Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Модификация современной микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы с применением Т-образного дренажа


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

В сложнейшем патогенетическом механизме первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) основным звеном, приводящим к снижению зрительных функций, принято считать повышенное внутриглазное давление (ВГД). Именно на его нормализацию направлено большинство методов лечения [4].
Современная медикаментозная гипотензивная терапия занимает ведущее место в коррекции офтальмотонуса, однако хирургическое лечение при неконтролируемой гипертензии остается весьма актуальным. По мнению многих исследователей, только хирургические вмешательства позволяют добиться стойкой компенсации офтальмотонуса и, тем самым, создают условия для стабилизации зрительных функций [1, 2].
Широкое внедрение в клинику непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), предложенной С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1987 г., а также модификация данного вида операции – микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), разработанная Тахчиди Х.П. с соавт. [8], позволили существенно снизить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с операциями фистулизирующего типа.
Одной из причин, снижающей эффективность данного вида операций, является избыточное рубцевание, приводящее в различные сроки после хирургического лечения к повышению ВГД, что требует выполнения YAG-лазерных, а иногда и повторных хирургических вмешательств.
В современной офтальмохирургии существует немало способов, направленных на предупреждение избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости. Широкое распространение получили различные дренажи из биологических и синтетических материалов [6, 10, 11]. Однако эффективность антиглаукоматозной операции часто снижается из-за развития грубой соединительнотканной капсулы вокруг дренажа и облитерации вновь сформированных путей оттока. Данное обстоятельство объясняет актуальность поиска новых материалов, а также методик имплантаций дренажей на этапе НГСЭ и МНГСЭ в лечении ПОУГ.
Современные методы диагностики, в частности УБМ переднего отрезка глаза, позволяют прижизненно на структурном уровне оценить эффективность антиглаукоматозных вмешательств [7], с учетом степени развития фиброваскулярных процессов в области вновь сформированных путей оттока.
Цель – оценка эффективности применения Т-образного гидрогелевого дренажа в модификации микроинвазивной непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы.


Материал и методы
Использовали дренажи из гидрогелевого материала (НЭП «Микрохирургия глаза», г. Москва). Они хорошо зарекомендовали себя в хирургическом лечении глаукомы, поскольку являются биологически инертными, эластичными, имеют высокую влагопропускающую способность, не поддаются биодеструкции и набуханию и не стимулируют регенерацию собственной соединительной ткани.
Клинические исследования включали 15 пациентов (15 глаз) с ПОУГ, которые были разделены на 2 группы.
В основной группе МНГСЭ по модифицированной методике с имплантацией Т-образного дренажа выполнили 8 пациентам (8 глаз) с ПОУГ различных стадий: 1 стадия – 3 глаза, 2 стадия – 2 глаза, 3 стадия – 3 глаза.
В контрольной группе МНГСЭ с имплантацией прямоугольного дренажа выполнили 7 пациентам (7 глаз) с ПОУГ, из них с 1 стадией – 2 глаза, со 2 стадией – 3 глаза и с 3 стадией – 2 глаза.
Пациентам обеих групп проводили стандартные офтальмологические исследования. С целью исключения реактивных изменений сосудистой оболочки в раннем послеоперационном периоде всем больным проводили В-сканирование на приборе «UltraScan» (Alcon, США).
Контроль за состоянием процессов регенерации тканей дренажного пути в послеоперационном периоде осуществляли при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), выполняемой на приборе «Paradigm- P60» (Humphrey, США) с частотой датчика 50 мГц, осевым и поперечным разрешением 50 мкм, проникающей способностью 5 мм. УБМ проводили на 7 и 14 сутки раннего послеоперационного периода, а также в сроки 1, 3 и 6 мес.
Техника операции. Разрез конъюнктивы выполняли от лимба длиной 2 мм на 12 час., отсепаровывали эписклеру, проводили щадящий гемостаз. Поверхностный склеральный лоскут выкраивали размером 1,5х2,5 мм, причем в основной группе глубина его составляла 1/3 склеры, а в контрольной – 2/3, как при традиционной методике. Лоскут отсепаровывали с внедрением на 0,71,0 мм в прозрачные слои роговицы. Формировали и отсепаровывали глубокий склеральный лоскут с сохранением тонкой полоски склеры над сосудистой оболочкой и с обнажением десцеметовой мембраны в области роговицы, который затем отсекали. Далее пинцетом удаляли наружную стенку Шлеммова канала и получали фильтрацию внутриглазной жидкости, оценку интенсивности фильтрации проводили тупфером. Протяженность фильтрационной зоны трабекуло-десцеметовой мембраны составляла 1,0 мм. У основания склерального лоскута тонкий слой склеры иссекали до хориоидеи.
Этап имплантации дренажа имел различия по группам. У пациентов основной группы у дистального основания склерального лоскута продолжали перпендикулярный разрез склеры в обе стороны на 0,5 мм и формировали карманы в виде перевернутой буквы «Т» глубиной на 3/4 склеры до обнажения тонкого глубокого листка склеры над хориоидеей (рис. 1).
Далее из гидрогелевой имплантной заготовки моделировали Т-образный дренаж. Количественные характеристики дренажа: длина – 2,5 мм, толщина – 0,3 мм, размеры горизонтальной части – 2,0х0,5 мм, вертикальной – 1,5х1,0 мм. Полученный дренаж укладывали в сформированное склеральное ложе и не фиксировали (рис. 2). Дренаж удерживался в ложе за счет шовной фиксации к слоям склеры поверхностного склерального лоскута, укладываемого на место (рис. 3). Конъюнктиву ушивали двумя узловыми швами.
В контрольной группе в сформированном интрасклеральном ложе подшивали одним узловым швом гидрогелевый дренаж прямоугольной формы размерами 1,0х2,5х0,4 мм. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и не фиксировали к склере. На конъюнктиву накладывали два узловых шва.


Результаты
В первые сутки после операции у пациентов обеих клинических групп при осмотре визуализировалась фильтрационная подушечка (ФП) без признаков воспаления. Значительно выраженной ФП, тем более кистозно-измененной, не было отмечено ни в одном случае в сроки наблюдения до 8 мес.
Субъективных жалоб на снижение зрения или неприятные ощущения в оперированном глазу пациенты не предъявляли. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД соответствовал умеренно выраженной гипотонии – 12-14 мм рт.ст.
В последующие 3 мес. ВГД оставалось в пределах 19-22 мм рт.ст. у пациентов обеих клинических групп. В сроки до 6 мес. у пациентов основной клинической группы ВГД диагностировали в пределах 21-23 мм рт.ст., а у 2 пациентов контрольной группы оно повысилось до 25 мм рт.ст., что потребовало применения медикаментозной терапии с последующей YAG-лазерной десцеметогониопунктурой (ДГП).
По данным В-сканирования, на 3 сутки в одном случае в основой группе и 2 случаях в контрольной отмечалась реакция сосудистой оболочки в виде умеренно выраженного отека, не проявляющая себя клинически и купировавшаяся медикаментозно.
По данным УБМ, на 7 и 14 сутки после операции у всех исследуемых пациентов определялась хорошо выраженная фильтрационная подушка (ФП), высота которой колебалась в диапазоне 0,6-0,8 мм. ФП имела неоднородную акустическую плотность при выраженной гипоэхогенной структуре. Контур склерального лоскута был размытым за счет низкой акустической плотности. В основной группе его толщина варьировала в пределах 0,15-0,2 мм, в контрольной – 0,3-0,37 мм. Интрасклеральная полость (ИСП) на всех сканограммах имела комбинированную локализацию. Ее высота колебалась в пределах 0,4-0,6 мм. В дистальной части ИСП отмечалось небольшое количество пристеночных включений низкой акустической плотности. Дренаж определялся в виде гиперэхогенной линейной структуры, занимал стабильное положение в ИСП. ТДМ во всех случаях имела низкую акустическую плотность и линейный профиль, толщина ее не превышала 0,09 мм (рис. 4). Хорошо определялись следовые тоннели, огибающие склеральный лоскут. Однако в основной группе они были более выражены и переходили в субконъюнктивальные анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны (рис. 5).
В сроки 1-3 мес. в основной группе ФП была более выражена (0,721,0 мм), чем в контрольной (0,580,86 мм), и отличалась гипоэхогенностью и неоднородностью структуры. Склеральный лоскут приобрел более четкий контур за счет увеличения акустической плотности, увеличилась и его толщина: до 0,20-0,25 мм в основной группе и до 0,35-0,40 мм – в контрольной. Параметры ИСП и ТДМ не изменялись, отмечалось незначительное увеличение акустической плотности ТДМ. В ИСП отмечалось стабильное положение дренажа без выраженных признаков склерального сращения с поверхностным лоскутом на всем протяжении (рис. 6). Дислокации и прорезывания дренажей из-под конъюнктивы не наблюдались ни в одном случае. Следовые тоннели определялись более четко. В основной группе сохранялись анэхогенные полости в дистальной части операционной зоны с небольшим количеством гипоэхогенных пристеночных включений (рис. 7).
В срок 6 мес. у пациентов основной группы происходило незначительное уменьшение высоты ФП (до 0,5-0,7 мм) и ее акустической плотности. Отмечалось также увеличение акустической плотности склерального лоскута без увеличения толщины. ИСП во всех случаях сохраняла комбинированную локализацию, умеренно выраженную высоту (0,4-0,5 мм) и низкую акустическую плотность содержимого. Формирования оптически плотной ткани не наблюдалось на всем протяжении Т-образного дренажа. Хорошо определялись следовые тоннели и полости в дистальной части дренажной зоны. Однако отмечалось увеличение пристеночных включений и тенденция к уменьшению субконъюнктивальных полостей. ТДМ сохраняла нормальные параметры, умеренную акустическую плотность и линейный профиль во всех случаях.
У пациентов контрольной группы в срок 6 мес. наблюдалось более выраженное уменьшение ФП (до 0,32-0,5 мм) и высоты ИСП (до 0,2-0,35 мм). ИСП сохраняла комбинированную локализацию, однако в ней происходило увеличение включений и их акустической плотности, что связано с развитием соединительной ткани. В одном случае ИСП была заполнена акустически плотными структурами на 2/3. В 2 случаях наблюдалось утолщение ТДМ до 0,11-0,13 мм и втягивание ее в ИСП. Клинически у этих пациентов отмечено повышение ВГД, потребовавшее медикаментозной коррекции с последующей YAG-лазерной ДГП. Следует отметить, что следовые тоннели у данной группы пациентов визуализировались слабо.


Обсуждение
Основной причиной недостаточного гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций является избыточное рубцевание созданных в ходе хирургического вмешательства путей оттока внутриглазной жидкости. В ходе исследований было установлено, что при всех видах антиглаукоматозных операций основной причиной рецидивов гипертензии является образование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений в зоне вмешательства [9]. Для борьбы с избыточным рубцеванием часто используют цитостатики, антиметаболиты, интерфероны, цитокины, протеолитические ферменты и др. [3, 5]. Механизм их действия основан на подавлении фибробластической активности.
В настоящее время особое место в хирургии глаукомы отводится имплантации дренажей, изготовленных из различных материалов и имеющих различную форму [6, 10, 11]. Все они имплантируются под поверхностный склеральный лоскут для профилактики избыточного рубцевания с целью осуществления улучшения оттока ВГЖ.
Нами разработана модификация операции МНГСЭ с применением моделируемого по форме склеральной полости Т-образного гидрогелевого дренажа. Основными преимуществами данной операции являются: уменьшение толщины поверхностного склерального лоскута до 1/3 (вместо 2/3), что позволяет увеличить в объеме интрасклеральную полость; выкраивание у дистального основания склерального лоскута карманов в виде перевернутой буквы «Т», которые не перекрываются поверхностным склеральным лоскутом, препятствуя поверхностным склеральным сращениям; плотное заполнение выкроенной интрасклеральной полости гидрогелевым имплантом, способствующее длительному предотвращению фибробластических рубцовых процессов в зоне операции и, тем самым, хорошему оттоку внутриглазной жидкости, что повышает эффективность антиглаукоматозной операции.


Заключение
Предложенная методика проста в техническом исполнении, не требует дополнительных материальных затрат, имеет хороший клинический эффект и наряду с другими антиглаукоматозными операциями может применяться в микроинвазивной непроникающей хирургии глаукомы.
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru