Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комплексная оценка состояния функционального слезного комплекса у пациентов после лазерной термокератопластики


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Лазерная термокератопластика (ЛТК) является достойной альтернативой операции ЛАЗИК в коррекции гиперметропии слабой степени у пациентов старше 40 лет [6, 7, 12]. В основе метода ЛТК лежит усиление рефракции центральной зоны роговицы в результате нанесения на ее периферии интрастромальных точечных коагулятов с помощью лазеров инфракрасного диапазона [1, 3, 8, 9].
Отдаленные результаты ЛТК доказывают безопасность метода (потеря строк остроты зрения с максимальной коррекцией отмечалась только в случаях смешанного астигматизма и не превышала 2%), высокую прогнозируемость (через 24 мес. после ЛТК рефракция в диапазоне ±0,5 дптр от эмметропии отмечалась в 56% случаев, ±1,0 дптр – в 68% случаев) и достаточно стабильный рефракционный эффект, что подтверждается литературными данными [6, 10].
История развития ЛТК связана с ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Первые клинические результаты ЛТК с использованием инфракрасного лазера с длиной волны 1,54 мкм были опубликованы в 1984 г. А.Д. Семеновым с соавторами [9]. В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» разработаны технологии лечения рефракционной амблиопии у детей с гиперметропией и гиперметропическим астигматизмом с помощью ИК-лазера «ЛИК-100» [7]. Также для ЛТК применялись различные типы лазеров инфракрасного диапазона: 1,54, 2,08, 2,10 и 2,12 мкм [3, 10-12].
С 1991 г. в МНТК «Микрохирургия глаза» началась разработка технологии ЛТК с применением лазера с длиной волны 2,12 мкм [1, 8]. Совместно с МГТУ им. Баумана в 2000 г. была создана первая российская лазерная установка для проведения ЛТК контактным способом – «ОКО-1». Отработаны схемы нанесения коагулятов, оптимальные энергетические режимы в зависимости от степени аметропии, обеспечивающие достаточный рефракционный результат без повреждения глубжележащих структур [8].
Практически все авторы, применяющие ЛТК в клинике, отмечают спокойное течение послеоперационного периода, быструю эпителизацию коагулятов и стихание клинических признаков воспаления [3, 7, 9, 10]. Заживление после ЛТК зависит от динамики состояния так называемого «функционального слезного комплекса» (ФСК) и в настоящее время недостаточно изучено. Нарушения в любом звене этого комплекса лежат в основе развития одной из важнейших проблем современной офтальмологии – синдрома «сухого глаза» (ССГ) [2, 4].
Функциональный слезный комплекс включает в себя глазную поверхность, главную слезную железу и их нейрорефлекторные взаимодействия. Под глазной поверхностью принято считать конъюнктиву, роговицу, добавочные слезные железы и мейбомиевы железы. Оценить состояние звеньев ФСК можно с помощью методов качественного и количественного определения слезопродукции, а также состояния эпителия роговицы.
Известно, что частота возникновения ССГ значительно увеличивается с возрастом и достигает, по данным В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова, 67% среди пациентов офтальмологического профиля старше 50 лет [2]. Другими факторами, провоцирующими клиническую манифестацию и усугубляющими его течение, являются «мониторный» или «офисный» синдром, дисгормональные нарушения, системные и офтальмологические заболевания. Принято считать, что любое хирургическое вмешательство на роговице индуцирует развитие вторичного «сухого глаза» или утяжеляет течение предсуществующего нарушения слезной секреции [4, 5].
Как правило, хирургическая коррекция гиперметропической рефракции проводится у пациентов средней и старшей возрастной группы, обладающих одним или несколькими факторами риска ССГ, а иногда и клинически выявляемыми признаками дефицита слезы.
Актуальность настоящего исследования обусловлена также тем, что в ряде случаев ЛТК сопровождается регрессом рефракционного эффекта или формированием индуцированной аметропии при нарушении технологии операции или индивидуальных особенностях регенерации. Таким пациентам требуется проведение повторных кераторефракционных вмешательств, что вызывает вопросы об особенностях состояния глазной поверхности после перенесенной ЛТК, необходимости специальной медикаментозной подготовки и настороженности врача относительно более частого возникновения того или иного дисрегенераторного осложнения в результате повторной операции.
Цель данной работы – оценка динамики состояния функционального слезного комплекса у пациентов в различные сроки после ЛТК, а также роль перенесенных ранее ЛТК на течение послеоперационного периода последующих кераторефракционных вмешательств.

Материал и методы
В работе использовался инфракрасный лазер: Ho3+, Tm3+, Cr3+ с длиной волны 2,12 мкм, энергией излучения 160-170 мДж, временем воздействия 0,5 сек, диаметром коагулята 650-700 мкм. Лазерное воздействие осуществляли контактным способом с фокусировкой луча с помощью сапфировой линзы интрастромально на глубину 450 мкм в шахматном порядке в двух окружностях диаметрами 6 и 7 мм.
По разработанной технологии прооперировано 20 человек (37 глаз) в возрасте от 36 до 47 лет (средний возраст М=39±4,3) со сфероэквивалентом рефракции от +2,0 до +3,0 дптр (средний SE М=+2,46±0,11).
Данные пациенты составили 1 основную группу, сформированную для изучения динамики ФСК в послеоперационном периоде ЛТК (от 1 суток до 1 года после операции). Контрольная группа 1: 10 пациентов (20 глаз) с гиперметропией, соответствующих по возрастным и половым параметрам основной группе.
Вторую основную группу составили 17 пациентов с индуцированными аметропиями в различные сроки от 3 до 7 лет после ЛТК, возрасте от 43 до 57 лет (средний возраст М=50±2,3) со сфероэквивалентом рефракции от +2,5 до +6,0 дптр (средний SE М=+4,25±0,58), обратившиеся в отделение эксимерлазерной рефракционной хирургии МНТК «Микрохирургия глаза» для улучшения зрения. В контрольной группе 2 обследовано 15 пациентов (30 глаз), сопоставимых по возрасту и полу до и после операции ЛАЗИК, выполненной первично по поводу гиперметропии средней степени.
Всем обследованным пациентам (основные группы 1 и 2, контрольные группы 1 и 2) проведено стандартное офтальмологическое обследование и комплексное исследование функционального слезного комплекса по разработанной нами схеме, включающей оценку состояния эпителия роговицы (биомикроскопически с 0,5% раствором флюоресцеина), тест Ширмера-1 (без анестезии) и тест Ширмера-2 (с предварительной анестезией и удалением содержимого конъюнктивальной полости перед исследованием), время разрыва слезной пленки (ВРСП). Нормативами для использованных методов считали:
· для теста Ширмера-1: смачивание тест-полоски более 35 мм за 5 мин – гиперсекреция, 15-35 мм – нормосекреция, 10-15 мм – пограничное состояние, менее 10 мм – гипосекреция;
· при интерпретации данных теста Ширмера-2 нормой считали увлажнение полоски фильтровальной бумаги более 10 мм за 5 мин;
· состояние эпителия роговицы после окрашивания флюоресцеином оценивали в каждой из 5 зон роговицы (верхней, нижней, височной, носовой и центральной) в баллах: окраска в каждой зоне оценивалась от 0 до 4 баллов: 0 – нет окрашивания; 1 – единичные точечные окрашивания эпителия; 2 – локальное окрашивание до 1/3 площади зоны; 3 – окрашивание от 1/3 до 1/2 площади зоны; 4 – более 1/2 площади. Баллы в каждой зоне суммировались. Максимальная оценка – 20 баллов;
· ВРСП: 10 сек и более – норма, 89 сек – пограничное состояние, менее 8 сек – нарушение стабильности слезной пленки.
Обследование выполнялось в контрольной группе 1 – однократно; в основных группах 1 и 2, контрольной группе 2 – при первичном обследовании, после проведения медикаментозной коррекции нарушения слезопродукции (в случае выявления признаков ССГ), а после операции – на 1, 3, 7, 14 сутки и через 1, 3, 6, 8, 12 мес.
При выявлении нарушенных параметров ФСК назначалась специфическая терапия. В случае снижения теста Ширмера-1 рекомендовали слезозаместители низкой вязкости («Слеза натуральная», «Визмед-лайт»), при снижении теста Ширмера-2 и/или ВРСП – слезозаместители повышенной или изменяемой вязкости («Хило-комод», «Систейн», «Визмед-гель»), при выявлении локальных эпителиальных точечных дефектов – репаранты («Корнерегель», «ВитА-ПОС») или комбинированные препараты (слезозаместитель с репарантом – «Хилозар-комод»). В некоторых случаях применяли средства симптоматической терапии (противовоспалительные, противоаллергические и т.д.).

Результаты и обсуждение
При первичном обследовании пациентов основных и контрольных групп с определением показателей ФСК достоверной разницы между подгруппами выявлено не было (табл. 1). Однако в 76% случаев у пациентов во всех подгруппах отмечались пограничные или сниженные данные анализируемых параметров, что коррелирует с данными Бржеского В.В. [2] о более частой встречаемости синдрома «сухого глаза» у пациентов старше 40 лет, которые составили основную массу обследованных нами лиц. При этом специфических особенностей ФСК у пациентов 2 основной группы, перенесших ЛТК от 3 до 7 лет назад, также выявлено не было, что свидетельствует о восстановлении слезопродукции в позднем послеоперационном периоде до референтных значений, характерных для данной возрастной группы.
Всем пациентам со сниженными показателями ФСК была назначена специфическая терапия, и в дальнейшее исследование для проведения кераторефракционных операций включались только пациенты с достигнутой компенсацией или субкомпенсацией ФСК. Длительность подготовительного периода определялась индивидуально по купированию признаков нарушения слезной секреции (от 7 до 21 дня). Проведенная терапия позволила добиться нормализации всех показателей в 97%.
На следующем этапе мы проводили исследование динамики параметров ФСК у пациентов основной группы 1 в различные сроки после проведения ЛТК по сравнению с контрольной группой 1 (табл. 2).
Операция ЛТК у всех пациентов прошла без осложнений. На протяжении всего периода наблюдений нами проводилось исследование ФСК с определением преимущественно нарушенных звеньев и дифференцированная коррекция по предложенной выше схеме. Так как на первые сутки после операции отмечалась выраженная рефлекторная слезопродукция, проведение достоверной оценки состояния ФСК не представлялось возможным.
На 3 сутки после операции у большинства пациентов отмечалась гиперсекреция слезной жидкости (81%), но лишь у 22% глаз она формировала качественно полноценную слезную пленку. Определялось выраженное поражение эпителия роговицы (в среднем 13,2 балла по 20-балльной шкале).
К 7 суткам после ЛТК отмечалась нормализация количественных показателей слезопродукции у 40% пациентов. К этому сроку добавочные слезные железы начинали активно секретировать компоненты, повышающие адгезивную способность слезы к глазной поверхности, что, вероятно, позволяет улучшить доставку к роговице питательных веществ и повысить качество метаболических процессов в ней. Это сопровождалось усилением регенераторного процесса и значительным снижением степени повреждения эпителия роговицы (в среднем по группе 7,4 балла).
В дальнейшем отмечалась четко прослеживаемая тенденция к нормализации показателей слезной секреции практически у всех пациентов, и к 3 мес. после ЛТК примерно у 80% пациентов все исследуемые параметры приближались к нормальным значениям и существенно не изменялись на протяжении всего срока наблюдения. Данные наблюдения также подтверждаются результатами обследования пациентов 2 основной группы, перенесших ЛТК от 3 до 7 лет назад: показатели ФСК у них достоверно не отличались от величин не оперированных пациентов, сопоставимых по возрасту.
Задачей третьего раздела исследования было определить, является ли перенесенная в анамнезе операция ЛТК осложняющим фактором, усугубляющим дезорганизацию ФСК при проведении повторных операций на роговице. Результаты сравнительного анализа параметров ФСК у пациентов после операции ЛАЗИК, выполненной первично при гиперметропии (контрольная группа 2) и повторно после перенесенной ЛТК (основная группа 2), представлены в виде графиков на рис. 1-4.
Анализ графиков показал, что достоверных отличий между исследуемыми параметрами не было выявлено, однако были отмечены некоторые устойчивые тенденции. У пациентов основной группы 2 рефлекторная слезопродукция (рис. 1) в раннем послеоперационном периоде была увеличена несколько меньше, а степень дальнейшей гипосекреции – более выражена, чем в контрольной группе. Вместе с тем, скорость восстановления количественных параметров слезной секреции была сопоставима в обеих группах, и нормализация достигнута к 3 мес. после операции ЛАЗИК.
Анализ результатов теста Ширмера-2 (рис. 2) также выявил большую степень угнетения базальной слезопродукции при выполнении ЛАЗИК на глазах после ЛТК, чем в контрольной группе. Скорость восстановления данного показателя, как и ВРСП (рис. 3), характеризующего ее стабильность, а следовательно, качество, была аналогичной в обеих группах и достигала исходных величин к 6-8 мес. после операции. Ранее нами было показано [5], что нормализация базальной слезопродукции и качества формируемой слезной пленки коррелирует с достижением полноценной реиннервации центральной оптической зоны, которая восстанавливается не ранее 6-8 мес. после операции ЛАЗИК. Более медленная стабилизация показателей в основной группе 2, вероятно, обусловлена тем, что нанесение интрастромальных коагулятов при проведении ЛТК неизбежно повреждает часть нервных волокон, которое не приводит к выраженным нарушениям ФСК, однако нарушает реактивность и течение репаративных процессов, тесно связанных с нейротрофической функцией в роговице.
Оценка состояния эпителия (рис. 4) у пациентов 2 основной группы выявила более частое формирование точечных эпителиальных дефектов, особенно в проекции коагулятов, которые существуют длительное время (до 3 мес. после ЛАЗИК).
Однако к 6 мес. после операции данные о состоянии эпителия не отличались в обеих группах.

ВЫВОДЫ
1. Проведение комплексного исследования показателей ФСК у пациентов с гиперметропической рефракцией старше 40 выявило наличие субнормальных или сниженных показателей в 76% случаев, причем перенесенная в анамнезе операция ЛТК не вызывала существенных отклонений анализируемых показателей.
2. Предложенная схема коррекции нарушений ФСК позволила компенсировать измененные параметры и провести операции ЛТК и ЛАЗИК у пациентов с изначально нарушенной слезопродукцией (76%), а также добиться в отдаленном послеоперационном периоде (к 6 мес.) сохранения нормальных показателей всех компонентов ФСК более чем у 80% пациентов.
3. Исследование параметров ФСК у пациентов в динамике послеоперационного периода ЛТК выявило наличие ряда специфических изменений: выраженная активация рефлекторной слезопродукции, обусловленная массивным раздражением нейрорецепторов и обширным поражением эпителия роговицы. При этом чрезвычайная активизация репаративных процессов способствовала быстрому восстановлению параметров ФСК (к 1-3 мес. после операции).
4. Перенесенная в анамнезе ЛТК не оказывает существенного влияния на динамику показателей ФСК после проведения ЛАЗИК для коррекции остаточной или индуцированной аметропии. Наблюдаемая при этом более медленная (по сравнению с первичным проведением ЛАЗИК) нормализация базальной слезопродукции и восстановление качества слезной пленки, по-видимому, обусловлены необратимым повреждением части нервных волокон роговицы интрастромальными рубцами после перенесенной ранее ЛТК. Данную особенность необходимо учитывать при назначении специфической слезозаместительной и репаративной терапии после рефракционных вмешательств.

Для корреспонденции:
Качалина Галина Федоровна, канд. мед. наук, зав. Центром лазерной хирургии;
Мушкова Ирина Альфредовна, канд. мед. наук, ст. научн. сотрудник Центра лазерной хирургии;
Майчук Наталия Владимировна, канд. мед. наук, научн. сотрудник Центра лазерной хирургии
ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
Адрес: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59а
Тел.: (495) 488-8984. Факс: (495) 485-5954
E-mail: info@mntk.ru

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru