Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-089

Методика оптимизации непроникающей глубокой склерэктомии: предварительные результаты


1 «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России
2Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры Няганская окружная больница

В настоящее время, наряду с широким распространением различных способов лечения глаукомы, приоритет все же остается за хирургическими методами, которые обеспечивают наиболее выраженное и стабильное снижение внутриглазного давления и считаются во всем мире радикальными [1]. Операции непроникающего типа, обладающие определенными преимуществами над другими методиками, имеют свои недостатки [2]. Одним из них является непродолжительность гипотензивного эффекта, развивающаяся вследствие различных причин, что определяет необходимость проведения повторных хирургических вмешательств, в которых, по данным ряда авторов, нуждаются от 8,9 до 50% пациентов [4, 6]. В связи с этим «классические» методики непроникающих операций и, в частности, непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), подвергаются различным модификациям с целью устранения отрицательных моментов операции и пролонгации гипотензивного эффекта. Наряду с существованием многочисленных способов, направленных на повышение эффективности НГСЭ, в настоящее время находят свое применение различные хирургические приемы, способствующие уменьшению рубцевания в зоне операции [6, 12, 15].
Как известно, одними из способов, исключающих формирование рубца в зоне оперативного вмешательства, являются отсечение конъюнктивы от лимба (способ формирования конъюнктивального лоскута основанием к своду), резекция эписклеры в зоне операции [10, 13].
Бакуниной Н.А. с соавт. [3] было предложено во время НГСЭ иссекать важный морфологический субстрат регенераторного процесса – васкуляризированную собственно конъюнктиву и эписклеру для сведения к минимуму необходимости повторных операций. Данная методика позволяет добиться достаточной эффективности операции непроникающего типа в долгосрочном периоде (1,5-3 года) за счет значительного уменьшения образования рубцовой ткани в области фильтрационной подушки.
Другим направлением регулирования репаративных процессов является дозированное ушивание склерального лоскута саморассасывающимися швами или ослабление их натяжения пинцетом в послеоперационном периоде [7].
Существуют особенности выполнения склерального лоскута при НГСЭ. В частности, D. Rhee подчеркивает преимущества локализации лоскута между 10 и 2 час. (желательно избегать верхненосового квадранта), указывает на толщину лоскута (50-75% толщины склеры) и размеры внутренней фистулы, которые положительным образом влияют на сопротивление оттоку внутриглазной жидкости (если размеры фистулы не превосходят 50 микрон) [8].
С целью экономного использования тканей в зоне операции и снижения площади рубцовых изменений Тахчиди Х.П. с соавт. [11] предложили уменьшить размеры зоны оперативного вмешательства до 2,5 мм.
Кроме того, известны различные хирургические приемы формирования дренажного канала: продление вершины ложа глубокого треугольного склерального лоскута за пределы поверхностного лоскута, укорочение поверхностного склерального лоскута до частичного обнажения ложа глубокого лоскута склеры, частичное иссечение или рассечение одной из боковых стенок поверхностного лоскута склеры до частичного обнажения ложа глубокого склерального лоскута. Возможно также сочетание обоих вариантов [5]. Основываясь на существовании известного факта наличия антипролиферативного действия влаги передней камеры, логично предположить развитие уменьшения рубцевания в зоне оперативного вмешательства при большем ее контакте с окружающими тканями (склерой, теноновой капсулой, конъюнктивой), что возможно достичь при создании максимальной (для данного типа операций) дренажной полости [9, 14, 16].

Цель работы – оценить предварительные гипотензивные результаты модифицированной непроникающей глубокой склерэктомии, направленной на профилактику избыточного рубцевания зоны хирургического вмешательства.


Материал и методы
Исследование проведено на глазах 50 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Средний возраст больных 69±5,3 года. С начальной стадией ПОУГ было 20 больных, с развитой – 20, с далеко зашедшей – 10 больных. В этой группе пациентов (группа 2) выполнена усовершенствованная нами НГСЭ с размером поверхностного лоскута склеры 4,0х5,0 мм. Группа контроля (группа 1) – 50 глаз больных ПОУГ, которым выполнена НГСЭ по классической методике с размером поверхностного лоскута склеры 4,0х5,0 мм. Средний возраст 68±6,9 лет. С начальной стадией заболевания было 20 больных, с развитой – 20, с далеко зашедшей – 10 больных. Операционных осложнений во время вмешательств в обеих группах не было. В послеоперационном периоде в каждой группе было по 1 случаю отслойки сосудистой оболочки, которые были устранены хирургическим путем (задняя трепанация склеры).
Усовершенствованная нами методика НГСЭ1 осуществляется следующим образом. Первые этапы операции не отличаются от обычной стандартной НГСЭ: выкраивание поверхностного и глубокого лоскутов склеры, формирование ложа глубокого лоскута склеры с обнажением элементов дренажной системы (рис. 1, 2).

1Лебедев О.И., Яворский А.Е., Молчанова Е.В., Матненко Т.Ю., Суров А.В., Ковалевский В.В. Способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы. Патент РФ № 2413483 от 10.03.2011 г.

На завершающих этапах вмешательства отсекается полоска склеры от свободной стороны поверхностного склерального лоскута так, чтобы его край после отсечения находился на уровне склеральной шпоры, а ложе глубокого склерального лоскута было максимально обнажено. Таким образом, оставшаяся длина поверхностного лоскута склеры составляет 1,5-2,0 мм. На свободные углы поверхностного склерального лоскута фиксирующие узловые швы не накладываются (рис. 3, 4).
Таким образом, при выполнении НГСЭ по указанной выше методике происходит формирование дренажной полости, ограниченной полностью обнажённым ложем глубокого склерального лоскута, элементами фильтрующей зоны, внутренней поверхностью отсечённого поверхностного лоскута склеры и субтеноновым пространством.
Статистическую обработку данных исследования проводили с помощью программы SPSS версии 11.5. Для сравнительного анализа использовали t-тест для независимых выборок. Рассчитывали статистическую значимость полученных результатов, при p<0,05 различия считались статистически значимыми.


Результаты
У всех пациентов, прооперированных различными методиками НГСЭ, до операции отмечался довольно высокий уровень офтальмотонуса (табл. 1), который был достигнут на фоне применения одного гипотензивного препарата (β-блокаторы или простагландины). Второй гипотензивный препарат не назначался, так как уровень внутриглазного давления был достаточно высоким и снижение ВГД даже на 40% от исходного не привело бы к его нормализации до целевого. В обеих группах больных наблюдалась статистически значимая тенденция повышения ВГД до операции от начальной к далеко зашедшей стадии глаукомы. Вместе с тем, в целом предоперационный офтальмотонус был практически одинаков в сравниваемых группах больных.
В контрольной группе больных через 6 мес. Ро было 18,9±2,92 мм рт.ст. В группе, где была выполнена усовершенствованная нами методика НГСЭ, Ро было 13,5±2,53 мм рт.ст. (p<0,05). Аналогичная закономерность прослеживается и в более ранние сроки после вмешательства. Причем за 6 мес. наблюдения после операции прирост офтальмотонуса в контрольной группе составил 4,6±0,34 мм рт.ст., а после модифированной нами НГСЭ только 3,4±0,27 мм рт.ст. (p<0,05).
При сравнительном анализе результатов применения различных вариантов НГСЭ по стадиям глаукомы (табл. 2) следует отметить, что внутриглазное давление через 6 мес. после операции было статистически значимо ниже при использовании усовершенствованной нами методики НГСЭ в начальной и развитой стадиях глаукомы.
У больных с далеко зашедшей стадией глаукомы Ро через 6 мес. после операции было на 4,4 мм рт.ст. ниже после усовершенствованной НГСЭ по сравнению со стандартной методикой, однако различия не были статистически значимы.

ВЫВОДЫ
Гипотензивная эффективность разработанного нами варианта НГСЭ при сроках наблюдения в 6 мес. обладает большим гипотензивным эффектом по сравнению с классической техникой вмешательства.

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru