Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Материалы для изготовления интраокулярных линз


1----------

В поисках совершенного биоматериала для изготовления интраокулярных линз «Преимущества и недостатки различных биоматериалов, из которых изготавливаются интраокулярные линзы — тема, которая не так часто подвергается обсуждению, — заметил Graham BARRETT, президент APACRS. — А вместе с тем что может быть важнее?»

Начиная обсуждение данной темы с коллегами, он сказал: «Зачастую препятствия для дальнейшего совершенствования биоматериалов коммерчески обусловлены. Достижения в области науки, занимающейся полимерами, призваны обеспечить усовершенствование существующего поколения материалов ИОЛ».

При этом Graham BARRETT тем не менее добавил: «Несмотря на то что мы настаиваем на развитии полимерных технологий, мы не имеем существенных подвижек в этом направлении».

Кто-то может спросить: может быть, это потому, что существующие технологии совершенны? Чтобы ответить на этот вопрос, Graham BARRETT собрал трех ведущих специалистов в области катарактальной хирургии и имплантации ИОЛ на «круглый стол», организованный APACRS и Eye World Asia-Pacific в рамках 22-го ежегодного конгресса APACRS, проходившего в городе Токио (Япония).

К истории вопроса Graham BARRETT: Выбор материалов для изготовления ИОЛ всегда был важной обсуждаемой проблемой. Я не могу сказать точно, с чем связано падение интереса к данной теме в настоящее время — с тем, что все проблемы успешно решены или просто наше внимание сместилось на что-то другое. Но данная проблема остается актуальной, так как оптические характеристики линз и отдаленные результаты имплантации, включая биосовместимость, сохранение прозрачности, инертность по отношению к окружающим тканям, — очень важны.

Как мы все знаем, первым материалом, избранным для создания ИОЛ был полиметилметакрилат (ПММА). Такие линзы были впервые имплантированы в 1949 году и широко использовались в 70-х и 80-х годах. Это более 30 лет великолепных результатов. В течение долгого времени ПММА был безальтернативным материалом для изготовления ИОЛ, но сейчас в нашем арсенале имеется несколько вариантов — гидрофобные акриловые, гидрофильные акриловые и силиконовые линзы.

Boris MALYUGIN: В настоящее время в России мы преимущественно используем эластичные гидрофильные и гидрофобные акриловые линзы. В Институте микрохирургии глаза имени С.Н. Федорова (Москва, Россия) у нас есть возможности производить эластичные гидрофильные линзы и линзы из ПММА. Последние изготавливаются по технологии двухэтапного метода точения и шлифовки. Мы пытались наладить отечественное производство силиконовых линз, было проведено несколько исследований, которые касались качества материала и клинических испытаний. В последние годы мы больше не используем силиконовые ИОЛ.

Для меня дискуссия, какой материал лучше, гидрофильный или гидрофобный акрил, представляет большой интерес. Но если мы сравним две ИОЛ современного дизайна, произведенные из двух различных материалов одной достаточно крупной компанией, то увидим, что результат операции будет фактически одинаковым как в первые сутки после операции, так и через год.

Именно это, вероятно, и является основной причиной того, что большинство хирургов потеряли интерес к обсуждению данной темы. С клинической точки зрения, данная дискуссия становится все менее актуальной и не привлекает былого интереса.

В своей личной клинической практике я предпочитаю гидрофильные акриловые линзы. Во-первых, у нас в России есть позитивный опыт использования гидрофильных материалов, и мы, к счастью, избежали хорошо известной эпидемии помутнений гидрофильных линз, кальцификации и т.д. Другая причина связана с гидрофобными акриловыми линзами, а именно, с наиболее часто используемой в России линзой AcrySof (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA/ H nenberg, Switzerland), после имплантации которой я обнаруживаю синдром «глистенингс», заключающийся в наличии мелкоточечных включений в оптике линзы. Я бы не хотел сталкиваться с такой проблемой у своих пациентов, и именно поэтому предпочитаю использовать гидрофильные линзы, исключая случаи имплантации мультифокальных ИОЛ, вариантов которых в настоящее время в нашем распоряжении не так много.

В России уровень оказания офтальмологической помощи отличается в разных регионах и клиниках, а также зависит от особенностей финансирования и взаимоотношений со страховыми компаниями. Если принять количество силиконовых линз за 0, линзы из ПММА имплантируют в России примерно в 25% случаев, гидрофобные линзы — в 25-30%, оставшиеся 45-50% приходятся на гидрофильные ИОЛ. Если мы говорим о клинике, в которой я работаю, то линзы из ПММА имплантируют в 2-3% случаев, гидрофобные акриловые — в 30-35%, гидрофильные акриловые — примерно в 60%.

Haike GUO: В Китае я произвожу имплантации ИОЛ более 20 лет. Вначале мы использовали ПММА и силикон, а в настоящее время — акриловые линзы. В Китае силикон применяли в течение многих лет, благодаря хорошей стабильности, и около 20% имплантируемых ИОЛ в настоящее время все еще приходится на силиконовые линзы. Среди акриловых линз чаще используются гидрофобные, потому что их качество и стабильность высоки.

Выбор конкретной линзы зависит также от предпочтений хирурга, а также оттого, какие линзы представлены на рынке.

В Китае в основном используют линзы компаний Alcon и AMO (Abbott Medical Optics; США), которые производят гидрофобные акриловые и полиметилметакрилатные линзы. В связи с тем, что несколько лет назад мы столкнулись с проблемами гидрофильных акриловых линз — помутнениями и кальцификациями, — большинство докторов отказалось от их использования. Только в последние годы компания Bausch & Lomb (США) представила линзу Akreos AO, а также нам стали доступны линзы компаний STAAR Surgical (Monrovia, США/ Nidau, Швейцария), HumanOptics (Германия), которые изготовлены из гидрофильного акрила и имеют подтвержденное высокое качество. В связи с этим некоторые доктора и клиники начали использовать эти линзы в клинической практике.

В клинике я чаще всего использую гидрофобные линзы компаний Alcon и AMO, например, ReSTOR и AcrySof IQ (Alcon) или Sensar (AMO), а также мультифокальные линзы производства AMO.

Около 20% приходится на линзы Akreos AO, также периодически я имплантирую некоторые другие линзы от AMO и факичные ИОЛ (STAAR Surgical).

В Китае использование тех или других ИОЛ во многом зависит от уровня экономического развития. В развитых областях и городах большинство хирургов использует гидрофобные акриловые линзы и лишь некоторые предпочитают гидрофильные акриловые линзы. В экономически отсталых областях хирурги все еще используют линзы из ПММА и силикона; это связано с тем, что государство оплачивает операции только с имплантацией этих видов ИОЛ.

Я считаю, что использование силиконовых линз оправдано их стабильностью, особенно если у пациента нет сопутствующей патологии, а также у детей. Таким образом, силиконовые линзы все еще находят свое применение в клинической практике.

Graham BARRETT: Вы сказали, что 20% имплантируемых в Китае линз — силиконовые, следовательно, количество гидрофобных акриловых ИОЛ будет около 60%?

Haike GUO: Да, 60 или 70% Graham BARRETT: И следовательно, 10 или 20% гидрофильных ИОЛ? Действительно интересно видеть различие в разных регионах. Это связано с историческими аспектами и также, вероятно, с разделом рынка компаниями. Как Вы сказали, в Китае отмечается доминирование определенной продукции.

Prin ROJANAPONGPUN: В основном я использую гидрофобные акриловые линзы. И у меня есть веская причина: наиболее важным я считаю отдаленные результаты имплантации ИОЛ. Гидрофильные линзы замечательные, но изза большого количества публикаций о кальцификации большинство хирургов, в том числе и я, отказались от использования новых гидрофильных материалов, пока не будет доказана их безопасность в отдаленном периоде.

Если мы обсуждаем ИОЛ, произведенные из различных материалов, то разница заключается не только в самом материале, она включает целый комплекс проблем, начиная с производства линзы, доставки, хранения и т.д. Я имею в виду, что необходимо учитывать сам биоматериал и манипуляции с линзами при их изготовлении и складировании.

Мы слышали о том, что силиконовые линзы могут помутнеть, если их хранить неправильно. Если помесить упаковку с линзой в экстремально активную антисептическую среду, то может произойти изменение поверхности ИОЛ. Поскольку упаковка сделана таким образом, чтобы силиконовую линзу можно было стерилизовать в газовой среде, это также дает возможность аэрозолям проникать внутрь. Таким образом, даже с самым лучшим биоматериалом, результат может быть плачевным, если манипуляции с линзами и их хранение былы неправильным. И поэтому, когда компании представляют новый материал, я становлюсь скептиком и жду несколько лет, чтобы убедиться в его безопасности.

Я думаю, что оптические характеристики практически всех линз, доступных на рынке в настоящее время, достаточно хороши, а вот профиль безопасности этих линз может отличаться. Именно поэтому я выбираю те линзы, которые доказали свою безопасность в течение долгого времени, а это гидрофобные акриловые линзы, достаточно давно присутствующие на рынке. Если мы посмотрим на динамику его развития, то увидим, что наибольший прогресс заметен в области гидрофильных линз: новые композиции биоматериалов, новые техники и новые технологии. Гидрофобные линзы более статичны, и это хорошо, они показывают нам хорошие отдаленные результаты.

Рынок Тайланда чрезвычайно разнообразен. Если мы говорим о процентном соотношении материалов, из которых изготавливают ИОЛ, то это не только вопрос биосовместимости или преимуществ материала, но и другие аспекты: какие линзы представлены на рынке, каков сервис и как осуществляется обеспечение населения медицинскими услугами? У нас в стране есть программа обеспечения каждого жителя Тайланда бесплатной медицинской помощью, так что всем нуждающимся проводят экстракцию катаракты с имплантацией ИОЛ из ПММА.

Graham BARRETT: Или из силикона? Prin ROJANAPONGPUN: Нет, так как силиконовые линзы стоят дороже. Это правительственная программа, и она продиктована ценой. Те люди, которые имеют негосударственные медицинские страховки, могут выбирать любую линзу по своему желанию. Так что я думаю, что Тайланд представляет собой смешанный рынок, равно поделенный между гидрофобными, гидрофильными ИОЛ и линзами из ПММА; а также имеется очень небольшой процент силиконовых линз.

Graham BARRETТ: В выборе материала для изготовления интраокулярной линзы следует учитывать определенные критерии: безопасность, стабильность, биологическую реактивность, но окончательный выбор зачастую обусловлен их доступностью и коммерческими аспектами, а также политикой компаний и тем, как и какие линзы они представляют на том или ином рынке. Именно поэтому, как я полагаю, мы имеем такую неоднородность. Доктор Kimiya Shimizu исследовал биоматериалы с разных сторон: отдаленные результаты стабильности, биологических взаимодействий линзы с окружающими тканями и т.д. Он получил интересные результаты, особенно в отношении силиконовых линз, говорящие об их очень высокой биосовместимости.

Отдаленные результаты биосовместимости и степени прозрачности различных линз Graham BARRETT: Давайте поговорим об отдаленных результатах и прозрачности ИОЛ. Вы хорошо представляете себе особенности каждого материала. Если рассматривать силиконовые линзы, то в прошлом мы видели случаи их пожелтения или изменения цвета у некоторых пациентов. Гидрофильные материалы показали склонность к кальцификации и, по крайней мере, по одной линзе завершены исследования — линзе Hydroview (B&L). В работах, касающихся других моделей, было показано нарушение процесса полимеризации.

Технологический уровень производства значительно вырос с течением времени, и поэтому гидрофильные линзы в настоящее время занимают значительную нишу на рынке Европы.

Если говорить о гидрофобных линзах, то есть данные о долгосрочных исследованиях их прозрачности. Синдром «глистенингс» — это прогрессирующий феномен, и каждый год его частота и интенсивность увеличиваются. К счастью, в подавляющем большинстве случаев это не влияет на остроту зрения, однако опубликовано несколько работ, авторы которых провели замену гидрофобных линз на другие, что привело к увеличению остроты зрения на две и более строк.

Я считаю очень серьезной проблемой, что сегодня, через 50 лет после начала имплантации ИОЛ, промышленность не может предоставить нам материал, который остается оптически прозрачным. И в некотором смысле мы примиряемся с существующим несовершенством. А должны, напротив, адресовать свои претензии к производителям.

Prin ROJANAPONGPUN: Не могу согласиться с Вами полностью. Я полагаю, что материал может быть хорошим или нет — это одно. Второе — производители линз могут упустить некоторые нюансы, связанные, например, с особенностями хранения или изготовления линз. Когда я упоминал о помутнениях силиконовых линз, это не значило, что, на мой взгляд, силиконовые линзы в плохи вцелом. Интересно, что периодически я вижу своих пациентов спустя 10 лет после имплантации и могу сказать: силиконовые линзы — одни из лучших в плане оптики, но не лучшие в плане биосовместимости с задней капсулой хрусталика.

Мы знаем, что проблемы с фиброзом задней капсулы можно уменьшить, изменяя дизайн и форму края линзы, например, используя квадратный профиль. Таким образом, дело не только в материале, но и в геометрии линзы, в ее дизайне. Я думаю, что и биоматериалы будут в дальнейшем совершенствоваться в сторону большей механической выносливости в условиях неправильных манипуляций и хранения.

Другая проблема состоит в том, что и компании-производители должны иметь представление о том, что физическое воздействие может повредить поверхность линзы или изменить ее оптические свойства. Раньше, когда линзы не были такими гибкими и эластичными, мы нагревали их перед имплантацией. Но чрезмерное тепло и нагревание могло негативно сказываться на оптических свойствах линзы. Таким образом, в исследованиях необходимо учитывать моменты стерилизации, хранения и манипуляции хирурга и персонала операционной с линзами, а это, как правило, упускают.

Boris MALYUGIN: Индустрия производства интраокулярных линз существует 50 лет. Может быть, это и длительное время, но с исторической точки зрения, это не так уж и много. Я полагаю, что проблема состоит в том, что у нас нет точной модели для предсказания поведения материала линзы в глазу, а только исследования in vitro или на животных моделях.

Да, у нас есть некоторые модели для изучения биодеградации, но все они искусственные и не передают в точности действительную ситуацию, которая происходит во внутриглазной среде. Современные экспериментальные исследования ограничены. Именно поэтому лучшим критерием являются клинические результаты, и мы пытаемся совершенствовать технологии, делая ошибки и внося изменения, и это объективная ситуация на сегодняшний день.

Давайте рассмотрим ситуацию с дизайном ИОЛ. У нас есть великое множество моделей: различные много- и односоставные, с двумя, тремя или четырьмя гаптическими элементами, разным размером оптики и т.д. И эта вариабельность наглядно показывает нам, что у нас все еще нет идеальной линзы. С моей точки зрения, идеальный дизайн линзы для неосложненных случаев должен иметь один и только оптимальный дизайн. Вместо этого у нас есть сто различных дизайнов, и это показывает, что мы еще не пришли к консенсусу по поводу того, что лучше для наших пациентов. Такая же ситуация с биоматериалами — мы не можем прийти к взаимопониманию. Существует множество вещей, которые мы делаем впервые, например, мы упаковываем линзы новым способом и не можем полностью предвидеть, что случится с линзой при ее длительном пребывании в новых условиях.

КРУГЛЫЙ СТОЛ Prin ROJANAPONGPUN: Когда мы говорим о разных биоматериалах, то это может влиять и на физические взаимодействия: гидрофильный акрил, вероятно, в большей степени подвержен этим изменениям, чем гидрофобный. Это обусловлено пористостью гидрофильного акрила, поэтому он легче абсорбирует все, что находится вокруг: жидкость, растворы, любые инородные молекулы.

Graham BARRETT: Размер пор всего 5 ангстрем, это очень-очень мало, но содержание воды в гидрофильном акриле — это то, что поддерживает его прозрачность. Причина, по которой у гидрофобного акрила появляется синдром «глистенингс», — данный материал может имбибироваться крошечными частицами жидкости с полимерами, которые в определенных условиях начинают блестеть. Существуют различия в разных гидрофобных акрилах, и один из путей в предотвращении синдрома «глистенингс» — добавить жидкость в полимер, потому что линзе придется находиться в жидкой окружающей среде.

Boris MALYUGIN: Я провел исследование этого феномена в своей клинической практике и вызвал пациентов, которым имплантировал гидрофобные акриловые линзы. Мой ассистент обследовал более 100 пациентов, и только у двух не было выявлено синдрома «глистенингс». Одной из теорий, объясняющих возникновение данного синдрома, было определенное сочетание сопутствующей патологии. У нас не было возможности выявить зависимость между его появлением и длительностью послеоперационного периода или такими состояниями, как диабет или псевдоэксфолиативный синдром.

Меня беспокоит данный феномен, так как мы используем этот же материал для создания мультифокальных линз, при этом мы имеем распределение света между двумя фокусами, что обуславливает некоторое снижение качества формируемого изображения, которое усугубляется еще и синдромом «глистенингс».

Haike GUO: Говоря о биоматериалах, я думаю, что пять лет — это недостаточно. Что касается биосовместимости материалов ИОЛ, мы должны иметь в виду два аспекта. Первый — это влияние линзы на ткани глаза и увеальную биосовместимость. Например, воспалительная реакция на инородное тело, развивающаяся против импланта, помутнение передней и задней капсул, разрастание эпителия хрусталика и тому подобное. Второй аспект — это воздействие тканей на оптику. Например, мы говорим о кальцификации. В ряде случаев мы обнаруживали помутнение имплантированных гидрофобных и других линз несколько лет назад. Таким образом, для исследования биоматериалов очень важны отдельные наблюдения, а результаты трех- или четырехлетних исследований я считаю недостаточными.

Graham BARRETT: Да, когда ко мне приходит пациент и спрашивает, насколько хватит искусственного хрусталика, я даю ответ: ожидается, что навсегда. Но проблема в том, что мы имеем информацию приблизительно с 1980 гг. и у нас нет более ранних данных. С моей точки зрения, мы должны информировать производителя о недостатках с целью их устранения.

Механические манипуляции Graham BARRETТ: Давайте также поговорим про механические манипуляции. И какой инжектор требуется для меньших разрезов и физического сжатия различных материалов. Мне кажется, что гидрофильные акриловые линзы имеют физические ограничения, они способны сжиматься, и их можно имплантировать через маленький разрез длиной 1,8 мм. И хотя гидрофобные акриловые линзы не такие эластичные, они имеют высокий коэффициент преломления, позволяющий сделать линзы тоньше. Насколько важен для вас фактор выбора материала для линз, его физические свойства, которые позволяют имплантировать ИОЛ через маленький разрез?

Boris MALYUGIN: Когда Вы говорили про физические свойства, первая мысль, которая пришла мне в голову, это то, как линза раскрывается внутри глаза. Мы знаем, что некоторые из них раскрываются очень медленно и контролируемо; другие, как пружина, что не очень хорошо. По моему мнению, гидрофильные акриловые линзы занимают промежуточное положение.

Что касается размера разреза, то гидрофильные материалы очень легко сжимаются, и сейчас мы можем имплантировать гидрофильные акриловые линзы через самые малые разрезы. Так, Akreos M160 (B&L) легко можно имплантировать через разрез 1,8 мм. Гидрофильные материалы способствуют образованию водной пленки на поверхности линзы, что облегчает продвижение линзы в картридже инжектора. Картриджи для гидрофобных акриловых линз требуют использования внутри специальных любрикантов. Мой вывод состоит в том, что физические свойства гидрофильных акриловых линз делают их более удобными для имплантации с помощью инжектора.

Вы упоминали коэффициент преломления гидрофильных акриловых линз, который тоже очень важен. Его изменение возможно лишь в определенных границах, так как материал содержит воду. Может быть, в будущем гидрофобные материалы с высоким коэффициентом преломления дадут возможность имплантировать ИОЛ через меньшие разрезы.

Некоторые производители пытаются комбинировать оба вида материалов, синтезируя полимеры, содержащие гидрофобные и гидрофильные компоненты (Acri.Tec GmbH; Carl Zeiss Meditec, Дублин, США/Йена, Германия). Такие линзы можно имплантировать через разрез 1,6 мм.

С другой стороны, технология факоэмульсификации очень близка к пределу уменьшения разрезов. Я не думаю, что размеры разрезов будут изменяться такими большими шагами, как, например, уменьшение в два раза — от разреза 3,2 мм к 1,8 мм. Может быть, мы подойдем к разрезу 1,5 мм или даже 1,2 мм. С биологической точки зрения нецелесообразно стремиться к уменьшению размера разрезов и дальше, если не говорить о заполнении капсульного мешка жидким полимером; но это уже совсем другая история.

Haike GUO: Для имплантации через разрез около 2,0 мм подходят любые линзы — будь то силиконовые, гидрофобные или гидрофильные. Оптика гидрофобных линз имеет больший рефракционный индекс, поэтому они тоньше, чем силиконовые и гидрофильные линзы. При использовании вискоэластиков гидрофобные линзы очень легко имплантируются при помощи картриджа. Но есть производители, как, например, Hoya (Токио, Япония), которые изготавливают асферические силиконовые линзы с очень тонкой периферией. Их можно имплантировать через разрез длиной 1,6 мм.

Prin ROJANAPONGPUN: А они трехчастные или моноблочные?

Haike GUO: Трехчастные. Prin ROJANAPONGPUN: А материал — обычный силикон с коэффициентом преломления 1,46?

Haike GUO: Да, обычный силикон с коэффициентом 1,46. Для того чтобы материал прошел через маленький разрез, дизайн линзы должен предусматривать два аспекта: первый — дизайн оптики, второй — дизайн картриджа.

Я думаю, что современные картриджи вполне соответствуют запросам хирургов, и единственной заботой остается материал. Я согласен с доктором Prin насчет стабильности гидрофобных линз, потому что думаю, что если линза постоянно изменяется, добавляются новые элементы ее дизайна, то, должно быть, эта линза несовершенна. Чем стабильнее материал, тем соответственно лучше стабильность линзы и получаемые клинические результаты.

Prin ROJANAPONGPUN: Я думаю, что разреза в 2,0 мм вполне достаточно. Когда мы производим манипуляции через очень маленькие разрезы, процесс факоэмульсификации значительно замедляется. Мы не можем провести операцию так быстро, как нам хотелось бы, особенно в данной части мира (Азиатско-Тихоокеанский регион) с характерными для нее катарактами с плотным ядром. Так, маленькие разрезы (менее 2,0 мм) более подходят для мягких катаракт. Но в большинстве стран Азии нет возможности использовать этот наиболее приемлемый микроразрез, так как в этом случае эффективность удаления хрусталика замедляется.

Количество хирургов, хорошо владеющих данной техникой удаления хрусталика, ограничено. Новичкам и молодым специалистам сделать это будет сложнее. Поэтому я вполне удовлетворен размерами разреза, который широко используется сейчас.

Graham BARRETТ: Параметры хрусталиков, с которыми Вы обычно имеете дело, позволяют Вам использовать разрез 2,0 мм?

Prin ROJANAPONGPUN: Нет, не 2,0, а 2,2 мм. На самом деле, когда я удаляю катаракту с очень плотным ядром через разрез 2,2, я до сих пор предпочитаю делать разрез немного побольше. Потому что в случаях катаракты с плотным ядром, если мы сокращаем время факоэмульсификации, а следовательно, сокращаем турбулентность и поток жидкости в глазу, тем самым сохраняя эндотелий, что очень важно.

Graham BARRETТ: А через какой разрез Вы имплантируете линзы?

Prin ROJANAPONGPUN: Через разрез длиной 2,2 мм.

Graham BARRETT: Мне кажется, что разрез величиной 2,2 мм при имплантации гидрофобных акриловых линз может создавать технические трудности.

Prin ROJANAPONGPUN: Я думаю, что если мы имплантируем линзу, слишком ее сжимая, прикладываем физическую силу, мы фактически складываем линзу, особенно в ее оптическом центре.

Другая же поверхность линзы при продвижении внутри картриджа трется о его стенки. На самом деле мы не знаем, что происходит с микроструктурой поверхности линзы, но это не значит, что с ней ничего не происходит. Я думаю, что нужно удостовериться, что при имплантации линзы через очень маленький разрез мы ее не повредим.

Boris MALYUGIN: Я помню одно из исследований, когда оптические свойства линз оценивались перед и после имплантации. Действительно, сразу после продвижения по картриджу наблюдалось большое количество аберраций, индуцированных самим процессом имплантации. Но через несколько минут материал восстанавливался.

Возможно, одним из стандартных методов оценки качества линз должна быть оценка восстановления материала линзы после имплантации. Я уверен, что в этом случае будут различия между линзами, потому что различные материалы реагируют по-разному.

Сейчас мы отмечаем изменения в системе имплантации линз, я имею в виду линзы, заранее заряженные в картридж. И это даст нам другую непредсказуемую ситуацию, т.к. новые линзы и новые методы зарядки линзы в инжектор вызовут более плотный и продолжительный контакт с поверхностью картриджа, чем обычные линзы. Появится большая возможность взаимодействия материалов линзы и картриджа. Это породит новые вопросы, которые нам предстоит решать в ближайшие годы.

Моноблочные линзы против многосоставных Prin ROJANAPONGPUN: Относительно механических манипуляций с линзами — я считаю, что очень важен их дизайн. На мой взгляд, более надежным в моих руках является моноблочный дизайн, вне зависимости от материала используемой линзы. Поэтому, когда мы говорим об имплантации через маленький разрез линз, которые состоят из комбинации различных материалов или имеют разные по составу части, нужно иметь в виду, что шанс возникновения проблем возрастает.

Boris MALYUGIN: Я также чаще имплантирую моноблочные линзы, но мне нравится и многосоставной дизайн. Я думаю, что трехчастные линзы более универсальны, так как они могут быть имплантированы как в капсульную сумку, так и вне ее. Так, если мы рассматриваем идеальный дизайн линзы, то, на мой взгляд, лучшим является многосоставной. Я думаю, что переход к моноблочным линзам был обусловлен не клиническими данными, а тем фактом, что трехчастный дизайн не так прост для имплантации инжектором и имеет большую вероятность механического повреждения. Иногда возникает ситуация, когда мы как хирурги делаем вещи более удобные для нас, чем для наших пациентов. Несмотря на то что нам легче имплантировать моноблочные линзы, трехчастные, по моему мнению, все-таки лучше.

Haike GUO: Я не согласен с Вашей точкой зрения. Когда мы производим операции по поводу удаления катаракты, чаще всего имплантируем линзу в хрусталиковую сумку, поэтому для наших пациентов наиболее подходят моноблочные линзы. Только в некоторых случаях требуется использование многосоставных линз. Я думаю, что в большинстве случаев мы должны имплантировать линзу в хрусталиковую сумку, и в данном случае, конечно, более всего подходят моноблочные линзы.

Но в особых случаях можно использовать многосоставные линзы. Кроме того, моноблочные линзы намного легче имплантировать и они реже приводят к повреждению капсулы хрусталика, чем многосоставные.

Оптические характеристики Graham BARRETT: Существуют выраженные различия в оптических характеристиках и качестве различных материалов. Они все пропускают и преломляют свет, но рефракционный индекс, например, влияет на такие свойства, как отражаемость, засветы, дисфотопсия, особенно, отрицательная дисфотопсия. Поэтому нам так нравятся маленькие разрезы и высокий рефракционный индекс. С другой стороны, нам не нравятся нежелательные оптические проблемы, например, дисфотопсия. И, наконец, в литературе описана корреляция между рефракционным индексом и отрицательной дисфотопсией. Как вы считаете, действительно ли имеет место связь между высоким коэффициентом преломления и дисфотопсией?

Boris MALYUGIN: В своей клинической практике я наблюдал нескольких молодых пациентов, которым я имплантировал гидрофобные линзы с превосходным результатом остроты зрения. В ряде случаев через некоторое время пациенты предъявляли жалобы на то, что они видят свои линзы. Иногда окружающие люди спрашивали их, почему их глаза выглядят по-разному. Это было связано с тем, что по вечерам, когда зрачок становился широким, наблюдалось необычное отражение от линзы.

Всем этим пациентам были имплантированы гидрофобные акриловые линзы с высоким рефракционным индексом.

Рассматривая этот феномен, следует упомянуть еще один фактор, — это дизайн оптики. Когда передняя поверхность линзы более плоская, она больше отражает свет и оптика линзы становится видимой. Я считаю, что в этом аспекте гидрофильные акриловые линзы гораздо лучше.

Prin ROJANAPONGPUN: Я полностью согласен с Борисом, что гидрофобные линзы с плоской передней поверхностью в прошлом создавали подобные проблемы, но после проведенных модификаций в дизайне отражение от линзы стало меньше. Я думаю, что еще может оставаться вопросом для рассмотрения то, что некоторые пациенты чувствительны к диаметру оптики линз.

Когда их зрачки расширяются, возникает некоторая дисфотопсия. Таким пациентам мне приходится имплантировать линзы с 7,0-мм оптикой. И хотя этот феномен уходит со временем, обычно я никогда не меняю линзы пациентам, которые жалуются на проблемы с боковыми засветами. Таким образом, я думаю, что проблема решится со временем, но сможем ли мы добиться большего успеха?

Полагаю, что это еще одна тема для обсуждения.

Graham BARRETТ: Если говорить о положительной дисфотопсии (отражение, блик), то изменение в конструкции оптики было очень полезным. Однако отрицательная дисфотопсия — это внутреннее отражение, и она имеет отношение к наличию острого края, который необходим для предотвращения помутнения задней капсулы, и высокому коэффициенту преломления. Световые лучи внутри отражаются, что приводит к появлению периферической тени. Думаю, что многие из пациентов все еще испытывают этот феномен, и я соглашусь с Борисом, что он в меньшей степени свойственен гидрофильным материалам. Комплекс причин влияет на возникновение этого феномена: особенности дизайна линзы, форма края оптики, особенно острый край, так же как коэффициент преломления... Налицо конфликт: стремление предотвратить помутнение задней капсулы порождает определенные оптические параметры, которые сопровождаются отрицательной дисфотопсией.

То, что мы хотим, — это маленький разрез (до 2,0 мм), абсолютная прозрачность, биологическая совместимость, и не хотим отражений или бликов. Некоторые из этих параметров могут находиться в противоречии, и я предполагаю, что должен быть некоторый компромисс между коэффициентом преломления, размерами разреза, манипуляциями и биологической совместимостью, который и определит конечный результат.

Haike GUO: Я согласен, для оптического результата гидрофильные линзы хороши. У детей я использую гидрофильные линзы, помня о том, что требуется длительное наблюдение за больными. В раннем послеоперационном периоде клинические результаты намного лучше, чем при использовании других линз. Фиброз передней капсулы при них меньше, чем при силиконовых и гидрофобных линзах, и они очень прозрачны. Я имплантировал много гидрофильных линз детям, например, линз Akreos с четырьмя гаптиками, — они очень устойчивы в послеоперационном периоде, реже развивается воспалительная реакция и фиброз задней капсулы, следовательно, ниже потребность в повторном заднем капсулорексисе, если вы уже произвели непрерывный криволинейный задний капсулорексис с плановой частичной передней витрэктомией.

Boris MALYUGIN: Хорошо известно, что хирургия катаракты у пациентов в очень молодом возрасте сопровождается почти 100%-м развитием помутнения задней капсулы, независимо оттого, какую линзу вы имплантируете. К сожалению, даже с очень сложными специальными методами, такими как задний непрерывный криволинейный капсулорексис, выполненный с витрэктомией или без нее, мы не можем гарантировать абсолютную прозрачность зрительной оси.

Выбирая линзу, которая будет имплантирована в педиатрической практике, хирург должен также иметь в виду возможность замены линзы в будущем, когда ребенок и глаз вырастут. Я избегаю использования моноблочных линз с отверстиями в гаптических элементах, потому что в этих местах обе капсулы соединяются и жестко срастаются друг с другом. Адгезия капсулы делает чрезвычайно сложным эксплантацию этого типа линз. Вот почему у детей я бы рекомендовал использовать линзы с С-образной гаптикой, так как их легче заменить.

Haike GUO: Я менял некоторые из линз детям. Гидрофильная линза является менее адгезивной, чем другие виды линз, следовательно, ее легче отделить от капсулы. Но если вы используете многосоставную линзу с гидрофобной оптикой, которая намного более адгезивная, вы не сможете отделить ее от капсульного мешка так же легко.

Таким образом, моноблочная линза с четырьмя гаптическими элементами легче для эксплантации и замены.

Graham BARRETT: Я думаю, что это не столько конструкция, сколько свойства материала вышеупомянутых линз, потому что их адгезивность, конечно, меньше, так же как выше увеальная биологическая совместимость. Контакт увеальной ткани с гидрофильными материалами некритичен. Контакт гидрофобного материала с пигментным эпителием или увеальной тканью чреват осложнениями.

Prin ROJANAPONGPUN: Мой опыт имплантации интраокулярных линз очень маленьким детям невелик, но, по мнению доктора Abhay Vasavada, которому действительно нравятся гидрофобные линзы, прозрачность капсулы весьма хороша. Таким образом, у нас действительно нет ясного заключения относительно очень маленьких детей: какой хрусталик для них лучший. Я думаю, все согласятся, что ПММА не лучший вариант в этом случае, а худший.

Помутнение задней капсулы Graham BARRETT: Когда дело доходит до обсуждения биологической совместимости и материалов для изготовления линз, я думаю, что необходимо помнить об определенных различиях между этими материалами, кроме того, конструкция края оптики имеет большое значение. Так давайте обсудим: помутнение задней капсулы связано исключительно с конструкцией края линзы или его возникновение частично обусловлено материалом; и если так, то какой из них, по вашему мнению, лидер в этой области?

Boris MALYUGIN: С точки зрения профилактики помутнения задней капсулы, один из лучших результатов, несомненно, демонстрирует гидрофобный акрил. Все мы знаем об исследованиях относительно конструкции края и остроты границы оптики линзы.

Между прочим, самый острый край оптики имеют силиконовые хрусталики. Вторыми были гидрофобные и последними — гидрофильные линзы. Но среди гидрофильных линз существует огромное количество вариаций параметров: некоторые линзы имеют очень острые края, а другие — закругленные.

Это означает, что проблема заключается не только в материале, но также и в технологии производства линзы.

Другое очень важное заключение из этого исследования состоит в том, что иногда компании утверждают, что их линзы имеют острый край, но фактически этого нет. Мы должны не полагаться на рекламу, а судить по ситуации в действительности.

Но, говоря о помутнении задней капсулы, мы должны помнить, что не только дизайн края, но и материал играет важную роль. Мы знаем, что силикон взаимодействует с капсулой, и мы видим больший фиброз перед ней капсулы, чем в случаях с любыми другими линзами, и это является очень важным наблюдением. Мы также знаем, что гидрофобные акриловые линзы могут присоединять к своей поверхности фибронектин, что является одним из вторичных факторов профилактики помутнения задней капсулы.

Это означает, что не только конструкция края, но также и материал имеет значение.

У меня был опыт эксплантации линзы из ПMMA после «piggybacking» (имплантации двух линз в капсульный мешок). Когда мы внимательно осмотрели линзу, расположенную кпереди, то увидили тонкую область субкапсульного фиброза, ограниченного областью контакта с гаптическими элементами. Таким образом, даже с ПMMA, материалом, который можно считать «золотым стандартом», поскольку его используют дольше других биоматериалов, наличие локализованной фиброзной реакции ясно показывает, что есть отдаленные последствия контакта между материалом линзы и капсулой.

Graham BARRETT: Как вы думаете, при наличии правильного края линзы будут ли различия в помутнении задней капсулы между силиконовыми, гидрофильными акриловыми и гидрофобными акриловыми линзами?

Haike GUO: В последние несколько лет мы проводили исследовательскую работу по сравнению различных материалов. Прежде всего, естественно, самое важное — хирургический непрерывный криволинейный капсулорексис вокруг оптики. Среди факторов, предотвращающих помутнение задней капсулы, возможно, 60 или 70% зависят от превосходного непрерывного криволинейного капсулорексиса; еще 30 или 40% относятся к оптике. Что касается оптики, мы сравнили силиконовые и акриловые линзы, чтобы проследить, будет ли в случае одинаковой формы края, но различных материалов, одинакова частота развития помутнения задней капсулы. Частота помутнений задней капсулы оказалась одинаковой, а помутнений передней капсулы различалась. Силикон вызывает намного большее помутнение передней капсулы, чем акрил. Мы также сравнили гидрофильную и гидрофобную линзы с острым краем: гидрофильные приводят к помутнению несколько чаще, чем гидрофобные.

Graham BARRETT: Одна из причин различий помутнений задней капсулы может быть обусловлена методами изготовления. При изготовлении гидрофильных акриловых линз в процессе производства и полировки первоначально острый край может стать закругленным.

Boris MALYUGIN: Да, правильно. Гидрофильные ИОЛ производятся в обезвоженном состоянии, таким образом, край очень острый, но в процессе гидратации и после полировки край сглаживается.

Graham BARRETT: Меня поразила адгезивность капсулы к различным материалам. Существует различие между гидрофобными материалами, где передняя капсула фиксируется к оптике так сильно, что сморщивание и помутнение капсулы, вероятно, выражено меньше, чем даже в случае использования линз с острым краем. Я подозреваю, что при различной форме края оптики также будут различия, хотя, возможно, и меньшие, чем при сопоставлении эффекта у линз из различных материалов. Когда вы изучаете литературу и исследуете проблему помутнения задней капсулы в клинической работе, то выясняете, что гидрофильные и гидрофобные акриловые линзы отстают от силиконовых. Однако нужно понимать, что помутнение задней капсулы — продолжающийся процесс, безотносительно материала, который вы используете, и при осмотре пациентов спустя четыре или пять лет после хирургического вмешательства, вы чаще будете сталкиваться с этим осложнением. Поскольку этот процесс протекает медленно, пациенты не всегда сразу осознают, что у них возникла проблема, несвоевременно обращаются к врачу, и соответственно ИАГлазерная капсулотомия производится с опозданием.

Boris MALYUGIN: Мы говорим о профилактике помутнения задней капсулы, но это очень оптимистический термин. Я думаю, что мы должны говорить об отсрочке помутнения. Некоторые исследования показали, что значимо влияющее на зрение помутнение задней капсулы развивается больше чем у 28% пациентов за первые пять лет после хирургии, даже когда использовали линзы последнего поколения.

Prin ROJANAPONGPUN: Я не согласился бы с этим. Думаю, что нельзя обходить вниманием хирургическую технику: это самый важный момент. По поводу конструкции края и материала я могу сказать, что оба фактора одинаково важны. Если сравнивать AcrySof MA60, толстые и с очень острыми краями, с SA60 — более тонкими, то линзы из одинакового материала с различными краями не намного различны: острый край может быть тем же самым, но масса на краю различна. Я считаю, что с точки зрения предупреждения помутнения задней капсулы имплантация ИОЛ MA60 позволяла получать несколько лучшие результаты. Второй фактор — материал. Если он является более адгезивным, то может предотвратить помутнение задней капсулы (ПЗК), потому что отсуствие пространства между задней капсулой и оптикой линзы предотвращает развитие ПЗК. Если это условие выполнено, то степень выраженности ПЗК намного меньше. Соглашусь, что гидрофобные и силиконовые линзы являются лучшими с точки зрения профилактики ПЗК, а если иметь в виду только заднюю капсулу, то силиконовым линзам нет равных.

При помутнении передней капсулы у очень молодых пациентов мы обязательно должны механически удалить эпителий. Не обязательно производить это по окружности 360°, я думаю, будет достаточно устранить хотя бы основную часть клеток.

Boris MALYUGIN: Когда мы говорим о хирургической технике, я согласен, что это важно. Но фактически, капсула состоит не только из клеток. Именно поэтому, когда мы удаляем все клетки, это не означает, что мы можем предотвратить ПЗК. Даже использование капсульной ирригационной системы (Perfect Capsule sealed-capsule irrigating device, Milvella, Ltd., Epping, Австралия), которая может убить все клетки с помощью деионизированной воды, не позволило полностью избавиться от ПЗК.

Я также хочу процитировать исследование доктора R. Menapace, который доказал, что нет необходимости удалять клетки с передней капсулы посредством аспирации, потому что это вмешательство предотвращает слипание передней и задней капсул. Фактически, удаляя эпителий хрусталика, вы удаляете стимул для фиброза, играющего роль в прижимании оптики линзы к задней капсуле, и исключаете возможность острому краю сыграть свою позитивную роль и произвести эффект контактного торможения.

Haike GUO: Да, я также видел печатную работу о связи между полировкой передней капсулы и регенерацией эпителиальных клеток. Эпителий капсулы однослойный, и все клетки находятся в контакте друг с другом, контактном ингибировании. Если вы будете счищать слишком много эпителия, то больше клеток будет исключено из контактного ингибирования, и они быстро регенерируют. В литературе результаты сравнения пациентов с полировкой передней капсулы с другой группой пациентов, которым не выполняли полировку, были одинаковыми. Таким образом, нет необходимости удалять слишком много переднего эпителия, потому что, если вы нарушаете эпителиальный слой, результат будет обратным ожидаемому.

Graham BARRETT: Если вы действительно решили избавиться от ПЗК и должны сделать ИАГ-лазерную капсулотомию, следует обратить внимание на силиконовые линзы, которые легче повреждаются.

Нет настоящего победителя Boris MALYUGIN: Я думаю, что стоило бы упомянуть о новых российских технологиях. Жидкий полимер наливают в специальную кварцевую форму, имеющую форму линзы, его облучают ультрафиолетовым светом, и вот — линза готова. Есть мнение, что материал, который обрабатывается методом точения, не очень хорош c биологической точки зрения.

Проблема состоит в том, что когда обтачивют линзу, разрушают молекулярные цепи, которые заканчиваются открытыми концами. Последние обладают биоактивностью и могут присоединять молекулы, белки, клетки и т.д.

Новая технология производства линз — одношаговая фотополимеризация — обеспечивает лучшую биологическую совместимость ИОЛ.

Это очень перспективная технология, которая может открыть новые аспекты исследования биоматериалов.

По показаниям, мы можем произвести мультифокальные линзы с комбинацией материалов, имеющих различные коэффициенты преломления. В настоящее время в нашей клинике выполняются клинические испытания этого вида линз, имеющего название «ГрадИОЛ» (ИОЛ с градиентным коэффициентом преломления).

Graham BARRETT: Oдна из проблем состоит в том, что не все гидрофильные акрилы одинаковы. Если рассматривать Hydroview с 18%-м содержанием воды, или PolyHEMA — с 38%-м содержанием воды, или их комбинацию, биологическая активность будет весьма различной. Мы относим их к одной группе материалов, но это не так. То же самое относится к гидрофобным акрилам: две основные компании производят гидрофобные акриловые линзы, но материалы и метод их изготовления значительно отличаются. AMO IOL — полированная линза, в то время как Alcon AcrySof является литой линзой; их физические характеристики очень разные.

Так, хотя мы видим тенденцию к объединению их в один класс, вероятно, есть значимые различия между этими материалами.

Haike GUO: За многие годы совершенствования ИОЛ мы получили различные материалы: от ПMMA до силикона и акрила. Большинство хирургов в нашей больнице отдают предпочтение гидрофобным акриловым линзам, но в ряде случаев гидрофильная линза — также очень хороша. С гидрофильной линзой может быть меньше воспаления и меньше фиброза передней капсулы. Кроме того, я думаю, что силикон — хороший выбор, потому что риск ПЗК очень низок, такую линзу легче изготовить, легче стабилизировать, и они показали хорошие отдаленные результаты.

Prin ROJANAPONGPUN: Я думаю, что до сих пор в этом соревновании нет настоящего победителя. Но что касается меня, я действительно полагаюсь на отдаленные результаты. Разработку новых материалов мы приветствуем, но должны сохранять бдительность, потому что за то, что мы имплантируем в глаза наших пациентов, мы несем ответственность.

Graham BARRETT: Я соглашусь, поскольку считаю, что отдаленный результат важен и он хорош у гидрофильных акриловых линз. Это — единственный материал, который, по моему опыту, остается совершенно прозрачным более 25 лет.

Но думаю, что наиболее важным является тот факт, что каждый хирург привнес свой клинический опыт и научные знания. Надеюсь, что обсуждение этой темы будет стимулировать дальнейшее развитие технологий. Думаю, что мы должны продолжать бороться за лучшие материалы для достижения лучших клинических результатов.

Спасибо всем за помощь в обсуждении этой захватывающей темы.

EyeWorld Asia-Pacific.— 2009 (September).— P. 16-19, 44.


Страница источника: 36

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru