязкость, легкость удаления и цена ставят его вне конкуренции. В послеоперационном периоде НПВС капают 7 дней по 5-6 раз в сутки, затем постепенно, по 1 капле в день уменьшают и отменяют совсем. Максимальный лекарственный гипотензивный режим закапывания сохраняют 1 месяц, затем корректируют.



Показания и методики проведения лазерной иридэктомии

1. Первичная открытоугольная глаукома с выраженной подвижностью иридохрусталиковой диафрагмы. Если при проведении гониоскопии и незначительной компрессии на контактную линзу определяется изменение профиля угла передней камеры, это является показанием для проведения иридэктомии, особенно если у пациента в перспективе непроникающее микрохирургическое оперативное лечение.

2. Узкий, клювовидный или закрытый угол передней камеры.

3. Парный глаз у пациента после перенесенного острого приступа первичной закрытоугольной глаукомы на другом глазу.

Идея проведения комбинированной двухэтапной иридэктомии принадлежит Д.А. Магарамову. В настоящий момент иридэктомию в нашей клинике проводят только в 2 этапа: коагуляционный и перфорационный. Причем выбор длины волны для первого этапа зависит от степени пигментации и толщины радужной оболочки. Это стало возможным благодаря появлению на рынке и внедрению в медицинскую практику методик, использующих «цветные» лазеры. Т. Майнстер в 1989 году опубликовал схему поглощения пигментами глаза различных длин волн. Она с успехом в настоящий момент стала применяться не только при лечении заболеваний глазного дна, но и при лечении глаукомы.

Слабопигментированные или бесцветные радужные оболочки являются проблемой для проведения иридэктомии, особенно если атрофичная радужная оболочка еще и толстая. Для того чтобы иридэктомическое отверстие выглядело красиво, имело ровные края, минимальную зону оплавления и последующей атрофии, первым этапом применяется «зеленое» 532-нм излучение. Самый мощный «зеленый» лазер (2,7 Вт) производится фирмой «Quantel Medical», Франция. Такой огромный запас мощности всегда может пригодиться при проведении первого коагуляционного этапа иридэктомии. Если же мощности недостаточно (1,5 Вт), то при воздействии на радужную оболочку пятном в 100 мкм мы не получаем сквозного перфорационного отверстия. Ткань в месте коагуляции сморщивается, но микровзрыва и образования пузырька газа в области иридэктомического отверстия, который в дальнейшем можно использовать в виде дополнительной фокусирующей линзы, не происходит. В таком случае приходится увеличивать экспозицию до 0,3-0,5 сек, уменьшать диаметр пятна наводки до 50 мкм, что уже небезопасно.

На светло-коричневых радужных оболочках первый этап в идеале нужно проводить желтым 577-нм излучением, на темно-коричневых — красным 660-нм. Для сине-коричневых или почти черных бархатных толстых радужных оболочках необходимо применение уже инфракрасного лазера 810-нм. Смысл проведения иридэктомии заключается в восстановлении свободного доступа внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю и далее в дренажную систему глаза. Наиболее часто возникающей проблемой при проведении лазерной иридэктомии коротковолновым лазером при темно-коричневой толстой радужной оболочке с плотным расположением трабекул является образование струпа металлического цвета, через который дальше лазерная энергия не проникает.

Целью второго перфорационного этапа является формирование ровных краев иридэктомического отверстия и устранение посткоагуляционной спайки между передней капсулой хрусталика и задним пигментным листком радужной оболочки. Используется всегда лазерная линза «YAG Abraham — iridectomy».



Параметры излучения двухэтапной лазерной иридэктомии

Первый — коагуляционный этап при использовании «зеленого» излучения. Мощность — 1500 — 2700 мВт, экспозиция — 0,1 — 0,5 сек, диаметр коагулята — сначала 100 мкм, после формирования отверстия — 500 мкм.

При использовании «желтого» и «красного» спектров излучения отличия заключаются только в выборе мощности, которые могут быть ограничены фирмой-изготовителем.

Второй — перфорационный ИАГлазерный этап. Мощность 1,0 — 4 мДж.

После того как сквозная перфорация полностью завершена, линза с глаза сразу не снимается. Легкими движениями вверх и вниз необходимо некоторое время надавливать на глаз. В результате внутриглазная жидкость будет поступать из передней камеры глаза в заднюю и обратно. В процессе этого в отверстие могут вставляться зерна меланина, которые сразу разбиваются.



С какими проблемами и осложнениями можно столкнуться при выполнении лазерной иридэктомии?

1. Несквозное формирование отверстия в строме до пигментного листка после первого термического этапа. Устраняется применением различных длин волн. Чем темнее радужная оболочка, тем больше длина волны.

2. Кровотечение и образование гифемы при проведении второго перфорационного этапа. Профилактикой является обязательная гониоскопия перед операцией. Иногда при ее проведении обнаруживается в углу передней камеры в зоне иридэктомии дилятированный сосуд, который при динамическом воздействии ИАГ-лазером может разорваться.

3. Повреждение передней капсулы хрусталика с последующим заращением отверстия в радужной оболочке. Происходит либо случайно, либо по неопытности хирурга. Обычно сопровождается заращением отверстия в течение 2-4 недель. Нужно повторно, с максимальной осторожностью сделать иридэктомию в другом месте.

4. Очень неприятное осложнение – возникновение эффекта второго зрачка. Обычно пациенты жалуются на появление дополнительной полосы света внизу. Чтобы этого не случилось, необходимо достижение максимального миоза зрачка и максимально перилимбальное расположение отверстия.



Показания и методики проведения лазерной трабекулопластики

1. Применение более двух гипотензивных препаратов.

2. Первичная открытоугольная глаукома I-II стадии с внутриглазным давлением до 30 мм рт ст. без гипотензивного режима.

3. Недостаточные результаты хирургического лечения при рефрактерных глаукомах.

4. Наличие общесоматических и аллергических противопоказаний к применению гипотензивных препаратов.

5. Потенциальное несоблюдение больными медикаментозного гипотензивного режима.

Обязательным условием для проведения трабекулопластики является наличие пигментации трабекулы, при прозрачной трабекуле трабекулопластика не выполняется.

С приходом цветных лазеров появилась определенная специфика, так как выбор длины волны и методики будет зависеть от степени пигментации трабекулярной перегородки и стадии болезни. Чем более пигментирована трабекулярная перегородка, тем больше длина волны и экспозиция. Есть для работы в углу передней камеры две замечательные линзы: линза «Latina», которая была специально сделана для проведения селективной трабекулопластики, то есть для работы широким пятном, и линза «Magna». Это монозеркальные линзы с изогнутой наружной поверхностью. Отличаются они друг от друга тем, что «Magna» адаптирована для всех длин волн, в том числе и для ИАГ-излучения и имеет зеркало с дополнительным увеличением. Линейная трабекулопластика вне зависимости от длины волны проводится всегда в 2 этапа. Первым этапом обрабатываются нижние 180°, вторым этапом через неделю — верхняя зона. Если имеется подозрение, что все-таки в перспективе возможно будет выполнено микрохирургическое вмешательство, то оставляется интактной зона с 11 до 13 часов, потому что после трабекулопластики возрастает риск интраоперационного кровотечения. Некоторые пациенты очень тяжело переносят линейную трабекулопластику, каждый коагулят приходится ставить отдельно. Эффективность проведенной трабекулопластики зависит от четкости фокусировки луча наводки на трабекуле и равномерности расположения коагулятов. Это значительно растягивает по времени проведение процедуры. Использование методик трабекулопластики широким пятном (селективной, микроимпульсной 577 или 810 нм) значительно облегчает ее выполнение.



Показания и методики проведения лазерной иридогониопластики

Из всех лазерных процедур иридогониопластика является наиболее опасной в отношении развития послеоперационного реактивного синдрома, потому что во время операции непосредственно коагулируется корень радужной оболочки и цилиарное тело. Поэтому предоперационная подготовка перед иридогониопластикой и послеоперационное лечение проводится всегда более тщательно. Показанием к операции является узкий профиль угла передней камеры перед трабекулопластикой после проведенной лазерной иридэктомии. Если есть показания для хирургического вмешательства, то к профилю угла передней камеры и подвижности иридохрусталиковой диафрагмы нужно относиться особенно осторожно. Одним из ранних осложнений после непроникающей антиглаукомной операции является блок корнем радужной оболочки фильтрационной зоны. Проблема раньше заключалась в том, что на сильно пигментированных радужных оболочках иридогониопластику качественно выполнить невозможно. При коагуляции корня радужной оболочки «зеленым» лазером постепенное повышение мощности либо не дает тракции, либо сразу вызывает микровзрыв с выбросом пигмента во влагу передней камеры. В позднем послеоперационном периоде одновременно с недостаточным терапевтическим эффектом развивается круговая перилимбальная атрофия радужной оболочки. Применяя различные длины волн (чем темнее радужная оболочка, тем больше длина волны, мощность и экспозиция), можно добиться необходимой тракции и расширения профиля угла передней камеры и избежать микровзрывов и последующей атрофии.



Заключение

Лазерная микрохирургия глаукомы в настоящий момент является неотъемлемой частью комплексного ее лечения и в некоторых случаях единственным методом, позволяющим сохранить функции глаза или глаз как орган. Появление офтальмокоагуляторов с различными длинами волн и связанных с этим новых методик лазерного лечения глаукомы позволяет значительно расширить показания к проведению лазерных антиглаукомных операций, усилить их гипотензивный эффект, снизить инвазивность и время проведения лазерной процедуры.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru