Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Рефракционная хирургия у детей


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

С первых дней жизни ребенка свет оказывает стимулирующее действие на развитие не только зрительной системы, но и всех других систем организма и служит основой формирования всех его жизненно важных функций. Поэтому зрительный дефект у ребенка приводит к ряду вторичных отклонений, к числу которых относится недоразвитие высших психических функций. Аномалии рефракции — наиболее частая проблема детского возраста, требующая своевременного выявления и коррекции, в целях недопущения декомпенсации в виде развития амблиопии и косоглазия.

Можно сказать, что в современных условиях взгляды на лечение амблиопии существенно изменились. Несмотря на множество проблем, накапливаются клинические данные и в практику постепенно внедряются новые методы лечения данного заболевания. Рефракционная хирургия получила признание отечественных и зарубежных офтальмологов как один из наиболее перспективных вариантов коррекции и дальнейшего восстановления зрительных функций у тех пациентов, когда традиционные консервативные методики не принесли ожидаемого результата. Первый всемирный конгресс по детской офтальмопатологии и косоглазию прошел в сентябре 2009 года в рамках XXVII конгресса ESCRS в Барселоне, где была представлена платформа для свободного обмена идеями и мнениями в области проблем детской офтальмологии, в целях обеспечения доступности современных достижений в этой области для всех офтальмологов.

Появление новых видов кераторефракционных лазерных операций (КРЛО), техническое совершенствование лазерных установок и профилей фотоабляции, способствовали достижению заметных успехов в коррекции сложных видов аметропий. Это позволило с большей уверенностью внедрить ряд технологий в детскую практику по строгим медицинским показаниям, основным из которых является анизометропическая амблиопия.

Незыблемыми требованиями рефракционной хирургии у детей всегда были и остаются — высокая безопасность, использование методик, имеющих хорошие отдаленные функциональные результаты, подтвержденные у взрослых пациентов. Основным условием к проведению вмешательства является неэффективность или непереносимость традиционных средств коррекции. Целью операции у детей является не эмметропия, а достижение симметричной рефракции, с последующим назначением, если это необходимо, переносимой очковой коррекции и применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций. Успешно проведенная рефракционная операция может не дать должного результата, если не сопровождается процессом зрительной реабилитации и динамического наблюдения.

Впервые о возможности проведения кераторефракционных операций у детей сообщалось еще в 1967 г., когда J.J.Barraquer рекомендовал миопический кератомилез для лечения односторонней миопии высокой степени, осложненной косоглазием. Огромный вклад в решение данной проблемы внесли отечественные ученые, и прежде всего Федоровская школа офтальмологов. В 1984 году А.И. Ивашиной с соавторами было сделано первое сообщение о применении термокератокоагуляции (ТКК) у детей с гиперметропическим астигматизмом. В дальнейшем технология ТКК совершенствовалась (Ермилова И.А., Бессарабов А.Н., 1994) и отдаленные результаты операции, несмотря на значительный регресс полученного вначале эффекта, показали более стабильное улучшение зрительных функции у детей в сравнении с консервативными методиками. В 80‑х г. прошлого века Азнабаев М.Т. с соавторами сообщили об успешных результатах эпикератопластики в лечении односторонней гиперметропии и миопии высокой степени у детей в возрасте от 2 до 17 лет.

Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего десятилетия прошлого столетия является лазерная коррекция аметропий. Российские офтальмологи по праву занимают приоритетные позиции в лазерной хирургии наряду с зарубежными коллегами (Семенов А.Д.,1984, Волков В.В., Гацу А.Ф., Балашевич Л.И., 1985, Березин Ю.Д. с соавт., 1996, Ражев А., Чеботарев В.П., 1990, Trokel S., 1983, Seiler T. et al. 1984, 1990, Marshall J. 1985, McDonald M.B., 1986, Pallikaris I.G., 1988, H.Lim et al.,1996, Nano H.D. et al., 1997).

В настоящее время для коррекции сложных видов аметропий у детей в нашей стране и за рубежом используются разные виды КРЛО: фоторефракционная кератэктомия — ФРК (Singh D., 1995, Nano ND,1997, Aron J.J., 1998, Alio J.L.,1998); лазерный in situ кератомилез– ЛАЗИК (Tarek S., 1997, Аветисов С.Э., Рыбинцева Л.В., Шелудченко В.М.,2000, Двали, 2002, Nassaralla B.и Nassaralla J.,2001, Кишкин Ю.И. с соавторами, 2001, Медведева Н.И., 2002, Паштаев Н.П., Куликова И.Л., 2006, О'Кифи М.О., 2004, Utine C., 2008, Бикбов М.М., 2010); лазерный эпителиальный кератомилез с использованием спирта для формирования эпителиального лоскута — ЛАСЕК и поверхностный ЛАЗИК с использованием эпикератома для формирования эпителиального лоскута — Эпи‑ЛАЗИК (Astle W,2004, Паштаев Н.П., Куликова И.Л.,2006), ЛАЗИК с использованием фемтосекундного лазера для формирования лоскута роговицы –фемтоЛАЗИК (Паштаев Н.П., Куликова И.Л.,2008), лазерная термокератопластика —ЛТК (Евсеева Н.Е., Сорокин А.С., Тимошкина Н.Т.,1996, Паштаев Н.П., Куликова И.Л., 2004, Сидоренко Е.И. с соавторами, 2006).

Не подлежит сомнению тот факт, что не существует универсальной методики КРЛО. При выполнении рефракционных вмешательств у детей необходимо учитывать исходные биомеханические свойства глаза и возрастные особенности роговицы, дифференцированно подходить к назначению вида КРЛО в зависимости от исходных параметров роговицы и степени рефракционного нарушения.

Чебоксарский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад С.Н. Федорова Росмедтехнологии» имеет более чем 10‑летний опыт выполнения рефракционных вмешательств у детей с анизометропической амблиопией в возрасте от 6 до 17 лет. За это время выполнено более 700 операций. Значительное внимание нами было уделено лечению гиперметропической анизометропии.

Лечение гиперметропии, при всем многообразии существующих способов ее коррекции, пока отстает от лечения миопии по эффективности, безопасности, прогнозируемости и стабильности получаемых результатов.

Причина данной проблемы заключается не только в исходных особенностях биомеханических свойств глаза при гиперметропии, но и в чисто технической сложности сформировать центр роговицы посредством рефракционного вмешательства более крутым и усилить рефракцию глаза, воздействуя при этом на периферическую часть роговицы. Кроме этого, учитывая особенности детской роговицы, большее содержание в ней воды и меньшее количество коллагена на единицу площади, рефракционный эффект у детей всегда заведомо ниже в сравнении с взрослыми.

Усовершенствование разных видов традиционных КРЛО возможно путем равномерного распределения лазерного воздействия по всей поверхности роговицы с максимальным захватом интактной периферической части для получения прогнозируемого профиля абляции и контроля над изменениями контура роговицы в центре и на периферии, происходящими вследствие ее естественных биомеханических изменений в ответ на хирургическое воздействие; расширения оптической и переходной зон профиля абляции; центрации воздействия по зрительной оси с учетом угла каппа; создания тонкого и большого по диаметру роговичного клапана с помощью механического или лазерного кератома; и формирования эпителиального лоскута без повреждения базальной мембраны с помощью механического эпикератома.

В своей работе мы использовали эксимерлазерную установку «Микроскан» 200‑300 Гц (ЦФП, Троицк); фемтосекундный лазер «IntraLase FS» с частотой следования импульсов 60кГц (США) и иттербий‑эрбиевый лазер «Клио‑01» с длиной волны 1,54 мкм (ЦФП, Троицк). Проведенный ретроспективный анализ результатов КРЛО, выполненных у более 500 детей на худшем глазу с гиперметропической анизометропией от +3,55 до +6,05 дптр (+4,83±1,22 дптр) с периодом наблюдения от 1,5 до 7,0 лет показал следующее. Рефракционный результат после ЛАЗИК составил в среднем +3,9±0,09 дптр, Эпи‑ЛАЗИК +4,2±0,19 дптр. Результаты после ЛАЗЕК (+3,7±0,21 дптр) были несколько хуже вследствие появления субэпителиальной фиброплазии до 2 баллов в сроки от 3 до 6 месяцев после операции в 55% случаев. Рефракционный эффект после ЛТК составил +1,63±0,15 дптр и дальнейшие наблюдения показали, что данная технология наиболее эффективна на тонкой роговице (особенно для коррекции остаточной или индуцированной гиперметропии и астигматизма на роговице с измененной Боуменовой мембраной после других операций). Высокая точность работы фемтосекундного лазера в формировании диаметра и толщины роговичного лоскута, а также объема стромального ложа при ФемтоЛАЗИК, позволили выполнить фотоабляцию с оптической зоной 6,5‑7,0 мм и общей зоной в 9,0‑9,5 мм, что дало рефракционный результат в среднем +4,5±0,1 дптр (рис.2).

Большой интерес, на наш взгляд, вызывает технология Эпи‑ЛАЗИК. Эта операция может применяться практически при любой исходной толщине роговицы (с запланированными 250‑300 мкм толщины остаточного стромального ложа после эксимерлазерного воздействия), хотя по общепринятым стандартам выполняется в основном на тонкой роговице как альтернатива ЛАЗИК. Достоинствами данной технологии являются отсутствие ограничений в размерах используемых диаметров абляции и сохранение биомеханических свойств роговицы. В тоже время как недостатки следует отметить длительный период реабилитации (от 3 до 6 месяцев) и риск появления субэпителиальной фиброплазии роговицы.

В целом данные всесторонних исследований показали недостатки использования механического кератома, вызывающего в большей степени индуцированные аберрации высших порядков и астигматизм, снижающие эффективность вмешательства и качество зрения; и преимущества применения фемтосекундного лазерного кератома вместе с технологиями поверхностной абляции. В результате проведения КРЛО острота зрения без коррекции увеличилась в среднем с 0,08±0,01 до 0,5±0,02, бинокулярные функции восстановились в 66% случаев. Ни в одном случае не было потерь строк остроты зрения с коррекцией. Индекс безопасности составил 1,7±0,11. Одномоментное выполнение рефракционной операции с хирургическим исправлением неаккомодационного сходящегося косоглазия с углом девиации от 10? до 20? по Гиршбергу, позволило значительно сократить сроки лечения амблиопии, улучшить клинические исходы и избежать повторной общей анестезии (рис.3).

Среди эффективных консервативных способов лечения, применяемых нами после рефракционной операции, следует отметить коррекцию зрительных функций методом функционального биоуправления (ФБУ) по параметрам электроэнцефалографии, где тренировочные упражнения направлены на центральные звенья регуляции зрительных функций (комплекс «Реамед‑А», Санкт‑Петербург). Речь идет о мобилизации резервных возможностей зрительной системы человека через ее центральные механизмы с учетом индивидуальных частотных характеристик биоэлектрической активности мозга. Консервативное лечение длительностью 8‑10 дней проводили через 4 дня после КРЛО и повторяли через 3‑6 месяцев. Способ ФБУ является эмоционально приятным для маленьких пациентов и не имеет противопоказаний. Повышение остроты зрения дети отмечали уже после 4‑5 сеанса. На первом этапе раннего послеоперационного лечения методом ФБУ создавались условия к извлечению резервных возможностей зрительной системы пациента. Во время второго сеанса, через 3 месяца, шло закрепление полученных результатов.

Внедрение разработанной нами системы с применением высокоэффективных и безопасных методов КРЛО в клиническую практику обеспечило существенное расширение возможностей хирургического лечения наиболее сложных вариантов аметропий у детей и подростков, способствуя их медицинской и социальной реабилитации. Важными и значительными являются на сегодняшний день дальнейшие исследования по изучению морфологических изменений роговицы и состояния прероговичной пленки у детей в норме, а также до и после рефракционных вмешательств, что позволит еще на дооперационном этапе выявлять имеющиеся проблемы и снизит риск возможных послеоперационных осложнений.

Таким образом, мнение об абсолютном противопоказании к выполнению рефракционного вмешательства у детей уходит в прошлое. Клиницисты должны помнить о возможностях рефракционной хирургии у детей, когда традиционные методы лечения недостаточно эффективны. Наш клинический опыт и исследования других авторов дают основания не сомневаться в том, что хирурги и детские офтальмологи примут рефракционную хирургию как вариант лечения анизометропической амблиопии.

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru