Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.77:616-006.6

Атипичный случай опухоли верхнего века (трудности клинической и морфологической диагностики)


1Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Среди злокачественных новообразований у человека значительный процент приходится на рак кожи. Рак век, по данным разных авторов, составляет от 10 до 40% общего количества рака кожных покровов. Наиболее часто поражается нижнее веко (около 50%), затем внутренний угол век (34%), наружный угол (14%) и верхнее веко (5%) [1]. Самой распространенной формой является базалиома век [2], относящаяся к местнодеструирующим опухолям, которые развиваются очень медленно, начиная с появления инфильтрата, язвочки, и постепенно распространяются вширь и вглубь, приводя к большим дефектам века. Однако, при внимательном отношении к себе и своевременном обращении к офтальмологу, это новообразование поддается полному излечению с помощью хирургического лечения, близкофокусной рентгенотерапии и других методов лучевой терапии с сохранением анатомии века [1, 5]. Однако могут иметь случаи атипичной клинической картины опухолей век, значительно затрудняющей дифференциальную диагностику и выбор тактики лечения.
Цель работы — представить случай атипичной опухоли верхнего века: клинику, диагностику, гистологическую картину и исходы лечения.


Материал и методы
Пациентка Ж., 1939 г.р. (Воронежская область) обратилась в Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» 13.12.2007 г. с жалобами на большую опухоль верхнего века правого глаза, которая, со слов больной, росла в течение 1,5 лет. К офтальмологу не обращалась, какиелибо общие заболевания отрицает.
При обследовании: зрение правого глаза определить не удалось, т.к. плотная опухолевая ткань не позволяла раскрыть глазную щель. Образование верхнего века (синюшно-багрового цвета, плотное, безболезненное) захватывало все веко по длине, а по высоте доходило до верхнего края орбиты (рис. 1). Зрение левого глаза — 0,125 н/к, имеются начальные помутнения в хрусталике и возрастная макулярная дистрофия. Соматически по данным обследования больная практически здорова.
Под наркозом 14.12.2007 г. была проведена операция по хирургическому удалению опухоли. В ходе операции отмечено следующее: кожа верхнего века не была связана с тканью опухоли и была свободно отсепарована от нее. Затем плотное хрящеподобное образование серовато-белого цвета размером 4х4х4 см было выделено из окружающих тканей и удалено (рис. 2). Опухоль, по нашему мнению, исходила из хряща верхнего века, поскольку именно с ним она была интимно связана, поэтому 2/3 ресничного края века было удалено вместе с опухолью. В области наружного края была оставлена часть века вместе с ресничным краем, не имевшая связи с опухолевидной тканью. Растянутая кожа верхнего века была частично иссечена, оставшаяся часть ее была использована для формирования края верхнего века (конъюнктива века в этом месте отсутствовала, т.к. была иссечена вместе с опухолью).
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Удаленная опухоль была направлена на гистологическое исследование с предварительным диагнозом: хондрома верхнего века. Послеоперационный период протекал спокойно, и 20.12.2007 г. больная была выписана с умеренным отеком и гиперемией век, узкой, но открытой глазной щелью, отсутствием патологических изменений переднего отдела глаза и зрением 0,06 н/к, подвижность глаза была ограничена (рис. 3).


Результаты И ОБСУЖДЕНИЕ
Патогистологическое заключение было получено в январе 2008 г. — плоскоклеточный неороговевающий рак кожи века. Поскольку такое заключение полностью отличалось от нашего предварительного диагноза, а также то, что наш клинический опыт говорил о том, что рак кожи век проявляется в виде поверхностного изъязвления, мы дополнительно проконсультировались с патологоанатомом, который подтвердил установленный диагноз.
В последующем осмотры были проведены 10.01.08 г. и 13.05.08 г.
Состояние оперированного глаза было удовлетворительным, сохранялась небольшая гиперемия глазного яблока. Зрение OD=0,06 н/к, оптические среды прозрачные. Было рекомендовано продолжать противовоспалительную терапию, наблюдение офтальмолога и онколога по месту жительства.
Пациентка вновь обратилась к нам только через 14 мес. (29.07.09 г.) с жалобами на боли в области правой орбиты. При осмотре: глазная щель открыта, веки не смыкаются, роговая оболочка тусклая, сухая, уплощенная, глазное яблоко смещено кнутри плотной опухолевой тканью, расположенной в области наружного края орбиты (рис. 4). Зрительные функции — неправильная проекция света. Со слов больной, она наблюдалась по месту жительства, но никаких заключений и рекомендаций не представила.
Больная была направлена в Воронежский онкологический диспансер для компьютерной томографии орбит, которая выявила большую опухоль в наружной части орбиты, смещавшую глазное яблоко кнутри и деформировавшую его (рис. 5).
Было проведено также УЗИ брюшной полости, не выявившее патологии. Ультразвуковое исследование шейных лимфоузлов не выявило их патологии, но в проекции правой околоушной области обнаружена группа лимфоузлов с четким, ровным контуром, однородной структурой. Рентгенография грудной клетки не проводилась.
10.09.2009 г. в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» произведена операция — поднадкостничная экзентерация правой орбиты с удалением глазного яблока и интимно связанного с ним опухолевого конгломерата (рис. 6). При обследовании во время операции патологических изменений костных стенок орбиты не выявлено.
Морфологическое исследование послеоперационного материала больной Ж., 1930 г.р., история болезни № 35576/2009, показало следующее: операционный материал представлен опухолевым узлом размером 3,5х3х2 см белого цвета, плотно-эластической консистенции, на поверхности которого имеется полоска кожи, плотно спаянная с опухолью. Поверхность кожи визуально не изменена. Вместе с опухолью прислано глазное яблоко обычных размеров, деформированное, плотно прилежащее к опухоли, с язвенным дефектом в области роговицы, на разрезе внутриглазные структуры не определяются. Микроскопически: при окраске гематоксилином и эозином опухоль представлена солидными тяжами, разделенными соединительно-тканными прослойками, состоящими из клеток средних размеров округлой формы с нечеткой цитоплазмой, местами в области базальных мембран определяется перпендикулярная мембранная ориентация клетки, придающая опухоли черты базальноклеточного рака. Опухоль не образует железистых структур, не отмечено и явлений плоскоклеточной дифференцировки, близко подлежит к эпидермису, но явной связи с ним не обнаружено. В центральных отделах опухоли имеются некротические изменения, в клетках опухоли — довольно большое количество патологических митозов (рис. 7-8, ув.х100 и х400). Для уточнения гистогенеза опухоли произведено иммуногистохимическое исследование: отсутствие экспрессии опухолевыми клетками HMB45 и S100 исключило диагноз беспигментной меланомы, но выявлена выраженная цитоплазматическая экспрессия отдельными опухолевыми клетками панцитокератинов, подтверждающая эпителиальное происхождение опухоли. Однако это исследование также не установило эпителий — источник данного новообразования.
Учитывая морфологические данные, сделано заключение о злокачественной эпителиальной опухоли солидного строения со слабо выраженными признаками базальноклеточного рака.

Заключение
Когда мы получили патогистологическое заключение удаленной опухоли после первой операции, свидетельствующее о наличии плоскоклеточного неороговевающего рака кожи века, которое не совпадало с нашим предварительным клиническим диагнозом, мы не могли понять, причем здесь рак кожи века, если удаленная опухоль совершенно не была связана с кожей века. Развитие рецидива и проведенное более полное морфологическое исследование опухоли после экзентерации с иммуногистохимическим анализом вновь подтвердили эпителиальный генез опухоли.
В доступной нам литературе, в том числе международной гистологической классификации опухолей глаза и его придатков [6], мы обратили внимание на описание аденокарциномы сальной железы. Разнообразная клиническая картина этой опухоли, в некоторых случаях даже напоминающая халязион, по гистологическому строению наиболее близко подходила к морфологической картине опухоли (рис. 7) представленного нашего клинического случая. Рак может поражать не только железистый эпителий мейбомиевых желез, но также разный уровень их выводных протоков [3]. Учитывая топографические особенности и тесную связь желез с хрящевой пластинкой века, это объясняет в нашем случае первоначальное предположение, что опухоль исходила из хряща. Кански Д. [4] описывает пациента с карциномой клеток Меркеля, напоминающей наш случай, только с меньшей величиной опухоли. Клетки Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются ответственными за функцию осязания.
Эту опухоль считают высокозлокачественной — ряд источников сообщает, что показатель общей выживаемости при этой патологии составляет для 5-летнего периода 30-64%. Таким образом, мы считаем, что опухоль в представленном клиническом случае исходила не из кожи века, а из сальных или мейбомиевых желез хряща века, протоки которых выстланы эпителием. Эти опухоли обладают высокой злокачественностью, требуют постоянного после операционного наблюдения и при необходимости принятия срочного решения о повторной хирургии и/или лучевой и химиотерапии.


Страница источника: 68
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru