Online трансляция


Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Чебоксары
25-26 августа 2017 года


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.761-009.11-08

Опыт лечения содружественного сходящегося альтернирующего косоглазия у взрослых с большим углом девиации


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Косоглазие у взрослых — это тема, к которой в последнее время повышается интерес страбологов. Косоглазие у взрослых является не только функциональным недостатком, но представляет серьезную социально-психологическую проблему, значительно снижает качество жизни.

Beauchamp G.R., Black B.C., Coats D.K. с соавт. [5] провели многоцентровое ретроспективное исследование для оценки успеха хирургического исправления косоглазия у взрослых пациентов (n=299). Около 60% всех пациентов заявили о своей готовности к «торговле частью их жизни» в обмен на время избавиться от косоглазия и связанных с ним проблем (косметический дефект, диплопия, астенопия и инвалидность). Успешные результаты были получены у 72% пациентов. Авторы отмечают, что, исходя из успеха хирургического лечения, у взрослых оно не должно рассматриваться как достижение «просто косметики».

У взрослых косоглазие чаще связано с последствиями травм, неврологических, воспалительных, онкологических заболеваний (в частности орбиты) и эндокринной патологии.

Отдельную клиническую форму представляет содружественное косоглазие у взрослых либо поздно возникшее, либо являющееся следствием несвоевременного лечения или отсутствием такового по различным причинам в детском возрасте.

В мировой страбологии принята тактика раннего хирургического лечения содружественного (в том числе и сходящегося альтернирующего косоглазия). Сенсорные осложнения (амблиопия, нарушения в бинокулярной зрительной системе, стереозрении), длительно существующие, могут отрицательно сказаться на результатах комплексного лечения косоглазия, в том числе и его хирургическом этапе.

В связи с этим представляется интересным изучение эффекта хирургического лечения данной категории больных, особенно в связи с возможностью формирования у них бинокулярного зрения.

Цель — изучение эффекта хирургического лечения содружественного сходящегося альтернирующего косоглазия у взрослых пациентов с большим углом девиации.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 9 пациентов с содружественным сходящим альтернирующим косоглазием в возрасте от 19 до 40 лет (М=28 лет). Возраст возникновения косоглазия по данным анамнеза — 5-6 лет, длительность существования косоглазия — от 14 до 35 лет (М=26 лет). Клиническая рефракция — от миопии 1,0 дптр до гиперметропии 2,0 дптр (М=0,35 дптр). Острота зрения с коррекцией или без коррекции была высокой (0,7-1,0) у всех пациентов.

Угол косоглазия варьировал от 20 до 35° по Гиршбергу (М=27°). У 2 пациентов с гиперметропией косоглазие носило характер частично-аккомодационного, у остальных пациентов был неаккомодационный тип косоглазия. При обследовании на синоптофоре выявлены следующие данные: равенство объективного (ОУ) и субъективного (СУ) углов косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию — у 4 пациентов; у 5 пациентов была функциональная скотома смешанного типа (тотальная, региональная). Характер зрения на цветотесте — альтернирующий монокулярный; в одном случае — альтернирующий монокулярный, переходящий в одновременный.

В связи с длительно существующим сходящимся косоглазием и напряженной зрительной работой у таких пациентов большое напряжение приходится на аппарат конвергенции и внутренние прямые мышцы, возможно развитие контрактуры этих мышц. В этой ситуации возникает ослабление мышц-антагонистов, что делает вмешательство на них малоэффективным. Поэтому нами была выбрана тактика симметричных операций на внутренних прямых мышцах, т.е. их рецессия; при необходимости на втором этапе выполнялось вмешательство на наружных прямых мышцах.

Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах выполнена 6 больным. Рецессия внутренних прямых мышц на двух глазах с последующей резекцией (через 3-6 мес.) наружных прямых мышц выполнена 3 больным с исходным косоглазием более 30°. Дозирование степени рецессии и резекции проводили в соответствии с углом косоглазия по схеме дозирования Аветисова Э.С., Махкамовой Х.М. [1] и Вайнштейна Б.И. [2]. Срок наблюдения пациентов после хирургии — от 6 мес. до 4 лет.

Результаты

У 7 пациентов из 9 после операций была получена ортофория (угол косоглазия 0° по Гиршбергу), появилась способность слияния изображений на синоптофоре, устойчивое бинокулярное зрение со всех расстояний (0,33, 1,0, 5,0 м). У 2 пациентов остаточный угол косоглазия составил менее +5° по Гиршбергу, появилось неустойчивое бинокулярное зрение; диплопия не была отмечена ни в одном случае. Этим пациентам проводится дополнительное функциональное лечение.

Операция рецессии внутренней прямой мышцы не вызвала ни у одного больного развития вторичного расходящегося косоглазия, нарушения аддукции и конвергенции.

Клинический пример № 1. Пациентка М., 19 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие, которое выявлено в возрасте пяти лет. Очками пользовалась с 7 лет по поводу дальнозоркости средней степени. Дополнительно с целью уменьшения угла косоглазия была назначена призматическая коррекция: девочка носила очки постоянно в течение 12 лет.

Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2009 г. (а.к № 1153390). Острота зрения обоих глаз без коррекции равна 1,0 (Sph +1,50 дптр — более комфортно). Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph +1,75 дптр cyl +0,5 дптр ax 90°; OS=Sph +1,5 дптр cyl +1,0 дптр ax 95°. Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. На синоптофоре: объективный угол (ОУ) и субъективный угол (СУ) девиации равны (+33°), имеется бифовеальное слияние. Зрительная фиксация центральная. Зрение на цветотесте — монокулярное альтернирующее. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее неаккомодационное косоглазие. Гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Коррекция косоглазия с помощью призм пациентку более не устраивает, так как сохраняется остаточный угол +10° по Гиршбергу, характер зрения одновременный.

8 июля 2009 г. произведены операции на обоих глазах: внутренние прямые мышцы перемещены кзади по 5 мм каждая. Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения (развитие фузионных резервов, восстановление бификсации (провокация диплопии) и бинокулярного слияния). В ходе лечения появилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 1,5 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 1, рис. 1).

Следует отметить, что, несмотря на очень большой угол девиации, правильное положение глаз достигнуто только рецессией внутренних прямых мышц. В данном случае функциональное лечение с помощью призм (метод пролонгированной ортоптики) способствовало подавлению функциональной скотомы и развитию способности к бифовеальному слиянию. К положительным факторам также следует отнести данные анамнеза о позднем (в возрасте 5 лет) возникновении косоглазия, т.е. когда завершен основной этап формирования бинокулярной зрительной системы.

Клинический пример № 2. Пациентка К., 20 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие выявлено в возрасте пяти лет. Больная связывает заболевание с перенесенным испугом. Лечение по поводу косоглазия не получала. Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в июле 2008 г. (а.к. № 1153390). Острота зрения равна: OD=0,7 cyl —0,5 ax 125°=1,0; OS=1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD Sph —0,5 дптр; OS Sph —0,25 дптр.

Пробой с прикрытием глаза (cоver test) установлено попеременное отклонение каждого глаза кнутри на 20° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Данные синоптофора: ОУ=+20°, СУ=+8°; скотома «перескока», фузионные резервы отсутствуют. Зрительная фиксация центральная. Характер зрения на цветотесте — монокулярное альтернирующее с переходом в одновременное. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие. Стационарная миопия слабой степени обоих глаз.

28 августа 2008 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). Осложнений не было. Непосредственно после операции достигнут полный косметический эффект — ортофория. В течение первых 3 мес. после операций без дополнительного ортоптического лечения восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 2 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 2, рис. 2).

Как можно объяснить полученный функциональный результат? Вероятно, при угле косоглазия 20 и более градусов происходит проекция изображения на периферическую зону сетчатки, что исключает формирование стойкой скотомы либо ассиметричного бинокулярного зрения. Также следует отметить достаточно позднее возникновение косоглазия (5 лет).

Клинический пример № 3. Пациентка Б., 40 лет. Сходящееся альтернирующее косоглазие. Со слов пациентки косоглазие было с рождения. Ортоптическое лечение в детстве было безуспешным.

Обследована в поликлиническом отделении ФГУ МНТК «МГ» в мае 2006 г. (а.к № 991548). Острота зрения: OD=1,0; OS=0,8 Sph —0,5 дптр =1,0. Рефракция по данным авторефрактометра: OD=Sph + 0,00 дптр cyl —0,75 дптр ax 180°; OS=Sph +0,25 дптр cyl —0,75 дптр ax 10°.

Угол косоглазия 35° по Гиршбергу. Движения глазных яблок не ограничены. Конвергенция сохранена. Зрительная фиксация центральная. На синоптофоре из-за большого угла косоглазия бинокулярное взаимодействие выявить не удалось. Характер зрения на цветотесте — монокулярный альтернирующий. Преломляющие среды прозрачны. Глазное дно обоих глаз без особенностей. Внутриглазное давление в норме.

Диагноз: содружественное сходящееся альтернирующее косоглазие.

12 июня 2006 г. произведены операции на обоих глазах: рецессия внутренних прямых мышц (на 5 мм каждая). После первого этапа операции остаточный угол +15° по Гишбергу, на синоптофоре: ОУ=+14° и СУ=+8° с феноменом «перескока». Фузионных резервов нет. Характер зрения — одновременный с переходом в монокулярный альтернирующий.

Через 6 мес. выполнен второй этап хирургического лечения — резекция наружных прямых мышц на обоих глазах (по 4 мм каждая). Достигнут полный косметический эффект — ортофория. Проведен курс ортоптического лечения. Восстановилось бинокулярное зрение.

При осмотре через 4 года достигнутый эффект сохраняется (угол косоглазия по Гиршбергу 0°). Острота зрения и рефракция остались прежними. Абдукция, аддукция и конвергенция в достаточном объеме. Бинокулярный характер зрения (табл. 3, рис. 3).

Вероятно, полученный результат можно расценивать как наличие исходного монокулярного зрения и отсутствие сформированной анормальной бинокулярной связи. Не было выявлено границы скотомы с назальной стороны, хотя это могло произойти из-за ограниченных технических возможностей прибора (синоптофора) или из-за очень большого угла косоглазия. Динамическое наблюдение показывает, что после уменьшения угла косоглазия произошел переход тотальной скотомы в скотому «перескока». После полного устранения косоглазия наблюдалось возникновение бинокулярного зрения.

Обсуждение

И.Л. Смольянинова [4] считает, что хирургический этап лечения больных с косоглазием не ограничивается только воздействием на глазодвигательные мышцы, но и влияет на сенсорные связи, выработанные в течение времени существования косоглазия. Автор установила восстановление бинокулярного зрения у 17 из 104 прооперированных больных (16,3%), не получавших консервативного лечения.

И.В. Клюка [3], на основании наблюдений за 94 больными с различными видами содружественного косоглазия в возрасте от 6 до 20 лет, с первичным углом отклонения от 8 до 45°, пришла к предположению, что роль сенсорного и глазодвигательного аппарата при расстройствах бинокулярного зрения различна. При врожденном косоглазии в патогенезе этих расстройств преобладает сенсорный фактор, а при приобретенном — нарушения в глазодвигательном аппарате. Следовательно, одним только достижением послеоперационной ортофории можно способствовать восстановлению нормальных ассоциативных связей.

Как показывает клинический опыт, хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах в случае достижения полного косметического эффекта может явиться хорошей предпосылкой для восстановления бинокулярного зрения не только у детей, но и у подростков и взрослых. Чем позже возникает содружественное косоглазие, тем больше возможности для восстановления бинокулярного зрения после операции.

Хорошие функциональные результаты, полученные в данной группе пациентов, можно объяснить тем, что у большинства больных косоглазие возникло в возрасте 5-6 лет, т.е. когда уже могла сформироваться функциональная основа для бинокулярного зрения.

Равенство ОУ и СУ косоглазия, наличие способности к бифовеальному слиянию у 4 пациентов явилось весьма благоприятным фактором для формирования бинокулярных функций после хирургического устранения косоглазия.

Для трактовки данных о наличии тотальной функциональной скотомы, являющейся одной из причин послеоперационной диплопии у взрослых, и тем не менее получения хороших функциональных результатов требуется анализ большего объема клинического материала.

Заключение

Таким образом, данные литературы и результаты собственных наблюдений позволяют заключить, что хирургическое лечение способствует восстановлению симметричного положения глаз при сходящемся содружественном косоглазии у взрослых; в большинстве случаев приводит к устранению функциональной скотомы подавления и создает условия для формирования бинокулярного зрения и функциональной реабилитации пациентов.

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru