Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21:617.735

Исследование сетчатки методом спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) у больных с миопией высокой степени, перенесших неосложненную факоэмульсификацию хрусталика с имплантацией ИОЛ


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
3Краснодарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Витреоретинальная патология является непременной составляющей сочетанной патологии глаза при миопии высокой степени и может быть причиной нестабильных зрительных функций даже после безукоризненно выполненных операций при возникновении катарактальных помутнений хрусталика [1-5, 9].
Спектральная оптическая когерентная томография (СОКТ) на сегодняшний день является наиболее информативным методом исследования центральной зоны сетчатки, позволяя четко идентифицировать все слои сетчатки с разрешающей способностью 3-6 мкм, существенно превышая по параметрам предыдущие аппараты [6, 7, 10, 11, 13].
Целенаправленных исследований методом СОКТ у пациентов с катарактами при миопии высокой степени не проводилось, что обосновало целесообразность настоящей работы.

Цель — оценка характера и динамики изменений сетчатки методом СОКТ у пациентов с миопией высокой степени после неосложненной факоэмульсификации хрусталика с учетом исходных изменений и их динамики после операции.


Материал и методы
Исследования выполнены у 138 пациентов (156 глаз) с миопией высокой степени, у которых имели место различной степени помутнения хрусталика, не препятствующие офтальмоскопии, биомикроскопии глазного дна. В исследование не включены случаи фиброзно-геморрагической формы центральной хориоретинальной дистрофии (ЦХРД), а также пациенты, перенесшие в прошлом полостные операции на глазном яблоке.
Возраст больных варьировал от 36 до 82 лет, составив в среднем 63±5 лет. Среди обследованных было 82 мужчины и 56 женщин.
Общепринятые методы исследования были дополнены ультразвуковым сканированием стекловидного тела с использованием аппарата Р37-11 фирмы PARADIGM (CША). Исследования сетчатки проведены с использованием СОКТ, которая выполнялась на аппарате «Cirrus HD» производства Carl Zeiss (Германия).


Результаты
У обследованных пациентов с начальными катарактальными помутнениями хрусталика при миопии высокой степени сферический эквивалент рефракции составил 14,5± 6 дптр (от -6,0 до -21 дптр). Длина передне-задней оси глаза была в среднем 28,7±0,2 мм (от 26,3 до 33,8 мм).
Максимально возможная коррекция не улучшала остроты зрения более 0,1 в 41% (64 глаза), что было обусловлено не только катарактальными помутнениями хрусталика, но и изменениями сетчатки миопического генеза, и было подтверждено у данного контингента больных исследованиями ретинальной остроты зрения (РОЗ), значения которой находились в диапазоне 0,06-0,4.
При офтальмоскопии и биомикроскопии изменения центральной зоны сетчатки имели место практически у всех больных и проявлялись центральной сухой хориоретинальной дистрофией различной степени выраженности: от легкой крапчатости и точечного перераспределения пигмента на фоне стушеванного или отсутствующего фовеолярного рефлекса до обширных атрофических очагов с грубой пигментацией. Преретинальная фиброплазия в виде стационарных рефлексов и «целлофановой» макулы наблюдалась вне связи с характером выявляемой ретинальной патологии — в 30,8% (48 глаз). Миопическая стафилома имела место в 85,0% случаев (133 глаза). Друзы пигментного эпителия от единичных до множественных с характерным блеском сопутствовали изменениям сетчатки.
Особый интерес представляли изменения сетчатки, более детальная характеристика которых и дифференциация нарушений были возможны при СОКТ. К ним отнесены диффузный отек сетчатки (12), макулярный ретиношизис (14), ламеллярный разрыв (14), сквозной разрыв (4) и центральная отслойка сетчатки (3). Суммарно указанные изменения при первичном обследовании составили 30,1% (табл. 1).
Высокая разрешающая способность используемой аппаратуры позволяла выявлять изменения на микронном уровне, опережая клинические проявления и грубые функциональные нарушения. Только у 5 из 47 случаев с выявленной патологией острота зрения была ниже 0,1, что в условиях катарактальных помутнений и хориоретинальной дистрофии, типичной для исследуемых пациентов с миопией высокой степени, не всегда позволяло выявить ведущую причину снижения зрения.
Наше внимание было обращено на довольно частое наличие эпиретинальной мембраны (ЭРМ — 72 случая (46,2%)), которая существенно отличалась от частоты идиопатических ЭРМ (2-7%), наблюдаемых другими авторами в глазах, не подвергавшихся в прошлом операциям и не имевших острых сосудистых нарушений [8, 12, 15, 19]. ЭРМ были различными по толщине и оптической плотности и визуализировались над внутренней поверхностью сетчатки в виде тонкой полосы различной оптической плотности. В случаях выраженного утолщения мембрана по оптической плотности не уступала слою пигментного эпителия и была как бы натянута над подлежащей сетчаткой, отстояла от нее, сохраняя связь в виде множественных перемычек. Как правило, при утолщенной, плотной мембране диагностировались вышеуказанные изменения центральной сетчатки. Их частота намного превышала таковую при отсутствии мембраны, составляя соответственно 8,3 и 55,6% (табл. 1).
Обращало внимание наличие полной ЗОСТ, которая имела место практически во всех случаях обнаружения ЭРМ. Нарастание симптоматики со стороны сетчатки по мере уплотнения ЭРМ, наибольшая частота выявления и тяжесть изменений сетчатки при плотной ЭРМ позволили рассматривать указанные изменения центральной зоны как стадии одного патологического процесса, при котором ЭРМ играла роль индуктора тракций на сетчатку.
В зависимости от оптической плотности ЭРМ, характера взаимосвязи с подлежащей сетчаткой, наличия и характера изменений центральной зоны нами выделено три стадии развития ЭРМ.
В начальной стадии (22 глаза — 30%) тонкая ЭРМ определялась по рефлективности, отличной от подлежащей сетчатки, и на всем протяжении прилежала к сетчатке. Сетчатка в фовеа сохраняла свою структуру с диапазоном толщины в пределах 230-265 мкм. 2-я стадия прогрессирования ЭРМ — 27 глаз (37,5%) характеризовалась увеличением толщины и оптической плотности мембраны и первыми признаками натяжения — мембрана локально отстояла от подлежащей сетчатки, соединяясь с ней тонкими перемычками, появлялась характерная «зубчатая» деформация подлежащей сетчатки. При исследовании в динамике наблюдалось увеличение отстояния ЭРМ, уплощение фовеа с увеличением толщины фовеолярной зоны от исходной (рис. 1, 2).
В третьей стадии (23 глаза — 32,5%) ЭРМ была высокой оптической плотности, и отстояние ее от сетчатки увеличивалось, но сохранялась связь с подлежащей сетчаткой в виде множественных перемычек.
«Зубчатая» деформация поверхности сетчатки наблюдалась во всех случаях. Преимущественно на этой стадии диагностировались вышеуказанные изменения сетчатки центральной зоны (рис. 3).
Показания к факоэмульсификации (109 операций) были определены у пациентов (94) с миопией высокой степени, у которых исследование СОКТ не выявило дополнительных изменений сетчатки, диагностированных общепринятыми методами исследования. Значения исходных параметров в этой группе не имели достоверных отличий от общей группы, включая возраст (67±15 лет), сферический эквивалент рефракции (-17,4±8), ПЗО (29±3). В этой группе результаты обследования с большей вероятностью позволяли прогнозировать сохранность и повышение зрительных функций после операции. При СОКТ в 25 случаях была обнаружена тонкая ЭРМ, без изменений подлежащей сетчатки.
В период послеоперационного наблюдения (6-18 мес.) отмечены случаи появления макулярного ретиношизиса (4), ламеллярного разрыва (2), сквозного разрыва (2), центральной отслойки сетчатки (1), диффузного отека сетчатки макулярной области (7). Такие изменения, как ламеллярный, сквозной разрывы и плоская центральная отслойка сетчатки, наблюдались на фоне прогрессирования ЭРМ по толщине и плотности с переходом 2-й стадии в 3-ю стадию ее изменений (табл. 2). Диффузный отек сетчатки характеризовался исчезновением фовеальной ямки с уменьшением рефлективности центральной зоны сетчатки без выраженного пропотевания жидкости, подтвержденного ФАГ, и был обнаружен на различных стадиях ЭРМ.
Только в 2 случаях ламеллярного и сквозного разрывов и 2-х случаях макулярного отека имела место адгезия задней гиалоидной мембраны парафовеально, и осложнение можно было расценить как проявление витреоретинальных тракций (рис. 4, 5). Поэтому анализ характера изменений центральной зоны сетчатки, выявленных методом СОКТ, позволил расценивать их как прогрессирующий патологический ретинальный процесс, индуцированный тракциями сетчатки со стороны ЭРМ.
Следует особо отметить, что выявляемые СОКТ изменения центральной зоны сетчатки на ранней стадии их диагностики не оказывали существенного влияния на зрительные функции. Неосложненная факоэмульсификация позволила сохранить и в большинстве случаев улучшить остроту зрения после операции. Острота зрения 0,1-0,2 имела место у 8 пациентов с исходной грубой дегенерацией по типу «географической» макулы (3) и в связи с указанными изменениями центральной зоны сетчатки (5). Острота зрения 0,5-1,0 восстановлена в 84,4%, при этом высокое зрение 0,7-1,0 имело место в 67,0% (табл. 3).



Обсуждение
Результаты проведенных исследований позволили дать высокую оценку методу СОКТ. Получаемая с помощью СОКТ информация позволила выявить структурные изменения сетчатки при начальных стадиях их появления, трудно диагностируемых при биомикроскопии в условиях начальных помутнений хрусталика и различной степени выраженности ЦХРД, закономерной для пациентов с миопией высокой степени. Представилась возможность с микронной точностью определить распространенность и локализацию их относительно фовеа, выявить динамику изменений и взаимосвязь с появлением и прогрессированием ЭРМ.
У пациентов с миопией высокой степени в процессе настоящих исследований были выявлены предпосылки для формирования ЭРМ по типу вторичных. Согласно данным литературы в формировании этих мембран могут принимать участие фибробласты, астроциты, миофибробласты, клетки пигментного эпителия сетчатки. Доказано, что указанные клетки могут подвергаться метаплазии, принимая свойства миофибробластов, обладающих способностью к сжатию, контрактуре [8, 12, 14-20].
Практически во всех случаях у обследованного контингента больных имела место ЗОСТ, хориоретинальная дистрофия, деструкция клеток пигментного эпителия с формированием очагов депигментации и скопления пигмента. На фоне растяжения оболочек глаза и формирования стафиломы у пациентов с миопией высокой степени могут возникать реальные предпосылки для миграции эндотелиальных и пигментных ретинальных клеток, способных к метаплазии, пролиферации с последующим формированием ЭРМ.
Выявленная корреляция появления, характера и частоты изменений сетчатки в пред- и послеоперационном периоде с увеличением толщины и плотности мембраны дает право говорить о стадиях патологического тракционного процесса, индуцированного контрактурой ЭРМ. Симптомы контрактуры при исследовании СОКТ проявлялись натяжением мембраны с появлением характерной «зубчатой» деформации подлежащей сетчатки, отеком и увеличением толщины сетчатки, появлением ламеллярных и сквозных разрывов. Поэтому выявление ЭРМ с симптомами контрактуры может служить маркером тракционного синдрома при миопии высокой степени.
Представленные стадии формирования ЭРМ позволяют прогнозировать осложнения, обусловленные миопическим тракционным синдромом, избрать оптимальную тактику хирургического лечения с минимальным риском ретинальных осложнений, своевременно проводить профилактические и лечебные мероприятия по сохранению и улучшению зрения у пациентов с миопией высокой степени.



Выводы
1. Спектральная оптическая когерентная томография позволяет выявить у больных с миопией высокой степени структурные изменения центральной зоны сетчатки на ранних клинических стадиях.
2. Эпиретинальная мембрана, выявляемая с помощью СОКТ у больных с миопией высокой степени в условиях ЗОСТ, может быть одним из индукторов тракционного процесса, способствуя появлению и прогрессированию патологии центральной зоны сетчатки.
3. Выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по показаниям, верифицированным исследованием центральной зоны сетчатки методом СОКТ, позволит избежать или свести к минимуму осложнения хирургического вмешательства.
Поступила 12.07.201

Для корреспонденции:
Егорова Элеонора Валентиновна, профессор, гл. научн. консультант;
Тилляходжаев Сардор Сагдуллаевич, врач-офтальмолог
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
Тел.: (495) 488-8926, факс: (495) 485-5954. E-mail: info@mntk.ru
Порханова Анна Владимировна, аспирант
Московский государственный медико-стоматологический университет
Адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20, стр. 1
Тел.: (495) 681-6513
Бронская Анастасия Николаевна, врач-офтальмолог;
Заболотний Александр Григорьевич, зав. научн. отделом
Краснодарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Росмедтехнологии»
Адрес: 350012, Краснодар, ул. Красных партизан, 6
Тел.: (861) 222-0444, (861) 222-0402


Страница источника: 9
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru