Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты передней глубокой послойной кератопластики методом «большого пузыря» с использованием метода идентификации отслойки десцеметовой оболочки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

Актуальность Передняя глубокая послойная кератопластика с использованием техники аэро-вискосепарации десцеметовой мембраны (ДМ) применяется нами при хирургическом лечении кератоконуса 2-4 ст. (при отстуствии рубцов в зоне эктазии) и поверхностых стромальных помутнений на протяжении ряда лет. К ее основным преимуществом относят: отсутствие стромального интерфейса (так как строма донорской роговицы прилегает непосредственно к десцеметовой мембране реципиента), снижение риска эндотелиального отторжения в послеоперационном периоде, уменьшение риска развития катаракты из-за назначения укороченного курса стероидной терапии. Помимо этого, качество эндотелия донорской ткани не играет существенной роли, что снижает требования к донорскому материалу и облегчает его селекцию.
Следует, однако, подчеркнуть техническую сложность операции, в особенности на этапе отделения десцеметовой мембраны от глубоких слоев стромы. При этом нередки перфорации и переход от послойной техники операции к сквозной. Одним из критических этапов операции можно считать идентификацию образования «большого пузыря», что в существенной мере определяет дальнейшую тактику хирурга.

Цель. Разработать и апробировать в клинике метод идентификации формирования отслойки десцеметовой мембраны при передней глубокой послойной кератопластики, проследить результаты оперативного лечения в исследуемой группе пациентов.

Материал и методы. За период с октября 2010 г. по апрель 2011 г. нами были оперированы 20 пациентов (20 глаз) с кератоконусом и поверхностыми стромальными помутнениями. Из них 9 глаз с 4 ст. кератоконуса, 6 глаз — с 3 ст. кератоконуса, и 3 глаза — с поверхностными стромальными помутнениями. Всем больным проведена передняя глубокая послойная кератопластика методом аэро-вискосепарации. Максимальный срок наблюдения составил 6 мес.
Пациентам до операции и в послеоперационном периоде проводили визометрию без и с максимальной коррекцией, кератометрию, пахиметрию, конфокальную микроскопию (Confoscan-4, Nidek), исследовали толщину роговицы в центре (ОCT Visante), преломляющую силу и топографию роговицы (Tomey Corp.). Обследование проводили до операции и в различные сроки послеоперационного периода.

Методика операции. После несквозного трепанирования роговицы диаметром от 7,5 до 8,5 мм. производили поверхностную кератэктазию и инъецировали воздух в оставшуюся часть стромы. Затем в области лимба делали парацентез, в который вводили пузырек стерильного воздуха объемом около 0,1 мл. При отсутствии сформированного «большого пузыря» пузырек воздуха самостоятельно перемещался к центру роговицы. Если же он оттеснялся к периферии роговицы, то констатировали формирование отслойки ДМ с образованием «большого пузыря».
На следующем этапе операции в зону сформировавшегося пузыря вводили вискоэластик, после чего удаляли оставшиеся глубокие (преддесцеметовые) слои роговицы. Остатки вискоэластика вымывали сбалансированным солевым раствором. На раневое ложе укладывали трансплантат с удаленными эндотелием и десцеметовой мембраной, который фиксировали на месте 4-мя провизорными швами (шелк 8/0), а затем — непрерывным круговым швом (нейлон 10/0).

Результаты. Из 20 проведенных операций (20 глаз) 14 прошли без перфорации ДМ. Следует отметить, что, как правило, перфорация происходила при введении воздуха в глубокие слои стромы инъекционной иглой (игла проникала сквозь толщу роговицы в переднюю камеру из-за сложности дозирования глубины нахождения ее кончика). Тем не менее, точечная перфорация роговицы не служила основанием для изменения тактики операции. В таких случаях переходили на мануальную сепарацию десцеметовой мембраны, которую удалось выполнить во всех случаях.
Течение послеоперационного периода было гладким, больным назначали стероидные препараты и антибиотики по схеме. Во всех случаях уже на 1-2 сутки после операции отмечали полное прилегание ДМ реципиента к задним слоям стромы трансплантата
До операции острота зрения без коррекции варьировала от 0,01 до 0,1 (в среднем 0,06+/-0,02), а с максимальной коррекцией колебалась от 0,1 до 0,3 (в среднем 0,2+/-0,04). Рефракция роговицы колебалась от 46,75 до 70 дптр, и в среднем составляла 56,5+/-0,5 дптр. По данным конфокальной микроскопии до операции определяли характерные признаки кератоконуса (вертикальные стрии в строме и т.д.), средняя плотность эндотелиальных клеток составила 2781 кл/мм².
В послеоперационном периоде все пациенты отмечали улучшение зрения. Острота зрения без коррекции варьировала от 0,05 до 0,5 (в среднем 0,2+/-0,14), а с максимальной коррекцией — от 0,1 до 0,7 ( в среднем 0,4+/-0,15). В результате оперативного лечения отмечали существенное уменьшение глубины передней камеры: до операции — в среднем 3,9+/-0,2 мм., после операции — в среднем 2,7+/-0,1 мм. Средняя исходная толщина роговицы в центре по данным ОСТ составила 395+/-11 мкм, после операции 533+/-18 мкм.
При конфокальной микроскопии после операции отмечали активацию кератоцитов, незначительный отек глубоких слоев стромы трансплантата, что было характерно для раннего послеоперационного периода. По сравнению с предоперационными данными, после операции отмечали незначительную потерю эндотелиоцитов, в среднем на 2%. Средняя плотность эндотелиальных клеток через 6 мес. составила 2727 кл/мм². Показатели плеоморфизма и полимегатизма роговичного эндотелия в большинстве случаев не превышали границ нормы.
Выводы. Различные современные варианты техники глубокой послойной кератопластики, описанные в литературе к настоящему моменту, имеют целью обеспечение высоких зрительных функций пациента на фоне уменьшения операционных и послеоперационных осложнений. Инъекция воздуха в строму роговицы для создания ятрогенной эмфиземы является одним из ключевых этапов большинства из вышеозначенных техник. При этом роговица приобретает характерную белесоватую окраску, что существенно ограничивает возможность визуализации хирургом структур передней камеры глаза в ходе операции.
Предлагаемый нами метод идентификации образования «большого пузыря» является простым, достаточно легким в исполнении и не несет риска осложнений. Он позволяет определить наличие и положение пузыря, тем самым подтвердить или опровергнуть целостность десцеметовой мембраны и решить вопрос о дальнейшей хирургической тактике.
Наш опыт показал, что помутнение глубоких слоев стромы вследствие введения воздуха осложняет контроль положения кончика иглы, вводимой в глубокие слои стромы на этапе формирования «большого пузыря», и может приводить к микроперфорациям ДМ. Наш опыт показал, что даже при наличии точечных микроперфораций успешное завершение операции с использованием послойной техники возможно.
Полученные результаты подтверждают, что, несмотря на техническую сложность и возможные риски отклонения от стандартного хода операции, передняя глубокая послойная кератопластика выполняемая методом аэро-вискосепарации с использованием вышеперечисленных усовершенствованных технических элементов, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода и высокие клинико-функциональные результаты. Метод может быть рекомендован для внедрения в более широкую клиническую практику.

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru