Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.281-089

Щадящая хирургия патологии витреомакулярного интерфейса без витрэктомии


1Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии

В настоящее время хирургия витреомакулярного интерфейса (ВМИ) не только заняла важное место в витреоретинальной хирургии, но и выросла в отдельное стремительно развивающееся направление.
Стандартная техника оперативных вмешательств в ВМИ, сложившаяся к настоящему времени, предусматривает использование классического трехпортового входа в полость глаза, удаление стекловидного тела, отслойку задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), окраску внутренней пограничной мембраны (ВПМ) красителями, зачастую токсичными для сетчатки, высушивание и заполнение полости глаза воздухом или газом. Таким образом, чтобы удалить с поверхности сетчатки мембрану толщиной 1 мкм и площадью 1 мм², приходится выполнять витрэктомию и убирать как минимум 3 мл3 стекловидного тела. Такой объем вмешательства, по нашему мнению, является неадекватно большим относительно площади и цели главного этапа операции. Это мнение разделяется рядом японских авторов в публикациях последних лет [11-14].
Выполнение витрэктомии с ирригацией жидкости и заменой ее на газо-воздушную смесь у 55% пациентов приводит к выпадению полей зрения [6]. Глаз без стекловидного тела является не полноценным, авитрия провоцирует развитие в отдаленном послеоперационном периоде катаракту и даже глаукому [7-8]. Средняя длительность 25G-витрэктомии — от 19 до 40 мин. Прямое воздействие света на макулу занимает не менее 50% всего времени, что увеличивает фототоксичность источника света [2]. Таким образом, витрэктомию даже с применением 25G-инструментов нельзя считать щадящей методикой в отношении зоны ВМИ.

Цель — разработка щадящих оперативных вмешательств в зоне ВМИ без витрэктомии при минимальном повреждении соседних структур глаза, и доказательство их эффективности.


Материал и методы
В исследование было включено 190 пациентов (230 глаз) с витреомакулярным тракционным синдромом. В рамках данной работы пациенты были разделены на две группы.
В контрольной группе исследовали результаты классической трехпортовой витрэктомии, а в основной группе оценивали результаты новых методов щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии. Контрольная группа состояла из 60 пациентов (80 глаз), а основная — из 130 пациентов (150 глаз). Распределение пациентов по возрасту и полу с указанием исходной остроты зрения и толщины сетчатки в центре макулы приведено в табл. 1.
Пациенты основной группы в зависимости от характера патологических изменений в макуле были разделены на 4 подгруппы: первая подгруппа состояла из пациентов с избыточно-прочной фовеолярной адгезией ЗГМ с вертикальной тракцией, угрожающей образованием макулярного разрыва (первая стадия макулярного разрыва), вторая подгруппа — из пациентов с фовеальной адгезией и фиброзом ЗГМ, третья подгруппа — из пациентов с первой стадией макулярного разрыва и фиброзом ВПМ, четвертая подгруппа — из пациентов с макулярным отеком и фиброзом ЗГМ и ВПМ.
Распределение пациентов в подгруппах по количеству, исходной остроте зрения и толщине сетчатки в центре макулы приведено в табл. 2.
Всем пациентам до и после операции выполнены следующие исследования: визометрия, периметрия, тонометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ) на томографах «Stratus» и «Cirrus» фирмы Carl Zeiss Meditec и фотоконтроль.

Техника операции: в контрольной группе производилась стандартная трехпортовая 25G-витрэктомия (набор инструментов фирм Alcon или Bauch&Lomb) с подачей сбалансированного физиологического раствора в витреальную полость.
Для визуализации внутриглазных структур применялся ксеноновый свет. Контрастирование ЗГМ производилось триамцинолоном, а ее отделение и удаление осуществлялось с помощью витреотома. Повторное введение триамцинолона выполнялось с целью контроля полного удаления ЗГМ. Последующее введение трипанового синего приводило к окрашиванию ВПМ, после чего ВПМ удалялась пинцетом Экхарда, а контрольное повторное введение трипанового синего позволяло убедиться в том, что на поверхности сетчатки больше нет никаких мембран.
Замена жидкости на воздух выполнялась с помощью экструзионной канюли с силиконовым наконечником. В конце операции осуществлялась герметизация входов в витреальную полость глаза.
В основной группе витрэктомия не выполнялась. Подача сбалансированного физиологического раствора в витреальную полость не производилась. В отличие от контрольной группы оперативное вмешательство начинали с установки только двух портов диаметром 25G — для световода и для пинцета Экхарда.
Для визуализации мембран применялся голубой ксеноновый или зеленый ртутный свет. Инструменты сквозь стекловидное тело продвигали к макуле, после чего в витреомакулярном интерфейсе выполняли индивидуальные, планируемые заранее для каждой подгруппы пациентов манипуляции.
Особенности витреомакулярной хирургии в подгруппах: у пациентов первой подгруппы основной этап операции заключался в захвате пинцетом и отделении ЗГМ от фовеолы, второй подгруппы — в отделении ЗГМ от фовеа и удалении фрагмента ЗГМ из витреума, третьей подгруппы — в отделении ЗГМ от ДЗН и удалении ВПМ через кольцо Вейса, четвертой подгруппы — в одновременном захвате ЗГМ и ВПМ пинцетом и удалении их одним блоком. В конце операций производилась герметизация входов в витреальную полость глаза.
У пациентов первой подгруппы применялись инструменты фирмы Synergetics диаметром 27G, которые вводились без портов — методика «One step».


Результаты
Сравнительный анализ функциональных результатов в контрольной и основной группах с указанием остроты зрения и толщины сетчатки в центре макулы приведен в табл. 3.
Клинические примеры.
1. Пациент П., 59 лет. Обратился с жалобами на снижение остроты зрения правого глаза. Левый глаз пациента был успешно прооперирован (острота зрения 0,5) 2 года тому назад по поводу сквозного макулярного разрыва диаметром 700 мкм. При обследовании на левом глазу острота зрения 0,9, на ОКТ — тракция ЗГМ (рис. 1а). С целью предотвращения развития сквозного разрыва на левом глазу было выполнено щадящее оперативное вмешательство, заключавшееся в отделении ЗГМ от фовеолы без витрэктомии. Острота зрения на следующий день после операции 1,2, на ОКТ — отсутствие тракций (рис. 1б).
2. Пациентка З., 61 год. Поступила с жалобами на постепенное снижение остроты на правом глазу и небольшое искажение предметов за последние 2 года. На левом глазу пациентки полная отслойка ЗГМ. Острота зрения правого глаза 0,2, на ОКТ выявлена уплотненная ЗГМ, связанная с сетчаткой в фовеальной области, складки ВПМ (рис. 2а).
Произведено отделение ЗГМ от сетчатки и удаление фрагмента ЗГМ из стекловидного тела без витрэктомии. Удаление ВПМ не производилось. Острота зрения после операции 0,7, на ОКТ — частичное уменьшение отека сетчатки (рис. 2б). Гистологическое исследование удаленной ткани подтвердило, что данная структура является ЗГМ с клеточной пролиферацией (рис. 3).
3. Пациентка К., 58 лет. Поступила с жалобами на резкое снижение остроты зрения на правом глазу за последний месяц. Острота зрения при поступлении 0,2, на ОКТ — тракция ЗГМ и фиброз ВПМ (рис. 4а).
Учитывая наличие вертикальных тракций ЗГМ и признаки фиброза ВПМ, риск развития сквозного макулярного разрыва, было принято решение об отделении ЗГМ от сетчатки и удалении ВПМ через кольцо Вейса без витрэктомии. Результат хирургического вмешательства представлен на рис. 4б. Острота зрения после операции повысилась до 0,9. Гистологическое исследование удаленной ткани подтвердило, что данная структура является ВПМ сетчатки (рис. 5).
4. Пациентка Р., 62 года. Обратилась с жалобами на снижение остроты зрения на правом глазу до 0,04 за последние 6 мес. Биомикроскопически определена обширная отслойка пигментного эпителия в макулярной области. На ОКТ — вертикальные тракции ЗГМ и фиброз ВПМ (рис. 6а). Проведено удаление ЗГМ и ВПМ одним блоком без витрэктомии. Острота зрения после операции повысилась до 0,5. Результат хирургического вмешательства по данным ОКТ представлен на рис. 6б.
Данные сравнительного исследования остроты зрения после операции во всех подгруппах основной группы представлены на рис. 7.
Данные сравнительного исследования величины отека по данным ОКТ после операции во всех подгруппах основной группы представлены в табл. 4.
Длительность операции и наркоза в основной группе — от 7 до 15 мин, в контрольной — 25-40 мин.
Данные о количестве и номенклатуре осложнений в контрольной и основной группах приведены в табл. 5.


Обсуждение
Сравнительный анализ послеоперационных функциональных результатов показал, что скорость восстановления остроты зрения и степень регресса макулярного отека в отдаленном послеоперационном периоде в контрольной и основной группах примерно одинаковы, но в основной группе было получено значительно меньше осложнений.
Из этого следует, что щадящий подход так же успешно решает задачу, как и стандартная витрэктомия, но не дает типичных для витрэктомии осложнений и сохраняет опорную функцию стекловидного тела. Своевременная хирургия I стадии макулярного разрыва позволяет избежать витрэктомии, избавляет от необходимости удаления ВПМ и связанных с этими процедурами осложнений.
В контрольной группе, где производилась стандартная 25G-витрэктомия с ксеноновым освещением, были созданы идеальные условия для детальной визуализации мембран в ВМИ. Повторное введение триамцинолона после удаления ЗГМ позволило убедиться в отсутствии гиалошизиса. Подтверждением того, что удалялась именно ВПМ, является изменение цвета сетчатки с бледно-розового на белый вследствие ее отека.
В результате сопоставления данных интраоперационного визуального наблюдения с результатами ОКТ выявлены основные закономерности патологических взаимодействий между ЗГМ и ВПМ.
В некоторых зарубежных учебных пособиях и в отечественной литературе патологические изменения ВМИ описываются общим универсальным термином «эпиретинальная мембрана», которая, по мнению авторов, является самостоятельной структурой, не связанной с ЗГМ и ВПМ [10, 15].
Опыт удаления мембран с применением красителей в контрольной группе, а также анализ хирургии макулярных разрывов 2-4 стадии в нашей клинике с 2003 по 2010 г. (более 1000 глаз) позволил приблизиться к пониманию патологических процессов, происходящих в этой зоне: ни в одном случае в области ВМИ не обнаруживалась какая-либо третья структура, помимо ЗГМ и ВПМ. Можно предположить, что первичной эпиретинальной мембраны, как самостоятельной (не связанной с изменениями ЗГМ и/или ВПМ) структуры, вероятнее всего, не существует.
В норме структуру ВМИ образуют две мембраны: задняя гиалоидная мембрана стекловидного тела и внутренняя пограничная мембрана сетчатки. Вертикальные тракции задней гиалоидной мембраны, с избыточно-прочной фовеальной ее адгезией, могут индуцировать фиброз внутренней пограничной мембраны сетчатки и, как следствие, отек макулы. Дальнейшее усиление тракций ЗГМ может приводить к отслойке нейроэпителия и играть роль в развитии и прогрессировании экссудативной формы возрастной макулодистрофии [9]. Общепринятый термин «эпиретинальная мембрана» не отражает сути процесса, так как это либо фиброз задней гиалоидной мембраны, либо фиброз внутренней пограничной мембраны, либо их комбинация [1, 3, 4].
Классификация Д.Д. Кански является описательной и неудобна для применения в витреоретинальной хирургии [5]. Термином «эпиретинальная мембрана» нельзя описать все многообразие форм патологии ВМИ. Каждый пациент, глаз которого находится в той или иной стадии патологического процесса, требует к себе индивидуального подхода и выбора оптимального, щадящего, минимально-необходимого для него объема оперативного вмешательства (рис. 8а-и).
Однако у некоторых пациентов наблюдалось образование вторичных эпиретинальных мембран при хирургии посттромботической макулопатии, после удаления окрашенной трипановым синим ВПМ (рис. 9а, б).
Данное наблюдение подтверждает факт образования вторичных эпиретинальных мембран, которые не имеют связи с ЗГМ и ВПМ. К сожалению, пока нам не удалось изучить гистологическую структуру вторичных мембран, этот вопрос требует дальнейших исследований.
Таким образом, в результате сопоставления данных интраоперационного визуального анализа с результатами ОКТ выявлены основные закономерности патологических взаимодействий между ЗГМ и ВПМ, на основании которых создана система оперативных вмешательств в зоне ВМИ, позволяющая целенаправленно точечным воздействием устранить главную причину заболевания при минимальных потерях со стороны внутриглазных структур.


Выводы
1. Избыточно-прочная фовеальная адгезия задней гиалоидной мембраны — главная причина развития патологии ВМИ.
2. Микроинвазивная (25G) двухпортовая техника удаления ЗГМ и ВПМ без витрэктомии позволяет сократить период светового воздействия на макулу, уменьшить риск развития дефектов полей зрения, катаракты и отслойки сетчатки.
3. Своевременное механическое (25 и 27G) отделение ЗГМ от фовеолы при I стадии макулярного разрыва позволяет полностью отказаться от витрэктомии и удаления ВПМ.
4. Термин «эпиретинальная мембрана» является общим определением и не раскрывает сути патологических витреомакулярных взаимодействий, так как каждый случай требует к себе индивидуального подхода и выбора щадящего, минимально-необходимого именно для него объема оперативного вмешательства.
5. Апробированный нами щадящий подход позволяет дифференцированно оперировать на мембранах в зоне ВМИ и реализует возможность целенаправленного точечного воздействия на главную причину заболевания при минимальных потерях со стороны внутриглазных структур.


Страница источника: 43

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru