Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Патогенез и лечение идиопатических макулярных разрывов.Эволюция вопроса


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

Макулярные разрывы (МР) — относительно редко встречающаяся патология –приблизительно 3,3 на 10000 населения. Но у людей старше 60 лет этот показатель увеличивается в 10 раз [13]. Впервые макулярный разрыв описан Knapp в 1869 г. [17]. В 1907 г. Coats выделил группу макулярных разрывов, развивающихся без видимых предрасполагающих условий, а только лишь вследствие «старческих ангиоспастических изменений кровообращения» и назвал их «сенильными» или «идиопатическими макулярными разрывами» (ИМР). Объединяет больных ИМР возраст более 60 лет и преобладание среди них женщин [5].
Анатомическое строение сетчатки макулярной области предрасполагает к развитию разрыва. Фовеола — центральная и наиболее тонкая часть макулы. Фовеолярные колбочки более вытянутые и узкие, по форме ближе к палочкам. При этом аксоны фоторецепторных клеток отклоняются практически под прямым углом и направляются центробежно от фовеолы. Для снижения светорассеяния в фовеоле из глиальных клеток присутствуют только косорасположенные клетки Мюллера. Все клеточные элементы направлены центробежно от макулы, а первый синапс между фоторецепторной клеткой и биполяром образуется в 0,2 мм от фовеолы. Толщина сетчатки в фовеоле минимальна, равна 150 мкм, а связь сетчатки и кортикального стекловидного тела, напротив, очень прочная. Такое строение может предрасполагать к образованию кист, интраретинальному расслоению и в конечном итоге к разрыву сетчатки [8].
Клетки Мюллера основные глиальные клетки сетчатки являются самыми крупными ее клетками и распространяются на всю толщину сетчатки от внутренней до наружной пограничной мембраны. Четыре типа отростков клеток Мюллера обволакивают нейрональные элементы сетчатки таким образом, что все тела клеток и клеточные отростки находятся в каналах внутри клеток Мюллера [11]. Внутренняя пограничная мембрана сетчатки (ВПМ) является истинной базальной мембраной клеток Мюллера и образована их внутренними отростками. ВПМ состоит из коллагена I и IV типа, образующего сетчатые структуры, гликозаминогликанов, ламинина и фибронектина. Толщина ВПМ изменяется в зависимости от ее топографического расположения. В области базиса стекловидного тела ее толщина около 50 нм, простираясь в сторону заднего полюса толщина ВПМ увеличивается и в макуле достигает 3500-2000 нм, затем резко уменьшается и в фовеоле составляет 10-20 нм [24].
Коллаген II типа и ассоциированная с ним гидратированная гиалуроновая кислота составляют гель стекловидного тела (СТ), плотность его на периферии повышается за счет увеличения количества коллагеновых фибрилл, которые образуют кору СТ — кортекс и гиалоидную мембрану СТ. Стекловидное тело состоит из цистерн, связанных между собой. В зоне bursa premacularis гиалоидная мембрана СТ истончена и в центре образует отверстие. Задняя стенка премакулярной сумки плотно связана с подлежащей ВПМ сетчатки посредством круговой гиалоидно-макулярной связки. При таком прикреплении сокращение СТ при формировании задней отслойки может вызывать тракции сетчатки, направленные не только радиально, но и тангенциально [1].
Положение о ведущей роли тангенциальных тракций стекловидного тела в формировании ИМР высказал и обосновал Gass. На основании своей теории патогенеза образования ИМР Gass создал классификацию идиопатических макулярных разрывов, которая в настоящее время является общепринятой [7].
Однако до настоящего времени не выработан единый взгляд на патогенез идиопатических макулярных разрывов. Опираясь на предположение, что витреоретинальная тракция служит причиной периферических разрывов сетчатки, еще Zeeman в 1912 г. выдвинул гипотезу, согласно которой прямая витреоретинальная тракция может приводить не только к макулярному отеку, но также быть непосредственной причиной и макулярных разрывов [31].
Часть авторов первичным звеном патогенеза ИМР считает тракционное воздействие, при этом мнения о ведущей роли радиальных [24] или тангенциальных [7] воздействий на макулу разделяются. Другая часть исследователей, признавая серьезное влияние тракционного компонента на макулу, склоняется в пользу того, что в основе патологического процесса лежит атрофия, приводящая к возникновению кист и их вскрытию, либо истончению и ослаблению сетчатки в фовеа, приводящих к разрыву [25].
Исследования витреоретинальных взаимоотношений в макуле, проведенные методом оптической когерентной томографии, подтвердили правомерность всех перечисленных точек зрения. Они показали, что перифовеолярная отслойка СТ — универсальное состояние, сопутствующее ранним стадиям идиопатических макулярных разрывов. Первой стадией в развитии полных ИМР является формирование фовеолярных псевдокист, а фовеолярные псевдокисты всегда ассоциированы с перифовеолярной отслойкой стекловидного тела на начальной стадии возрастной задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ). Переднезадние, тангенциальные и динамические тракции СТ также принимают участие в образовании ИМР как на начальной стадии, так и в дальнейшем [9, 28].
В 70-80 гг. при макулярных разрывах для профилактики отслойки сетчатки использовалась транспупиллярная лазеркоагуляция. Но, как показали дальнейшие наблюдения, отслойка сетчатки при ИМР развивается крайне редко. В то же время транспупиллярная лазеркоагуляция не только не повышает остроту зрения, но, по данным S. Schoket с соавт., в 16,6% случаев ухудшает ее, поэтому в настоящее время этот вид лечения практически не применяется [22].
После разработки Machemer в 1971 г. метода закрытой витрэктомии, убедительного обоснования роли витреоретинальных тракций Gass в 1988 г. и предложения Kelly и Wendell в 1991 г. производить удаление стекловидного тела при идиопатических макулярных разрывах в лечении этой категории больных появились обнадеживающие перспективы. Авторы сообщали, что после операции витрэктомии анатомический эффект был достигнут в 58%, а повышение остроты зрения получено в 42% случаев. Таким образом, лечебная тактика при ИМР от пассивного наблюдения перешла к активным действиям, направленным на устранение тракционного воздействия на сетчатку вокруг разрыва со стороны стекловидного тела и эпиретинальных мембран [15].
Следующий этап в хирургии макулярных разрывов начался после публикации в 1994 г. Morris c соавт. сообщения о самопроизвольном отделении ВПМ в макулярной зоне под действием крови, скопившейся между ВПМ и слоем нервных волокон у больного с синдромом Терзона. После проведенной витрэктоми и удаления ВПМ функции центральной зоны сетчатки остались сохранны, острота зрения высокой. Это послужило почвой для предположения, что витрэктомия в сочетании с удалением (пилингом) ВПМ может ликвидировать тракции со стороны СТ, убрать пролиферативную ткань и повысить мобильность сетчатки в окружности разрыва, чем способствовать его закрытию [20].
В 1997 г. Eckardt с соавт. сообщили о первых результатах хирургического лечения сквозных МР, которое включало закрытую витрэктомию, удаление заднего гиалоида, эпиретинальных мембран и ВПМ сетчатки в окружности разрыва. В 92% случаев было получено полное закрытие МР, повышение остроты зрения на 0,2 и более в 77% [6]. Uemoto с соавт. в 2002 г. представили сравнительный анализ операций, выполненных по поводу МР. В 42 случаях была выполнена субтотальная витрэктомия, в 44 — витрэктомия с пилингом ВПМ. В первой группе анатомический успех был достигнут в 76,2% случаев, в то время как во второй — 93,2% [29]. Столь высокие анатомические результаты способствовали широкому распространению манипуляции удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки при ИМР.
Исследования на трупных человеческих глазах показали, что даже после развития спонтанной задней отслойки СТ, в 44% случаев на поверхности сетчатки выявляется остаточная ткань стекловидного тела [16]. При изучении удаленных в связи с макулярными разрывами IV стадии ВПМ, т.е. при клинически установленной полной ЗОСТ, в 70% случаев на витреальной поверхности удаленной мембраны было установлено наличие нативного витреального коллагена [23]. Данные исследования еще раз подтвердили необходимость максимально полного удаления СТ для устранения тракционного воздействия на сетчатку в окружности макулярного разрыва [2, 3]. В этом плане пилинг ВПМ, конечно, гарантированно освобождает сетчатку от волокон СТ, а также стимулирует глиальную пролиферацию, но вместе со стекловидным телом лишает сетчатку ее важной анатомической составляющей внутренней пограничной мембраны.
О травматичности пилинга свидетельствуют исследования на трупных человеческих глазах. Электронная микроскопия сетчатки была проведена непосредственно после удаления ВПМ и показала, что в пределах границы пилинга отростки клеток Мюллера с витреальной стороны сетчатки серьезно повреждены [30]. Исследование образцов ВПМ, удаленных во время операции по поводу ИМР, подтвердило повреждающее действие пилинга — фрагменты отростков клеток Мюллера были обнаружены на ретинальной стороне всех удаленных мембран [23].
К проявлениям травмы клеток Мюллера, вызванной отделением ВПМ от подлежащих слоев сетчатки, следует отнести медленное и неполное восстановление ЭРГ [26] и диссоциацию слоя нервных волокон [12] в послеоперационном периоде. Пилинг ВПМ является технически сложной процедурой, и именно с процессом захвата и механического удаления ВПМ связывают такое осложнение макулярной хирургии, как ятрогенная пункционная хориоретинопатия [14]. Также к негативным последствиям удаления ВПМ часть исследователей относит возникновение дефектов поля зрения, преимущественно назального, регистрируемого в 19-56% случаев, что связывают с травмой нервных волокон при отделении мембраны [10]. Однако другая часть связывает эти дефекты с последствиями газо-жидкостного обмена при витрэктомии [19].
Для улучшения визуализации ВПМ при ее отделении используются красители трипановый синий и индоцианин зеленый, но они обладают токсическим и фототоксическим действием [21].
В то же время сравнительный анализ эффективности витрэктомии и витрэктомии в сочетании с пилингом ВПМ, проведенный на большом клиническом материале показал, что процент анатомического успеха после процедуры пилинга не намного выше, чем после витрэктомии, а улучшение зрительных функций при условии достижения анатомического результата выше после витрэктомии [27]. Анализ клинических результатов показал, что пилинг ВПМ не увеличивает шансы пациента получить более высокую остроту зрения после операции [4].
К настоящему времени первоначальный оптимизм хирургов сменился на более взвешенное отношение к процедуре удаления внутренней пограничной мембраны сетчатки. Публикации последних лет, посвященные сравнительному анализу результатов лечения МР с удалением ВПМ и без него, показывают, что различие функциональных результатов у больных обеих групп не так уж и велико. При разрывах длительностью существования до 12 мес. витрэктомия дает высокие и стабильные анатомические и функциональные результаты [27]. Но в том случае, если время существования разрыва превышает 24 мес., анатомический успех составляет 89,9% в группе пилинга и 56,7% в группе витрэктомии. Также удаление ВПМ снижает процент рецидива МР с 7% после витрэктомии до 0,6% после удаления мембраны [18].
Итак, можно сделать вывод, что удаление внутренней пограничной мембраны сетчатки при хирургии ИМР повышает процент анатомического успеха операции и снижает вероятность рецидива, но не влияет на функциональный результат лечения. Одновременно этот метод сопряжен с определенными негативными последствиями для макулярной области сетчатки. Для повышения результатов лечения ИМР как функциональных, так и анатомических, необходимо продолжать поиск альтернативных методов воздействия на структуры стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки.

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru