Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.747

Первый опыт использования композиции «Витреоконтраст» в ходе хромовитрэктомии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Научно-экспериментальное производство «Микрохирургия глаза

Одним из актуальных вопросов современной витреоретинальной хирургии является интраоперационная визуализация стекловидного тела, контрастирование его нативных структур и патологически измененных участков. В 2000 г. возник новый хирургический подход — хромовитректомия, суть которого заключается в визуализации структур стекловидного тела и сетчатки с помощью интравитреального введения красителей в ходе хирургического вмешательства [3, 5, 7-8, 11]. Однако опыт хромовитрэктомии до настоящего времени ограничивается контрастированием кортикальных слоев стекловидного тела суспензией кортикостероидов (триамциналона ацетонид) и применением водорастворимых красителей (трипановый синий, Bromophenol blue, Brilliant blue, Membrane blue (0,15%), индоцианин зеленый) для окраски внутренней пограничной мембраны сетчатки [6, 8, 10]. Целесообразность применения данных веществ ограничена рядом побочных эффектов — цитотоксическим, фототоксическим, катарактогенным действием, послеоперационным повышением внутриглазного давления, способностью вызывать атрофию зрительного нерва, снижением электроретинографических показателей и остроты зрения) [4, 6-8, 10]. На территории Российской Федерации разрешен к клиническому применению только Membrane blue (0,15%).
Стекловидное тело представляет собой прозрачное, кажущееся бесструктурным вязкоэластичное тело, однако экспериментальные исследования свидетельствуют о его сложном анатомо-топографическом строении [1-2]. При этом единого представления анатомии стекловидного тела не существует. Помимо кортикальных слоев стекловидного тела описаны тракты ретролен¬тальный, коронарный, срединный и пререти¬нальный, лакуны и сумки (Eisner, 1987), анатомия которых и их роль в патогенезе витреоретинальной патологии окончательно не выяснены [2]. Проведенные Worst J. (1973) и Махачевой З.А. (1994) исследования стекловидного тела, путем введения различных химических красителей, позволили получить отличное от общепринятого представление о его строении. Были обнаружены и описаны три ряда цистерн (кольцо экваториальных, ретроцилиарных и петалиформных цистерн), каналы (лентико-макулярный, оптико-цилиарный) преоптическая и премакулярная сумки (Worst J., 1973; Махачева З.А, 1994) [2]. Однако ни один из применяемых в современной витреоретинальной хирургии красителей не позволяет прижизненно визуализировать данные структуры.
Цель работы
Разработать специализированное контрастное вещество для интраоперационной визуализации структур стекловидного тела и сетчатки
Материалы и методы
Совместно с ООО «НЭП Микрохирургия глаза» разработана композиция «Витреоконтраст», которая представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе нерастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария, размером частиц 5 мкн и менее, удельным весом 4,4 г\см3.
Согласно результатам токсикологических испытаний, полученным совместно с автономной некоммерческой организацией «Институт медико-биологических исследований и технологий», испытательной лабораторией доклинических исследований «Биомир», образцы «Витреоконтраст» не обладают сенсибилизирующим, местнораздражающим и токсическим действием, соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям, длительно контактирующим с внутренней средой глаза (заключение по испытаниям №463 от 17.06.2009 г.).
Этическим комитетом ФГУ МНТК «МГ» «Витреоконтраст» допущен к клинической апробации (протокол №14 от 24.12.2009 г.).
В клиническое исследование входило 12 пациентов (12 глаз) с диагнозом «идиопатический макулярный разрыв». Возраст пациентов — 54±1,7 года. Срок заболевания — 1-12 мес. Согласно классификации Gass J.D.M (1988) идиопатические макулярные разрывы соответствовали 3-4 стадии заболевания. Острота зрения варьировала от 0,4 до 0,03. В зависимости от наличия задней отслойки стекловидного тела пациенты были распределены на две группы. В 1 группе — 7 пациентов (7 глаз) по данным B-сканирования и оптической когерентной томографии диагностировано полное прилегание гиалоидных слоев стекловидного тела к сетчатке. У пациентов второй группы 5 пациентов (5 глаз) была обнаружена деструкция стекловидного тела и задняя отслойка стекловидного тела. Всем пациентам проводилась стандартная трехпортовая витрэктомия 25 G, выполнение макулорексиса, тампонада витреальной полости газовоздушной смесью. Отличительной особенностью витреоретинального вмешательства было контрастирование стекловидного тела путем введения композиции «Витреоконтраст» до проведения витрэктомии. Введение «Витреоконтраст» осуществляли иглой 40 G в 4 мм от лимба по направлению к центральным отделам стекловидного тела.
В первой группе пациентов после введения «Витреоконтраст» контрастировались мешкообразные полости, имеющие четко видимую стенку (рис. 1). Опираясь на экспериментальные исследования, данные полости являются ретроцилиарными и экваториальными цистернами, описанными в работах Worst (ретролентальными, коронарными срединными трактами — по: Eisner, 1987). Повторное введение композиции позволяло последовательно визуализировать цистерны в различных участках стекловидного тела (рис. 2). В ходе выполнения витрэктомии цистерны удалялись единым блоком. После полного их удаления в витреальную полость повторно вводили суспензию «Витреоконтраст», что позволяло контрастировать задние гиалоидные слои стекловидного тела, премакулярную и преоптическую сумки (рис. 3). Путем активной аспирации задние кортикальные слои стекловидного тела отделялись от сетчатки и удалялись в ходе витрэктомии. Полное отделение преоптической сумки от ДЗН позволяло косвенно судить о полном отделении стекловидного тела от сетчатки. Повторное контрастирование поверхности сетчатки позволило визуализировать тонкую мембрану, плотно фиксированную к поверхности сетчатки. Удаление мембраны сопровождалось петехиальными кровоизлияниями и отеком сетчатки (рис. 4). Проводилось гистологическое исследование удаленной структуры.
Во второй группе пациентов (5 пациентов — 5 глаз) инструментальными методами исследования диагностирована полная задняя отслойка стекловидного тела. «Витреоконтраст» вводили до проведения витрэктомии. При этом структуры стекловидного тела не контрастировались. Контрастируя только волокна стекловидного тела, суспензия «Витреоконтраст» постепенно оседала на поверхности сетчатки в проекции макулярной области (рис. 5). После выполнения витрэктомии без дополнительного контрастирования выполнялся макулорексис (рис. 6). Проводилось гистологическое исследование удаленной мембраны. Необходимо отметить высокую адгезию частиц «Витреоконтраст» к удаленной структуре, что позволяло визуализировать мембрану 12-24 ч после ее помещения в физиологический раствор, что не могут обеспечить водорастворимые красители.
Результаты
В послеоперационном периоде специфических осложнений выявлено не было. В первые сутки в 5 случаях при офтальмоскопии определялось незначительное количество суспензии «Витреоконтраст» на поверхности сетчатки. В этих случаях полная эвакуация суспензии наблюдалась на 3-5 сутки. ВГД через 3 мес. — 19-21 мм рт.ст. в 12 случаях. При гистологическом исследовании удаленная структура являлась внутренней пограничной мембраной сетчатки в 9 случаях (рис. 7), в 2 случаях кортикальным слоем стекловидного тела, в 2 случаях эпиретинальной мембраной.
Обсуждение. Вопрос анатомо-топографического строения нормального и патологически измененного стекловидного тела до настоящего является малоизученным. Развитие витреоретинальной хирургии предъявляет новые требования к визуализации структур стекловидного тела и сетчатки с целью оптимизации тактики и объема витреоретинального вмешательства. Подбор оптимальных контрастирующих веществ для визуализации стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки до настоящего времени остается актуальной проблемой ввиду специфических требований, предъявляемых к нему хирургами (высокая дисперсность, легкость введения и удаление, возможность выведения через естественные пути оттока, отсутствие побочных эффектов и т.п.).
Для визуализации кортикальных слоев стекловидного тела хирурги используют суспензию триациналона ацетонида [4, 7, 9, 11, 13], однако суспензия кортикостероидов обладает достаточно большим размером частиц — более 10 мкн, при этом низким удельным весом 1,1 г см3, сходным с удельным весом воды. Это и обуславливает низкую скорость оседания частиц, слабую степень адгезии. Экспериментальные исследования [2] свидетельствуют о возможности контрастирования пленчатых структур стекловидного тела при введении суспензии с размером частиц менее 5 мкн. Предложенная композиция «Витреоконтраст» за счет размера частиц менее 5 мкн, удельного веса 4,4 гсм3 обладает высокой степенью адгезии и позволяет прижизненно контрастировать не только гиалоидные слои, но и цистерны и каналы (по: Worst J.) стекловидного тела. Для визуализации внутренней пограничной мембраны сетчатки современная витреоретинальная хирургия предполагает использование водорастворимых красителей, однако водорастворимость и обуславливает их цитотоксичность [6, 8, 10]. В отличие от них «Витреоконтраст» контрастирует внутреннюю пограничную мембрану сетчатки за счет высокой адгезии водонерастворимых биологически инертных частиц, что является принципиально новым подходом к ее визуализации.
Выводы: 1. Применение в ходе хромовитрэктомии специализированной композиция «Витреоконтраст» позволяет последовательно контрастировать интравитреальные структуры — цистерны, каналы, кортикальные слои стекловидного тела и внутреннюю пограничную мембрану сетчатки. 2. Применение «Витреоконтраст» позволяет оценить анатомо-топографическое строение стекловидного тела при различной витреоретинальной патологии.
3. Контрастирование стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки позволяет повысить безопасность и эффективность витреоретинального вмешательства.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru