Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сложные случаи при имплантации интраокулярных линз


1----------

Экспертная группа хирургов представляет обоснование для выбора тактики лечения в сложных клинических ситуациях



Продолжение. Начало «круглого стола» читайте в №4′2010.



Клинический случай 5.

52-летний биржевой маклер с почти эмметропической рефракцией любит играть в гольф. У него прозрачные хрусталики, и он любой ценой хочет быть независимым от очков. Как вы будете лечить этого пациента?

Jorge L. Alio′ : 52-летний эмметроп не будет удовлетворен ни одним из доступных на сегодняшний момент вариантов. Личностные особенности данного пациента, т.е. его активность и увлеченность спортом, свидетельствуют о том, что бинокулярность ему необходима. Монозрение, вероятно, не будет подходить в данном случае.

Я не буду советовать интраокулярную коррекцию, предпочтя хирургию роговицы по технологии Пресби-ЛАЗИК (PresbyMax; Schwind eyetech solutions, Kleinostheim, Германия). PresbyMax — это процедура, зависящая от размеров зрачка, позволяет пациенту сохранять бинокулярность зрения вдаль, вблизи и на промежуточном расстоянии и обеспечивает независимость от очков при большинстве видов повседневной деятельности активного человека.

Это хороший пример возможного применения роговичной мультифокальной хирургии.

Roberto Bellucci: Данному пациенту, вероятно, в большей степени подошел бы ЛАЗИК. Эмметропия позволит ему играть в гольф без очков и улучшит зрение без очков на близком расстоянии. В идеале, я бы постарался сделать расчет рефракционного эффекта операции на –0,25 дптр.

Francesco Carones: Я бы не стал оперировать данного пациента. Не думаю, что какая-либо из существующих на сегодняшний день технологий смогла бы в полной мере удовлетворить все его требования.

Charles Claoue: Этот пациент настаивает на независимости от очков, и это хороший повод для проведения рефракционной операции: имплантации монофокальных ИОЛ с расчетом на монозрение или мультифокальных ИОЛ. Мой опыт свидетельствует о том, что страстные игроки в гольф стремятся сохранить тот зрительный стереотип, к которому они привыкли, что делает монозрение менее желательным вариантом.

Как правило, у пациентов уходит много времени на то, чтобы осознать, что бинокулярное зрение нарушено. Относительно данного пациента, я бы серьезно задумался над вариантом одновременной билатеральной интраокулярной хирургии (чтобы уменьшить анизометропические ощущения) с применением современных мультифокальных ИОЛ с профилем края линзы с углом 90 градусов по всему периметру, например, M-flex (рис. 9). Эмметропы — самые требовательные пациенты, поэтому я произвел бы раннюю замену ИОЛ в том случае, если бы не получил эмметропической рефракции в раннем послеоперационном периоде.

Jose L. Guell: Если бы я, соразмеряя возможности данного пациента и его ожидания, решился на проведение хирургического вмешательства, то использовал бы вариант, представленный в клиническом случае №1 (т.е. с созданием смешанного монозрения). В данном случае принципиально важно внушить пациенту, что ему, скорее всего, потребуется небольшая очковая коррекция для близи.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: Будет чрезвычайно трудно удовлетворить данного пациента с помощью какого бы то ни было современного метода хирургической коррекции. Возможными вариантами могут быть имплантация аккомодирующих, мультифокальных или асферических ИОЛ с формированием монозрения. По нашему мнению, подобные пациенты лучше переносят мультифокальные мягкие контактные линзы (или очки с прогрессивной оптикой) до тех пор, пока не начинает созревать катаракта. Хирургическое же лечение мы бы пока не рекомендовали.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: К сожалению, в данном случае очень легко превратить относительно счастливого пациента в недовольного. Так как он имеет прозрачные хрусталики и, вероятно, здоровую макулу, качество его зрения – высокое. Ни одна ИОЛ не способна формировать настолько качественное зрение, как естественная оптическая система глаза.

Я бы смоделировал рефракционный эффект операции и с помощью контактных линз создал бы монозрение, а затем попросил пациента оценить, насколько его это устраивает при обычной и специфической активности (например, гольф). В некоторых случаях пациенты отказываются от дальнейшего лечения в пользу контактных линз. Если результат моделирования устраивает и есть желание продолжить лечение, то это хороший кандидат для артифакичного монозрения, в противном случае, я бы не рекомендовал операцию. Мультифокальные ИОЛ таким пациентам мы не рекомендуем.

В нашей практике был аналогичный случай 50-летней пациентки с эмметропией, которая не хотела пользоваться очками. Мы решили провести операцию на обоих глазах. На первом этапе имплантировали ИОЛ Tecnis ZM в доминантный глаз. На первые сутки после операции она была недовольна результатом: некорригированная острота зрения вдаль составила 0,6-0,7, вблизи J3. Через семь дней острота зрения не увеличилась, а остаточная рефракция составила –0,75 дптр по сфере. Мы решили провести ЛАЗИК для коррекции остаточной аметропии.

Через одну неделю острота зрения вдаль составила 1,0 (OD), вблизи J1, однако пациентка не была в полной мере удовлетворена. Через 3 месяца она продолжала жаловаться на размытое зрение. Было выявлено начальное помутнение задней капсулы хрусталика при сохранении остроты зрения вдаль 1,0 и вблизи J1. Линза Tecnis ZM очень чувствительна к помутнению, поэтому было принято решение произвести ИАГ-лазерную капсулотомию. Через один месяц острота зрения вдаль составила 1,0 (OD), вблизи J1. Пациентка не была в полной мере удовлетворена, жаловалась, что качество изображения на ее парном глазу с нативным хрусталиком выше. Она отказалась от операции на втором глазу.

Erik L. Mertens: Это очень требовательный пациент: он молод, имеет отличное зрение вдаль и прозрачные хрусталики. Любая операция приведет к тому, что острота зрения вдаль будет хуже, чем до операции. Дооперационная беседа всегда очень важна, а особенно с таким пациентом.

Он должен понимать, что для того, чтобы получить хорошее зрение вдаль, вблизи и приемлемое зрение на среднем расстоянии, необходимо принять некоторое снижение зрение вдаль относительно дооперационного уровня и ухудшение ночного зрения. Если он согласен, то хорошим вариантом будет асферическая ИОЛ Restor с небольшой добавкой для близи.

Tobias H. Neuhann: Если технические возможности позволяют и «близкая к эмметропии» рефракция пациента означает величину от +0,5 до +1,0 дптр по сфере, я бы рекомендовал технологию IntraCOR (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Германия) (рис. 10). Эта процедура позволит пациенту видеть вблизи и вдаль через 20 секунд после операции. В случае развития катаракты, после операции по ее удалению с имплантацией монофокальной асферичной ИОЛ, IntraCOR вновь позволит видеть на различном расстоянии.

Mark Packer: ИОЛ Tecnis MF обеспечивает наибольшую степень независимости от очков с минимальным риском побочных явлений. Через один год после имплантации 96,4% пациентов, участвовавших в исследовании, проводившемся под контролем FDA, сказали, что они чувствуют себя функционально полноценными без очков при осуществлении деятельности, связанной со зрением вдаль и вблизи. 93,8% пациентов подтвердили, что зрение на промежуточном расстоянии без очков их также устраивает1. Только 10,4% пациентов жаловались на умеренные или выраженные круги светорассеяния и 11,2% пациентов отмечали проблемы со зрением в ночное время.

1. Результаты исследования безопасности и эффективности ИОЛ Tecnis Multifocal. Данные представлены на официальном сайте US Food and Drug Administration: http://www.fda.gov/cdrh/pdf8/P080010b.pdf . Материалы размещены 17 июля 2009 года.

Magda Rau: Если пациент — мужчина, нуждающийся в удалении прозрачного хрусталика с имплантацией ИОЛ, после тщательной консультации я вначале имплантирую рефрактивную мультифокальную ИОЛ ReZoom в его доминантный глаз и обследую его через четыре и восемь недель. Если пациента устраивает мультифокальная ИОЛ, я имплантирую аналогичную ИОЛ в парный глаз. Если пациенту требуется более высокое зрение на близком расстоянии, я рассчитываю силу второй ИОЛ на –0,5 дптр.

Если пациент — женщина, я бы начала с недоминантного глаза и имплантировала дифракционную ИОЛ Tecnis или рефрактивную ИОЛ с центральной зоной для зрения вблизи, например, MF4 (Carl Zeiss Meditec).

Если пациентку устроит результат через четыре и восемь недель, я продолжу и имплантирую аналогичную ИОЛ в парный глаз. Однако если пациентка нуждается в более высоком зрении на промежуточном расстоянии и вдаль, то в парный глаз я имплантрирую рефрактивную ИОЛ ReZoom.

Биржевому маклеру, увлеченному гольфом, я бы сначала имплантировала ИОЛ ReZoom в доминантный глаз. Пока пациент не будет удовлетворен результатом первой операции, я бы не стала имплантировать мультифокальную ИОЛ в парный глаз. Другим возможным вариантом в данном случае может быть кондуктивная кератопластика.

Marie-Jose Tassignon: Если мои предчувствия верны, то данный пациент не очень настаивает на высоком качестве изображения. Моим предложением будет двустороннее удаление хрусталиков с имплантацией монофокальных ИОЛ, рассчитанных на эмметропию с добавочными аккомодирующими линзами. Я бы предпочла провести операцию на обоих глазах в один день.

William B. Trattler: Я бы не рекомендовал интраокулярную хирургию в данном случае. Вероятно, предложил бы ему попробовать контактную линзу, подобранную для зрения вблизи на недоминантный глаз. Если это обеспечит удовлетворительное зрение, я бы обсудил с пациентом варианты: провести лазерную коррекцию или продолжить использовать контактную линзу.

Abhay R. Vasavada: Отдаленные результаты рефракционной ленсэктомии до конца не изучены. Это касается особенностей развития помутнения задней капсулы и других осложнений. По этой причине я не провожу подобные операции и рекомендовал бы пациенту воздержаться от хирургии настолько долго, насколько это будет возможно.

Однако поскольку в данном клиническом примере пациент настаивает на независимости от очков любой ценой, я бы посоветовал следующее: билатеральную ленсэктомию с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ Restor +3,0 дптр. Его образ жизни требует хорошего зрения как вдаль, так и на близком расстоянии. Данная ИОЛ обеспечивает великолепное зрение вдаль и вблизи и относительно хорошее зрение на промежуточном расстоянии.

Robert J. Weinstock: Это сложный пациент. Так как у него нет катаракты, он будет, вероятно, недоволен снижением контрастной чувствительности и проблемами со зрением в ночное время после имплантации мультифокальных ИОЛ. Он также, вероятно, не будет удовлетворен при имплантации ИОЛ Crystalens, которая обеспечивает хорошее качество зрения в дневное и ночное время вдаль и на промежуточном расстоянии, но потребует использования очков для чтения при длительной мелкой работе на близком расстоянии.

Это оставляет только один возможный вариант: монозрение. Перед выполнением операции надо обязательно провести моделирование эффекта с помощью контактной линзы, чтобы удостовериться в том, что пациент перенесет анизометропию. Для игроков в гольф-правшей было бы лучше «нацелить» правый глаз для близи. Так как пациенту 52 года, удаление прозрачного хрусталика предпочтительнее, чем ЛАЗИК.

Клинический случай 6. Оптическая когерентная томография выявила наличие эпиретинальной мембраны. Как вы будете лечить этого пациента?



Jorge L. Alio′ : Ни мультифокальные, ни аккомодирующие ИОЛ не будут работать при снижении зрения, обусловленном наличием эпиретинальной мембраны. Если мембрана выраженная, может потребоваться макулярная хирургия. Результаты операции по поводу катаракты непредсказуемы.

Roberto Bellucci: При положительном тесте Амслера обычной тактикой для меня является комбинирование катарактальной хирурги через малый разрез и витэктомии с использованием инструментария 25-го калибра через плоскую часть цилиарного тела с помощью аппарата Millenium (Bausch & Lomb) без наложения швов. Я провожу операцию в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Если тест Амслера отрицательный, то выполняю только операцию по поводу катаракты. Если пациент младше 45 лет и его хрусталики прозрачные, провожу только витрэктомию.

Francesco Carones: Я буду следить за динамикой развития эпиретинальной мембраны по данным ОКТ-сканирующей лазерной офтальмоскопии. В случае выявления прогрессии со снижением зрения я рекомендовал бы витреоретинальную хирургию. Однако не удалял бы хрусталик, если он еще прозрачный.

Charles Claoue: В первую очередь необходимо установить, визуализируется ли эпиретинальная мембрана офтальмоскопически в условиях мидриаза. Если нет, то хрусталик уже слишком мутный и катарактальная хирургия показана в качестве первого этапа, для того чтобы впоследствии оценить, насколько мембрана участвует в снижении зрения. Во-вторых, посмотрите, затрагивает ли эпиретинальная мембрана центральную фовеолярную область, если нет, то она может быть бессимптомной.

Не всегда может быть просто определить до операции, что в большей мере приводит к снижению зрения: помутнение хрусталика или эпиретинальная мембрана. Я считаю, что может быть полезным спросить пациента, в чем больше выражается ухудшение зрения: в искажении предметов или размытости изображения? В первом случае влияние эпиретинальной мембраны более вероятно.

Я не считаю, что наличие эпиретинальной мембраны является противопоказанием к удалению катаракты, однако дооперационная беседа с пациентом должна учитывать этот факт, а ожидания пациента должны быть соответствующими.

Jose L. Guell: Эпиретинальная мембрана может повлиять на результат операции, если у пациента отмечаются метаморфопсии и нарушен фовеолярный профиль по данным ОКТ. Катаракту следует удалять обычным способом, однако мультифокальную ИОЛ имплантировать не следует как из-за отсутствия эффекта для пациента, так и для облегчения визуализации при витреоретинальном вмешательстве.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: При проведении хирургии по поводу катаракты у данного пациента мы бы рекомендовали монофокальную асферическую ИОЛ с синим фильтром. Целевая рефракция должна быть примерно –0,5 — –0,75 дптр.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: В случае проблем в макулярной области мы используем исключительно ИОЛ с монофокальной оптикой. Эти ИОЛ обеспечивают максимальное качество зрения, что особенно необходимо в данной ситуации как для пациента, так и в плане вероятной необходимости в будущем хирургического пилинга эпиретинальной мембраны. Использование мультифокальных ИОЛ абсолютно противопоказано, поскольку макула должна быть в превосходном состоянии, чтобы фиксировать изображение, формируемое многочисленными фокусными точками таких линз.

Еще одним обязательным моментом является выбор материала ИОЛ. Поскольку пациент имеет высокий риск необходимости витреоретинальной хирургии в будущем, следует избегать имплантации силиконовых линз, которые могут негативно отреагировать на введение силиконового масла в витреальную полость, если это потребуется при операции по поводу отслойки сетчатки, вероятной в будущем. ИОЛ из гидрофобного акрила будет наиболее подходящей в данном случае. Мы бы предложили торическую ИОЛ, если есть небольшой роговичный астигматизм, или аккомодирующую ИОЛ, чтобы несколько улучшить зрение вблизи.

Erik L. Mertens: Я бы послал пациента к специалисту по сетчатке, для того чтобы оценить, насколько выражена эпиретинальная мембрана и есть ли необходимость пилинга. В соответствие с состоянием макулы я проведу выбор линзы, которую буду имплантировать.

Tobias H. Neuhann: В данном случае я бы исследовал величину всех роговичных аберраций, а не только поверхностных, и имплантировал бы индивидуализированную монофокальную асферическую ИОЛ. Очень важно обсудить заранее с пациентом возможность ухудшения зрения в дальнейшем. Обследование в послеоперационном периоде должно включать ОКТ с анализом изменений параметров эпиретинальной мембраны. Если это будет необходимо, то следует провести операцию по ее удалению.

Mark Packer: Ключевым моментом в данной ситуации является предоперационное обследование и информирование пациента относительно остроты и качества зрения в послеоперационном периоде. Если мембрана не сильно выражена и не потребует пилинга, то ее воздействие может так и остаться несущественным. Мультифокальная ИОЛ будет не очень правильным выбором в данной ситуации, а результаты имплантации аккомодирующих ИОЛ могут разочаровать.

Magda Rau: Я бы направила подобного пациента к квалифицированному хирургу, специализирующемуся на заднем отрезке глаза. Если у пациента есть катаракта, то я постараюсь объяснить ему, что после операции по ее удалению возможны ограничения как в остроте, так и в качестве зрения.

Рассмотрение необходимости операции на сетчатке также важно для получения лучших функциональных результатов. Подобному пациенту я бы имплантировала монофокальную ИОЛ с УФ-фильтром для защиты сетчатки, например, линзу фирмы Hoya: Dr. Shmidt Intraocularlinsen GmbH (St. Augustin, Германия) или Polytech Ophthalmologie Gmbh (Вена, Австрия).

Marie-Jose Tassignon: Моим предложением стала бы комбинированная операция — экстракция катаракты и витрэктомия для макулярного пилинга. Дооперационная микропериметрия позволит выявить наличие скотом или локального снижения ретинальной чувствительности. Мультифокальные ИОЛ не следует применять в случаях нарушения функционирования макулы.

William B. Trattler: Для пациентов с катарактой и предсуществующей эпиретинальной мембраной я бы не предложил ИОЛ, которые используются для коррекции пресбиопии, поскольку риск неудовлетворительного результата относительно высок. Наличие эпиретинальной мембраны может снизить качество послеоперационного зрения. Кроме того, наличие данной патологии значительно повышает риск развития у пациента кистозного макулярного отека. При выборе интраокулярной коррекции я бы обсудил с пациентом вариант мини-монозрения и рекомендовал в до— и послеоперационном периоде инстилляции нестероидных противовоспалительных капель в течение 6–8 недель, для того чтобы минимизировать риск развития кистозного макулярного отека.

Abhay R. Vasavada: Если хрусталики у пациента прозрачные, я бы направил его к витреоретинальному хирургу для удаления эпиретинальной мембраны. Если же у него имеется катаракта, существенно снижающая зрение, то на первом этапе я бы произвел факоэмульсификацию катаракты с имплантацией асферической монофокальной ИОЛ, а потом удаление эпиретинальной мембраны в качестве второго этапа лечения.

Robert J. Weinstock: Если я вижу пациента с катарактой, обследование которого выявляет слабый макулярный рефлекс или наличие эпиретинальной мембраны, я всегда провожу ОКТ. Если ОКТ показывает нормальную толщину сетчатки, я выполняю операцию по поводу катаракты, но предупреждаю пациента, что у него может развиться временный или длительный макулярный отек и ему может потребоваться консультация специалиста-ретинолога, а возможно, и дальнейшее лечение.

Я избегаю мультифокальных ИОЛ у таких пациентов, тем не менее я бы обсудил возможность имплантации ИОЛ Crystalens или создания монозрения. Все пациенты получают Pred Forte (преднизолона ацетат, Allergan Inc., Irvine, Калифорния) 4 раза в сутки в течение четырех недель, затем дважды в день в течение еще двух недель. Они также получают Xibrom (бромфенак, ISTA Pharmaceuticals, Irvine, Калифорния) дважды в день в течение шести недель.

Если при компьютерной томограмме у пациента отмечается наличие макулярного отека любой степени выраженности (т.е. толщина сетчатки в области макулы превышает 280 μм), я обращусь за консультацией к витреоретинальному хирургу перед выполнением операции по поводу катаракты.



Клинический случай 7.

Пациент с катарактой и астигматизмом 6,0 дптр по кератотопограмме запланирован на операцию. Какую тактику лечения вы избирете?

Jorge L. Alio′ : Я предпочитаю проводить интраокулярную коррекцию астигматизма в процессе операции экстракции катаракты. Торические ИОЛ — лучший вариант, и мои результаты это подтверждают. Я использую микроразрезы в процессе операции, которые наилучшим образом сочетаются с концепцией применения торических ИОЛ, поскольку роговичные разрезы менее 2,0 мм не изменяют роговичный астигматизм. Это позволяет сделать операцию более точной и предсказуемой в плане рефракционных результатов. Моим выбором была бы имплантация торической монофокальной ИОЛ Acri.Comfort (Carl Zeiss Meditec) или торической ИОЛ At.LISA, если бы речь шла о мультифокальной линзе.

Roberto Bellucci: Торические ИОЛ были бы хорошим вариантом, но только если мы говорим о выборе линз фирмы Zeiss, которая производит ИОЛ со степенью торичности, эквивалентной 6,0 дптр астигматизма, поскольку остаточный астигматизм будет плохо переноситься пациентом. В случае выявления остаточного астигматизма можно провести его коррекцию с помощью ЛАЗИК.

Francesco Carones: При данной степени роговичного астигматизма я бы предпочел внутрикапсульную торическую ИОЛ. Я не применяю лимбальные послабляющие разрезы в процессе операции и не планирую использовать лазер для коррекции остаточной аметропии в послеоперационном периоде, поскольку считаю, что коррекция астигматизма с помощью торических ИОЛ — наиболее предсказуемый и безопасный вариант.

Charles Claoue: Я бы предпочел внимательно изучить кератотопограмму пациента на предмет наличия кератоконуса. Если кератоконус есть, то коррекция астигматизма с помощью роговичных разрезов противопоказана, а результаты имплантации торических ИОЛ малопредсказуемы.

В случае отсутствия кератоконуса, можно имплантировать монофокальную ИОЛ и провести дугообразую кератотомию в оптической зоне дааметром 7,0 мм для коррекции астигматизма величиной 6,0 дптр. Данная манипуляция может показаться неподходящей для хирургов, не обладающих навыками хирургии роговицы, а ее предсказуемость лучше охарактеризовать как среднюю. Номограммы для выполнения лимбальных послабляющих разрезов обычно показывают, что коррекция астигматизма величиной 6,0 дптр — возможна, однако мой клинический опыт свидетельствует о том, что при коррекции высокого астигматизма результат непредсказуем из-за особенностей регенерации. Я уверен, что лимбальные послабляющие разрезы не подходят для коррекции роговичного астигматизма величиной более чем 2,0-3,0 дптр. Таким образом, данный пациент — потенциальный кандидат для имплантации торической ИОЛ.

Вероятно, у данного пациента всегда был роговичный астигматизм и он привык носить очки. Такие пациенты, даже став эмметропами после операции, часто продолжают носить очки с нулевой рефракцией. Это должно быть обсуждено до операции: не все хотят быть эмметропами. Если пациент предпочитает быть эмметропом, то я бы выбрал торическую индивидуализированную ИОЛ T-Flex; если пациент не хочет пользоваться очками в любых условиях, — торическую мультифокальую асферическую ИОЛ M-Flex T.

Jose L. Guell: После подтверждения данными топографии регулярности и стабильности астигматизма я бы, вероятно, использовал торическую асферическую ИОЛ (T-Flex) с обсуждением вариантов выбора целевой рефракции.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: В данном случае несложно предположить, что имплантация индивидуализированной торической ИОЛ будет лучшим для пациента. Наличие аметропии и астигматизма, так же как и катаракты, будет устранено за один этап с помощью торической ИОЛ. Все доступные на офтальмологическом рынке торические ИОЛ обладают превосходной ротационной стабильностью и замечательно подходят для коррекции рефракционных нарушений.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: Данный случай — идеальный для имплантации торической ИОЛ с ожидаемыми хорошими результатами. Мы бы рекомендовали в качестве целевой рефракции выбрать артифакичное монозрение с использованием ИОЛ AcrySof SN60T9. Теоретически, данная ИОЛ корректирует астигматизм до 4,11 дптр, остаточный астигматизм может быть скорректирован с помощью выполнения лимбальных послабляющих разрезов, если это потребуется. Однако большинство пациентов с высоким дооперационным роговичным астигматизмом полностью удовлетворены результатом, даже при сохранении небольшого остаточного астигматизма. В нашей клинической практике не было ни одного случая необходимости дополнительного хирургического вмешательства или оптической коррекции после имплантации торической ИОЛ. Все пациенты получили некорригированную остроту зрения вдаль 20/30 или выше и зрение для близи J2 или выше1.

1. Marques FF, Marques DMV. Pseudophakic monovision technique with toric IOL. Paper presented at: American Society of Cataract and Refractive Surgery annual meeting: April 3-8, 2009, San Francisco.

Erik L. Mertens: Существуют две потенциальные возможности в данном случае: первая — имплантация AcrySof Toric ИОЛ в сочетании с лимбальными послабляющими разрезами или выполнением в качестве второго этапа ЛАЗИК или эпи-ЛАЗИК и вторая — имплантация торической ИОЛ Acri.Comfort, которая может изготавливаться индивидуально и корректировать роговичный астигматизм в полном объеме. Пациента следует предупредить о том, что период изготовления линзы Acri.Comfort может длиться до 60 дней.

Tobias H. Neuhann: Данный пациент должен сообщить хирургу о своих ожиданиях относительно послеоперационного зрения. Если он моложе 90 лет, имеет здоровую роговицу и макулу, то можно обсудить три возможных варианта: первый — индивидуализированная монофокальная асферическая ИОЛ, после имплантации которой потребуется использование очков для дали и чтения, будет не лучшим вариантом; второй — индивидуализированная монофокальная асферическая торическая или биторическая ИОЛ в комбинации с очками для чтения или создание монозрения; моим предпочтением был бы третий вариант — индивидуализированная мультифокальная асферическая биторическая ИОЛ (At.LISA 466TD). Если в послеоперационном периоде останутся рефракционные нарушения, то их можно исправить с помощью эксимерлазерной абляции. Поскольку опубликовано множество работ о вероятном смещении оси любой из существующих торических ИОЛ, я предпочитаю использовать специальное зазубренное капсульное кольцо CTR (Acri.Clip; Carl Zeiss Meditec; рис. 11-13), имплантируемое после торической ИОЛ и фиксирующее ее на своем месте.

Mark Packer: Чтобы скорректировать роговичный астигматизм величиной 6,0 дптр, в США потребуется и имплантация торической ИОЛ, и применение лимбальных послабляющих разрезов, а возможно, еще и ЛАЗИК для коррекции остаточных рефракционных нарушений. Если пациент выберет мультифокальную линзу, то я проведу максимальную коррекцию роговичного астигматизма с помощью лимбальных послабляющих разрезов во время операции экстракции катаракты и буду планировать ЛАЗИК после стабилизации рефракционного результата, который занимает около 6 недель.

Magda Rau: Я бы выбрала фиксируемую в капсульный мешок трехсоставную торическую ИОЛ. Модель MS 6116 TU (HumanOptics AG), по моему мнению, является лучшим вариантом для пациентов с высоким роговичным астигматизмом. Эта трехсоставная силиконовая ИОЛ обеспечивает аккомодативный эффект от 1,8 до 0,45 дптр и показывает лучшую ротационную стабильность среди всех ИОЛ, с которыми я работала. Она также показывает крайне низкую частоту развития помутнения задней капсулы, поскольку имеет острый край оптики по всей окружности линзы. На первый взгляд, ИОЛ MS 6116 TU с ее Z-образной гаптикой кажется сложной для имплантации, однако на практике не представляет больших трудностей ввести ее безопасно и без препятствий. Если пациент желает быть независимым от очков для чтения, я бы применила биоптику. Начала бы с имплантации мультифокальной ИОЛ и через восемь недель выполнила поверхностную абляцию (ЛАЗЕК) для коррекции астигматизма и сферической послеоперационной аметропии при ее наличии. Мультифокальные ИОЛ, как известно, приводят к некоторой потере контрастной чувствительности, а ЛАЗИК усугубил бы это. Подобная комбинация может привести к существенным проблемам у пациента при вождении в ночное время. По этим причинам я предпочитаю биоптику комбинировать с ЛАЗЕК.

William B. Trattler: Пациенты с астигматизмом высокой степени — сложные случаи. В США мы имеем возможность использовать торические ИОЛ, позволяющие скорректировать максимум астигматизм величиной 2,0 дптр. Я бы предложил усилить этот эффект с помощью интраоперационных лимбальных послабляющих разрезов. В подобных случаях интраоперационное исследование аберраций с помощью системы ORange помогает в уточнении положения торической ИОЛ, а затем можно использовать ее для оценки эффекта лимбальных послабляющих разрезов. После проведения исследования с помощью ORange я получу информацию, достаточен ли эффект разрезов или требуется его усилить. Я обычно предупреждаю пациентов, что, вероятно, через 3-4 месяца после операции потребуется выполнение ФРК для уменьшения остаточных рефракционных нарушений.

Abhay R. Vasavada: Я бы имплантировал ИОЛ AcrySof toric в комбинации с нанесением послабляющих лимбальных разрезов, для того чтобы максимально уменьшить степень астигматизма. Согласно моему опыту, подобная комбинация достаточна, для того чтобы скорректировать любой или практически любой роговичный астигматизм. Кроме того, следует предупредить пациента, что глаз с таким астигматизмом может быть амблиопичным и поэтому острота зрения в послеоперационном периоде может быть немаксимальной.



Клинический случай 8.

Какова ваша лечебная тактика при наличии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС)?



Jorge L. Alio′ : Псевдоэксфолиации всегда представляют сложность, т.к. могут привести к возникновению интраоперационных осложнений и зачастую на таких глазах развивается помутнение задней капсулы. Если возникают осложнения, обусловленные децентрацией мультифокальной ИОЛ или Crystalens, на первом глазу, то на парном глазу такую линзу имплантировать нельзя. Если у пациента также есть псевдоэксфолиации и на втором глазу, то это действительно серьезная проблема, которую нам придется решать.

Именно поэтому я предпочитаю использовать монофокальные ИОЛ при наличии ПЭС с обсуждением с пациентом особенностей монозрения против риска осложнений при других вариантах.

Во время самой операции я бы подготовил одновременно и линзу, имплантируемую в капсульный мешок, и линзу, фиксируемую в цилиарную борозду. В качестве линзы, имплантируемой в капсульный мешок, я бы выбрал асферическую Acri.Smart 46LC (Carl Zeiss Meditec) в комбинации с капсульным кольцом.

В качестве ИОЛ, фиксируемой в цилиарную борозду, я бы предпочел использовать традиционную линзу MA60 (Alcon).

Roberto Bellucci: ПЭС требует выбора линзы, которая была бы способна повторять форму и размер капсульного мешка хрусталика во избежание овализации и сморщивания мешка в позднем послеоперационном периоде. Хотя гаптические элементы ИОЛ из поливилидена были бы, на мой взгляд, предпочтительнее, гаптика из полиамида показывает также неплохие результаты. Одночастные линзы, такие как AcrySof, Tecnis 1-Piece или Akreos могут быть применены при ПЭС, особенно последняя ИОЛ, которая не давит на экватор капсульного мешка хрусталика. При выраженном ПЭС я всегда использую внутрикапсульное кольцо.

Charles Claoue: Псевдоэксфолиации продолжают оставаться сложной проблемой. Мы долго изучали их, а также хирургические риски, сопровождающие ПЭС, такие как узкий зрачок и/или слабость цинновых связок. Многие хирурги разрабатывали тактики оперативного вмешательства через узкий зрачок.

Моим предпочтением является использование расширителя зрачка Малюгина (MicroSurgical Technology, Redmond, Washington) или, при недоступности последнего, множественные крошечные сфинктеротомии. При наличии ПЭС я всегда имплантирую ИОЛ в сочетании с введением капсульного кольца. Тем не менее такие пациенты могут вернуться к вам много лет спустя с дислокацией комплекса ИОЛ/внутрикапсульное кольцо/капсульный мешок, и это может представлять серьезную проблему. Чтобы избежать чрезмерного давления на капсульный мешок линзы большого размера, я бы выбрал ИОЛ сферической формы, подходящей по размеру капсульному мешку нативного хрусталика, например, C-Flex Aspheric, чей максимальный диаметр составляет 12,0 мм.

Я бы использовал ИОЛ только с квадратным профилем края по всей окружности, для того чтобы минимизировать риск помутнения задней капсулы и необходимости ИАГ-лазерной дисцизии задней капсулы, которая способствует еще большему ослаблению цилиарно-капсулярной диафрагмы. Я не устаю удивляться, что в XXI веке еще остаются производители линз без квадратного профиля края.

Стал бы я использовать мультифокальные или торические ИОЛ? Если операция протекает стандартно, я бы выбрал мультифокальную ИОЛ. Однако если операция проходит со сложностями, я бы серьезно подумал перед имплантацией ИОЛ в цилиарную борозду, учитывая непредсказуемость поведения цилиарно-капсулярной диафрагмы в будущем.

Был бы я доволен, имплантируя переднекамерную ИОЛ? Принимая во внимание частоту вторичной открытоугольной глаукомы на таких глазах, вероятно, нет. В случае отсутствия адекватной поддержки со стороны капсульного мешка или цилиарной борозды я бы оставил глаз афакичным на короткое время, а затем имплантировал фиксируемую к радужке афакичную линзу Artisan (Ophtec BV, Groningen, Netherlands). Однако в плановом порядке я бы имплантировал капсульное кольцо и асферическую ИОЛ C-Flex.

Jose L. Guell: В отличие от стандартных глаз, хирург, оперирующий катаракту на глазах с ПЭС, сталкивается с твердостью хрусталика и слабостью цинновых связок. Я бы использовал ИОЛ, фиксируемую в цилиарную борозду.



Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: Показана стандартная технология удаления катаракты с имплантацией монофокальной ИОЛ. ПЭС может приводить к сморщиванию капсульного мешка и децентрации ИОЛ. Аккомодирующие и мультифокальные ИОЛ следует применять с осторожностью.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: Пациенты с ПЭС имеют более высокий риск интраоперационных осложнений из-за трудностей при расширении зрачка и лизиса цинновых связок. Поэтому тщательное дооперационное обследование должно быть нацелено на выявление признаков поражения связочного аппарата, таких как факоденез, иридодонез или пролапс стекловидного тела в переднюю камеру. Хирург должен также осмотреть глаз пациента на предмет выявления визуализации верхнего экватора хрусталика при его выраженном опущении, смещения фетального ядра хрусталика вверх, асимметрии иридо-лентикулярной щели1. Перед началом операции персонал должен тщательно проверить наличие ирис-ретракторов, капсульных колец, нитей Prolene 10-0 или 9-0, которые должны быть под рукой. Хирург должен быть готов произвести ирис-фиксацию, фиксацию линзы к склеральной стенке и даже фиксацию капсульного кольца к склеральной стенке. В процессе операции следует избегать дальнейшего повреждения связочного аппарата. Для этого необходимо использовать низкие параметры вакуума, ультразвука и подачи жидкости. Это создаст меньшую турбулентность в полости глаза и улучшит контроль за ходом операции. В процессе капсулорексиса зачастую можно увидеть складчатость передней капсулы, обусловленную слабостью цинновых связок. Аккуратные манипуляции следует производить и во время факоэмульсификации: в случае твердого ядра мы рекомендуем расширить капсулорексис, чтобы уменьшить давление на связочный аппарат. Ирригация/аспирация также должны выполняться с максимальной аккуратностью, так как на этом этапе высока вероятность упустить капсульный мешок. В подобных случаях мы используем «сухую» технологию аспирации оставшихся кортикальных масс с помощью канюли 27-гейдж после имплантации капсульного кольца. Имплантация ИОЛ должна производиться аккуратно, внутрь капсульного мешка и особое внимание следует уделить линзам трехсоставного дизайна, поскольку гаптический элемент, идущий впереди, может порвать заднюю капсулу в момент введения. Поэтому моноблочные ИОЛ облегчат этот этап хирургии.

1. Marques DM, Marques FF, Osher RH. Subtle signs of zonular damage. J. Cataract Refract Surg. 2004; 30(6): 1295-1299.

Erik L. Mertens: Пациенты с ПЭС, которых мы оперируем обычно, не бывают особо тяжелыми. В подобных случаях мы имплантируем все виды линз, кроме силиконовых. При нестабильности связочного аппарата применяем капсульное кольцо.

Tobias H. Neuhann: В процессе предоперационной беседы я обязательно информирую пациента с ПЭС, что он находится в группе повышенного риска неблагоприятного послеоперационного исхода. Тем не менее наличие псевдоэксфолиаций не ограничивает выбор дизайна линзы, но лимитирует выбор материала ИОЛ. Я исключаю ИОЛ из полиметилметакрилата, гидроксиметилметакрилата и силикона из-за высокой вероятности возникновения синдрома сморщивания капсулы (рис. 14) при использовании данных материалов. Гидрофильные и гидрофобные акриловые материалы обладают большей адгезивностью к капсуле хрусталика, что значительно снижает риск развития синдрома сморщивания капсулы. Капсульное кольцо часто используется при операции на глазах с ПЭС вне зависимости от типа используемой ИОЛ.

Mark Packer: Я не использую силиконовые ИОЛ при наличии псевдоэксфолиаций из-за выраженного помутнения передней капсулы и риска развития фимоза. Часто применяю капсульное кольцо, но не всегда, так как во многих случаях операция проходит гладко и без этого. Я имплантирую мультифокальные ИОЛ, если пациент настроен на независимость от очков.

Magda Rau: Наличие ПЭС увеличивает риск разрыва капсулы хрусталика с выходом ядра хрусталика в полость стекловидного тела или без него. Чтобы избежать данного осложнения мы стараемся достичь максимального мидриаза до операции. Если инстилляции мидриатиков не приводят с достаточному расширению зрачка, я ввожу адреналин в переднюю камеру. Если на введение препаратов нет ответа, использую ирис-ретракторы для расширения зрачка. Если катаракта зрелая, я применяю очищенный трипановый синий (Monobue 0.055%; Arcad Ophtha, Launac, Франция) для визуализации передней капсулы; капсулорексис должен быть не менее 5,0 мм. Я бы произвела микрокоаксиальную факоэмульсификацию через разрез 2,0 мм, что обеспечило бы более высокую стабильность передней камеры и меньший риск интраоперационных осложнений. Я ввожу капсульное кольцо, если отмечаю признаки слабости связочного аппарата хрусталика. Имплантация ИОЛ BioVue 3TM (Aaren Scientific, Inc., Ontario, Калифорния), поверхность которой модифицирована гепарином, снижает риск фиброза задней капсулы.

William B. Trattler: Я не думаю, что пациенту с ПЭС следует имплантировать ИОЛ, обеспечивающие коррекцию пресбиопии из-за потенциального риска развития в позднем послеоперационном периоде слабости связочного аппарата хрусталика. Со временем у пациента с ПЭС линза может децентрироваться. При использовании монофокальных ИОЛ это может не представлять больших проблем, но при ИОЛ для коррекции пресбиопии децентрация может привести к значительному снижению зрения как вдаль, так и вблизи. Одним из возможных вариантов может быть шовная фиксация ИОЛ или предупреждение пациента, что ему в будущем, вероятно, потребуется еще одно вмешательство по подшиванию ИОЛ в случае ее децентрации.

Abhay R. Vasavada: ПЭС — это нарушение, при котором гранулярнофибриллярный материал откладывается в различных частях глаза. Трудности для хирурга представляют узкий зрачок, поврежденный роговичный эндотелий, сопутствующая глаукома, слабость цинновых связок. Поэтому таким пациентам я провожу тщательное предоперационное обследование. Хирургическая тактика должна включать принципы оперативного вмешательства в закрытой камере: 1 — избежание повторных набуханий и опорожнений передней камеры; 2 – использование самогерметизирующихся малых разрезов; 3 — введение вискоэластичных препаратов, до того как любой инструмент выводится из глаза. Также важно использовать низкие параметры тока жидкости, чтобы избежать турбулентности в передней камере и обеспечить безопасную факоэмульсификацию через узкий зрачок в задней камере с максимальным удалением от эндотелия роговицы. После аспирации кортикальных масс целостность цинновых связок может быть нарушена. Я не всегда имплантирую капсульное кольцо: лишь в случаях выявления слабости связочного аппарата. При этом я использую сегменты для натяжения капсулы Ahmed (Morcher GmbH). Затем имплантирую ИОЛ AcrySof в капсульный мешок.

Robert J. Weinstock: При наличии ПЭС самым важным, на мой взгляд, является хороший капсулорексис, аккуратное вращение ядра хрусталика и атравматичное удаление ядра и кортикальных масс. Если все сделано правильно, я готов имплантировать любую ИОЛ, включая Crystalens или мультифокальную линзу. В случае выявления слабости связочного аппарата я введу капсульное кольцо и воздержусь от имплантации Crystalens.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru