Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сложные случаи при имплантации интраокулярных линз


1----------

Экспертная группа хирургов представляет обоснование для выбора тактики лечения в сложных клинических ситуациях


Продолжение. Начало "круглого стола" читайте в №4’2010.


Клинический случай 2:
42-летнему пациенту с эмметропией с односторонней катарактой запланировали операцию.
Как вы будете его лечить?


Jorge L. Alio’: Эмметропы никогда не бывают довольны снижением контрастной чувствительности, которая вызвана односторонней имплантацией. ИОЛ Crystalens HD обеспечивает отличное зрение вдаль и на промежуточном расстоянии. Проинформируйте пациента о том, что для чтения мелкого шрифта ему, вероятно, потребуются слабые плюсовые очки (1,0 или 1,5 дптр).

Roberto Bellucci: Если на парном глазу пациента нет катаракты, я полагаю, лучшей линзой для него будет ИОЛ Crystalens HD. Она обеспечивает превосходное зрение вдаль и до 1,5 дптр аккомодации. Наш молодой пациент будет рад сохранившейся возможности видеть объекты, расположенные вблизи, что обеспечит совместная работа оперированного и контрлатерального глаза.
Francesco Carones: Я бы предпочел имплантацию асферической мультифокальной ИОЛ, такой как AcrySof IQ Restor +3,0 дптр. Я предлагаю добавку для близи в 3,0 дптр, так как в этом случае не нарушается зрение на среднем расстоянии.

Charles Claoue: При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что у пациента развилась катаракта и пресбиопия. Он вряд ли будет удовлетворен абсолютной утратой аккомодации с монофокальной ИОЛ. Выбирать нужно между аккомодирующей и мультифокальной ИОЛ. Мой опыт имплантации аккомодирующих ИОЛ не показал наличия нежелательного зрительного дискомфорта1; однако аккомодирующий эффект является ограниченным и непредсказуемым. Если пациент против ношения очков, то я бы, наверное, имплантировал ему современную асферическую мультифокальную ИОЛ. Если же пациент не имеет ничего против очков, то я бы выбрал монофокальную ИОЛ.

1 — Claoue, CMP. A prospective comparative evaluation of functional vision after cataract removal and implantation of the Array multifocal IOL or the 1CU Accommodative IOL. J Cataract Refract Surg. 2004:30:2088-2091.

Jose L. Guell: В подобном случае мы должны попытаться установить причину возникновения монокулярной катаракты. Если потенциальная острота зрения пораженного глаза 1,0, я бы использовал монофокальную асферическую ИОЛ по аналогичным причинам, приведенным в клиническом случае 1, и учетом доминирующего глаза.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: В данном случае может быть использована большая часть рассуждений по поводу первого примера. Первый вариант — это имплантация AcrySof IQ Restor +3,0 дптр в глаз с катарактой, однако у пациента могут возникать оптические феномены, характерные для этой ИОЛ, на оперированном глазу. Решением этой проблемы может быть рефракционная ленсэктомия на парном глазу.
Имплантация аккомодирующей ИОЛ, такой как Crystalens HD, — еще одно возможное решение в данном случае. Она поможет избежать нежелательных оптических эффектов, присущих мультифокальным ИОЛ. Кроме того, аккомодирующий эффект ИОЛ может быть привычнее для пациента. Однако следует принимать во внимание объем аккомодации и пресбиопическую коррекцию парного глаза. Например, развитие катаракты на парном глазу может длиться еще от 20 до 30 лет. Понятно, что односторонняя имплантация мультифокальной или аккомодирующей ИОЛ будет неправильным решением, тогда как имплантация асферической ИОЛ с назначением индивидуальной очковой коррекции для чтения или прогрессивной очковой коррекции может служить наилучшим решением для обеспечения оптимальной остроты зрения.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: По нашему мнению, это идеальный случай для создания артифакичного монозрения, поскольку парный глаз эмметропичен с некорригированной остротой зрения, близкой 1,0. Пациент, вероятно, удовлетворен своим зрением вдаль. Поэтому мы бы корректировали монокулярную катаракту с помощью асферичес-
кой монофокальной ИОЛ, рассчитан-
ной на рефракцию между —1,0 и
–2,0 дптр. Целевая рефракция будет зависеть от аккомодации пациента.
Принципиально важно знать, на каком расстоянии пациент способен читать без очков лучшим глазом. Если он имеет некорригированную остроту зрения вблизи J1, то ему будет тяжело понять эффект процедуры, и в этой конкретной ситуации мы бы предпочли бифокальную имплантацию ИОЛ. Напротив, если острота зрения пациента вблизи J3 или он уже пользуется очками для чтения, то мы бы рекомендовали артифакичное монозрение.
Erik L. Mertens: Данный пациент слишком молод для формирования монокулярной катаракты. Внимание должно быть сконцентрировано на вероятную травматическую природу ее развития, т.к. это может сопровождаться повреждением цинновых связок. В случае их выраженного нарушения имплантация так называемых "ИОЛ премиум класса", таких как мультифокальные или аккомодирующие ИОЛ, не показана. Я бы использовал капсульное кольцо для стабилизации капсульной сумки и затем имплантировал монофокальную асферическую ИОЛ. Если стабильность капсульного мешка не нарушена, моим предпочтением была бы аккомодирующая ИОЛ Crystalens HD, рассчитанная на рефракцию от —0,25 до —0.5 дптр. Я бы выбрал мультифокальные ИОЛ только в случае билатеральной имплантации.

Tobias H. Neuhann: Я бы придерживался трех шагов, которые описал в клиническом случае 1.
После анализа измерений будет выбран тип ИОЛ с характеристиками, наиболее близкими полученным результатам. В случае монофокальной линзы, мой первый выбор — асферическая ИОЛ. Если сферические аберрации равны нулю или близки к нулю, то безаберрационная ИОЛ была бы идеальной, например, ИОЛ SofPort AO или Akreos AO (Bausch & Lomb) (рис. 8).
Если сферические аберрации положительные (эквивалентные 0,18 мкм), то я выберу ИОЛ AcrySof IQ или AF1 Symm (Hoya Surgical Optics, Франкфурт, Германия). Пациентам, перенесшим ранее операцию ЛАЗИК для коррекции гиперметропии, лучше имплантировать ИОЛ сферического дизайна.

Mark Packer: Молодые пациенты достаточно хорошо переносят монокулярную имплантацию мультифокальных ИОЛ. Я обнаружил, что это соответствует действительности, когда в 1997 г. начал применять мультифокальные ИОЛ Array (Abbott Medical Optics Inc., в настоящее время не производится). В данном случае я бы предложил также монофокальную асферическую ИОЛ, рассчитанную для зрения вдаль, или ИОЛ Tecnis MF. Так как пациент, вероятно, еще не сталкивался с проблемой нарушения зрения вблизи, необходима тщательная консультация о целесообразности выбора ИОЛ, корректирующей прес-
биопию.

Magda Rau: Серьезная проблема при лечении молодых пациентов с катарактой, которые еще не утратили способности аккомодировать, — полная потеря аккомодации после катарактальной хирургии. Имплантация мультифокальных ИОЛ ее решает. На этом основании данный пациент является идеальным кандидатом для имплантации мультифокальной ИОЛ.
С 1999 по 2003 г. я имплантировала мультифокальные ИОЛ Array в глаза молодых пациентов с катарактой с хорошими отдаленными результатами. Ориентируясь на этот опыт, я бы выбрала сейчас второе поколение ИОЛ Re-Zoom, которые имеют пять оптических зон, обеспечивающих хорошее зрение во всем диапазоне расстояний. Эти линзы позволяют пропускать больше света через зону коррекции для дали, что уменьшает такие оптические эффекты, возникающие в ночное время, как засветы и круги светорассеяния. Оптимизированный асферический переход между зонами обеспечивает сбалансированное зрение на среднем расстоянии. Мой опыт показывает, что удовлетворенность пациентов после имплантации этих линз выше, чем после имплантации ИОЛ Array.

Marie-Jose Tassignon: Могут быть рассмотрены два варианта. Первый: монофокальная билатеральная имплантация ИОЛ, рассчитанная на эмметропию при операции на доминирующем глазу, а также на —0,5 или на —0,75 при коррекции недоминирующего глаза. Второй вариант: также монофокальная билатеральная имплантация ИОЛ, рассчитанная на эмметропию, с вторичной имплантацией ИОЛ Sulcoflex. Эта комбинация избавляет от риска плохой переносимости пациентом, так как не зависит от того, доминирующий глаз или нет.

William B. Trattler: Мой опыт свидетельствует, что молодому пациенту зачастую тяжело перенести одностороннюю имплантацию ИОЛ, корректирующую пресбиопию, когда на парном факичном глазу явления пресбиопии еще слабо выражены. Поэтому я бы обсудил с пациентом возможность имплантации монофокальной ИОЛ, рассчитанной примерно на —0,75 дптр. Самая большая трудность в том, использовать ли асферическую или сферическую монофокальную ИОЛ. Асферическая линза будет обеспечивать более четкое зрение; монофокальная ИОЛ без асферической коррекции будет обеспечивать несколько менее четкое зрение, но несколько большую глубину фокуса.

Abhay R. Vasavada: Поскольку пациент с эмметропией имеет одностороннюю катаракту, то он является кандидатом для имплантации асферической монофокальной ИОЛ. Эта линза обеспечит отличное зрение вдаль и высокую контрастную чувствительность.
Robert J. Weinstock: Для пациента с эмметропией и монокулярной катарактой я выбораю имплантацию монофокальной асферической линзы, такой как ИОЛ Akreos или Tecnis. Целевая рефракция должна приближаться к эмметропии; монозрение может рассматриваться только в том случае, если пациент испытывал это в прошлом или возможно проведение пробной коррекции с помощью контактной линзы. Я бы избегал мультифокальных ИОЛ при односторонней имплантации. Если пациент положительно относится перспективе некоторого ухудшения качества зрения вдаль, то я также рассматривал бы небольшое монозрение с имплантацией ИОЛ Crystalens, рассчитанной на —1,0 дптр. Это позволит избавиться от необходимости использования очков, кроме как для чтения очень мелкого шрифта.

Клинический случай 3:
Инженер с эмметропией и двусторонней катарактой пришел на консультацию.
Он говорит, что часто водит машину по ночам и ненавидит носить очки.
Как вы будет лечить этого пациента?

Jorge L. Alio’: Данный пациент требует высокого качества зрения и независимость от очков вдаль и на среднем расстоянии при работе на компьютере — этот диапазон расстояний наиболее часто используется. Несмотря на то что пациент ненавидит очки для чтения, небольшая плюсовая добавка в пределах от 1 до 1,5 дптр может быть необходима для рассматривания мелкого шрифта. Я бы не рекомендовал ему мультифокальную ИОЛ.

Roberto Bellucci: Инженеры, фотографы и люди, связанные с оптическими приборами, относятся к наиболее требовательным пациентам. Поэтому я предпочел бы имплантировать данному пациенту ИОЛ Crystalens HD, лишенную как рефракционной, так и дифракционной бифокальной оптики. На сегодняшний день это лучшая линза, обеспечивающая зрение вблизи без нарушения зрения вдаль. Для расчета силы ИОЛ я бы рекомендовал формулу Holladay 2, которая, согласно моему опыту, дает наилучшие результаты.

Francesco Carones: Сконцентрированный на деталях, как и большинство инженеров, пациент не является хорошим кандидатом для имплантации мультифокальной ИОЛ. Подобные пациенты, как правило, не идут на компромиссы относительно качества зрения, которые вызывает мультифокальность. В данном случае инженер является и водителем, поэтому я бы выбрал двустороннюю имплантацию асферических монофокальных ИОЛ.

Charles Claoue: Мы не знаем, какая специализация у инженера в данном случае: зрительные требования у инженера, занимающегося электросетями отличаются от требований инженера-конструктора. Тем не менее наш пациент хочет найти решение излечения от катаракты, которое сохранит ему независимость от очков. Так как пациент часто водит машину по ночам, это наводит на серьезные размышления о целесообразности имплантации мультифокальных ИОЛ. Как и в клиническом случае 2, я не уверен в том, что современные аккомодирующие ИОЛ дают адекватные, предсказуемые результаты. Несмотря на то что я бы предоставил данному пациенту информацию о возможностях мультифокальных ИОЛ, он был бы, вероятно, более удовлетворен имплантацией монофокальных ИОЛ, рассчитанных на создание рефракционного эффекта монозрения. Я бы также предупредил пациента о том, что ему может понадобиться иметь в машине очки для ночного вождения.

Jose L. Guell: Я бы лечил нашего пациента по технологии смешанного монозрения с использованием монофокальных асферических ИОЛ. Целевой рефракцией доминиующего глаза я бы избрал 0 дптр, а недоминирующего: —0,25 дптр.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: Асферические ИОЛ обладают наилучшими оптическими свойствами в условиях пониженной освещенности. Таким образом, имплантация асферических ИОЛ была бы, вероятно, наилучшим решением для обеспечения оптимального зрения в условиях ночного вождения. Имплантация аккомодирующих линз, таких как ИОЛ Crystalens HD в данном случае должна производиться только после осторожной подготовки пациента. Центральная асферичность подобных линз вызывает увеличение сферических аберраций, которые, вероятно, могут снизить остроту зрения в мезопических условиях и контрастную чувствительность. Такой же эффект, но вызванный другими причинами, неизбежен и при имплантации мультифокальных ИОЛ. Снижение прохождения света и бифокальная оптика данных линз могут вызывать нарушение ночного зрения.
Пациент должен решить, хочет ли он быть независимым от очков, но, вероятно, испытывать трудности при вождении в ночное время или он хочет иметь хорошее зрение в любое время. Во втором случае, который был бы предпочтительнее, по нашему мнению, ему следует имплантировать асферические ИОЛ. После этого — подобрать очки с прогрессивной оптикой, которая обеспечит хорошее зрение вблизи и на промежуточном расстоянии. Поскольку пациент — инженер, ему будут необходимы и то и другое.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: Это сложный случай. Мы не можем обещать независимость от очков, но тем не менее должны реализовать необходимые требования и ожидания пациента после хирургии катаракты. Мы бы использовали технику удаления катаракты с коррекцией пресбиопии в рамках одной процедуры. Варианты в данном случае: артифакичное монозрение, мультифокальные ИОЛ и аккомодирующие ИОЛ.
Нашей обязанностью является проинформировать пациента о преимуществах и недостатках каждого варианта. У нас был подобный случай два года назад. После подробного рассказа о монозрении, мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ, пациент выбрал двустороннюю имплантацию асферических монофокальных ИОЛ, рассчитанных на зрение вдаль, и очки для чтения. Он сказал, что, вероятно, испытывал бы дискомфорт, связанный с оптическими эффектами мультифокальных и аккомодирующих ИОЛ, такими как круги светорассеяния, засветы и анизейкония. Этот требовательный пациент, говорящий о том, что он ненавидит очки, предпочел монофокальные ИОЛ с асферической оптической зоной. Он радовался высокой контрастной чувствительности с минимальной дисфотопсией и не переживал о необходимости оптической коррекции для близи.

Erik L. Mertens: Инженер, определенно, не тот пациент, который легко удовлетворится ИОЛ премиум-класса. Я обычно использую опросник Делла, чтобы установить его образ жизни и ожидания от операции. С этим пациентом необходимо побеседовать перед операцией и разъяснить его реальные перспективы.
Данному пациенту может быть предложена имплантация как аккомодирующих, так и асферических монофокальных и даже мультифокальных ИОЛ, если он согласен со снижением контрастной чувствительности и качества ночного зрения. Выбор зависит от того, насколько независимым от очков хочет быть пациент.

Tobias H. Neuhann: После получения результатов обследования пациента и его ожиданий можно начать обсуждение выбора ИОЛ. Рассматривая любую из современных линз, даже требовательный инженер должен пойти на компромисс: если он ненавидит очки, но согласен принять недостатки аккомодирующих ИОЛ, то ИОЛ Crystalens HD — хороший выбор. Если он хочет 100% эмметропии и согласен на монозрение, то "настраиваемая светом" ИОЛ должна реализовать его ожидания.

Mark Packer: Жизненный опыт подсказывает, что инженеры — не лучшие кандидаты для мультифокальной оптики из-за своей перфекционистской сущности. Нежелание пациента носить очки может противоречить "инженерным" особенностям его характера; кроме того, ночное вождение и, соответственно, потенциальный риск дисфотопсии, осложняют эту ситуацию. Вдобавок, эмметропическая рефракция до операции предполагает высокую планку требований к визуальному исходу коррекции.
Я готов затратить много времени, консультируя данного пациента, описывая разные возможности, и получать от него ответную реакцию. Решением может служить двусторонняя имплантация асферических мультифокальных или аккомодирующих ИОЛ, возможно, с последующим ЛАЗИК для коррекции остаточной аметропии. Вопрос может отпасть, если пациент не будет предъявлять повышенных требований к качеству изображения и согласится на периодическое использование очков.

Magda Rau: Дооперационная консультация является крайне важной в данном случае. Если пациент настаивает на независимости от очков для чтения и не боится вероятных побочных эффектов, таких как засветы и круги светорассеяния, я бы имплантировала ИОЛ ReZoom в доминирующий глаз. Если побочные эффекты приемлемы для пациента через 4 — 8 недель после операции, а зрение вблизи удовлетворительное, то я бы имплантировала ИОЛ ReZoom и в парный глаз. Если пациент не удовлетворен зрением вблизи, я бы имплантировала дифракционную линзу Tecnis в другой глаз.
В том случае если пациент сильнее сконцентрирован на отсутствии оптических эффектов, я бы имплантировала ИОЛ Akkommodative 1CU (HumanOptics AG, Erlangen, Германия) в доминирующий глаз. Если он через 4 недели настаивает на улучшении зрения вблизи, я бы рассчитала силу второй ИОЛ 1CU в диапазоне от —0,5 до —1,0 дптр.
Другой возможностью увеличить контрастную чувствительность служит имплантация асферических монофокальных ИОЛ с небольшим монозрением. Оптическую силу ИОЛ, имплантируемой в недоминирующий глаз, нужно рассчитать таким образом, чтобы получить рефракцию в пределах —1,0 дптр.

Marie-Jose Tassignon: Для данного пациента контрастная чувствительность и засветы — важные моменты. Пациент должен быть предупрежден, что мультизональные ИОЛ снижают контрастную чувствительность и увеличивают засветы по сравнению с монофокальными, которые, в свою очередь, требуют дополнительного ношения очков для чтения. Монозрение с разницей между глазами и рефракцией недоминирующего глаза в пределах —0,5 — —0,75 дптр снизит потребность в очках для чтения до ситуативного только в случае необходимости длительного чтения.

William B. Trattler: Этот пациент должен быть проинформирован о том, что современная интраокулярная коррекция пресбиопии достигла высокого уровня, но имеет свои недостатки. Такие ИОЛ, как Tetraflex и Crystalens в меньшей степени снижают качество ночного зрения. Некоторые пациенты получают с этими линзами хорошее зрение и на близком расстоянии, однако это не гарантировано. Я бы обсудил с пациентом преимущества и недостатки этих технологий, а также возможность использования ИОЛ Tecnis MF и AcrySof IQ Restor +4,0 дптр, которые обеспечивают великолепное зрение вблизи, однако имеют высокую вероятность возникновения засветов по сравнению с монофокальными ИОЛ.

Abhay R. Vasavada: Если катаракта значительно снижает зрение, я бы выполнил микрокоаксиальную факоэмульсификацию и имплантировал асферическую монофокальную или торическую ИОЛ. Предпочитаю торические ИОЛ, если астигматизм по данным кератометрии составляет 1,0 и более диоптрий. В данном клиническом случае я бы воздержался от рекомендаций имплантировать мультифокальные ИОЛ, потому что пациент часто водит машину в ночное время, однако мне известно, что некоторые мультифокальные линзы позиционируются как в меньшей степени вызывающие появление засветов и кругов светорассеяния. Я бы также не рекомендовал пациенту монозрение с монофкальными ИОЛ, так как среди основных видов его деятельности есть вождение в ночное время. Мой выбор — асферические монофокальные ИОЛ. Я бы рассказал пациенту обо всех потенциальных проблемах мультифокальных ИОЛ и объяснил, что он должен смириться с ношением очков для чтения как с необходимым компромиссом.

Robert J. Weinstock:
В этом случае я бы выбрал двустороннюю имплантацию ИОЛ Crystalens с расчетом на эмметропию. Инженеры чрезвычайно привередливы к качеству своего зрения и не выносят несовершенства. Даже если иметь в виду, что пациенту, вероятно, понадобятся слабые очки для чтения и работы на близком расстоянии, Crystalens обеспечивает наибольшую независимость от очков и сохраняет высокое качество зрения монофокальной оптики и контрастную чувствительность. Приходится идти на компромисс вне зависимости от того, какая линза используется, но ИОЛ Crystalens наилучшим образом подходит в подобной ситуации.
Клинический случай 4:
70-летний пациент с миопией —12,0 дптр в течение 30 лет пользуется жесткими газопроницаемыми контактными линзами, подобранными по технологии монозрение. По данным кератометрии отмечен астигматизм величиной 1,5 дптр. Как вы будете лечить данного пациента?


Jorge L. Alio’: Пациенты с миопией и потенциально высокой остротой зрения являются благоприятным вариантом, так как, благодаря низкой контрастной чувствительности, легко адаптируются к ее дальнейшему снижению, являющемуся типичным побочным эффектом имплантации мультифокальных ИОЛ. Коррекция астигматизма обязательна в данном случае. Торическая ИОЛ, имплантируемая через разрез длиной менее 2,0 мм, такая как At.LISA toric (Carl Zeiss Meditec, Йена, Германия) была бы идеальной.

Roberto Bellucci: После операции рефракция у данного пациента в целом не должна меняться. Я сделаю все возможное, чтобы воспроизвести то состояние, которое удовлетворяло пациента так долго, даже в том случае, если у него поражена макула. Только воссоздание дооперационной рефракции с контактными линзами позволит пациенту принять различные зрительные дефекты.

Francesco Carones: В данном случае я бы воссоздал монозрение, используя две торические ИОЛ, рассчитанные на эмметропическую рефракцию на доминирующем глазу и на миопию —1,5 дптр на недоминирующем.

Charles Claoue: Поскольку пациент адаптирован к монозрению в течение 30 лет, он, вероятно, будет удовлетворен монозрением при имплантации монофокальных ИОЛ. Роговичный астигматизм величиной 1,5 дптр можно с легкостью корригировать различными способами: имплантацией торических ИОЛ, например, T-Flex (Rayner Intraocular Lenses, Ltd.), кастомизированных торических ИОЛ, нанесением лимбальных послабляющих разрезов, выполнением дуговой кератотомии или роговичного доступа в сильном меридиане.
Кстати, мы не говорим о возможности хирургического лечения в данном случае. Если у пациента развилась катаракта, вероятно, возрастная, то операция может быть рекомендована. Если необходимо проведение вмешательства с целью коррекции рефракционной ошибки или из-за непереносимости контактных линз, то показаны препараты для улучшения состояния сетчатки и соответствующая модификация предоперационной подготовки. В любом случае ИОЛ должна иметь края квадратной формы по всему периметру, как SuperFlex Aspheric (Rayner Intra-
ocular Lenses, Ltd.), для того, чтобы минимизировать риск помутнения задней капсулы, так как капсулотомия на миопическом глазу имеет потенциально высокий риск отслойки сетчатки. Эта ИОЛ имеет большой размер по сравнению со стандартной C-Flex (Rayner Intraocular Lenses, Ltd.), что обеспечивает лучшую визуализацию периферии сетчатки и лучшую адаптацию, как правило, в большем по объему капсульном мешке. Для достижения лучшего функционального результата я бы также рекомендовал пациенту, прекратить носить контактные линзы как минимум за четыре недели до проведения биометрии.
Jose L. Guell: По моему мнению, возможны два варианта. Первый вариант: имплантировать монофокальные сферические торические ИОЛ. Второй вариант: использовать монофокальные ИОЛ и оставить астигматизм, который впоследствии может быть скорректирован с помощью рефракционной операции на роговице. В данном случае я бы рассчитывал на 0 или —0,25 дптр на доминирующем глазу и на —1,75 — —2,25 дптр на недоминирующем глазу.

Oliver K. Klaproth и Thomas Kohnen: Мы бы рекомендовали сохранить состояние монозрения в таком виде, как оно есть. Жесткие контактные линзы корректируют миопию и астигматизм, торические ИОЛ будут играть ту же роль для данного пациента. Величину монозрения необходимо исследовать до операции, и после имплантации ИОЛ она должна быть такой же, какой была с контактными линзами.
Как и в любом случае имплантации, я бы рекомендовал линзы с оптикой, фильтрующей длины волн синей части спектра. Профиль спектральной проницаемости прозрачной линзы не идентичен естественному хрусталику. Результатом этой разницы в проницаемости являются засветы и другие нарушения цветовосприятия, которые мы часто наблюдаем. Кроме того, высок риск отслойки сетчатки у пациентов с высокой миопией. ИОЛ с фильтром синей части спектра может несколько снизить риск возрастной макулярной дегенерации.

Frederico F. Marques и Daniela M.V. Marques: Пациенты, хорошо адаптированные к монозрению с помощью контактных линз, должны быть прооперированы с учетом создания артифакичного монозрения. В данном случае лимбальные послабляющие разрезы или имплантация торических ИОЛ необходимы для коррекции роговичного астигматизма. Последний вариант — более надежный и предсказуемый. Наиболее впечатляющим результатом артифакичного монозрения является то, что несмотря на остаточный астигматизм, пациенты не нуждаются в дополнительных хирургических манипуляциях или оптической коррекции1. Согласно нашим результатам, пациенты получают некорригированную остроту зрения вдаль 0,6-0,7 или выше и некорригированное зрение близи J2 или выше 1,0.
Мы рекомендуем использовать ИОЛ AcrySof toric (SN60T4 или SN60T5) и рассчитываем доминантный глаз для зрения вдаль и недоминирующий глаз для зрения вблизи. Сферический компонент рефракции должен быть рассчитан на эмметропию и на —2,0 дптр на доминирующем и недоминирующем глазу, соответственно. Платформа ИОЛ AcrySof является стабильной с минимальной ротацией.
Очень важный шаг при имплантации торических ИОЛ — дооперационная разметка осей 0° и 180°. Наиболее точным методом определения правильных осей является биомикроскопия с нахождением естественных интраокулярных анатомических маркеров, таких как дефекты или невусы радужки. Даже после циклоторсии анатомические маркеры всегда остаются на своем месте. Второй достоверный метод отметки осей — применение красящих маркеров. Когда пациент сидит, он должен смотреть на какой-либо предмет вдали. Этот метод менее точный, т.к. отметки имеют тенденцию исчезать после ирригации. Так как даже малейший поворот ИОЛ на 1° снижет эффект астигматической коррекции на 3%, чрезвычайно важно быть настолько точным, насколько это возможно. В нашей клинической практике был один случай с отклонением на 16°. Анализ видеоматериалов операции показал, что ИОЛ была размещена точно по разметке. В данном случае практически 50% ее коррекции была потеряна.

1. Marques FF, Marques DMV. Pseudophakic monovision technique with toric IOL. Paper presented at: the American Society of Cataract and Refractive Surgery annual meeting; April 3-8, 2009; San Francisco.
Erik L. Mertens: Я вижу три варианта лечения этого 70-летнего пациента. Первый вариант: имплантировать в оба глаза мультифокальные торические ИОЛ, такие как At.LISA toric. Астигматизм в подобных случаях корректируется очень эффективно. Естественно, данные ИОЛ необходимо имплантировать точно по определенным осям, но это обязательное условие при любом способе астигматической коррекции. Эти линзы дают великолепный результат в лечении астигматизма, а также обеспечивают достаточно высокое зрение на промежуточном расстоянии. Второй вариант: имплантировать ИОЛ AcrySof aspheric toric с воссозданием монозрения. Наш пациент уже имеет опыт использования монозрения с помощью контактных линз в течение 30 лет. Третьим вариантом была бы двусторонняя имплантация линз Crystalens HD, поскольку они показывают исключительно хорошие результаты у пациентов с высокой миопией и перенесших ранее кераторефракционные операции. Астигматизм может быть скорректирован с помощью лимбальных послабляющих разрезов или разреза роговицы в сильном меридиане. Можно также его оставить и устранить позднее с помощью ЛАЗИК или эпи-ЛАЗИК. В этом случае устраняют и рефракционные погрешности после имплантации ИОЛ. Tobias H. Neuhann: В связи с тем что проведение биометрии все еще представляет трудности у подобных пациентов, лечебная тактика должна определяться тем, насколько высоки ожидания пациента от операции. Так как он уже получил хорошие результаты от монозрения, то в первую очередь я бы предложил имплантацию кастомизированных торических ИОЛ. Дополнительно мы бы обсудили различия между торическими ИОЛ с фильтром длин волн синей части спектра и без него. Торические ИОЛ производят компании STAAR Surgical (Monrovia, Калифорния); Rayner Intraocular Lenses, Ltd.; Carl Zeiss Meditec и Alcon Laboratories. В любом случае необходимо информировать пациента, что при имплантации торических ИОЛ послеоперационная рефракция не всегда достигает эмметропии. Почему? При имплантации большинства ИОЛ мы не можем сами рассчитывать их силу, и нам следует полагаться на программы калькуляции силы ИОЛ, предоставляемые производителями. В некоторых случаях при необходимости точное послеоперационное доведение рефракции до идеала возможно с помощью эксимерного лазера. Mark Packer: Я предпочитаю использовать ИОЛ Crystalens HD у пациентов с высокой миопией, так как вижу более предсказуемые рефракционные результаты и меньшую потребность в очках для чтения. В данном случае у пациента есть положительный опыт использования монозрения, что дает мне основания полагать, что он адаптируется к нему и в будущем. Кроме того, лимбальные послабляющие разрезы позволят легко уменьшить величину роговичного астигматизма до 0,5 дптр или менее. Интраоперационная аберрометрия поможет определить полноту коррекции астигматизма. Необходимо перепроверить кератотопографию роговицы через три недели после снятия пациентом контактных линз. Также неужно тщательно исследовать сетчатку, несмотря на то что, весьма вероятно, у 70-летнего пациента уже произошла полная отслойка гиалоидной мембраны и риск осложнений со стороны сетчатки минимален. Необходимость имплантации капсульных колец должна быть рассмотрена в случаях, когда длина глаза превышает 26 мм и есть признаки нестабильности капсульного мешка. Magda Rau: Так как пациент удовлетворен жесткими контактными линзами в течение 30 лет, я бы предпочла имплантировать монофокальные торические ИОЛ в оба глаза, сохраняя монозрение на том уровне, которое было с линзами. Marie-Jose Tassignon: В данном случае вариант с монозрением для меня основной. Я бы предпочла BIL–линзы. При использовании формулы расчета SRK-T для высокой осевой миопии калькуляция может дать небольшой гиперметропический сдвиг, поэтому я бы изначально рассчитывала силу ИОЛ на –1,0 – –1,5 дптр. William B. Trattler: Я бы сначала провел кератотопографическое исследование и убедился, что астигматизм симметричный. Пациент должен знать, что, вероятно, после операции он не будет видеть так же хорошо, как с контактными линзами до развития катаракты. Я бы рекомендовал асферические торические ИОЛ с таким мини- монозрением или полноценным монозрением, в зависимости от того, какая контактная коррекция была ему комфортна до формирования катаракты. При имплантации торических ИОЛ необходимо ориентироваться на данные интраоперационной аберрометрии (Orange; Wavetec Vision Systems, Inc., Aliso Viejo, Калифорния). Cataract Refract. Surg. Today Europe.– 2009.– Vol. 4.– P. 50-82. Продолжение «круглого стола» читайте в журнале «Новое в офтальмологии» № 2, 2011 г.

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru