Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Изучение эффективности применения инфракрасного диодного лазера в микроимпульсном режиме при лечении центральной патологии сетчатки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Диабетическая ретинопатия (ДР) остается наиболее важной причиной слепоты людей в возрасте до 60 лет во всем мире и нередко приводит к тяжелейшим последствиям, вплоть до полной потери зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно регистрируется более 600 000 вновь выявленных случаев заболевания диабетом, с каждым годом эта цифра неуклонно растет и часто сопровождается развитием ДР [2, 10].
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых распространенных заболеваний глаз, значительно снижающих зрение и приводящих к слепоте и инвалидности у людей трудоспособного возраста. По данным Klein, это заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, по данным Williams et al. – в 58-100% случаев среди лиц старше 60 лет [9]. Мягкие друзы центральной зоны сетчатки ведут к высокому риску перехода ВМД в опасные формы – хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) и отслойке пигментного эпителия (ПЭ) [7, 9, 17].
Общепринятым лечением диабетического отека макулы (ДМО) и ВМД является субпороговая лазеркоагуляция (ЛК) сетчатки с длиной волны 514-532 нм [1, 4, 5, 10, 11, 16]. Однако традиционное субпороговое лечение области макулы излучением в этом диапазоне опасно по причине коагуляционного повреждения нейросенсорного слоя сетчатки [8], которое приводит к появлению скотом в центральном поле зрения больного [12, 15, 21, 22], к образованию ХНВ [16, 19], а также может являться причиной формирования субретинального фиброза [15] и эпиретинальных мембран.
Для достижения терапевтического эффекта при лазерном лечении макулярной патологии совсем не обязательно производить повреждение всей толщи сетчатки, достаточно воздействовать лишь на ПЭ [3, 14]. Экспериментальными работами доказано, что для достижения такого эффекта необходимо снизить длительность лазерного воздействия до нескольких микросекунд и увеличить уровень энергии, чтобы достичь ретинального ПЭ, но при этом необходимо исключить опасные для структур глаза повреждения.
В последнее время при лечении патологии центральной области сетчатки для исключения серьезных побочных эффектов традиционной ЛК все чаще используют более щадящее инфракрасное (ИК) микроимпульсное лазерное воздействие (ЛВ). Длинноволновое лазерное излучение слабо поглощается ксантофиллом и липофусцином и проходит через внутренние слои сетчатки желтого пятна, не повреждая их. По этой причине диодный лазер считается «коагулятором выбора» в лечении патологии макулы [1].
Сравнительные исследования субпорогового ЛВ с использованием различных длин волн показали, что применение ИК-диодного лазера в микроимпульсном режиме является более эффективным и безопасным по сравнению с традиционной субпороговой ЛК в диапазоне 514532 нм [13, 18, 20, 23].
При низкоэнергетическом микроимпульсном ЛВ не происходит видимых разрушений в облучаемых тканях, а имеет место стимулирующее действие лазерной энергии, вызывающее улучшение трофики интактной сетчатки вокруг участков воздействия, активизируется синтез нуклеиновых кислот, что ведет к нормализации процессов жизнедеятельности клеток [6].
На сегодняшний день существуют единичные исследования о воздействии лазерной энергии ИК-диапазона излучения в микроимпульсном режиме, нет единого представления и четкого обоснования использования конкретных параметров лазерного излучения на сетчатку.
Целью исследования явилось изучение эффективности применения инфракрасного диод-лазерного излучения в микроимпульсном режиме для лечения патологии центральной зоны сетчатки.


Материал и методы
В исследование были включены 47 человек (58 глаз) с непролиферативной диабетической ретинопатией, сопровождающейся очаговым или диффузным отеком макулы; 52 человека (60 глаз), больных ВМД, с множественными влажными и сухими друзами. Средний возраст пациентов в группе с диабетическим отеком макулы (ДМО) составил 66,7±8 лет, а в группе с ВМД – 72,8± 7 лет.
Больные с ДМО были поделены на 2 группы: в основной группе лечение проводили с использованием микроимпульсного режима ИКдиодного лазера, в контрольной группе выполняли субпороговую ЛК длиной волны 532 нм. Каждая группа, в свою очередь, подразделялась на подгруппы с очаговым и диффузным отеком макулы (табл. 1). Больные с ВМД были разделены на две группы: в основной группе (38 глаз) лечение проводили с использованием микроимпульсного режима ИК-диодного лазера, в контрольной группе (22 глаза) выполняли субпороговую ЛК длиной волны 532 нм.
Всем больным до и через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после лечения проводили ряд обследований, включающих: оценку остроты зрения (ОЗ) по таблицам ETDRS; определение светочувствительности (СЧ) центральной зоны сетчатки с использованием компьютерного микропериметра (МР-1, Nidek, Италия); флюоресцеиновую ангиографию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и аутофлюоресценцию (Spectralis HRA+OCT, Heidelberg Engeneering, Германия); офтальмоскопию сетчатки, фоторегистрацию полученных результатов.
Лазерное лечение основной группы больных проводилось с использованием ИК-диодного лазера (Iris Medical IQ 810, IRIDEX Corporation, США) следующими параметрами: длительность пакета импульсов – 100-300 мс; длительность одного микроимпульса в пакете – 0,1 мс; интервал между микроимпульсами – 1,0 мс; скважность – 9,1%; мощность излучения – 1000-1500 мВт; диаметр пятна – 75-125 мкм. Количество наносимых аппликаций колебалось от 30 до 300 и зависело от площади патологических изменений сетчатки. Основанием для применения именно таких параметров послужили литературные данные и проведенная нами экспериментальная работа по определению безопасности лазерного излучения на культуре клеток ретинального ПЭ человека.
Субпороговая ЛК контрольной группы больных проводилась с применением длины волны 532 нм, со следующими параметрами: длительность импульса – 0,07-0,1 с; мощность излучения – 90-120 мВт; диаметр пятна – 100 мкм. Количество наносимых коагулятов зависело от площади патологически измененной сетчатки.


Результаты
При сравнении двух методик лазерного лечения очагового ДМО в основной группе после микроимпульсного лечения диодным лазером длиной волны 810 нм ОЗ больных улучшалась с первого месяца и до конца срока наблюдения (рис. 1), с сопутствующим уменьшением толщины сетчатки по ОКТ начиная с третьего месяца наблюдения (рис. 3).
В контрольной группе после субпороговой ЛК длиной волны 532 нм в первый месяц отмечено снижение ОЗ, сопровождающееся увеличением толщины сетчатки. Начиная с третьего месяца происходило уменьшение толщины сетчатки и улучшение ОЗ с последующей стабилизацией (см. рис. 1, 3).
При субпороговой ЛК СЧ менялась незначительно, а при микроимпульсном лечении отмечалось достоверное ее увеличение (рис. 5).
Офтальмоскопически и в основной, и в контрольной группах наблюдалась полная резорбция отека, исчезновение микроаневризм и постепенное рассасывание твердых экссудатов. Однако, в отличие от микроимпульсного лечения, при субпороговой ЛК офтальмоскопически были видны коагуляты в местах нанесения лазерных аппликаций, которые на карте СЧ проявлялись точечными выпадениями, при общем увеличении ее средних значений.
При сравнении двух методик лазерного лечения диффузного ДМО получены следующие результаты: при микроимпульсном воздействии происходило улучшение ОЗ и увеличение СЧ, однако высота сетчатки изменялась незначительно и к концу наблюдения из-за прогресса отека наблюдалось снижение ОЗ, с сопутствующим увеличением толщины сетчатки (рис. 2, 4, 6).
В контрольной группе после субпороговой ЛК в первый месяц наблюдения отмечено снижение ОЗ и увеличение толщины сетчатки. Начиная с третьего месяца периода наблюдения происходило уменьшение высоты отека, ОЗ возвращалась к исходным величинам. К окончанию срока наблюдения в основной группе не отмечено достоверного изменения толщины сетчатки, однако ОЗ продолжала снижаться (рис. 2, 4). СЧ менялась незначительно, с тенденцией к уменьшению к концу срока наблюдения (рис. 6).
При сравнении двух методик лазерного лечения ВМД получены следующие результаты: при микроимпульсном лечении на протяжении всего периода наблюдения отмечалось некоторое повышение ОЗ (рис. 7).
После субпороговой ЛК в первый месяц наблюдения происходило снижение ОЗ на 2-3 символа, с последующей стабилизацией и улучшением, однако к концу наблюдения в нескольких случаях происходило некоторое ее ухудшение (см. рис. 7).
Необходимо отметить, что изначально ОЗ у больных в контрольной группе была выше, чем в основной, поэтому ее увеличение в основной группе происходило плавно и в конце наблюдения не достигло высокого уровня из-за более выраженной патологии.
СЧ и в основной, и в контрольной группах достоверно увеличивалась, однако при субпороговой ЛК после шестого месяца наблюдения рост ее останавливался, в то время как при микроимпульсном лечении СЧ продолжала увеличиваться до конца срока наблюдения (рис. 9).
На ОКТ в основной и контрольной группах отмечалось локальное снижение толщины сетчатки, вероятно, в местах нанесения аппликаций. После субпороговой ЛК ответ на лечение был более быстрым (рис. 8).
Офтальмоскопически и в основной, и в контрольной группах наблюдалось уменьшение количества и размера друз. Однако, в отличие от микроимпульсного лечения, при субпороговой ЛК офтальмоскопически были видны лазерные коагуляты в местах нанесения аппликаций, которые на карте СЧ проявлялись точечными выпадениями, при общем увеличении ее показателей. При микроимпульсном лазерном воздействии офтальмоскопически никаких изменений в местах нанесения лазерных аппликаций не выявлено, СЧ восстанавливалась без каких-либо выпадений в местах проекции лазерных аппликаций.


Обсуждение
Исследование, представленное в данной работе, посвящено поиску наиболее щадящей и эффективной методики лечения центральной патологии сетчатки.
Традиционная ЛК сетчатки в зеленом спектре излучения несет в себе опасность повреждения не только ПЭ, но и фоторецепторного (ФР) слоя сетчатки. Субпороговая ЛК, при которой воздействие осуществляется на низких энергетических параметрах, также не исключает повреждения ФР слоя сетчатки.
Целью микроимпульсного ЛВ с длиной волны 810 нм является исключение коагуляционного эффекта ПЭ и ФР слоев сетчатки, за счет сокращения длительности импульса, которое не позволяет достичь высокой температуры в тканях, смежных с ПЭ, тем самым снижает опасность термического повреждения сетчатки [3].
Результаты наших исследований указывают на отсутствие клинически выявляемых признаков повреждения ПЭ и ФР слоев сетчатки.
При микроимпульсном лечении очагового ДМО улучшение ОЗ и СЧ сопровождалось уменьшением толщины сетчатки, что, по-видимому, связано с активацией транспортной функции клеток ПЭ, позволяющей усилить ток жидкости из отечной ткани сетчатки в хориокапилляры.
При микроимпульсном лечении диффузного ДМО улучшение ОЗ и СЧ не сопровождалось уменьшением толщины сетчатки, что связано с большой длительностью существования отека, его распространенностью и высотой. При диффузном ДМО невозможно ограничиваться только активацией работы ПЭ сетчатки для получения положительных результатов лечения.
В результате микроимпульсного лечения ВМД отмечено улучшение ОЗ, СЧ и прилегание отслоенного ПЭ, что, по-видимому, обусловлено активацией функций клеток ПЭ, улучшением фагоцитоза и элиминации липофусциновых отложений.
При субпороговой ЛК у больных с ДМО происходило некоторое снижение ОЗ и СЧ, сопровождающееся увеличением толщины сетчатки, что связано с реакцией тканей сетчатки на образование ожогов. При гистологическом изучении установлено, что в процесс образования ожога вовлекаются не только клетки ПЭ сетчатки, но также и ФР, что приводит к снижению ОЗ в послеоперационном периоде. В последующие месяцы происходила стабилизация ОЗ и СЧ, сопровождающаяся уменьшением толщины сетчатки, связанная с образованием каналов оттока жидкости, однако высокой ОЗ и СЧ как при очаговом, так и при диффузном ДМО достичь не удалось по причине повреждения ФР и клеток ПЭ сетчатки, с постепенным распространением рубцов после ЛК к концу периода наблюдения.
При субпороговой ЛК больных с ВМД улучшение ОЗ и СЧ можно объяснить усилением фагоцитарной активности ПЭ, однако к концу периода наблюдения отмечено прекращение увеличения значений СЧ, что связано с атрофией клеток ПЭ сетчатки в месте элиминации липофусциновых отложений и распространением рубцов после нанесения лазерных коагулятов.
Однако результаты наших исследований недостаточны для объяснения механизмов активации функций клеток ПЭ при использовании микроимпульсного режима лазерного излучения с длиной волны 810 нм и требуют более углубленного изучения.


Заключение
Таким образом, в основной группе больных с ДР и наличием очагового отека макулы выявлены положительные результаты лечения при использовании микроимпульсного режима ИК-диодного лазера. В большинстве случаев одного-двух сеансов ЛВ было достаточно для стабилизации состояния сетчатки и улучшения зрительных функций больных.
У пациентов основной группы с диффузным отеком макулы применение микроимпульсного режима ИК-лазера оказалось недостаточно эффективным. Практически во всех случаях потребовались повторные сеансы лечения как с применением микроимпульсного режима ИК-диодного лазера, так и с использованием лазерного излучения длиной волны 532 нм.
При лечении ВМД с применением микроимпульсного режима ИКдиодного лазера по результатам исследований наблюдалась стабилизация и улучшение зрительных функций, повышение СЧ сетчатки и уплощение отслоек ПЭ сетчатки.
Мягкие сливные друзы после микроимпульсного лечения уменьшались в размерах и постепенно исчезали, твердые друзы офтальмоскопически не исчезали, размер их уменьшался незначительно. После микроимпульсного лечения ВМД отмечалось отложение пылевидного пигмента в местах лазерных аппликаций.
Результаты нашей работы указывают на эффективность и безопасность применения ИК-диод-лазерного излучения в микроимпульсном режиме для лечения некоторых форм патологии центральной зоны сетчатки: очагового ДМО и начальных форм ВМД.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru